综合治疗和个体化治疗（通用11篇）
综合治疗和个体化治疗 篇1
患者问:我患糖尿病六年, 一直口服多种降糖药来控制病情。从去年下半年开始, 口服降糖药效果就越来越差, 并且身体越来越消瘦, 体力也大不如前。现在我主要的感觉是视力模糊, 四肢发凉, 经常心慌难受, 有的病友劝我注射胰岛素治疗, 我可以使用胰岛素吗?我患病六年来, 基本上也没做过身体检查, 我想做一次全面的身体检查, 应该检查哪些内容呢?我的治疗方案应做何调整?
王执礼教授:很多糖尿病患者不断换药、试药, 却一直疗效不理想, 这是因为长期使用刺激胰岛分泌胰岛素的口服降糖药, 使本来受损伤的胰岛细胞承担更多的工作负荷, 久而久之, 胰岛细胞的损伤愈加严重, 甚至可能出现胰岛细胞功能衰竭, 在这种情况下, 再口服降糖药效果就越来越差, 甚至无效。这样的情况, 医学上叫口服降糖药继发性失效。所以说, 糖尿病病人的治疗一定要有极强的针对性, 也就是我
首先, 要重视胰岛功能的全面检测, 这为制定个体化治疗方案提供了科学依据。重视对患者胰岛功能的全面检测, 有助于准确选择药物。比如一般医院只检测胰岛B细胞功能、C-肽, 而对胰岛A细胞功能和D细胞以及PP细胞功能不能系统检测或不能列为常规检测。
胰岛B细胞分泌胰岛素;胰岛A细胞分泌胰高血糖素和胰高血糖素样肽-1;胰岛D细胞分泌生长抑素 (SS) ;胰岛PP细胞分泌胰多肽。这4种胰岛细胞通过内在联系和相互作用来维持人体的正常胰岛功能代谢。
某些2型糖尿病患者血糖高的原因主要是因为胰岛素分泌功能低下或胰岛素抵抗或这两种情况同时出现。对这样的患者, 如果仅口服刺激胰岛素分泌的药物无效, 就得给患者用胰岛素增敏剂或加用胰岛素注射。胰岛功能全面检测发现一些2型糖尿病患者胰高血糖素的分泌水平高, 胰岛素分泌水平低而且肝功能也不好, 对这种患者, 惟一的选择就是注射胰岛素, 因为胰岛素既能补充胰岛功能的不全, 保护胰岛细胞, 又能抑制胰高血糖素的分泌, 达到控制血糖的目的。你在没有做过系统检查的情况下, 长期口服多种降糖药, 这样治疗不仅没有针对性, 而且可能导致药物性损伤加重糖尿病并发症的发生发展。我建议你做一次全面的糖尿病和并发症筛查, 包括胰岛功能检查, 以及心、肝、血管、肾、眼、神经等组织器官的检查。
其次, 胰岛功能严重损伤时切忌“鞭打疲马”。
很多糖尿病患者不断换药、试药, 这个过程有的要3～5年, 形成了鞭打疲马的不良后果。比如有些2型糖尿病患者, 刚开始服用降糖药还有效, 过段时间就无效了, 于是换另一种药, 血糖不降, 再寻找新的降糖药或者增加药的剂量。这样不仅控制不住病情, 反而会加重病情。因为在胰岛分泌功能低下的情况下, 继续用药物刺激胰岛功能, 不仅不能降血糖, 反而会加重对胰岛细胞的损伤, 同时增加肝肾的负担, 形成了鞭打疲马的恶性循环。
正确的治疗方法应该是在选用一种或数种口服降糖药, 血糖仍未降至理想标准的情况下, 寻找血糖不降的原因。这就要系统检查糖尿病病人的胰岛细胞功能, 如胰岛B细胞分泌功能明显低下或接近衰竭, 就应毫不犹豫地改用胰岛素。
以你的情况来看, 既出现了糖尿病口服降糖药的继发性失效, 又出现了视力模糊、身体消瘦等一系列的症状, 说明你很可能已经患有多种并发症, 比如:糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病心肌病变等。在此情况下, 单纯的注射胰岛素也往往不能收到良好的临床效果。这时既要对已受严重损伤的胰岛B细胞进行保护和修复, 也要积极的治疗各种糖尿病并发症, 并采取综合系统的手段, 为机体组织细胞营造良好的代谢内环境。
我建议你采用“保护胰岛细胞综合疗法”, 其特点是:在短期内 (即数日内一般讲3～5天内) 将病人的高血糖调整到正常水平, 能迅速减轻高血糖毒性对机体组织和全身大中小血管以及微循环的损害, 增强胰岛细胞和胰岛素受体的生物活性, 修复糖尿病患者受损伤的全身组织的神经纤维, 使人体受损伤的胰岛细胞得以不同程度地修复并恢复一定的功能, 人体分泌出更多的、高质量的内源性胰岛素, 这样, 不仅能平稳的控制病人的血糖, 而且为人体细胞组织营造良好的代谢内环境, 阻断延缓和避免并发症的发生发展。这样为糖尿病病人的长寿和高质量生活, 奠定了坚实的基础。
经我院应用该疗法治疗来自世界各地以及中国的糖尿病患者十万余人次, 实践证明:该疗法对胰岛细胞损伤乃至胰岛细胞功能衰竭的患者, 可收到标本兼顾的治疗效果。
典型病例:袁某某, 男, 31岁, 2007年7月入院, 糖尿病病程2年。糖耐量试验:空腹血糖15.51mmol/L, 餐后2小时23.78 mmol/L, 胰岛功能检查显示明显胰岛素抵抗, 同时甘油三脂明显高于正常 (TG) 7.55mmol/L (正常值:1.7mmol/L) , 肝功能异常, ALT 199u/L, AST 109u/L, 心电图显示心肌缺血。
入院前口服降糖药和联合使用胰岛素, 但血糖控制不佳。经采用保护胰岛细胞综合 (中西医结合) 疗法, 经住院治疗21天又出院治疗3月后, 患者胰岛细胞得到明显修复, 住院期间胰岛素最大用量为24 u, 现已完全停用胰岛素和任何口服降糖药, 仅用中西医结合理论指导的饮食和运动疗法。治疗4个月后, 复查糖耐量试验:空腹血糖:6.02 mmol/L, 餐后2小时:7.98mmol/L, 胰岛功能检测已无胰岛素抵抗, 复查甘油三脂:TG 1.81mmol/L, 肝功能已由异常转为正常, ALT 39u/L, AST 28u/L。
综合治疗和个体化治疗 篇2
赵滨红（郑州市中心医院药剂科河南 郑州 450007）
临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。自二十世纪60年代末静脉高营养应用于临床后，营养支持的基础理论、应用技术与营养制剂等方面均有长足的发展。肠外营养(PN)与肠内营养(EN)已广泛应用于临床各科，使一些肠道功能有障碍的病人能获取营养。营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一，有的甚至是一重要的措施，如治疗肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病等，它也是重症病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可少的治疗。我院为郑州市一家三级甲等医院，自1997年将全胃肠外静脉营养(TPN)应用于临床以来，药师通过专业培训，参与查房、会诊，与医师共同讨论，制定TPN配方，百级空气净化下配制，对禁食病人所需营养素及供给量进行了广泛深入研究，确保了临床合理，安全，有效的使用TPN，收到明显效果，现总结如下： 1 临床资料
自1997年～2006年十年间，共配制TPN三升袋4388袋，年龄最小2天，年龄最大的张振华85岁；使用天数最短的2天，最长的陈志平150天；病因包括：短肠综合征、肠瘘、器官移植、胃肠道等重大手术的外科危重病人以及早产儿、孕娠早期剧烈呕吐、严重烧伤、癌症、心脑血管病等内科危重病人。其中外科危重病人占总使用TPN病例的80%以上。TPN处方的设计
肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，严重创伤、感染、术后及多器官功能障碍综合征(ODS)等外科危重病人，机体处于高代谢高动力状态，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重，大部分病人出现营养不良。与医师一起正确评价病人的营养状况是设计合理的TPN处方的前提，因此我们药师走入临床，根据病人的疾病的性质、严重程度、胃肠功能的改变、临床表现、生化指标及病人的体重、饮食情况、伤口愈合的表现等综合分析和评价病人的营养状况。再结合医师的临床治疗的需求，必需的需静脉给药的治疗药物所占用的液体量，来设计TPN各营养成分的比例及总热量，总液体量。
一般病人TPN每日需要量基本原则：热量20~40Kcal/(kg.d)，主要由葡萄糖和
脂肪供能．葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用，每1g葡萄糖能提供4 Kcal的热量，葡萄糖的输入量应在 2-4g/(Kg.d)，足量的葡萄糖可降低蛋白质的分解，过低将影响仅以其作为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高血糖。但血糖过低的危害比高血糖更大。我们在进行血糖监测下常规在肠外营养液按 4-8g糖∶1u加入胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在 6.0-10.0 m mol/L 水平。一般用50%、10%、5%的葡萄糖输液调配。脂肪乳剂：脂肪的输入量应在1-1.5g／(Kg.d)，主要选用中长链脂肪乳，每克脂肪氧化可供能9Kcal,在非蛋白质热量中的比例一般不超过50％，以免导致高脂血症的发生。一般用20%、30%的脂肪乳或力能调配。氮量(氨基酸)0.1~0.3g/(kg.d),每输入1克氮即相当于摄入6.25克的蛋白质，每克蛋白质氧化后仅能产生4 Kcal热量，也即1克氮能提供25 Kcal热量,非蛋白热卡与氮量比值为100~150Kcal:1g;通常用11.4%、8.5%乐凡命调配。三大营养设定后，还要根据病人的血清电解质水平，添加氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液，避免或及时纠正钾、钠、氯、钙、镁等的紊乱，其中要尤其关注血钾水平。维生素在体内的含量虽少，但对维持正常代谢功能是非常重要的。维生素可分为水溶性维生素和脂溶性维生素。微量元素在临床上的重要性正日益受到重视，例如缺锌可延缓伤口愈合，锰缺乏会影响维生素K的活性，导致凝血时间延长，因此长期胃肠外营养治疗的病人，应重视微量元素（安达美）的补充。丙氨酰-谷氨酰胺是近几年出品的一种新型的氨基酸，能改善负氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠道黏膜完整，调整免疫功能。另外，血清磷低于3.0~1.0mg/d时，病人首先是神经肌肉受累，周身疼痛，四肢麻木，僵硬，神志恍惚等，应及早纠正，常用的磷制剂为华瑞产的格利福斯注射液。
3.全胃肠外静脉营养液的配制
全胃肠外静脉营养液因需直接输入血液，因此必须符合《中国药典》2005版一部对输液项下的各项要求，特别是无菌要求，因此配制必须按照《医院制剂规范》》的要求在100级净化的条件下，严格无菌操作：1)每日配制前开启空气净化设备，紫外线消毒30分钟，净化间温度控制在18-260C，湿度控制在45％―65％之间,定期取空气样本做细菌培养监测沉降菌（1/皿）,定期更换高、中、初效空气过滤器，控制空气中的微粒数（≥0.5ūɡ 最大允许数3500个/立方米），最大限度减少将微生物及微粒带入TPN液中。同时TPN液的稳定性也是最为关注的问
题，七大营养液混合后是否会发生理化性质的改变，要查阅大量文献，制定配制操作规程，做到双人核对双人配制，严格按照操作规程的顺序将各成分混合均匀，例如:葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液不能与磷制剂直接接触，需分別稀释后加入三升袋中。配制顺序为：电解质、微量元素、胰岛素、葡萄糖、氨基酸；磷制剂、另一瓶氨基酸；脂溶性维生素溶解水溶性维生素、脂肪乳；将葡萄糖及氨基酸先注入到3L输液袋中，最后混入脂肪乳剂。
4.查房中的注意事项
4.1 对首次使用的病人，应同管床医师一起查看病人，了解病人的营养状况，现饮食情况；药物过敏史，既往药物不良反应，家族的药物不良反应史；并与病人亲切交谈，让病人及家属了解营养支持对提高危重病人的救治成功率,改善病人的预后与生活质量均有显著作用，提高病人的依从性并向病人交代输液过程中的注意事项。
4.2 认真阅读病历,详细了解病人的病史，用药情况，重点查看病人近期的血常规、肝功能、肾功能、大生化、血糖、血脂、蛋白、电解质等检测项目。掌握TPN处方设计的第一手资料。
4.3做好临床医师的配角，与医师充分交流,按医师临床治疗的需求设计的处方一定让医师认可签字。目前越是大型的医院，诊疗科目分得越细，医师的专业就越精深，在某些方面就有一定的局限性，由于我们长期注重TPN方面的查房，医师充分信任我们，有些医师要求药师直接设计TPN处方，遇到这种情况，不要当着病人的面或其他医护人员的面指指点点，可在医生办公室向医师说明处方设计的依据，请医师再站在医疗的角度审核处方，提出建议，医师认同签字后方可配制，而不能因医师过于信任，自行开具处方，切记药师是没有处方权的。
4.4 主动与护士沟通，告知护士配制时间及输液中的注意事项。预防并发症的发生，确保如期完成营养治疗计划。
5.体会
5.1 通过药师参与TPN处方的设计，提高了TPN处方的合理性
根据一份调查报告显示：医师常用的营养混合液中，部分处方不含3种基本成分之一；无任何处方使用磷制剂；而我院的TPN处方中三大营养要素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸是必不可少的；在检测血磷的情况下，常规添加磷制剂。
5.2通过合理给药设计，提高了药物的稳定性
临床药师的药学知识和丰富的药物信息资料，可对药物的相容性、稳定性，配药的顺序进行合理设计，从而提高了TPN稳定性和相容性，降低了药物的治疗风险。
5.3充分发挥临床药师在合理用药工作中的作用
医院药学工作琐碎繁杂，人员紧张，在做好日常药品供应工作的前提下，如何开展临床药学工作，如何使开展的药学服务工作更具实效，因结合医院的实际情况选定服务方向。我们认为TPN是临床药师发挥优势的一个工作平台，也是开展药学服务的切入点。
5.4制剂室集中配制确保了用药的安全性
通过药师查房，设计好的TPN处方直接在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净室内，由受过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行配制的TPN,大大降低了获得性感染的发生率，防止微粒污染，最大限度降低了输液反应，确保TPN输液更安全、更有效，而目前国内绝大多数医院的TPN的配制是由护士在治疗室内完成的，无空气净化装置而较易造成药液污染。同时，由于操作者不具备药剂背景，缺乏药物稳定性概念，对各种药物相加顺序及混合后的相互作用注意不够，使得临床用药的危险性增加。
怎样对待和治疗预激综合征 篇3
编辑同志：
我儿子今年１４岁，是一名中学生。一天，他在上体育课时，突然出现心慌、头晕、浑身无力等症状。他被老师送到了医院。经心电图检查后，医生说他有“阵发性室上性心动过速”的表现。医生为他进行了输液。他的心率很快恢复了正常。医生又为他复查了心电图，最终确定他患有“预激综合征”。医生说我儿子的阵发性心动过速是由预激综合征引起的。治疗预激综合征需要进行射频消融术。请问啥叫预激综合征？这种病都有哪些症状？患了这种病光吃药不做射频消融术是否可以？
沈阳 刘英
刘英读者：
您儿子患的预激综合征在有些人身上不是什么大病，但如果经常发生阵发性心动过速，不仅会影响学习，将来也会影响工作。严重时，还会有生命危险。现在就将您提出的有关预激综合征的几个问题答复如下：
一、什么是预激综合征？
预激综合征是心电图上的一个病名。其发病原因是：在某些人的心脏上，除了存在着正常的房室传导通路外，还长出了一条多余的房室传导通路。此通路又叫旁道。当心房发出激动的信号向心室传导时，这条旁路会捷足先登，提前把心房发出的激动信号传到心室。有时经正常的房室传导通路传到心室的激动信号，又可经旁道逆传入心房引起新的激动。这种激动就会在房室之间进行循环折返，从而形成了阵发性心动过速。这种现象即被称为预激综合征。但如果房室旁道能规规矩矩地不参与激动折返，就不会引起阵发性心动过速，人们也就不必在乎它的存在了。
二、预激综合征的主要表现是什么？
预激综合征是靠做心电图来诊断的。在预激综合征病人的心电图上会看到提前出现的预激波（△波）。但有些病人的房室旁道上存在着单向阻滞，在心电图上也可能不出现预激波。不管病人的心电图上有无预激波，只要他不出现阵发性心动过速，就不要把预激综合征看作是病。但是，有７０％患有预激综合征的人会出现阵发性心动过速。精神紧张、疲劳、活动量过大或某些药物的影响，都可能诱发病人出现阵发性心动过速。病人出现心动过速时，其心率可达每分钟１８０次左右。轻者会出现头晕、胸闷、乏力等症状，重者可发生休克甚至猝死。病人的阵发性心动过速每次发作的时间有长有短。发作时间长者，可达数小时甚至１—２天；发作时间短者仅有几秒钟或几分钟。此病发作的间隔时间也无一定的规律。有些人数月或数年发作１次，有些人数日发作１次或一天内发作数次。由于预激综合征的患者易发生阵发性心动过速，故患有此病的人不宜进行高空作业或从事驾驶员等有风险的职业。
三、应该如何治疗预激综合征呢？
癌症疼痛的个体化护理评估和治疗 篇4
1个体化评估疼痛程度
癌症疼痛治疗效果不好时, 临床常会频繁更换止痛药, 或增加止痛药用量。尽管如此, 有时仍未能有效缓解疼痛。更换止痛药及增加止痛药疗效不好的主要原因是缺乏对患者疼痛病情的详尽分析和准确诊断。医师耐心仔细分析每位患者的具体病情, 尤其是分析疼痛的原因, 是有效缓解难治性疼痛的前提条件。忽视疼痛评估的真正原因并非因疼痛评估方法不可行, 而是由于医护人员不愿意或不习惯主动使用疼痛评估方法去精确分析判断患者的疼痛病情。疼痛评估最简单实用的方法是划线法, 即在纸上画出10cm线段, 每厘米标号注明顺序, 0为无痛, 1～3为轻度疼痛, 4～7为中度疼痛, 8～10者为重度疼痛, 其中10为最痛或极度疼痛。让患者根据其主观感觉疼痛程度在线上做出标记。该方法粗略量化了疼痛程度, 比较直观且易掌握。准确客观的评估对选择合适的止痛方法、给予适当剂量的止痛药至关重要。在初次疼痛评估后, 应每隔一段时间进行一次评估, 特别是在使用新的药物或治疗后。疼痛数字化评估与再评估是掌握患者疼痛病情及止痛治疗疗效的简捷方法。除评估疼痛程度外, 需了解患者疼痛的原因、疼痛部位、疼痛加重或减轻相关因素、疼痛对生活质量的干扰和影响、疼痛治疗病史、癌症疼痛治疗的不良反应、心理及情感因素与疼痛的相互影响等。值得注意的是癌症疼痛患者, 需详细评估病情及预后, 分析癌症疾病本身及抗癌治疗对疼痛的影响, 评估通过抗癌治疗手段来缓解疼痛的利弊[1]。
2认识神经病理性疼痛
神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛。国际疼痛学会 (IASP) 将神经病理性疼痛定义为从外周到中枢神经系统损伤或功能紊乱所引起的疼痛。常伴有神经病理性疼痛的癌痛包括:头颈癌所致的颅神经痛、化疗药所致的外周神经痛、骨癌痛等。神经病理性疼痛的特征性临床表现烧灼样痛、电击样痛、麻木样痛、压迫感、紧缩感等, 神经系统体格检查不一定有阳性体征。这类疼痛往往对单一阿片类药物反应不理想。
3个体化综合止痛治疗
3.1 综合性抗癌治疗及支持治疗
绝大多数癌症患者的疼痛原因是癌症疾病本身所致, 因此抗癌治疗是有效解除疼痛的根治性策略, 或持续性长期缓解疼痛的积极策略。但许多癌症疼痛患者并非能从抗癌治疗中获益, 或仅获得轻微的止痛效果, 或无止痛效果, 甚至可能在出现严重的毒性反应, 未获得止痛效果。对于无法接受抗癌治疗或抗癌治疗不能缓解的疼痛, 药物止痛治疗是缓解疼痛的主要策略。
3.2 暴发性疼痛治疗
暴发性疼痛是最常见的难治性疼痛。癌症疼痛大多呈持续性慢性疼痛, 按时使用止痛药维持适当的血药浓度, 将有效缓解大多数癌症疼痛患者的慢性疼痛。但不少癌症疼痛患者在持续性慢性疼痛的同时, 仍然可能出现频繁发作的暴发性疼痛。暴发性疼痛频繁发作用的主要原因: (1) 某些疼痛病变本身的特点。如约63%的骨转移患者伴有与活动有关的暴发性疼痛。 (2) 长效止痛药物剂量不足, 或病情有所发展, 需调整增减止痛药剂量。 (3) 止痛药的疗效维持不到按时给药的时间, 这是长效阿片类药本身的弱点, 称为长效止痛药的末端剂量释放问题。例如有时芬太尼透皮贴剂作用<72h, 吗啡控释片作用<12h。控制暴发性疼痛的要点: (1) 记录分析突发性疼痛发作原因; (2) 增加长效止痛药的按时用药剂量; (3) 适当缩短按时给药间隔时间; (4) 备用短效阿片类止痛药。对于可预期的暴发性疼痛, 选择阿片类即释剂提前预防性用药, 如活动前30min用药。对于不可预期的暴发性疼痛, 选择脂溶性阿片类即释剂。芬太尼透黏膜口腔含剂是理想的暴发性疼痛解救性用药, 用药时含在舌下即可, 药物快速有效地透过舌下黏膜进入全身血液循环, 止痛作用起效5～10min, 类似吗啡静脉用药的起效时间。药物持续作用1～2h, 耐受性好, 使用方便。可有效用于不可预期的暴发性疼痛解救性用药, 其解救治疗疗效优于吗啡。
3.3 神经病理性疼痛治疗
用于神经病理性疼痛治疗的药物包括非阿片类、阿片类、辅助止痛药。单用阿片药治疗理想重度神经病理性疼痛的有效率并非十分理想。阿片类止痛药与辅助类药物联合用药, 可在两类药的剂量均较低的情况下提高疗效。因此, 个体化选择辅助类药物是治疗难治性神经病理性疼痛的关键技术。
治疗神经病理性疼痛辅助药治疗包括:三环类抗抑郁剂、抗惊厥剂、局部麻醉剂、糖皮质激素等。三环类抗抑郁药 (阿米替林) 主要辅助用于缓解烧灼样痛, 抗惊厥剂类药 (加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平) 主要辅助用于缓解电击样疼痛或枪击样疼痛, 糖皮质激素主要辅助用于大脑脊髓水肿压迫所致疼痛。由于任何一种辅助用药均不能完全缓解神经病理性疼痛, 因此联合用药的选择应该根据药物的作用机制。
3.4 微创介入治疗
植入式可编程吗啡泵技术即在C形臂X线透视仪的引导下, 经腰椎间隙穿刺, 将一特殊导管放置于蛛网膜下腔, 然后植入可编程吗啡泵于患者皮肤下, 用皮下隧道方式将导管与泵相连接。泵内有储药器可储存吗啡药液, 泵的输注系统可将药液经导管持续缓慢匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中。由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体, 所以微量的吗啡即可达到较满意的镇痛效果, 减少了吗啡全身用药带来的不良反应。这对于药物治疗效果不佳的患者是一个良好的选择。
控制癌痛的最终目标是将疼痛控制在评分3分以下, 即不影响睡眠;对疼痛发作次数要控制到每天<3次;每天给予解救药的次数也最好<3次——即“3个3”止痛原则。在此基础上, 强调用最小的药物不良反应、最低的经济费用, 获得最高的生活质量。
关键词：癌症疼痛,个体护理,评估和治疗
参考文献
综合治疗和个体化治疗 篇5
【关键词】重度妊娠高血压疾病；HELLP综合征；治疗；预后
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0221-02
HELLP综合征是一种妊娠期高血压疾病的并发症之一，主要表现为肝酶升高、血小板减少，对母婴的安全产生巨大的威胁[1]。为探究重度妊娠高血压疾病合并HELLP综合征的治疗和预后情况，本次研究共选取45例重度妊娠高血压疾病合并HELLP综合征患者进行研究，现将治疗情况和预后情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2010年9月至2014年9月期间在我院治疗重度妊娠高血压疾病合并HELLP综合征的45例患者进行研究，所有患者均符合临床重度妊娠高血压疾病合并HELLP综合征的诊断标准[2]，HELLP患者根据血小板减少程度分为3级，Ⅰ级：血小板技术≤50×109/L，Ⅱ级：血小板技术>50×109/L，Ⅲ级：100×109/L<血小板技术<150×109/L，其中Ⅰ级HELLP患者20例，Ⅱ级HELLP患者25例，Ⅲ级患者0例，患者的年龄在（22-30）岁之间，平均年龄在（26.5±2.3）岁，主要临床表现为恶心、腹部不适以及腹水等，所有患者均知晓本次研究目的，自愿参加本次研究，并签署同意书。
1.2治療方法
所有患者均予以常规的对症处理，同时根据患者病情程度和临床症状予以休息镇静，解痉，有指征的降压，利尿，适时终止妊娠等处理，应用10mg的糖皮质激素地塞米松（由葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司生产，批准文号：国药准字H23021299）静脉注射，1次/12h，一直持续到产后的第4-5d，当血小板超过100×109/L、血乳酸脱氢酶下降，停止应用地塞米松，如果患者的尿量较少，合并低蛋白血症可以适当的补充白蛋白，并予以呋塞米（由天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H42020034）进行利尿，有凝血功能障碍的患者予以血浆补充凝血因子，在患者治疗期间，医护人员要对患者的生命体征进行密切的检测，对胎儿在宫内的情况进行评估，在适当的时候终止妊娠。
1.3观察指标
以Ⅰ级HELLP患者和Ⅱ级HELLP患者的血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶指标变化、并发症发生情况以及新生儿情况作为本次实验的观察指标，分析重度妊娠高血压疾病合并HELLP综合征的治疗和预后情况。
1.4统计学处理
采用版本为SPSS17.0的统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验，用（ ±s）表示，计数资料采用χ?检验，以（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1Ⅰ级和Ⅱ级HELLP患者的生化学指标变化情况
Ⅰ级和Ⅱ级HELLP患者的血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶指标变化差异无统计学意义，P>0.05，Ⅰ级HELLP患者乳酸脱氢酶水平高于Ⅱ级HELLP患者乳酸脱氢酶水平，P<0.05，详细见下表。
2.2并发症发生情况
Ⅰ级HELLP患者有2例出现肺水肿，2例出现胎盘早剥，1例出现肾衰，并发症发生率为20%，Ⅱ级HELLP患者有1例患者出现肺水肿，并发症发生率为5%，组间比较，P<0.05。
2.3新生儿情况比较
Ⅰ级HELLP患者有3例为新生儿窒息，3例为新生儿早产，2例为新生儿死亡，Ⅱ级HELLP患者有2例为新生儿窒息，1例为新生儿早产，不同类级HELLP患者新生儿情况比较，P<0.05。
3讨论
HELLP综合征是以妊娠高血压病为基础疾病发展形成，予以患者休息镇静，解痉，有指征的降压，利尿，适时终止妊娠等临床治疗HELLP综合征的基础治疗。相关研究报道显示，做好妊娠高血压疾病的预防，定期进行产检，可以降低HELLP综合征的发生率[3]。在治疗HELLP综合征中应用地塞米松静脉注射，其原因是地塞米松具有促进胎肺成熟，减轻血管内皮损伤，降低乳酸脱氢酶的作用，可以缓解病情进一步发展。大量研究显示，Ⅰ级HELLP患者的病情相比Ⅰ级HELLP病情严重，并发症较多，予以及时有效的诊断并及早终止妊娠对产妇的治疗具有积极的作用[4-5]。
本次研究结果说明，Ⅰ级HELLP患者乳酸脱氢酶水平高于Ⅱ级HELLP患者乳酸脱氢酶水平（P<0.05），Ⅰ级HELLP患者并发症、新生儿不良情况均比Ⅱ级HELLP患者多（P<0.05）。由此可见，Ⅰ级HELLP综合症的病情比Ⅱ级HELLP综合征病情严重，予以及时有效的诊断和治疗可以降低死亡率。
参考文献：
[1]黄卫民.重度妊娠高血压疾病合并HELLP综合征的治疗和预后分析[J].广西医学，2012，34（9）：1152-1153.
[2]林文秀，何凤梅，黄瑞云等.重度妊娠高血压疾病合并HELLP综合征的临床研究[J].中国实用医药，2010，05（23）：135-136.
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综合治疗和个体化治疗 篇6
1 糖尿病和乳腺病的关系研究
在治疗过程发现, 存在一定数量的糖尿病合并乳腺科疾病的患者, 这就说明这两种疾病存在一定的关系, 根据当前的研究分析[3], 其中两者的关系体现在具体的病理中。 糖尿病主要特征就是由于缺乏胰岛素分泌能力, 不能降低体内的血糖水平, 从而出现了慢性血葡萄糖水平增高的问题。 而乳腺科疾病主要以女性为主, 主要是其自乳腺出现病变, 产生了相应的症状[4]。
在调查研究中发现, 胰岛素作用不仅仅在于降低血糖, 而且还能够直接影响体内有丝分裂、抗凋亡作用及其影响体内性激素环境, 产生相应的作用, 这些作用于乳腺科疾病就有着密切的关系[5]。 胰岛素的主要靶器官是骨骼肌、月旨肪组织和肝脏;但是, 许多其他组织, 包括健康的乳腺组织和乳腺细胞, 胰岛素的结合导致了酪氨酸残基在细胞内亚单位的自动磷酸化并激活酪氨酸激酶, 这就对乳腺疾病的发生有着促进作用。
血中高内源性雌二醇和雄激素及SHBG与绝经后妇女乳腺疾病风险强相关, 通过增加雌二醇和雄激素的生成并降低肝脏SHBG的生成可导致血中性激素的失常, 这种情况提示其为联系绝经后肥胖和乳腺疾病产生有着密切的联系。 在糖尿病妇女中可发现性激素和SHBG有同样的变化, 女性糖尿病患者内源性雌激素水平升高, 而内源性雌激素水平升高正是乳腺疾病产生的重要原因。
VEGF还是一种血管渗透剂, 可以升高血管尤其是微小血管的渗透性, 使血浆大分子外渗并沉积在血管外的基质中。 糖尿病患者高水平的胰岛素及IGF均可上调VEGF, 促进肿瘤血管新生, 增加肿瘤血液供应, 从而促进肿瘤生长。 已有学者研究证实VEGF在乳腺癌组织中过度表达, 且常伴有血清VEGF水平升高。
2 糖尿病患者合并乳腺病的治疗及综合护理一体化
在糖尿病合并乳腺病的诊治过程中, 就需要兼顾两种病症的关系, 并且出两者发病作用机制, 提出治疗方案[6]。 同时, 患者的诊治包括治疗和护理两部分, 通过实施一体化的治疗和护理方案就能够提升治疗能力, 并且为患者提供更加完善的医疗服务, 具体治疗方案如下:
①治疗与护理一体化分析
在糖尿病患者合并乳腺病的治疗过程中, 需要制定与综合护理的一体化方案, 这就要求在实施治疗中需要保证患者能够稳定的恢复, 能够在治疗中与护理制定衔接方案, 具体包括:第一, 在给药方面, 医生和护士应该制定符合糖尿病患者合并乳腺病护理的给药方案, 例如, 针对患者的糖尿病症状需要考虑患者出院后的用药方便性, 由于糖尿病需要长期服药, 所提供的药物需要满足服用要求; 第二, 在治疗过程中考虑负作用, 医生需要根据患者的自身承受情况, 选择毒副作用尽量小的方案, 保证糖尿病患者合并乳腺病患者能够在护理中保持良好的身体和精神状态;
②治疗与综合护理一体化方案实施分析
糖尿病患者合并乳腺病患者治疗过程中, 在治疗过程中就应该融入护理干预, 这就能够实现治疗和护理一体化的效果, 让患者在治疗过程中获取全方位的医疗服务。 其中, 医生和护士应与患者形成良好的交流机制, 在患者治疗过程中增强其康复信心, 提升患者的心理认识, 采用心理干预的方式让患者接受治疗, 积极配合治疗, 并且在心理上进行主动克服疾病带来的压力, 从而能够在治疗后获取更好的恢复。 同时, 在治疗过程中医护人员就应该向患者提供护理支持, 让患者掌握日常生活中控制疾病的方法, 并且能够具备一定的自检能力, 在需要进一步实施治疗及时反馈。 此外, 在治疗过程中需要充分结合糖尿病的治疗、 乳腺科疾病治疗以及两者相互结合的要求, 能够相应的给予综合化的治疗方案, 在护理过程中也应注重两种疾病对患者的影响, 提升患者的治疗效果。
③治疗与综合护理一体化的应用
医院应建立糖尿病患者合并乳腺病患者治疗和综合应用模式, 能够在患者中建立管理信息档案, 针对患者的治疗需求提供相应的一体化服务模式。 在治疗过程中能够记录患者的具体表现, 并且在患者出院后能够继续提供医疗服务, 让患者接受更加长期的护理服务, 实现新型的治疗方式。
4 结语
糖尿病患者合并乳腺病患者的治疗要求医院提供更加全面的方案, 能够考虑患者的长期稳定恢复要求, 在治疗过程、护理过程以及出院后的康复阶段, 都能够提供相应的医疗服务, 患者能够获得多角度的医疗服务, 从而能够减少疾病带来的影响。
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综合治疗和个体化治疗 篇7
1、资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2013年7月～2014年7月收治的33例妊娠期糖尿病孕妇作为研究组,年龄22～38岁,平均年龄(28.47±2.31)岁;采用个体化管理和营养治疗。选取同期妊娠期糖尿病孕妇33例作为对照组,年龄23～40岁,平均年龄(29.28±2.45)岁;采用常规检查。两组临床资料比较差异不明显,无统计学意义(P>0.05),有一定可比性。
1.2 方法
研究组进行每周管理,每人各进行10～16次管理。具体措施如下:(1)按孕前的体重指数、孕周、孕期的增重和体力活动等对日需的总能量进行计算。能量摄入=每天的标准体重×35kcal,根据情况适当增减100～300kcal,每天的能量摄入控制在1800kcal以上且在2000kcal以下。孕晚期的孕妇根据具体情况每天适当增加100～200kcal。进食时以少量多餐为原则,分3次正餐和3次加餐,以确保孕妇的孕期体重得到适当的增加。总能量中,蛋白质占15%～20%,碳水化合物占50%～60%,脂肪占25%～30%,并提供足够的矿物质和维生素,如有必要应进行钙剂、铁剂和复合维生素制剂的补充。(2)让孕妇每天做饮食记录,每周对孕妇进行血糖的复查和体重的监测。针对孕妇上周饮食种类、制度、摄入量及其饱餐程度、体重增长和运动情况,特别是空腹血糖和餐后血糖的水平,再次对其提供具体的建议和意见。(3)让无禁忌症孕妇学习孕妇体操,每天从正餐后20～30min起散步30～40min,确保每次运动后均有轻微的流汗现象,心情较为轻松和愉快,食欲和睡眠质量良好,且次日有充沛的体力。(4)每次进行血糖的复查时,根据孕妇的疑问再次做出解答和深入的健康教育,让孕妇对妊娠期糖尿病的危害和运动的重要性有充分的了解。(5)1周的饮食和运动治疗后,对孕妇的空腹血糖和餐后1h及2h的血糖进行复查,对两次没有达到满意标准的孕妇采用胰岛素进行治疗,并根据血糖的波动情况对胰岛素的用量进行实时的调整。血糖控制的满意标准为FPG≤5.3mmo/L,餐后1h的血糖≤7.8mmo/L,餐后2h的血糖≤6.7mmo/L;不满意标准为空腹血糖≥6mmo/L或餐后2h的血糖≥6.7mmo/L的情况连续出现2次。
对照组以正常的产检时间对末梢的空腹血糖和餐后血糖进行过复查,怀孕28周以前的检查次数为每月1次,28周到生产之前的检查次数为每2周1次,并结合孕妇体重增长的情况对其饮食和运动进行指导,每人各指导5～8次。
两组孕妇均由专人以电话随访的形式进行定期的营养管理,并以大课堂的形式开展孕期知识的健康教育。
1.3 统计学方法
所有数据均用SPSS 17.0进行处理和分析,其中,一般资料采用(s)表示,计数资料比较采用χ2检验,当P<0.05时,表示比较差异具有统计学意义。
2、结果
治疗后,研究组血糖和糖化血红蛋白水平等情况,与对照组相比差异显著,存在统计学方面的意义(P<0.05),见表1。
3、讨论
由于孕妇的情况比较特殊,因此妊娠期糖尿病的病情较为复杂和多变,患者的职业、经济状况、文化程度和食物消费的模式,都会不同程度地影响到妊娠期糖尿病患者的血糖控制[2]。采用传统的集体教育模式进行治疗很难实现对患者血糖的有效控制。而个体化管理和营养治疗包括了饮食结构管理、运动管理和行为矫正等,能有效控制患者血糖水平[3]。本次研究中,治疗后,研究组血糖和糖化血红蛋白水平等情况,与对照组相比差异显著,存在统计学方面的意义(P<0.05)。由此可见,采用个体化管理和营养治疗妊娠期糖尿病的效果较为显著,值得推广应用。
摘要：目的:观察妊娠期糖尿病孕妇个体化管理和营养的临床治疗效果。方法:随机选取我院2013年7月2014年7月收治的33例妊娠期糖尿病孕妇作为研究组,采用个体化管理和营养治疗,选取同期妊娠期糖尿病孕妇33例作为对照组,采用常规检查,对比两组患者的治疗效果。结果:治疗后,研究组血糖和糖化血红蛋白水平等情况,与对照组相比差异显著,存在统计学方面的意义(P<0.05)。结论:采用个体化管理和营养治疗妊娠期糖尿病的效果较为显著,值得推广应用。
关键词：妊娠期,糖尿病,个体化管理,营养
参考文献
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综合治疗和个体化治疗 篇8
训练竞技运动员目标是提供有效提高运动成绩的训练负荷, 在这一过程中, 在一个周期性的赛季中, 运动员通常经历几个阶段过程。这些阶段范围从不充分的训练 (赛季间隙、主动休息) 到过量训练 (Overreaching, OR) 和过度训练 (Overtraing, OT) , 包括不良适应和竞技能力的下降。关于“OT”的研究迅速增加, 但其中主要的困难是缺少一致性的术语和诊断过度训练综合症的 (OT Syndrome, OTS) 金标准。2006年, 欧洲体育科学学会出版了OT一致声明[1], 2013年欧洲体育科学学会联合美国运动医学学会, 充分应用OTS现阶段的知识, 进行升级, 就过度训练综合症的定义、预防、诊断和治疗发表了世界组织间的联合声明[2]。
2 过度训练的定义、诊断、流行
2.1 定义
成功的训练涉及到过负荷, 但是也应避免过量的过负荷和不充分恢复相结合。运动员常采用强化训练来提高运动成绩, 因此, 运动员可经历一次强度训练后急性的疲劳感, 一定时期的强度训练, 运动能力下降。充分休息后, 急性疲劳的结果可过度为阳性的适应、或提高运动成绩, 也是有效训练计划的基础。但是, 如果适宜训练刺激和充分恢复之间的平衡被干扰, 可产生异常的训练反应, 形成一个OR状态, 超过这一状态, 精心设计的强化训练带来超量补偿的证据是不充足的。许多研究参照Kreider等人[3]对OR和OT提出的定义。
过量训练———训练累积/或非训练应激导致运动成绩短期下降, 有或没有相关的生理和心理征兆以及不适应的症状, 运动能力恢复需要几天到几周。
过度训练———训练累积/或非训练应激导致运动成绩长期下降, 有或没有相关的生理和心理征兆以及不适应的症状, 运动能力恢复需要几周到几个月。
表1所示不同的训练阶段, 如何区分正常训练形成OR (FOR和NFOR) 和OTS[2]。训练被定义为一个过负荷过程, 用来打破动力平衡, 产生急性疲劳, 提高运动成绩。当持续训练或采用短期训练 (集训) 增加训练的负荷, 可经历短期的运动成绩下降, 没有严重的心理或其它持续性的阴性症状, 这一功能性OR (FOR, 或短期OR) 恢复后, 最终可提高运动成绩。但是, 当个体不能充分遵循训练和恢复之间的平衡, 将产生极端OR (NFOR) 。在这一状态, 会出现延长性训练窘迫早期症状, 如成绩下降、心理烦躁 (精力下降、疲劳增加) 、激素紊乱, 需要数周或数月恢复。也会出现其它的一些因素, 如营养不充分 (能量/碳水化合物的摄取) 、疾病 (最常见为上呼吸道感染, Upper respiratory tract infections, URTI) 、心理应激 (工作、团队、教练和家庭) 和睡眠障碍。在这一状态, 区分NFOR和OTS是非常困难的, 取决于临床表现和诊断。个体通常表现出相似的临床、激素等症状。因此, 通常通过审查时间进程, 进行回顾性分析来诊断OTS。诊断OTS的关键词为“延长性不良适应”。最佳运动成绩和运动成绩损害之间的界限 (由于OTS引起) 非常微妙, 特别表现在生理和生物因素上。
2.2 诊断
尽管最近几年, 关于OTS病理机制的认识显著增加, 但是仍就需要相关的工具用来早期诊断OTS, OTS特征为“专项运动”成绩下降, 并伴随情绪上的变化。尽管持续几周或几个月的恢复, 但成绩下降依然存在。重要的是因为目前缺少诊断工具来发现正经历OTS的运动员, 诊断只能通过排除其它可能的影响成绩下降和情绪的因素, 因此如果可观察到的变化, 不能够解释, 则诊断为OTS。实际上早期、清楚的诊断OTS是不可能的, 因为在竞赛和训练期间, 仅有的征兆是运动成绩下降。OTS的确定诊断需要排除器官上的疾病, 如内分泌失调 (甲状腺、肾上腺和糖尿病) 、铁缺失性贫血或传染病 (心肌炎、肝炎) 。其它的主要紊乱和饮食行为包括神经性厌食症和神经性贪食症。但是, 应该强调由OR和OTS引起的许多内分泌和临床上的发现类似其它疾病。
2.3 流行
由于并不是所有研究清楚显示数据收集的时间, 因此很难给出NFOR/OTS确切的流行数据。涉及到大学生游泳运动员和耐力运动员的调查数据显示在一个训练的单周期NFOR/OTS的发生率约10% (范围7%-21%) [4]。一些研究显示出较高的发生率, 但极有可能合并FOR、NFOR和OTS。在运动员整个职业生涯中, NFOR和OTS的危险非常复杂, 调查数据显示优秀长跑运动60%女性和64男性至少经历过一次OTS, 非优秀的成年运动员为33%[5,6]。年轻运动员存在相似发生率, 包括来自四个国家的231名 (年龄13岁-18岁) 游泳运动员 (34.6%) , 较快的选手OTS最常见[7]。16个不同项目272名瑞典青少年 (国家) 发生率为29%[8]。最近, 英国一项长期的调查结果显示29%游泳运动员至少经历一次OTS[9]。
3 OTS的评估
当前, 诊断OTS可靠的标准需要下列几个标准:标志物应该敏感于训练负荷, 理想上不受其它的因素影响 (如饮食、生物节律) ;但到目前位置没有可行的标志物符合这一标准。
3.1 生物化学和激素
3.1.1 生物化学
延长性训练, 储存的糖原几近耗竭, 骨骼肌和肝脏糖原分解和葡萄糖的运输下调, 胰岛素样生长因子1下调, 分解代谢降低。尽管这一变化可能激发OTS, 但是进行检测时, 肌糖原正常, 血糖也未发生改变[10], 静息血糖/胰岛素表现出轻微的胰岛素抵抗[11]。血乳酸的检测取决于个体实际训练水平。讨论血乳酸浓度的变化, 其它的一些因素也同等重要, 如糖原的水平、由于训练增加, 肌糖原和肝糖原储存下降。整个发现较为一致的是:经历OTS的耐力、力量-耐力运动员最大乳酸浓度下降, 但是次最大强度的值不变或轻微下降[12]。
个体循环血液中肌酸激酶 (CK) 的增加, 可能提供的信息涉及到骨骼肌或代谢紧张状态, 不适合用来显示OR或OTS的状态。离心运动和不习惯或熟悉的运动易导致CK增加[13]。8名自行车运动员OR两周之后, 情绪和运动成绩短期下降, 血浆CK和谷氨酸显著增加, 2周恢复训练后, 恢复正常[14]。血浆谷氨酸浓度被建议用来作为过量训练刺激的指示剂, 但是不是所有研究发现在训练增加和OT期间谷氨酸下降[15,16]。尽管大步部血液指标 (血量、C反应蛋白、红细胞沉降率、CK、尿素、肌酐、肝酶、葡萄糖、铁蛋白、钠、钾) 不大可能用来探测OR和OTS, 但可提供有用的信息来诊断运动的健康状况, 有利于进行“排除诊断”。
生化测试的问题如下[2]: (1) 乳酸的测试有时太敏感 (存在仪器的测量误差) , 取决于测试使用的方法。
(2) 力量运动员乳酸变化未见报道。
(3) 训练负荷增加, 谷氨酸可能下降, OTS期未能一致发现低浓度血浆谷氨酸。
3.1.2 激素
最近几年, 研究假设认为在OTS发病机制中, 可发生一个激素介导中枢失调, 检测血液激素可能有助于检测OTS。这一研究领域远非一致, 大部分源于分析前因素, 也就是说在最后分析前因素已经形成, 如取样的时间、饮食、练习结束的时间、性别、年龄等可影响激素检测[2]。此外, 研究间检测方法和使用设备存在不同。另外, 内分泌系统一定显著的特点是反馈控制激素的生成。实际上所有的激素受到反馈控制, 一些是外周激素本身, 一些受控于其它的激素、细胞因子、外周代谢物、渗透压等。这一反馈关系也是为什么检测激素水平时, 需要同时配对评定激素/效应的原因。也应当充分考虑一个事实, 在一个多级整合的方式下, 内分泌调节的生理过程不只受一种单一激素所影响[17]。
很长一段时间, 静息血浆睾酮/皮质醇比率被认为是过度训练的一个指示器。比率下降和训练的强度和持续的时间有关, 但是最近, 研究认为这一比率只能指示训练实际的生理应激, 而不能用来诊断OR或OTS[18]。大部份文献认为OR或OTS必须被视为一个连续体:干扰、适应, 最终导致下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPA) 和其它下丘脑轴产生不良适应[18]。例如, HPA对正常训练适应的特点为仅在训练恢复期增加ACTH/皮质醇的比率 (由于垂体对皮质醇敏感度下降) [19], 以及调节组织对肾上腺皮质激素敏感性[19]。但是, 应该强调的是, 在静息日, 在无训练的条件下, 24h皮质醇分泌是正常的[20]。因此, 静息皮质醇浓度不是一个有用的检测指标。
激素方面的问题下[2]:
(1) 影响血液激素浓度因素众多。包括样本的保存等、批内和批间变异系。
(2) 摄取食物能够影响影响一些激素的基础值, 以及对运动的反应。
(3) 一些激素分泌存在搏动性, 可调节组织对这些激素的敏感性。
(4) 女性运动员, 激素反应取决于月经周期。
(5) 有氧和力量测试可诱导不同的内分泌激素反应。
(6) 静息和刺激后激素浓度不同。
(7) 激素存在日间和季节上的变化。
(8) 运动诱导激素的变化需要同基础值进行比较。
(9) 用来检测激素的一些技术的重复性较差。
(10) 在练习后的恢复阶段, 激素的反应延长。
3.2 功能测试
OTS的特点是不能持续强度练习, 维持或增加训练负荷时, 专项运动能力下降。经历OTS的运动员通常练习开始时能够按照正常的训练节奏进行, 但是不能够完成预定的训练负荷或平常的速度。OTS的关键指示器可考虑为不能解释的运动成绩下降, 因此, 练习/能力测试是诊断OTS的基本手段。
测试的类型和测试的强度/持续时间是影响成绩变化的重要因素。何种能力测试最有助于诊断OR和OTS仍存在争议。通常, 时间—疲劳测试比递增负荷测试更有可能表现出运动能力的变化[21]。
功能能力测试的问题如下:
(1) 基础指通常不可利用, 因此成绩下降程度不能精确确定。
(2) 测试强度和重复性应该能够充分检测差异 (最大测试、时间测试) 。
(3) 从一个测试到另一个测试或从一个实验室到另一个实验室需要标准条件。
(4) 许多能力测试不具有专项性。
(5) 次最大强度自行车测试似乎不能获得显著性的结果, 重复性最大测试, 需要评定个体的基础值, 但是很难获得。
(6) 标准实验室测试是有疑问的, 教练员训练记录可候选用来展示运动成绩下降的幅度、时机和方式。
3.3 心理
关于OTS的心理症状早就被认可, 但是直到1980年, 才开始进行系统性的研究。通过POMS (用来评定一般和特定的情绪的问卷) , 调查发现运动员的负性情绪 (紧张、抑郁、生气、疲劳、困惑) 增加, 在强化训练期间阳性情绪下降[22]。较多的研究表明情绪和训练展示出可预测剂量-效应关系, 训练负荷 (量或强度) 增加, 干扰逐步增加, 情绪障碍和训练峰值重合。相反, 通常训练减少, 负性情绪减少, 阳性情绪增加, 在赛季初, 经常可见情绪分值回归到积极的方式, 被称为“冰山理论”[22]。训练负荷和情绪呈剂量-效应关系的研究涉及到1000名耐力运动员和需要强化训练非耐力性项目。
研究同样表明男性和女性运动的情绪反应不存在不同, 除非采用不同训练方案[6], 采用简单自我报告评定肌肉酸痛、食欲、睡眠障碍、自我用力感等, 也发现类似剂量-效应关系。这些研究表明对增加的训练主观反应是整体、系统和自然的。当训练计划涉及到在几天内迅速增加训练负荷, 如果可能, 心理测试应调整来检测更为短暂情绪状态, 如今天感觉如何?或现在感觉如何?研究解释2天的强度训练可显著增加POMS以及其它心理量表。从监控的角度看, 与无症状的运动员相比, 患有OTS运动员的情绪障碍增加, 并展示出不同的情绪障碍模式。80%受感染的运动员表现出临床上的抑郁症状, 图1显示健康和过度训练运动员的情绪变化[6]。
鉴于前期的一些发现, 开始通过测试情绪的状态, 进行监控, 调节训练的负荷, 从而减少OTS的发生率。干预方案涉及到减少训练负荷。当运动员POMS总情绪障碍增加时, 减少负荷, 使POMS的分值落入可接受的范围[23]。相反, 当运动员情绪变化较小, 则增加训练负荷, 研究结果表明OTS的发生率降低, 但是, 尚需大样本的研究来进一步证实。
心理评估方面的问题如下:
(1) 情绪和其它的指标受到非训练方面的因素所影响。
(2) 干预方案的基础值应基于以后、团队的平均值或基础和训练值的结合仍存在争议。
(3) 通过多种形式的伪装 (如社会期望) 或过度使用, 心理测试可能无效。
(4) 心理测试必须在正确的指导下进行。
(5) 对于怀疑心理测试教练员和运动员, 研究人员应详细和有能力进行合理的解释。
3.4 生理
一些生理指标同样也被提出用来作为OR或OTS的指示器。训练增加, 最大心率降低的原因可能是交感神经系统活性降低的结果, 或组织对儿茶酚胺敏感度下降, 或肾上腺素受体活性发生变化, 或最大用力时输出功率下降引起。一些生理指标 (如摄氧量、心率或血乳酸) 下降和运动持续时间有关, 和异常本身无关。经历OTS运动员的静息心率并不一定出现变化。
心率变异 (Heart rate variability, HRV) 分析已被用来检测心脏自主神经功能的平衡, HRV增加表明迷走 (副交感) 神经相对于交感神经的活性增加[24]。大量研究评定训练对HRV产生的影响, 但是到目前位置, 有关过度训练时HRV变化研究相对较少, 研究结果显示不变、或出现不一致的改变或副交感的调节发生改变[24]。Hedelin等人[25]研究发现6天集训, 9名划船运动员训练负荷增加50%后, 跑步至力竭的时间、VO2max、次最大强度心率和最大心率、最大血乳酸均下降, 但是, HRV指数没有变化。荟萃分析认为[26]短期过负荷训练 (<2周) 可导致静息心率增加 (平均值, +4.5bmp) 、最大心率下降 (-7.5bmp) 、低频和高频HRV比率增加, 但是当强度训练的时间超过2周后, 仅有的差异是最大心率下降 (-3.6bmp) 。大强度期间发生的感染性疾病可使得个体易发心脏方面的危险, 如心率增加、早搏、心肌炎等。
生理检测方面的问题如下[2]:
(1) 从理论上看, HRV似乎是一个有用的指标, 但是研究结果存在冲突, 在使用HRV方面应给与注意:存心太多的记录和计算方法, 尚无标准的检测方法。
(2) 目前的数据不能区分FOR、NFOR和OTS生理上的变化。
3.5 免疫系统
一些研究报道由于训练增加, 在OR和OTS运动员身上发现URTI。似乎强化训练 (导致OT或OTS) 增加免疫抑制的程度, 但是关于这方面的科学信息是有限的。每一次强度练习是短暂, 但是非常重要的影响免疫系统的效果。最大用力导致免疫力改变、应激激素、促炎因子和抗炎因子、活性氧增加。运动诱导免疫障碍、生理应激和URTI危险增加有关, 特别是在1-2周期间, 完成马拉松和超级马拉松赛事之后[26]。这些数据表明强度训练 (导致OR和OTS) 可引起长期的免疫失调和增加URTI危险, 但是缺少实验来证实这一假设。
一些研究调查短期的耐力性的强化训练 (1-3周) 对免疫功能和免疫内分泌产生的影响, 研究结果表明中性粒细胞功能对训练负荷敏感。铁人三项运动员2周强化训练和中性粒细胞脱敏反应相关, 下降20%[27]。自行车运动员1周强化训练后, 静息状态下中性粒细胞和单核细胞氧化活性、丝裂原激活淋巴细胞增殖、T细胞生成干扰素—γ降低, 其它白细胞的功能在训练负荷增加后下降[28], 包括T淋巴细胞CD4+/CD8+比率、淋巴细胞抗体的合成、自然杀伤细胞细胞毒性。一些研究发现强化训练唾液免疫球蛋白A (Ig A) 浓度下降;一些发现唾液Ig A浓度和URTI发生成负相关[29]。因此, 随着大强度训练延长, 先天和适应免疫受到抑制。低唾液Ig A浓度和高抗炎细胞因子反应挑战抗原, 使得运动员易患呼吸道疾病[29], 一些研究也评定了在军事训练强化阶段免疫功能的变化, 但是, 这不但涉及到艰苦的体力活动, 同时也涉及到饮食、睡眠障碍和心理上挑战。这些多种因素极可能改变免疫内分泌的方式, 放大运动诱导的变化。
尽管训练负荷增加, 免疫参数发生变化, 但是这些变化不能够区分良好适应的运动员与OTS运动员, 但是有助于解释和治疗疲劳和成绩下降的相关疾病。
免疫方面的问题如下[2]:
(1) 测试时间节点 (一天中测试的时间和上次练习时间) 。
(2) 文献缺少一致性的研究结果。
(3) 消耗时间、昂贵。
3.6 力量练习
尽管大量研究关注耐力性活动, 但是研究开始关注力量训练。力量训练产生的生理适应和运动能力不同耐力活动。当练习采用最大负荷时, 最大肌力通常受到影响, 另一方面, 高速度 (短跑) 和爆发力对力量训练应激更为敏感[30]。研究表明心理参数可能对力量训练OT/OR敏感。从内分泌的角度看, 尽管由于力量练习的OT/OR, 睾酮、睾酮/皮质醇比率下降, 但是不能用来限定OTS。
力量方面的关于OT/OR研究, 存在问题如下:
(1) 力量方面的关于OT/OR研究较少。
(2) 力量方面参数较多, 研究较为困难。
(3) 力量练习OT/OR, 最大力量通常受到保护。
(4) 延迟性肌肉酸痛和肌肉损害不一定出现在力量练习OT/OR阶段。
(5) 很少监控恢复期。
4 预防和策略
4.1 预防
由于OTS主要由训练恢复不平衡 (训练、比赛过多, 恢复较少) 引起, 因此, 运动员记录日常训练负荷、使用训练日志非常重要[31]。下列的4个方法经常应用于监控训练和预防OT:回顾问卷、训练日志、生理筛查和直接观察。另外, 运动员心理筛查和RPE越来越受到关注。Hooper等人[32]在完整赛季中, 使用训练日记来发现OTS游泳运动员。记录的数据包括游泳距离、干地上工作的时间、训练强度的自我评估, 除了这些训练日记外, 还记录运动员的睡眠的质量、疲劳、压力和肌肉酸痛、体重、早晨心率、疾病、月经和压力的原因。如果满足5个标准, 运动员则被分类作为患有OTS。3个标准由训练日记决定:疲劳指数超过5 (范围1-7) , 持续时间超过7天;日记中记载评定, 运动员对训练的反应 (差) ;疾病期间出现消极反应, 白细胞计数正常。
4.2 降低OR症状和减少发展为OTS的策略
早期的研究资料和当前的研究资料表明OTS很难治疗。休息和轻微训练可能是治疗唯一手段, 可影响恢复能力。但2006年以来, 越来越多研究强调需要预防NFOR和OTS (采用适宜周期训练计划) 和早期诊断NFOR和OTS。
4.2.1 休息和睡眠
在治疗疲劳, 增强恢复时, 一个最显而易见的方法是充分被动休息和获得足够的睡眠。普遍推荐:运动员1周内至少有1天被动休息。缺少恢复日和OR早期症状有关, 特别在强化训练期间。一个被动休息日可充当“暂停时间”, 预防运动员完全被运动所占据, 可能会鼓励运动员追求不同的兴趣。从日常训练中分散注意力可缓解单调的训练, 减轻压力。
4.2.2 营养
由于OR是由大强度训练训练, 有限恢复引起, 因此推测认为OR相关的疲劳和运动成绩下降至少部分原因归因于肌糖原水平的下降。糖原下降可干扰内分泌的环境。练习中糖原耗竭可导致循环血液中儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素增加, 而胰岛素水平下降。此类激素变化将导致底物的动员和利用性发生变化 (例如高肾上腺素与低胰岛素结合可增加脂解, 刺激脂肪酸动员) 。由于重复性艰苦训练和碳水化合物耗竭似乎和OR发展有关, 研究推测认为补充碳水化合物可逆转这一症状。一组耐力运动员每天跑步16-21Km, 持续7天, 当每天补充5.5g.Kg-1 (体重) 碳水化合物, 运动成绩显著下降, 表现出症状意味着过量训练, 当碳水化合物补充量增加到8.5g.Kg-1 (体重) , 运动成绩下降较小, OR症状降低[33]。另外, 补充碳水化合物不应降低蛋白的摄取, 研究表明不充分补充蛋白也可增加发生OTS的危险[34], 但是补充氨基酸不大可能缓解疲劳和OR的症状[35]。
4.3 教练员和医生需要注意的事项
直到出现一个诊断OTS工具, 教练员和医生仍需要依靠成绩的下降来证实OTS的存在。但是, 如果缺少复杂的实验技术, 下列的注意事项是有用的。
(1) 在训练和比赛时, 精确记录成绩。当运动成绩下降或运动员抱怨太疲劳, 可调整训练量/强度或允许完整休息1天。
(2) 避免训练过于单调。
(3) 坚持个性化训练强度。
(4) 鼓励和有规律强化营养、补液、睡眠。
(5) 认识到多种紧张性刺激可增加身体训练应激, 如睡眠障碍、环境、职业压力、个体或家庭困难。
(6) 用休息治疗OTS, 减少训练保证恢复。
(7) 恢复训练应基于征兆和症状, 应个体化, 目前没有确定恢复指示标志。
(8) 和运动员进行交流:身体、心理或情感等。
(9) 可使用心理问卷, 评估运动员情感和心理状态。
(10) 就每个运动员情况 (身体、心理和临床) , 保持机密。
(11) 定期进行健康检查 (医生、营养师、心理医生等) 。
(12) 疾病/损伤后, 保证运动员有时间恢复。
(13) 注意URTI和其它的感染, 当运动员感染, 应鼓励运动员暂定训练或降低训练的强度。
(14) 运动成绩下降应排除器官上的疾病。
(15) 不确定的病毒感染不在运动员日常检查之内, 当个体运动成绩下降、疲劳时值得进行调查。
当怀疑为OTS, 进行标准诊断非常重要, 但是目前缺少诊断OTS的工具, Meeusen等人[2]提出检查列表, 可有助于医生诊断OTS, 排除其它引起运动下降的原因, 排除OTS的标准见表2。
5 结论与建议
认识和研究OTS非常困难, 尽管大量研究宣称已经诱导OTS, 但很有可能诱导一个OR状态, 因此发现大量OTS标志物可能是过量训练的应激标志, OR急性状态, 而不是OTS长期状况。进行详细解释OTS的病因很难, 可能由过量训练应激结合其它的应激引起不同“防卫机制”, 如免疫、神经内分泌和其它生理系统, 这些因素相互影响, 不可能分割作为OTS唯一因素。其它的一些症状 (如长期疲劳综合症) 和心理神经免疫学可能助于阐述OTS病因, 但是到目前为止, 没有诊断工具。OR或OTS主要指示器是专项运动成绩下降。区分OTS、OR和其它引起运动成绩下降的因素 (如贫血、急性感染、肌肉损害和不充分碳水化合物摄取) 非常重要。
综合治疗和个体化治疗 篇9
腔内后装治疗联合盆腔体外照射是中晚期宫颈癌的主要治疗方式。自2004年3月以来,我院将自行开发的二维一体化后装治疗系统应用于中晚期宫颈癌的常规治疗之中,并已取得了良好的临床疗效。该系统应用X线模拟机定位,根据其采集的二维图像进行治疗计划的设计和优化,初步实现了后装治疗的个体化。但二维X光机在准确定位靶区和危险器官方面存在一定的局限性,直接影响了后装治疗的精确性。因此,我院于2011年初引进核通后装治疗机和GE Brivo CT 325 CT机,借鉴二维一体化后装治疗系统的成功经验,开发出三维一体化后装治疗系统,并于2011年3月试用于临床治疗。现报告如下。
1 三维一体化后装治疗系统的开发及应用
1.1 三维一体化后装治疗系统简介
三维一体化后装治疗系统是将三维成像系统(如CT、MRI或PET-CT)、影像传输系统、治疗计划系统、后装治疗系统有机结合为一体,使施源器置放、三维成像、定位、制定治疗计划及后装治疗等步骤依次、迅速完成。国际上CT、MRI或PET-CT均已应用于三维成像系统,但是基于MRI/PET-CT的后装治疗系统成本高,且扫描时间长,收治患者效率低,与之比较,基于CT定位的三维一体化后装治疗系统在我国更具实用价值。
1.2 三维一体化后装治疗系统的组成和工作程序
1.2.1 三维一体化后装治疗系统的组成
该系统组成包括:(1)CT成像系统:CT机及其附属设备和可移动治疗床等;(2)影像传输系统:将CT扫描得到的三维影像信息传送至治疗计划系统;(3)治疗计划系统:为我院与核通公司共同开发的软件系统,以实现治疗靶区的勾画、逆向治疗计划的设计及优化;(4)后装治疗系统:包括核通公司生产的192Ir后装治疗机及其附属设备;(5)各类施源器:包括宫腔施源器和阴道施源器两种。
1.2.2 三维一体化后装治疗系统的工作程序
指导患者在特制治疗床上取截石位→消毒外阴、铺无菌洞巾→消毒阴道及宫颈、置放施源器→CT扫描获取定位图像→将扫描影像及相关信息传输至治疗计划系统→勾画肉眼靶区→确定治疗靶区→拟定治疗计划及剂量→验证并优化剂量曲线→确定治疗计划→实施后装机治疗(图1)。
1.3 三维一体化后装治疗计划的制定和优化
三维一体化后装治疗的核心在于如何精确地制定出适合不同患者的个体化治疗计划,即治疗计划的制定与优化。首先,在施源器的引导下,根据盆腔解剖结构和组织密度对比的差异在CT影像的各个断层上勾画出宫颈病变及子宫、直肠、膀胱的范围,明确治疗靶区。理想的治疗靶区需包含完整的目的治疗区域,即宫颈及宫旁三角区,同时尽可能减少直肠、膀胱的受量。然后勾画宫颈及肿瘤,即肉眼靶区(Gross Target Volume,GTV),在GTV基础上,以宫颈口为中心,向宫旁组织区及宫体、阴道方向各外放2 cm,即计划靶区(Planning Target Volume,PTV),同时设置参考点,包括A点及直肠、膀胱参考点,然后根据临床治疗所需的参考点剂量及膀胱、直肠限量,应用治疗计划系统描绘三维治疗曲线,并反复优化,最终得到最佳剂量曲线。
1.4 三维一体化后装治疗系统的优点和不足
优点:(1)自行开发的后装治疗床使患者在整个治疗过程中无需改变体位,通过移动治疗床即可快速、无误地将患者转移至CT床上,保证了治疗靶区与定位靶区的一致性;(2)该系统采用CT扫描获得三维重建图像,由妇科肿瘤临床医生勾画GTV,应用治疗计划系统进行逆向治疗计划的设计及优化。与二维X线模拟机成像系统相比,这一过程更加准确地反映靶区及危险器官体积、位置及实际受量,并及时做出调整,保证最终的治疗计划更加精确,真正实现了后装治疗的个体化;(3)基于MRI/PET-CT的后装治疗系统成本过高,且扫描时间长,收治病人效率低,与之比较,基于CT定位的三维一体化后装治疗系统在我国更具实用价值。
不足:(1)后装治疗床由于包含金属、有机合成部件,导致CT扫描图像中出现伪影,在一定程度上影响了图像的清晰度;(2)治疗计划的优化和疗效验证是治疗的关键点之一,但目前尚无明确的疗效评价体系;(3)三维后装治疗包括CT扫描、靶区勾画、治疗剂量曲线优化等多个环节,使三维一体化后装系统较之我院现行的二维一体化后装系统,并未显著地缩短治疗时间。
2 总结
目前国内常规应用的后装治疗机在治疗计划精确性上普遍存在明显的不足,亦不能实现治疗的个体化。常规后装治疗过程需先定位,再将病人转移至治疗床上,此过程难以保证定位靶区与治疗靶区的一致性,从而影响治疗的精确性,因此,我院妇瘤科对原有后装治疗程序加以改良,开发出了一体化后装治疗系统,将模拟定位机、影像传输系统、治疗计划系统、后装治疗系统有机地结合起来,使施源器的置放、定位、制订计划及后装治疗一次性完成,并于2004年3月开始临床应用,大大提高了治疗的准确性[1]。但是,该定位系统仍存在局限性。定位过程中所应用的X线模拟机对危险器官(如膀胱和直肠)及局部肿瘤病灶均不能显影,且治疗剂量的设置是以参考点A点的剂量为优化基准,因此,肿瘤大小、位置、危险器官受量及体外照射剂量等个体化因素难以充分纳入治疗计划的设计过程之中[2]。
CT/MRI/PET-CT定位的三维后装治疗计划系统能够精确地显示三维剂量分布、肿瘤靶区及其与危险器官的关系,在CT/MRI/PET-CT图像上模拟后装治疗的剂量分布,为治疗计划设计提供准确、直观的评价,从而使提高肿瘤控制率、降低副反应发生率成为可能[3,4]。自本世纪初,国外逐步将CT/MRI/PET-CT等三维成像技术应用于宫颈癌的后装治疗中,2005年欧洲妇科肿瘤治疗协会提出了宫颈癌MRI图像引导下三维腔内后装治疗的建议案[5]。在美国,临床医生更多地使用CT图像指导腔内后装治疗[6,7]。但是上述诸多三维后装治疗计划系统的操作程序仍然是定位与治疗分离,即患者首先在治疗床上置入施源器,然后送入CT/MRI/PET-CT机房、转移到CT/MRI/PET-CT机上进行定位并制定治疗计划,治疗时需再次将患者转移至治疗床上,送入后装治疗室,然后实施治疗。此类治疗系统存在共同缺点,即难以将定位、制定治疗计划和后装治疗完整地结合为一体,从而使定位靶区和治疗靶区出现较大误差,达不到精确治疗的目的。
我院自行开发的三维一体化后装治疗系统以成熟的二维一体化后装治疗系统为构建基础,将CT机、后装治疗机和自行研发的一体化后装治疗专用床等组装成较成熟的三维一体化后装治疗系统。该系统充分发挥各个组成部分的优势,实现了后装治疗的清晰成像、精确定位和准确治疗。在整个治疗过程中,患者无需改变体位,从而显著减小了因患者体位移动引起的误差,保证了治疗过程的简捷、迅速、准确。总之,与目前国内外已进入临床应用的三维后装治疗系统比较,该系统实现了定位、制定治疗计划和后装治疗的一体化,克服了定位靶区和治疗靶区不一致的缺点,达到了精确放疗的要求。
另一方面,由于投入临床使用的时间较短,该系统在运行过程中仍存在一些问题,比如,如何克服施源器、治疗床部件对CT成像的影响,如何将GTV、PTV及危险器官的勾画过程规范化,如何评价治疗计划的理想与否等等。在诸多问题中,治疗计划的优化和疗效评价是关键,目前只有很少的研究者做过此方面的验证。张书旭[2]等人应用VC++开发了以CT图像为基础的三维后装治疗模拟计划系统,使用JR1152-F型热释光剂量计和仿真人体盆腔模型初步验证了三维后装治疗模拟计划系统剂量计算的准确性和可靠性。石梅等[3]观察了CT图像引导下剂量参数与肿瘤局部控制率及晚期副反应之间的关系,并认为与二维治疗计划比较,三维治疗计划在没有改变A点剂量、直肠参考点剂量情况下提高了GTV、CTV的90%体积受照射剂量及90%处方剂量对GTV、CTV的覆盖率,1年盆腔控制率达90%,且无严重副反应。
总之,我院自行开发的三维一体化后装治疗系统充分体现了其在精确定位和治疗中的优势。我们将继续对患者的近远期临床疗效、并发症进行观察分析,进一步完善三维一体化后装治疗系统的功能,不断提高治疗的准确性,更好地满足个体化治疗的需求。
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阑尾脓肿个体化治疗的分析 篇10
关键词：阑尾脓肿；个体化治疗；分析；效果
【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0600-01
近年来，阑尾脓肿患者发病率越来越高，该病属于一种阑尾炎并发症，如果不及时治疗，会造成很严重的后果，大量临床实践表明，在阑尾脓肿患者临床治疗上，经常采用穿刺治疗方法和手术切除治疗方法，相对于传统常规治疗方法来说，效果都更加明显?为了探讨阑尾脓肿个体化治疗效果，寻找阑尾脓肿患者有效治疗方法，为阑尾脓肿患者临床治疗提供重要依据，本文选取2010年-2014年我社区卫生服务中心收治的阑尾脓肿患者70例作为研究对象进行分析，结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 资料来源于2010年-2014年我社区卫生服务中心收治的阑尾脓肿患者70例，随机分成对照组和观察组两组，对照组患者35例，男性患者20例，女性患者15例，患者年龄在10-80岁之间，患者平均年龄为（40.2±3.9）岁，患者病程在4-30天之间，平均病程为（7.01±5，94）天，观察组患者35例，男性患者19例，女性患者16例，患者年龄在11-79岁之间，患者平均年龄为（40.3±3.6）岁，患者病程在5-30天之间，平均病程为（7.21±5，97）天?两组患者在相关信息上是不存在明显差异的，因此（P>0.05），是具有可比性的?
1.2 治疗方法 两组患者分别采用不同的阑尾脓肿临床治疗方法?
1.2.1 对照组治疗方法：主要进行药物常规治疗，采取中医药结合治疗方法，西药主要是用安苄青霉素和克林霉素等合成药物，中药主要是鱼腥草，采取煎汤内服的方法，患者服药量在20-25克之间，起到消毒排脓的作用?
1.2.2 观察组治疗方法：观察组患者主要进行阑尾手术切除，让患者保持仰卧位姿势，根据患者的实际病情确定手术切口，然后寻找患者阑尾部位，找到盲肠之后，进行把盲肠提出来，把盲肠提出之后就可以准确找到阑尾，然后使用医学专用阑尾钳把患者阑尾提出来；接着进行系膜有效处理，在处理完成之后把系膜切断，进行有效的结扎和缝扎，用干纱布把患者阑尾包住，防止阑尾被污染；把阑尾提出之后还要采取有效的盲肠保护措施，之后进行荷包合理缝合；结扎患者阑尾根部，把患者阑尾切断，切断后进行消毒处理；最后覆盖系膜，做好相关检查之后把腹腔正常关闭[1]?
1.3 观察项目和指标 （1）患者治愈率（%）；（2）患者并发症发生率（%）?
1.4 统计学方法：主要使用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料主要采用t进行检验，计数资料主要采用χ2进行检验，差异具有统計学意义（P<0.05）?
2结果
2.1 两组在患者治愈率上的比较 经过观察对比，对照组组患者治愈例数为18例，观察组患者治愈例数为31例，观察组患者治愈率明显高于对照组两组差异具有统计学意义（P<0.05）?结果见表1?
2.2 两组在患者并发症发生率上的比较 经过观察对比，对照组患者发生并发症例数为7例，观察组患者发生并发症例数为1例，观察组患者并发症发生例数和比率都明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）?结果见表2?
3讨论
综上所述，导致阑尾脓肿的主要原因就是阑尾部位出现炎症，出现纤维素性粘连现象之后，就会在阑尾部位产生阑尾脓肿?在社区卫生服务中心阑尾脓肿患者治疗上，以往经常采用传统保守治疗方法，但当前经常采用非药物治疗方法，关于两方法适用性的问题还尚待研究当中?大量临床实践表明，根据患者的实际病情及时实施阑尾切除手术可以促进患者痊愈，但也不能盲目进行手术阑尾切除，不然会导致患者盲肠瘘病症出现，引发一系列并发症?
本文研究表明，对照组患者治愈率和并发症发生率分别达到了51.43%?20.0%，观察组患者治愈率和并发症发生率分别达到了88.57%?2.86%，观察组患者治疗情况要比对照组好得多，因此传统保守治疗效果明显比手术切除治疗组要差，患者治愈率明显较低，并发症发生率明显较高?但要想真正提高切除手术成功率，必须严格遵循个体化治疗原则，根据患者的实际病情选择手术治疗方法，另外对患者进行穿刺稀释抽脓治疗，从而大大降低患者的手术感染率[2]?其实只要按照个体化治疗原则进行手术切除手术，其手术安全性都是比较高的，要想降低手术治疗风险，必须有效了解患者手术适应症，在患者治疗4-13天之间实施切除手术?
相关临床实践结果表明，对于那些不要求手术切除的患者来说，采取常规保守治疗方法是比较好的，可以大大降低患者手术痛苦，减少手术操作环节，有效降低患者体内毒素吸收水平，防止药物和病菌直接接触，降低麻醉风险，减少手术损失，另外对于那些经济能力较弱的患者和家属来说，还可以大大降低患者治疗费用[3]?但对于那些要求手术切除的患者来说，必须进行有效的手术阑尾切除?另外在手术结束之后，还要为患者注射适量的抗生素，降低患者术后并发症发生率，促进患者肠胃功能恢复和盲肠功能恢复[4]?对于那些小儿患者来说，应适当延长抗感染治疗时间，对于那些炎症症状不明显的患者，最好在治疗5个月之后实施切除手术?
总之，要想提高阑尾脓肿患者治疗有效率，必须根据患者的实际病情选择最合适的治疗方法，严格按照个体化治疗要求进行治疗，提高手术治疗技巧，从根本上降低患者并发症发生率，促进患者早日痊愈?
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腰椎间盘突出症的综合治疗和预防 篇11
关键词：综合治理,腰椎间盘突出症,传统牵引疗法,预防措施
腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症, 该类症状主要是因为腰椎间盘退化和损伤引起的脊柱内外力学平衡失衡[1], 该症状引起患者脊柱内部的纤维环破裂造成患者髓核突出压迫神经根以及马尾神经。是骨科的常见病和多发病之一[2], 严重影响老年人的身体健康。在目前的科技水平下有很多的治疗方式, 一般分为手术、牵引、药物治疗等几类[3]。通过临床治疗发现采用单一手段对腰椎间盘突出症进行治疗的收效并不理想, 所以本院对收治的56例腰椎间盘突出症患者中治疗组的患者采用多种疗法结合治疗取得一定成效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院自2009年1月至2010年7月收治的56例腰椎间盘突出症患者, 其中男34例, 女22例, 年龄在17～65岁, 平均年龄为 (42.6±3.6) 岁, 患者病程在4～20年。采用随机分组的方式分为对照组和治疗组, 两组患者在年龄、性别等方面均无统计学差异 (P>0.05) 。患者的症状多表现为腰痛合并坐骨神经痛。有一部分患病时间超过10年的患者还会出现跟腱反射减弱、肌肉萎缩、感觉能力下降等并发症。所有患者的腿抬高检测和屈颈实验均呈阳性, 临床表现及影像学进行检查后排除其他特殊情况后均符合腰椎间盘突出症的诊断标准。
1.2 方法
对照组采用单纯的牵引疗法进行治疗, 患者取俯卧位, 以患者的体重作为基础设置牵引力进行牵引治疗, 1d/次, 25min/次。将10d变为1个疗程[4]。实验组在对照组的基础上增加药物治疗和手法推拿, 药物治疗使用将20%甘露醇加泼尼松5mg以及6mL的神经妥乐平加入5%的葡萄糖溶液中进行静脉点滴。推拿手法让患者取俯卧位, 用双手拇指在患者病椎阶段上下的棘突处进行直按约15次, 并对患者棘突两侧1.5cm处的关节突部位做3min的上下颤抖, 这样有利于患者患部关节突两侧与棘突之间松动, 对病椎的上下椎间隙部位进行按压, 在按压后进行逆向颤压, 之后在使用拇指是患者健侧棘突使其归位[5]。最后对患者病椎旁的压痛点和患肢压痛点。在治疗期间患者需平躺在硬木板床进行休息。
1.3 疗效标准判定
临床疗效诊断分为以下几种:治愈、显效、好转、无效。治愈:症状和体征完全消失, 日常生活能力和工作能力得到完全恢复, 下肢运动神经和功能均无任何障碍, 在为期半年的随访中无任何复发状况;显效:症状和体征得到明显好转, 下肢运动神经和功能基本无障碍, 不影响患者的日常生活和工作能力;好转:症状与治疗前相比有所缓解, 但是病情仍不稳定, 活动后症状出现加剧, 对日常生活和工作有一定影响。无效:与治疗前相比治疗后症状无明显改善升值恶化, 需要采用手术或其他方法进行治疗。
1.4 统计学处理
使用SPSS13.0统计学处理软件进行统计学处理, 以P<0.05认为具有统计学差异。
2 结果
经过实验后, 治疗组28例患者有15例患者治愈, 9例患者有显著疗效, 3例患者病情开始好转, 1例患者无治疗效果, 治疗总有效率为96.4%。与治疗组相比, 对照组28例患者有10例患者治愈, 7例患者有显著疗效, 5例患者病情开始好转, 6例患者无治疗效果, 治疗总有效率为78.6%。治疗组与对照组相比具有统计学差异 (P<0.05) , 见表1。
注:治疗组与对照组相比具有统计学意义, P<0.05
3 讨论
随着社会的发展, 人们的生活方式正在逐步转变, 腰椎间盘突出症的发病率开始逐渐递增, 而且开始出现年轻化的趋势, 体征上主要表现为腰腿疼痛, 由于患者的突出部位不同, 所以引发的疼痛点也不同, 临床治疗上以L4～5和L5～S1较为常见[6]。L5～S1部位椎间盘突出会造成下肢支配神经出现放射性疼痛, 沿下肢后部一直放射性疼痛至足底。因为L5～S1部位出现椎间盘突出会造成他所支配的下肢神经产生疼痛, 疼痛沿着下肢后侧一直放射至足背的外侧部位。由于现在的医学科技问题, 其发病机制还不是十分明确, 主要分为椎间盘自身免疫学说、机器压迫学说等[7]。
3.1 对于腰椎间盘突出症的综合治疗
一般对于腰椎间盘突出症患者来说治疗方法有很多中, 一般的主要治疗方式为休息、牵引治疗、针灸推拿、药物治疗以及手术治疗等。其中在诸多疗法中以牵引治疗较为常见。腰椎间盘突出症在牵引力的作用下可以降低椎间盘的压力, 增加椎间隙的款途, 通过拉紧黄韧带和关节囊来扩大椎管的容量[8]。通过产生的负压有助于对突起的髓核起到吸纳的作用, 主要起到以下几个效果:对于腰部制动, 可以纠正脊柱出现的不正常弯曲现象;通过对骨盆部位进行均匀用力有助于避免患者出现腰背痉挛现象, 增加椎间隙的宽度, 降低患部的突出情况, 有利于患部的消炎去肿;减轻腰椎间盘对神经根的压迫作用。针灸治疗具有操作简单不产生剧烈疼痛的优势, 在治疗过程中也不需要其他设备进行辅助治疗, 具有较好的定位和治疗效果, 易于被患者认可和接受。
3.1.1 单一治疗方式的缺点
对于腰椎间盘突出症采用单一治疗的手法进行治疗往往效果欠佳, 所以本次研究采用了综合性疗法与单一式疗法对比的形式进行对比治疗的。本次研究使用牵引治疗联合药物治疗合并推拿治疗对患者进行治疗, 与单纯的牵引治疗对比其临床治疗效果远高于单一治疗方式的效果。多种治疗方式合并治疗不仅弥补了本身的治疗缺陷还相辅相成, 提高了治疗效果。因为单一性治疗对于该种病症治疗效果欠佳的原因, 所以一般治疗都会采用综合性治疗的方式结合患者的病症进行治疗。
3.1.2 综合治理的优势
本次研究主要是采用牵引治疗联合药物治疗合并手法推拿的方式对患者进行治疗的, 经过治疗结果显示, 综合治疗的临床治疗效果远高于单纯使用牵引治疗。这种状况的产生主要是因为多种治疗方式发挥出各自所具有的特殊性, 牵引治疗是为了减轻对神经根的刺激和压迫, 采用推拿治疗可以减轻患者的疼痛, 缓解患者小关节半脱位状况, 从而有利于患者对于恢复关节的解剖位置和关节的功能。在进行推拿治疗的过程中可以使患者的局部肌肉痉挛得到缓解, 避免长期的肌肉痉挛导致肌肉出现萎缩, 也可以让一些错位的小关节得到调整, 可以改善患者腰椎后关节的力学平衡, 通过推拿也可以改善患者受累的血管神经以及病变部位的组织关系。这样有利于腰椎间盘的恢复。药物的利用主要作用是对水肿的神经起到消肿的作用, 具有抗炎扩张血管并可以起到营养与改善微循环的作用。所以采用多种疗法进行综合治疗可以取长补短获得较好的收效, 在以往的一些骨科的学者也研究中也证明了这一点。而且在进行治疗需要让患者在硬床板上进行作息, 这是治疗腰椎间盘突出症最基本的治疗方式, 通过在硬床板上的休息中可以消除患者神经根的水肿, 减轻患者腰椎间盘的压力, 有利于对腰椎间盘突出的恢复。将多种方式综合治疗腰椎间盘突出症可以发挥出极大的效果[9]。
3.2 腰椎间盘突出症的预防
3.2.1 睡眠姿势
人一生中约有1/3的生命是在睡眠中度过的, 所以一个良好的睡眠姿势也是避免出现腰椎间盘突出症的一个主要预防措施, 长期的睡眠姿势不良会出现腰腿疼症状的发生[10]。正常情况下, 在睡眠中最好使头颈保证自然仰伸最为理想, 身体不宜过度弯曲。最好采用平卧躺在床上, 膝和髋部略微屈曲, 这样的睡觉姿势有利于全身肌肉、韧带以及各关节部位的放松, 对于不习惯仰卧位的人群采用侧卧为也可, 但是头颈部以及下肢部位应该与仰卧位相同最佳。最忌采用俯卧位, 因为俯卧位不管是从生物力学角度还是保证呼吸道畅通来说都不科学, 这类人群应该及时改正。另外, 枕头的使用要合适, 不能过高或过低, 需要根据个人情况进行调节, 一般情况要控制在7～9cm最为适宜。对于枕头的宽度也要适当, 避免以为宽度较低造成使用者颈部出现悬空。
3.2.2 站立姿势
对于一些长期站立的工作者, 在站立过程中要适当将双臂向上伸直做拉伸运动和做蹲体运动, 这样可以调节因为长时间站立引起腰部骨关节和肌肉出现的僵硬, 有利于消除疲劳, 增加长腰肌的耐力。在工作中要尽量避免长时间将体位持续固定的工作。对于长期工作者应学会“站立平腰保护法”, 在站立过程中收缩臀肌, 双膝微微弯曲, 腹肌内收, 让腰椎从前凸状变为平直, 这样有利于降低腰椎脊柱负担线的负担, 从而达到消除疼痛和疲劳的效果。
3.3 坐姿
国外科学家曾经做过研究在腰背部进行休息时, 背部与腿部所成的角度以及支撑物与椎间盘之间的压力有着直接表现。当坐时背部由90°倾斜改为向后120°倾斜时, 腰椎间盘的内压力会出现明显下降, 如果在腰部增加3～5cm的依托物可以使腰椎间盘的内压力进一步降低。所以, 比如驾驶员等长期保持坐姿的职业在日常工作中除了要注意调整坐姿外还要经常起立活动。
3.4 饮食调节
多食用一些富含钙质和增强肌肉力量的食品来增加骨骼强度和肌肉力量。在日常生活中要多喝白开水, 多吃果蔬类事物, 少吃或不吃刺激性较强的事物 (如辣椒) 。食用一些富含蛋白质、钙、维生素B、C、E的食物, 对营养进行综合调控, 避免体重过胖, 控制饮食中热量的摄入, 禁烟少酒。