短期预后（通用7篇）
短期预后 篇1
摘要：目的了解血红蛋白水平对急性心肌梗死(AMI)患者短期预后的影响。方法回顾性分析兰州大学第二医院1998年1月至2007年1月因AMI入院的临床资料,依据入院时患者血红蛋白水平分为二组:血红蛋白水平≤100g/L组195例,血红蛋白水平>100g/L组1256例,研究的主要终点是30d死亡率。结果二组患者30d总死亡率为11.7%,血红蛋白水平≤100g/L组有37例死亡(19.0%),其死亡率比血红蛋白水平>100g/L组明显增高(133例死亡,10.6%,P<0.001)。多元逻辑回归分析显示:当对其它因素校正后,低血红蛋白水平仍是30d死亡的独立预测因素(HR1.86,CI1.12～2.96;P=0.02)。结论低血红蛋白水平与急性心肌梗死30d死亡明显相关,可作为判断预后不良的指标,应考虑对这些患者采取特殊治疗策略。
关键词：心肌梗死,血红蛋白,预后
研究证明,贫血是CHF患者预后不良的独立预测因素。新近二项心血管疾病的研究显示[1~2]:术前较低水平的血红蛋白与随后普通外科和冠状动脉旁路手术(CABG)的不良预后相关,研究显示术前血红蛋白水平<100g/L的患者住院死亡风险明显增加。Reinecke等研究也证实贫血与选择性PCI术后CAD患者的不良预后相关[3]。但是,几乎没有研究显示贫血对急性心肌梗死(AMI)的短期预后有何重要影响?本研究的目的是评价AMI患者血红蛋白水平与30天死亡的相关关系。
1 资料与方法
1.1 患者与资料收集
凡1998年1月至2007年1月收住CCU的AMI患者均列为研究对象,依据ESC和ACC标准作为AMI诊断标准,此外在住院后96h内CK峰浓度>500U/L的患者也列入研究对象。本研究采集并记录患者基础资料:包括年龄、性别、治疗前的CK峰浓度、血浆Cr和Hb水平。研究主要终点是30d死亡率。
1.2 统计学分析方法
数据以均数±标准差表示,绝对变量以频度表示,依据患者血红蛋白水平是否≤100g/L或>100g/L分为两组。两组患者的基础临床特性的差异性通过t检验或卡方检验进行分析。为分析不同因素对患者预后的独立影响,采用Logistic回归分析,95%可信区间证实死亡风险。所有资料的概率值采用双尾检验,P<0.05有统计学意义。分析采用SPSS11.0软件系统。
2 结果
2.1 研究对象基本情况
1998年1月至2007年1月期间1645例患者符合入选标准,其中59例患者在入院时无Hb值,故有1451例患者入选本研究。根据患者Hb水平分为两组:血红蛋白水平≤100g/L组195例,>100g/L组1256例。两组患者的基础情况(表1),性别、年龄、血浆Cr水平在两组间有明显差异(P<0.05)。
2.2 死亡预测
两组患者30天总死亡率为11.7%,血红蛋白水平≤100g/L组有37例死亡(19.0%),其死亡率比>100g/L组明显增高(133例死亡,10.6%,P<0.001)。
多变量逻辑回归分析显示低水平血红蛋白仍是30d死亡的独立预测因素,甚至在对性别、年龄、血浆Cr水平校正后也是如此(HR1.86,95%的可信区间1.12~2.96;P=0.02,表2)。
注:与Hb>100g/L比较,▲P<0.001
如根据患者血红蛋白水平分为四组:血红蛋白水平<80g/L组、80~100g/L组、101~120g/L组和>120g/L组时,可见随着血红蛋白值的增高死亡率呈下降趋势(图1)。
3 讨论
本研究显示:AMI患者血红蛋白越低则死亡率越高,并且血红蛋白浓度≤100g/L的患者30d死亡率有统计学意义的增高,本研究中由于其它相关变量(年龄、性别、肾功能)是更强烈的生存预测因子,因此,血红蛋白水平在一定程度上也反映患者共同的疾病状态。但是,在对这些变量进行校正后,低血红蛋白水平仍与30d死亡明显相关。
本研究结果与Zindrou等[2]研究一致,后者研究显示在CABG术后贫血患者的住院死亡率明显增高。相反,Reinecke等未发现行选择性PCI术后患者的血红蛋白水平对住院死亡率的影响[3]。这可能是由于这些AMI或行CABG的患者有更广泛的缺血或更严重的血流动力学障碍。
贫血可能通过一些潜在的机制恶化AMI患者的预后,虽然静息情况下心脏能耐受与50g/L血红蛋白一样水平的急性严重贫血[4],但心血管疾病能明显削弱心脏耐受低水平血红蛋白的能力[1]。
贫血可引起低氧诱发血管扩张,导致交感活性和心排量增加,这种机制可降低冠脉储备,在CAD患者由于心脏循环的氧摄取率增高,其冠脉储备已十分有限。因此,心肌缺血的表现可发生在轻微贫血的患者(红细胞压积20%~30%)[5~6],增高的交感活性也与AMI后不良预后明显相关[7]。在远期这些改变可导致心脏逐渐扩大和肥厚[5~8],导致氧耗量明显增加和缺血进一步加重。
在普通人群和新近对CAD患者的研究显示,血红蛋白水平与心血管疾病的患病率和死亡率之间存在J/U型曲线[3],高的红细胞压积与CV疾病之间的关系具体体现在COPD患者,其引起的红细胞增多症可致患者预后不良[7]。然而本研究未能充分证实这一点,本研究的确未发现在血红蛋白水平和短期预后之间存在任何U型曲线关系。
实验研究和新近的研究均提示心脏病患者对贫血耐受性较差[8],因此,对这些贫血患者进行治疗的血红蛋白域值水平应提高,特别是在急性缺血发作时[9~10]。简而言之,既往认为血红蛋白水平并不很低的患者,如合并心脏病则实际上可认为其值已很低。输血治疗有其潜在的副作用并引起容量负荷增加,因此,可考虑应用重组人促红素治疗[9~10],而且,已发现EPO还有与造血作用无关的心脏保护效应[9~10]。目前仍需进一步研究合并贫血的ACS患者抗贫血治疗的益处。
总之,本研究清楚地显示AMI患者血红蛋白水平降低与30天死亡之间的相关关系,但是,血红蛋白水平降低也是AMI预后其他伴随疾病影响死亡率的重要标志,未来,对于AMI合并贫血患者的抗贫血治疗应予考虑。
参考文献
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[3]Reinecke H,Trey T,Wellmann J,et al.Haemoglobin-related mortality in patients undergoing percutaneous coronary interventions[J].Eur Heart J,2003,24:2142～2150.
[4]Weiskopf RB,Viele MK,Feiner J,et al.Human cardiovascular and metabolic response to acute,severe isovolemic anemia[J].JAMA,1998,279:217～221.
[5]Szachniewiez J,Petruk-Kowalczyk J,Majda J,et al.Anaema isan independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart failure[J].Int J Cardiol,2003,90:303～308.
[6]Graham LN,Smith PA,Stoker JB,et al.Time course of sympathetic neural hyperactivity after uncomplicated acute myocardial infarction[J].Circulation,2002,106:793～797.
[7]Brown DW,Giles WH,Croft JB,et al.Hematocrit and risk of coronary heart disease mortality[J].Am Heart J,2001,142:657～663.
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[10]Vander Meer P,Voors AA,Lipsic E,et al.Erythropoietin in cardiovascular disease[J].Eur Heart J,2004,25:285～291.
短期预后 篇2
1 对象与方法
1.1 对象
选择2008年6月~2010年6月在龙南医院神经内科住院的连续性皮质区CWI患者。诊断标准依据全国第四届脑血管病学术会议诊断标准[2],并经头颅断层扫描(CT)或磁共振(MRI)证实。纳入标准:发病3 d内,年龄>18岁,符合皮质区CWI诊断标准。共收集连续性病例93例。
1.2 方法
1.2.1 调查内容调查内容包括:
年龄、性别、生活习惯和生活方式(是否存在吸、烟饮酒情况)、家族史、血糖、血压、影像学检查情况、美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)。血管情况均行经颅多普勒(TCD)及颈动脉B超检查,存在血管狭窄者进一步应用CTA或DSA证实是否存在血管狭窄及狭窄程度。
1.2.2 随访
以患者发病时间为起点,1个月后评价预后情况。使用NIHSS评分系统评价患者神经功能缺失程度。结局评价使用改良的兰金量表(modified Rankin scale,MRS)[3]。0~4分视为较好结局组(良好组),5~6分视为结局差组,包括死亡和植物状态(差组)[4]。影像学检查按受累部位分为:1级皮质前型,2级皮质后型,3级皮质前后均受累。血管狭窄情况:血管狭窄≥50%为血管狭窄。血压良好组:收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.0软件进行分析。单因素分析中计数资料和等级资料采用χ2检验,多因素分析采用Logistic回归逐步前进法。
2 结果
2.1 一般情况
93例患者中,男57例(66.9%),女36例(33.1%),年龄中位数65(36~78)岁。预后良好者76例(81.7%),预后不良者17例(18.3%)。
2.2 缺血性脑卒中功能预后的单因素分析
单因素分析结果显示,患者预后不良与血管狭窄、收缩压、NIHSS评分等因素有关。血管狭窄:OR=3.974,95%CI=2.609~6.052;血压低:OR=6.954,95%CI=3.624~13.344;NIHSS评分:OR=6.706,95%CI=3.252~13.828。与性别、吸烟饮酒、高血压病史、舒张压、糖尿病史、血糖、病变部位无关。血管狭窄、收缩压、NIHSS评分不同预后患者分布情况及单因素分析结果详见表1、2。
2.3 缺血性脑卒中功能预后的多因素分析
见表3。多因素Logistic回归分析显示,预后不良与收缩压低、血管狭窄等因素有关。
3 讨论
CWI的发生与脑组织低灌注和微栓塞有关[5,6]。Chave等[7]研究发现:患者存在一个以上脑大动脉供血区广泛灌注低下时,血管造影均提示有颈内动脉或脑内大动脉不同程度的狭窄。当血管截面积减少超过50%以上时,即可造成血管远端压力降低。如果同时合并血流动力学紊乱导致血压下降或侧支循环代偿不健全等则可发生CWI。本组患者血管狭窄发生率为37.6%,低于国内外资料[6,8],原因为本组患者仅入选皮质区分水岭,皮质下分水岭未入组,而皮质下分水岭的血管狭窄发生率高于皮质下分水岭[6]。血管狭窄不但与CWI的发生有关,而且和CWI的预后有关,本组患者血管狭窄预后不良率为18.3%,无血管狭窄预后不良率为1.1%,血管狭窄预后不良风险:OR=3.974;95%CI=2.609~6.052。
Bladin等[9]曾观察一组CWI患者,发现梗死时均有低血压诱因,由于脑分水岭距心脏最远,供血动脉多为终末动脉,管径细、吻合血管网少,最易受体循环血压和有效循环血量的影响在出现脑动脉硬化、狭窄而血压和循环血量正常时,病变血管供血区通过Willis环及侧支循环能够获得部分代偿性血供而维持正常的生理功能。在动脉狭窄或闭塞及Willis环发育不良的基础上任何原因所致的体循环低血压和低血容量,如休克、心力衰竭和严重心律失常、心脏骤停、脱水、严重腹泻、呕吐等均易引起病变血管的血供及代偿性血供的明显减少而导致病变血管供血区远端出现缺血。高文红等[10]研究认为:有脑主要动脉严重狭窄者,应维持血压在患病前的稍高水平,如果把血压降至“正常水平”,可能会发生狭窄远端组织的严重低灌注,使脑梗死迅速扩大。血压水平较低者,预后不良。本组患者收缩压<140mmHg,预后不良率为15.1%,收缩压≥140mmHg,预后不良率为3.3%,收缩压<140mmHg预后不良风险:OR=6.954,95%CI=3.624~13.344。
NIHSS评分能够较好地反映神经功能缺失情况,因此可作为判断预后的指标,本组患者NIHSS评分与预后关系在单因素分析时,NIHSS评分越高,预后越差;在进行多因素Logistic回归分析时,差异无统计学意义。一方面考虑CWI患者入院时神经功能缺失轻,NIHSS评分分值低,与预后相关性低;另一方面,可能与样本量有关。
国内研究表明,由于患者入选条件及基线水平的不同,缺血性卒中预后影响因素不尽相同[4,11]。年龄、脑卒中家族史、NIHSS评分、血糖、病变部位等因素与缺血性卒中预后有关。本研究入选患者为皮质区CWI患者,将年龄、性别、生活习惯和生活方式(是否存在吸烟、饮酒情况)、家族史、血糖、血压、血管狭窄、病变部位、NIHSS评分作为CWI预后的判断指标。本研究结果提示,皮质区CWI预后不良与血压低、血管狭窄等因素有关,但受样本量和观察时间的影响,还有待于扩大样本量进一步验证。
摘要：目的:探讨皮质区分水岭脑梗死短期预后及其影响因素。方法:采用回顾性研究方法,收集2008年6月～2010年6月在神经内科确诊的皮质区分水岭脑梗死病例作为研究对象,采用改良兰金量表(modified Rankin Scale,mRS)评分,应用单因素和多因素Logistic回归分析方法分析功能预后的影响因素。结果:93例皮质区分水岭脑梗死病例中,预后良好者76例(81.7%),预后不良者17例(18.3%)。多因素Logistic回归分析显示,预后不良与下列因素有关,血管狭窄(OR=3.974;95%CI=2.609～6.052);血压低(OR=6.954,95%CI=3.624～13.344)。结论:皮质区分水岭脑梗死短期内的不良预后与血管狭窄、血压低有关。
短期预后 篇3
1 资料与方法
1.1 病例选择
2006年9月—2011年9月丰台区铁营医院神经内科收治的TOBS患者32例, 男18例, 女14例;年龄49岁～82岁, 平均65.5岁。
1.2 诊断标准
参照1996年中华神经内科学会和中华神经外科学会联合讨论修订的脑血管病分类诊断标准[2]。具体诊断标准:急性发病, 有幕上和幕下 (即脑干-间脑及大脑后动脉支配半球区) 的2个或2个以上部位梗死的症状和体征, 即头部CT或头颅磁共振成像 (MRI) 证实基底动脉尖所属的5条血管供血区中有2个或2个以上区域同时出现病灶即可诊断。
1.3 入组标准
发病72 h内;每组病例均经MRI证实。排除标准:发病时间超过72 h;无法完成头颅MRI检查。
1.4 方法
对患者年龄、性别、高血压病、脂代谢紊乱、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高同型半胱氨酸血症、吸烟史、既往卒中史等可能的危险因素进行评估。患者均经MRI明确诊断, 并依据弥散加权成像 (DWI) 计数病灶个数;根据患者颅内磁共振血管成像 (MRA) 的检查来判断受累血管的情况。入院时由专人对患者进行美国国立卫生研究院卒中量表 ( NIHSS) 及格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分, 预后采用改良Rankin量表 (mRS) [3]评估。0分～2分视为预后良好, 生活可自理;3分～5分视为预后不良, 需要他人照顾;6分为死亡。
1.5 统计学处理
应用SPSS15.0统计软件, 进行Logistic回归分析。
2 结果
2.1 临床表现及影像学检查
32例TOBS患者均为急性起病, 数小时到一周达高峰, 症状和体征多种多样。主要临床表现以意识障碍、瞳孔异常、眼球运动障碍为主, 同时可伴有眼球震颤、肢体不同程度的瘫痪、偏盲、共济失调、构音障碍、精神异常等症状。32例TOBS患者均行头颅MRI检查, 均发现了基底动脉尖所属的五条血管供血区中同时有2个或2个以上区域的梗死灶, 新发病灶以显示为长T1, 长T2, 弥散加权成像为高信号者为判断标准。所有患者DWI 显示均有基底动脉尖区2 个以上新发梗死灶, 面积大小不一, 最多者同时累及5个部位, ≥3处病灶者19例 (59.4%) ;双侧病灶26例 (81.2%) , 单侧病灶6例 (18.8%) 。详见表1～表3。
2.2 与TOBS患者预后可能相关的危险因素及住院并发症分析 (见表4)
2.3 预后不良的相关性因素
32例患者中, 死亡5例 (15.6%) , 严重残障6例 (18.8%) , 轻度残障16例 (50.0%) , 无残障5例 (15.6%) 。以mRS评分为因变量, 以年龄、性别、高血压病、脂代谢紊乱、高血糖、高同型半胱氨酸血症、吸烟、冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心房颤动、并发肺部感染、合并吞咽困难、NIHSS评分、GCS评分、受累病变的数量为自变量, 将上述可能与预后有关的危险因素引入Logistic回归分析, 结果详见表5。
3 讨论
3.1 TOBS临床特点
TOBS是指各种原因所致的以基底动脉顶端为中心组成“干”字形结构的包括左、右大脑后动脉和左、右小脑上动脉的5条血管发生血循环障碍所致的一组症候群, 主要梗死部位在中脑、丘脑、颞叶内侧面及枕叶和小脑, 主要以突发意识障碍、眼球运动障碍及瞳孔异常为临床表现[1,4]。
本病以中脑、丘脑受损为主的脑干首端梗死的症状及体征, 包括瞳孔及眼位改变、眼球运动障碍、意识障碍。以枕叶、颞叶内侧受损为主的大脑后动脉区梗死的症状及体征包括视野缺损、皮质盲[5]。高峰期主要临床症状为意识障碍, 嗜睡和昏睡的发生率为77%～100%[6]。本组有50%的TOBS病例有不同程度的意识障碍;眼球运动障碍、眼震及瞳孔异常为本组TOBS病例的另一主要症状。因此在有卒中危险因素的中老年人, 突然发生意识障碍, 动眼神经麻痹者, 应重点考虑此病的可能, 对于起病以头晕, 轻度意识障碍如思睡、嗜睡或者有精神记忆障碍者亦应警惕次综合征的可能。
本病的危险因素同缺血性脑血管病的危险因素一致。有文献报道[6], 高血压 (80.9% ) 是TOBS最主要的危险因素, 而本组高血压病患者占65.6%。
3.2 TOBS的影像学表现
MRI在TOBS早期诊断方面优于CT, 本组MRI最多者同时累及5个部位, 呈多部位分布, 多样组合, 对称或不对称, 双侧梗死多见, 幕上和幕下可同时累及。梗死部位按发生频率高低排列依次为:丘脑、脑干、枕叶、小脑、颞叶内侧面。从解剖学特征分析, 丘脑和中脑为起自基底动脉顶端的深穿支供血, 血管细小, 侧支循环建立困难, 缺血后梗死发生率高于小脑和脑叶, 小脑上动脉的小脑支与椎动脉发出的小脑后下动脉、基底动脉发出的小脑前下动脉形成的侧支循环丰富, 故小脑梗死较少。颞叶为颈内动脉系统和椎-基底动脉系统双重供血, 吻合支丰富, 故显示颞叶病灶最少[7]。本组3例桥脑梗死, 可能是血栓向下延伸造成脑桥动脉闭塞引起。
3.3 TOBS的短期预后分析
TOBS病情急且凶险。本组32例患者中, 死亡5例。新英格兰医学中心后循环卒中数据库登记的361例后循环缺血性卒中患者的研究结果显示, 其病死率仅为3.6%, 病死率及严重残障率为21.3%[8]。而本组中病死率为15.6%, 病死率或严重残障率为34.4%, 原因可能为TOBS是后循环缺血性卒中的严重类型。
本研究以发病30 d mRS评分作为TOBS短期预后的评判标准, 结果发现, TOBS的短期预后与年龄、性别、高血压病、糖尿病等危险因素无相关性, 而与受累病变的数量有关。Nadeau等[9]发现单区受累的患者多半预后良好, 而多区的损害很可能预后不良。本研究结果与之相似, 显示受累病变个数多的患者预后不良的危险性最高。
国内报导显示[10], NIHSS评分能直接反映脑卒中患者入院时的病情严重程度;翟登月等[11]根据TOBS发病后30 d mRS分为好转组和不良转归组, 对两组入院时GCS、IHSS评分进行回顾性分析, 结果发现, GCS、NIHSS均是基底动脉尖综合征转归重要的预测指标。Johonston等[12]认为卒中后并发症不但影响卒中死亡率, 意识障碍和吞咽困难又是引起脑梗死并发症。而肺部感染为最常见的原因, 并发肺部感染是影响急性脑梗死短期预后的重要不良因素。
本研究多变量Logistic回归分析显示, 并发肺部感染、吞咽困难、入院时NIHSS评分和GCS评分也进入了回归方程, 有统计学有意义, 各项可能与患者不良结局有关;但患者OR值的95%置信区间未在有意义的范围之内, 提示可能与入组样本例数较少有关。
3.4 本研究的不足之处
收集到的病例数有限, 存在单中心偏倚, 期待今后继续收集更多的病例, 深入分析 TOBS患者预后不良的相关因素, 从而对TOBS患者的早期预警及其预后评价提供临床资料。
短期预后 篇4
关键词：短暂性脑缺血发作,弥漫加权成像,危险因素,预后
在临床工作中,很多患者在短暂性脑缺血发作(TIA)发生后会进展为完全性卒中[1],造成严重的神经功能缺损,甚至死亡。因此,对TIA患者应引起足够重视,及时明确TIA的病因。予以正确的治疗以阻止其病情进展,改善其预后。为此本研究观察61例TIA患者的发病后90d预后,并对MR弥散加权成像(DWI)表现以及危险因素与预后之间的关系进行分析。现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
系2005年6月至2007年5月我院神经内科门、急诊和住院患者,按全国第四届脑血管病学术会议修订的TIA诊断标准确诊,均为首次发病。男35例,女26例;年龄29岁～83岁,平均(64±12)岁;病程15min～9d,平均(50±15)h;发作1～14次,平均(3±0.3)次。既往有高血压34例,心脏病18例,糖尿病9例,高脂血症12例,脑卒中15例(包括脑梗死7例、脑出血1例、蛛网膜下腔出血1例)吸烟史19例,酗酒史9例。临床表现:偏侧肢体运动障碍35例,偏侧肢体感觉障碍2例,失语26例,记忆障碍4例,构音障碍1例,头晕8例,眩晕1例,其他(包括复视、精神症状、跌倒发作、共济失调等)10例。神经系统症状和体征均在24h内消失,头颅CT/MRI检查无出血、占位等疾病。
1.2 方法
1.2.1 观察项目
由专科医师询问患者的病情(入院前1周内及住院期间TIA的发作次数、持续时间)并进行神经系统查体,检测血压、心电图、头颅、C T/M R I(包括D W I)及空腹血糖、血生化全套、血黏度等。
1.2.2 治疗及随访
均给予阿司匹林联合低分子肝素治疗。发作停止≥7d作为此次发病结束,并开始90d随访,记录相关事件,包括TIA复发、脑卒中、心血管事件、死亡等。
1.2.3 影像学检查
(1)CT:所有患者在病后就诊24h内应用螺旋CT成像进行常规横断面平扫。(2)MRI:除2例因安装心脏起搏器患者未进行检查外,其余患者均在病后就诊3d内应用MRI仪进行检查。
1.2.4 统计学方法
用SPSS12.0软件进行统计处理,计数资料应用四格表χ2检验(如n≥40,且1<T<5,应用校正公式:如n<40或T<1,应用Fisher精确概率法):总体分布为偏态的计量资料应用非参数检验方法(Mann-Whitney秩和检验):应用Logistic回归分析进行多因素分析。
2 结果
2.1 随访结果
本组患者病后90d内发生严重血管事件共10例(16.4%),其中TIA复发3例,缺血性脑卒中7例,(死亡2例)。具体为0～3d内发生3例(4.9%):TIA复发1例,缺血性脑卒中2例(死亡1例);4～7d内发生1例(1.6%)为缺血性脑卒中;8～30d内发生2例(3.3%)均为缺血性脑卒中,31～90d内发生4例(6.6%):T I A复发2例,缺血性脑卒中2例(死亡1例)。
2.2 影像学检查结果见表1。
本组患者CT检查发现有脑梗死灶21例(34.4%),MRI发现有脑梗列灶37例(62.7%),其中DWI异常者16例(有1例常规MRI未发现异常),发生血管事件8例(50%)[TIA复发2例,缺血性脑卒中6例(死亡2例)];DWI正常者43例,发生血管事件2例(4.7%)(TIA复发1例,缺血性脑卒中1例)。DWI异常与DWI正常患者血管事件发生率比较差异有统计学意义(χ2=13.97,P<0.001)。
2.3 脑卒中危险因素与TIA预后的关系见表2。
对本组患者各项危险因素与TIA预后的关系进行分析,结果发现除了糖尿病与TIA患者的预后存在统计学意义(χ2=3.90,P<0.05)外,其他各项危险因素与TIA预后的关系均无统计学意义(均P>0.05)。在随后进行的Logistic回归分析中,发现有脑血管事件组相对于无脑血管事件组,伴糖尿病者与预后存在显著相关性(OR=7.6,95%可信区间为1.3～44,P=0.026)。
3 讨论
已知对TIA作出早期诊断并及时治疗减少缺血性卒中的发生率或延缓其发生。因此,研究TIA的发病原因和转归,对于脑血管病的预防治疗有着重要的意义。Evans等[2]报道,CT证实有脑梗死的TIA患者,在之后的10年随访中死亡的危险性提高了109%。
TIA与缺血性卒中有着相同的病理基础,同时TIA也是缺血性卒中的最重要的独立危险因素,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报,一旦出现即意味着脑梗死的危险性显著增加。从TIA发展到缺血性卒中是一个连续的渐变过程。而TIA后近期卒中和TIA复发较多。Hill等[3]对急诊室诊断的2285例TIA患者随访90d,发现9.5%发生卒中,2d和30d内卒中发生率分别为1.4%和6.7%。TIA后2、30和90d内TIA复发者占2.5%、6.2%和7.9%。Rothwell等[4]对2416例卒中患者资料进行回顾性总结,发现23%在卒中前30d内有TIA发作史。TIA发生在卒中当天者占17%,在前1d者占9%,在前7d者占43%。TIA后卒中甚至比卒中后再次卒中的发生率更高。本研究对TIA患者发病后90d内进行随访,记录发生严重心、脑血管事件的发生率为16.4%,其中3、7和30d内的发生率分别为4.9%、6.6%、9.8%。也证实了同样的观点。
对于TIA的评估,常规CT和MRI检查都有一定的局限性,而DWI检查却有无可比拟的优势。临床研究表明,DWI评价TIA损伤的敏感性和特异性高于常规CT和MRI[5]。本组中DWI就发现1例常规MRI未发现的新鲜病灶。由于DWI异常反映的是TIA患者存在病变部位的急性脑损伤,所以很容易理解其预后较DWI正常的TIA患者差。本研究根据MRI表现,将TIA患者分为DWI异常组和DWI正常组,结果发现两组之间的预后差别有统计学意义(P<0.001),与上述结果相符。因此,对DWI异常的TIA患者,临床医师应当给予更多的关注,早期干预,恢复血供,使DWI显示的脑损伤区可以逆转。
Clairborne等[6]发现,>60岁、伴有2型糖尿病、症状持续>10min、出现肢体无力和语言功能损害的TIA患者,短期内卒中的危险性增加34%。本研究在对本组患者的卒中危险因素与TIA预后关系的观察中发现,除了糖尿病与TIA的预后存在统计学意义(P<0.05)外,其他各项危险因素与TIA的预后均无统计学意义(P>0.05)。在随后进行的Logistic回归分析中,发现糖尿病是独立的危险因素(OR=7.6,95%可信区间为1.3～44,P=0.026)。因此,对伴有糖尿病的TIA患者更应当给予关注及相应治疗。
参考文献
[1]许冬梅,孙怀军,李昆,等.短暂性脑缺血发展到脑梗死危险因素的分析[J].临床神经病学杂志,2006,19:207.
[2]EvansGW,HowardG,MurrosKE,etal.Cerebral infarctionveri-fiedbycranialcomputedtomographyand prognosisforsurvivalfol-lowingtransientischemicattack[J].Stroke,1991,22:431.
[3]HillMD,YiannakouliasN,JeerakathilT,etal.The highriskofstrokeimmediatelyaftertransientischemic attacks:apopulation-basedstud[yJ].Neurology,2004,62(8Suppl6):S2015.
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[5]TakayamaH,MiharaBR,KobayashiM,etal.Usefulness ofdiffu-sionweightedMRIinthediagnosisoftransient iscfhemicattacks[J].NoToShinkei,2000,52:919.
短期预后 篇5
关键词：造影剂肾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,预后
当前,冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)导致的慢性心力衰竭在我国呈逐年上升的趋势,其患病率已达0.9%。冠心病的诊断及治疗已经取得长足的进展,随着经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)在临床的广泛开展,冠心病患者的致死、致残率明显下降,患者的生存质量及预后得到明显改善。尤其对于急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者,PCI已经成为首选的治疗方案[1]。现有数据显示,PCI数量在我国递增迅猛,但同时也带来新的挑战。随着接受造影剂诊断、治疗的患者人数增加,造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)的发生在临床工作中越来越常见,且日益受到临床心血管医师的重视。据统计,作为医院内获得性急性肾损伤的第3大原因,CIN可占所有急性肾损伤病因的12%[2]。其发生不仅延长患者的住院时间,增加医疗费用,还可能使得患者的预后不佳。因此,本研究旨在探讨是否CIN的发生可预测冠心病患者的12个月的死亡风险。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准
①年龄>18岁,性别不限;②诊断为冠心病的患者;③所有患者接受PCI治疗。
1.1.2 排除标准
①同时合并心肌病、瓣膜病以及先天性心脏病等;②经冠状动脉造影排除冠心病的疑似胸痛患者;③肿瘤患者;④慢性肝功能不全患者。
根据上述标准,自2010年1月-2014年12月,回顾性纳入广西省钦州市第二人民医院心血管内科住院并接受PCI治疗的冠心病患者755例。所有患者的诊断均由2名心血管内科高级职称医师确定。所有患者均被告知试验内容,并签署知情同意书同意配合出院后12个月的随访工作。
1.2 研究方法
对所有纳入患者,在入院后首次接诊时即收集包括病史、危险因素、实验室检查及治疗情况等在内的临床资料。所有患者均给予当前指南规定的标准化治疗,如抗心绞痛、抗血小板聚集、调脂、控制血压、血糖及心力衰竭等。入院48 h内对患者行超声心动图检查。记录PCI术前肾功能情况,在PCI术后48~72 h复查肾功能。所有患者均根据其心功能情况给予水化治疗,即在接触造影剂前4~12 h以及PCI术后12~24 h连续给予0.9%氯化钠Nacl静脉滴注。对PCI术中情况进行记录,包括造影剂使用量、冠状动脉病变解剖情况、病变复杂程度(Syntax积分)以及支架植入等情况。CIN的诊断标准:在排除其他原因导致急性肾损伤的情况下,PCI术后48~72 h血肌酐(serum creatine,Scr)较PCI术前增加44μmol/L或较基础水平增加25%[3]。估算的肾小球滤过率(evaluated glomerular filtration rate,e GFR)根据我国2006年发布的公式计算:e GFR[ml/(min·1.73 m2)=175×(Scr,mg/dl)-1.234×(年龄,岁)-0.179×(男性=1,女性=0.79)]。出院后以电话或门诊随访的形式对所有患者进行12个月的随访,记录患者的不良事件。
1.3 随访事件
12个月主要临床不良事件(major adverse clinicalevents,MACEs)包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建PCI或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)和脑卒中在内的MACEs由3名独立的高年资心内科医师决定。心肌梗死定义为胸痛症状伴随对应心电图导联ST段改变以及心肌坏死标记物大于正常上限的两倍。冠状动脉再次血运重建定义为再次PCI或CABG,但不包括3个月内无症状的择期PCI。脑卒中定义为神经专科医生确定的永久性局部神经定位受损,或由CT或MRI证实的脑血管意外。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,对计量资料的分布用Kolmogorov-Smironov法进行正态性检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示。非正态分布的计量资料则采用中位数(M)及范围(Q1-Q3)表示。计数资料用频数、构成比表示。两组之间的均数比较用t检验(正态分布),多组之间比较则使用方差分析。若不符合正态分布,则两组之间均数的比较使用Mann-Whitney U检验,多组之间均数的比较用kruskal-Wallis H检验。计数资料的比较用χ2检验。多因素Logistic回归分析用来评价CIN的发生与死亡之间的关系,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CIN患者的临床特点
共有755例患者接受PCI治疗的冠心病纳入本次研究,平均年龄(63.3±11.3)岁,平均左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)为(41.2±15.8)%。入院平均e GFR为73.5[ml/(min·1.73m2)]。平均造影剂使用量(141.5±19.5)ml。CIN的发生率为6.8%。根据是否发生CIN,将患者分为两组进行比较。年龄、吸烟、糖尿病、AMI伴休克、造影剂剂量、syntax积分、LVEF以及e GFR在两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 随访结果资料比较
所有患者随访12个月,其中39例患者在随访期间发生MACEs。与非CIN组比较,CIN组MACEs率明显增加(4.4%vs 15.6%,P<0.01)。如表2所示,全因死亡、心肌梗死、再次血运重建以及脑卒中发生率在CIN组明显高于非CIN,差异有统计学意义。
2.3 CHF患者死亡危险因素分析
利用多因素Logistic回归模型进一步分析,在校正SYNTAX积分、心率、LVIDd、NYHA心功能分级、ACEI/ARB使用、e GFR以及NT-pro BNP后,CIN的发生对12个月MACEs有影响(P<0.01)。
注:CIN:造影剂肾病;LVIDd:左室舒张末容积;LVEF:左室射血分数;ACEI:血管紧张素酶抑制剂;ARB:血管紧张素受体拮抗剂;e GFR:估算的肾小球滤过率
3 讨论
随着社会经济的发展,人口老龄化及城镇化进程的加速,我国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势,导致了冠心病的发病人数显著持续增加。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》数据表明,2013年城市居民冠心病死亡率为100.86/10万,农村居民为98.68/10万。然而,随着冠心病介入治疗的广泛开展,CIN发生率在临床工作中明显增加,已经成为医院获得性急性肾损伤的重要病因之一。作为PCI术严重并发症之一,CIN具有较高的致死、致残率,严重影响PCI对冠心病患者的疗效,因而日益受到临床心脏病医师的广泛关注。现有研究认为,早期危险因素评估、早期诊断以及早期预防对CIN的防治非常重要。目前认为,慢性肾功能不全与其他因素如高龄、低钠、高钾、贫血、严重左室收缩功能障碍以及女性等,可影响冠心病患者的预后。作为一种严重危害患者健康的临床综合征,冠心病导致的心力衰竭不仅仅表现为心脏功能的下降,同时也多伴有其他器官的功能障碍,进而形成一个复杂的综合体,影响并制约预后转归。本研究结果表明,与非CIN患者比较,CIN患者较非CIN患者中有更多的吸烟者和糖尿病患者,提示传统心血管危险因素可能同时是CIN危险因素。众所周知,作为慢性肾功能不全的常见病因,糖尿病的存在使得冠心病患者接受造影剂检查时发生CIN风险增加[4]。
值得注意的是,即使接受最优的药物治疗,与非糖尿病患者比较,糖尿病患者往往不能达到完全血运重建,这在肾功能受损的患者中更为普遍。而既往研究已经证实,完全血运重建是影响冠心病患者预后的独立预测因子[5]。本研究还发现,CIN患者冠状动脉病变较非CIN患者更为弥漫和复杂,同时CIN患者较非CIN患者使用了更多的造影剂。不难理解,冠状动脉病变的复杂程度与造影剂用量之间应该是一种正相关关系,而更多剂量造影剂的使用无疑增加CIN发生的风险。SYNTAX积分作为冠状动脉病变有力的评价工具,已广泛应用于冠心病患者的临床诊断、预后评价以及治疗决策制定。已有研究表明,SYNTAX积分可有效预测CIN的发生[6]。与本研究一致,发生CIN的患者明显较非CIN患者具有更高的SYNTAX积分,SYNTAX积分的增高可显著增加患者短期的不良事件发生率。其机制可能在于CIN后可继发引起高血压、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、血脂紊乱以及炎症反应,而这些激发因素均可导致动脉粥样硬化[7]。此外,在肾损伤的患者中,冠状动脉钙化及顺应性明显下降,这可能与肾功能受损后钙磷代谢相关。在肾功能严重受损患者中,冠状动脉明显钙化可达30%,患者的死亡率也随之增加[8]。在临床实际工作中,e GFR是术前评估CIN风险的主要工具,本研究发现,CIN患者有更低的e GFR。此外,CIN中的左室功能障碍更为严重,可能与长期慢性心肾之间的交互作用相关。综上,CIN的发生可能是多重危险因素的长期累积以及多器官功能障碍之间交互作用的综合结果。
作为急性肾损伤中的一种,CIN可能通过多种途径影响着冠心病患者的预后。一方面,多重危险因素可能共同参与CIN与冠心病发生、发展。例如高龄、吸烟、高血压以及糖尿病等不仅多见于冠心病患者,也同样是肾功能易损的危险因子[9]。研究表明,既往肾功能不全、糖尿病是CIN的高危因素;CHF、高血压、组织缺氧、脱水、造影剂大量使用以及72 h内反复造影剂使用是CIN的中危因素;而年龄、吸烟、高胆固醇血症则是CIN的低危因素。值得注意的是,其中诸多危险因素也同样是冠心病患者预后不佳的预测因子[10]。不难理解,上述多重因素的同时暴漏及相互作用可能会产生叠加或倍增效应,尤其是同时存在于心、肾两个器官功能障碍时。由此可见,在CIN患者中,早期识别及积极管理多重危险因素尤其意义重大。本研究中CIN患者中冠状动脉病变更为复杂,其机制可能在于CIN后可继发引起高血压、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、血脂紊乱以及炎症反应,而这些激发因素均可导致动脉粥样硬化[10]。此外,在肾损伤的患者中,冠状动脉钙化及顺应性明显下降,这可能与肾功能受损后钙磷代谢相关。有研究表明,严重的肾功能受损患者中,冠状动脉明显钙化可达30%,患者的死亡率也随之增加[11]。值得注意的是,在合并糖尿病的冠心病患者中,即使接受最优的药物治疗,由于冠状动脉病变复杂程度的限制,其完全血运重建率明显低于非糖尿病,其中在肾功能受损的患者中尤其如此。既往研究已经证实,完全血运重建是影响冠心病患者预后的独立预测因子。本研究随访结果表明,CIN患者发生MACEs的比例明显高于非CIN患者。多因素回归分析显示,CIN是冠心病患者12个月MACEs增加的独立危险因子。其潜在的原因可能归结为合并多重危险因素的叠加或倍增效应以及心肾功能障碍的交互影响。包括CIN在内的肾损伤可导致全身微炎症反应和氧化应激状态,进而导致肾功能恶化,并增加冠心病患者病死率。同时,在急性肾损伤中产生的大分子代谢毒素可通过诱发氧化应激和炎症反应加速冠心病的发展,并恶化预后。基于目前研究结果,早期识别CIN的危险因素,积极管理,优化药物治疗,减少造影剂使用量及频次以及尝试多种药物的预防治疗仍是今后临床工作和研究的重点内容。
参考文献
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短期预后 篇6
1资料与方法
1.1研究对象
本研究是一项前瞻性队列研究,研究对象来自从2012年6月 -2013年5月在鞍山长大医院住院治疗的缺血性脑卒中患者。纳入标准:1年龄≥18岁;2CT或MRI确认为缺血性脑卒中;3发病48 h内;4签署知情同意书。排除标准:1有严重心衰、心肌梗死、不稳定心绞痛、主动脉壁狭窄(夹层形成)的患者;2无法随访的患者;3深度昏迷的患者。本研究共收集了350名急性缺血性脑卒中患者,其中有肝肾疾病和恶性肿瘤患者17人,最后纳入333例缺血性脑卒中患者。这项研究通过了苏州大学和鞍山长大医院伦理委员会的审批,所有参与者签署知情同意书。
1.2基线资料收集
对符合纳入标准的缺血性脑卒中患者进行面对面地问卷调查,获得人口统计学特征(性别、年龄)、 生活方式因素(吸烟、饮酒)、疾病史(高血压、高血脂、糖尿病、冠心病以及其他心血管病)和从发病到入院时间等信息,测量身高、体重、腰围和血压,并进行详细的神经系统检查。血压测量使用台式汞柱式血压计,采用国家标准化法[16],进行3次测量取平均值。身高体重指数(BMI)= 体重(kg)÷身高2(m2)。采用美国国立卫生院卒中评分(the National Institutes of Health Stroke Scale Score,NIHSS),范围0~42,分值越高表示神经损伤越严重,该评分量表在中国人群具有公认的信度和效度[17]。血清ALB、GLB、空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 和高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 等生化指标的测定均由医院检验科采用全自动生化分析仪进行检测。
1.3随访
所有研究对象经过系统治疗后好转出院,在发病3个月时对研究对象进行随访。随访主要通过患者来院复查,对不愿意或无法来院复查者则进行电话随访,详细询问患者目前的生活状况和疾病资料。 本研究的主要结局是3个月内的死亡或残疾。残疾定义为3个月随访时m RS在3~5分。mRS评分范围为0~6,0代表没有症状,5代表严重残疾(如卧床不起、失禁、需要一直护理或照看),6代表死亡[18],次要结局为3个月内的心血管事件(血管死亡、脑卒中、非致死心肌梗死、住院治疗的心绞痛、住院治疗的充血性心衰、住院治疗的外周动脉疾病和肺栓塞)。
1.4统计学分析
将调查对象按照3个月随访主要结局分为两组,即m RS≥3组和m RS<3组,描述其一般特征。连续性变量且正态分布的资料用均数±标准差(±s) 表示,组间比较采用t检验;非正态分布的资料采用中位数(四分位间距)表示,组间比较用秩和检验。计数资料组间比较采用 χ2检验。按照ALB和GLB三分位将调查对象从低到高分为3个水平,以死亡或残疾为应变量,采用Logistic回归模型来分析ALB和GLB与卒中后神经功能恢复的关系,分别以ALB和GLB的最高分位作为参比,计算其余各组O ^R值及其95%CI;以卒中再发、心血管事件为应变量,采用Cox比例风险模型分析来分析ALB和GLB与卒中后心血管事件及卒中再发的关系,分别以ALB和GLB的最高分位作为参比,计算其余各组的HR值及其95%CI。将分组变量直接带入回归模型,观察卒中后死亡或残疾、心血管事件、卒中再发的危险性与ALB和GLB水平的剂量 - 反应关系。此外,为了观察ALB和GLB与缺血性脑卒中预后的独立关系,本研究还调整了年龄、性别、BMI、FPG、TC、 LDL-C、入院NIHSS评分、吸烟、饮酒、发病到入院时间、收缩压和脑卒中亚型,这些因素被报道与卒中预后有关或者在不同预后组间有差别。统计学分析采用SAS统计软件,双侧P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基线特征
经过3个月的随访,有7人失访,最后纳入分析326人。发现死亡或残疾者62(19.02%)例,其中死亡7例,心血管事件20(6.13%)例,包括17例卒中再发、以及肺栓塞、心力衰竭和心肌梗死各1例,平均年龄(61.91±10.10)岁,其中男213(65.34%)人, 入院NIHSS评分中位 数为5, 吸烟者有154 (47.24%)人,饮酒者有130(39.88%)人,患高血压的有247(75.77%) 人,38(11.69%) 人有高血脂,53 (16.26%)人有糖尿病,40(12.31%)人有冠心病。本研究队 列的谷丙 转氨酶中 位数为17.00 u/L (12.10~24.00)、 谷草转氨 酶中位数 为19.00 u/L (16.00~26.00) 以及肌酐 中位数为69.35μmo I/L (57.50~82.10),肝肾功能都正常。两组的平均年龄、 入院NIHSS评分、ALB水平以及脑卒中亚型存在显著差异,其中m RS<3组的年龄、入院NIHSS评分明显低于m RS≥3组,而ALB水平显著高于m RS≥3组。两组的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、性别、高血压、高血脂、糖尿病以及冠心病的患病率、BMI、TC、 TG、LDL-C、HDL-C、治疗措施以及吸烟和饮酒差异没有统计学意义(P >0.05)。见表1。
2.2入院血清ALB与GLB水平和3个月随访结局关系
2.2.1 3个月随访死亡或残疾和入院ALB和GLB水平的关系由于ALB和GLB都具有抗炎、神经保护等功能,考虑到有可能对缺血性脑卒中预后有交互作用,做ALB×GLB的相乘交互作用,未发现两者之间有交互作用(P =0.360)。
ALB高中低3组发生死亡或残疾的例数分别为13(20.97%)、18(29.03%)和31(50.00%)。和高分位组相比,未调整前,中低分位组的死亡或残疾的危险性分别是高分位组的1.48倍(P =0.321)和3.04 (P =0.002)倍,多因素调整后,随着ALB水平的降低,死亡或残疾危险性有增加趋势(P =0.010),GLB中低水平组发生死亡或残疾的危险性和高水平组相比差别没有统计学意义(P >0.05)。见表2。
2.2.2三个月随访心血管事件、卒中再发与入院ALB和GLB水平的关系3个月随访时,共发生了20例心血管事件,其中包括17例卒中再发。多因素调整后,ALB中低位卒中再发危险性分别是高位组的1.43倍和1.96倍,心血管事件发生的危险性分别是高位组的1.13倍和1.95倍,O ^R值均没有统计学意义(P >0.05)。
以GLB的最高分位为参比,多因素调整后, GLB中低分位组的卒中再发危险性分别是高位组的5.95倍(P =0.060)和6.94倍(P =0.041),发现随着GLB水平降低,卒中再发危险性增高(趋势检验P =0.050)。同样在多因素调整后,GLB中低位组发生心血管事件的危险性分别是高位组的4.27倍(P =0.077)和4.67倍(P =0.060)。随着GLB水平的降低,心血管事件危险性有增加趋势,但趋势检验无统计学意义(趋势检验P =0.077)。
[例(%), ± s]
注:†调整因素:年龄、性别、BMI、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、入院 NIHSS 评分、吸烟、饮酒、发病到入院时间、收缩压和脑卒中亚型
注:调整因素:年龄、性别、BMI、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、入院 NIHSS 评分、吸烟、饮酒、发病到入院时间、收缩压和脑卒中亚型
3讨论
缺血性脑卒中急性期血清ALB和GLB水平与预后有关,低ALB水平可增加脑卒中后死亡或残疾的危险性,低GLB水平增加卒中再发风险。死亡或残疾组的ALB水平显著降低,随着ALB水平的降低,死亡或残疾发生的危险性有增加趋势;随着GLB水平的降低,卒中再发的危险性逐渐增加。此外,本研究在分析中调整了入院NIHSS评分,提示, ALB和GLB与缺血性脑卒中预后的关系独立于入院时的神经功能缺损严重程度。
ALB与缺血性脑卒中预后已被一些临床观察性研究证实[13,19,20,21,22,23],提示ALB在不同的人群中可预示脑卒中预后,低ALB水平是卒中后死亡或残疾的独立危险因素。与这些研究不同,本研究除了分析ALB与死亡或残疾的关系,还分析了ALB与缺血性脑卒中患者卒中再发及心血管事件的关系,但是笔者未发现ALB与卒中后心血管事件的相关性。国外有研究[24]显示低ALB水平可以增加内皮一氧化氮水平但降低血管一氧化氮的活性,从而影响血管内皮功能,提示ALB可能与心血管事件有关系但仍需进一步验证。GRIMM等[25]的回顾性队列研究发现低ALB可增加住院患者的心血管病和死亡风险。目前尚未见关于ALB与缺血性脑卒中患者病后心血管事件相关性的研究报道。有研究显示低ALB水平可增加肾脏病终末期患者的心血管事件的发生和死亡的危险性[26,27],为了排除肾脏疾病对ALB与缺血性卒中预后的影响,本研究排除了肾功能不全的患者,但没有发现ALB和缺血性脑卒中后心血管事件发生的关系。ALB水平和卒中再发及心血管事件的关系仍需要更大样本量的队列研究证实。
动脉粥样硬化在缺血性脑卒中发病机制中起重要作用,有研究显示其是卒中再发及心血管事件的独立危险因素[15]。基础性研究显示GLB有抗动脉粥样硬化的功能[28],如 γGLB,可以阻碍动脉粥样硬化过程。NICOLETTI等[14]研究发现对敲除载脂蛋白E基因的小鼠静脉注射免疫GLB可以抑制动脉粥样硬化的脂纹期和斑块期。即使在动脉粥样硬化的后期,用免疫GLB治疗,依然可以抑制脂纹期被激活的免疫细胞带来的损伤,提示免疫GLB可以预防动脉粥样硬化[29]。这些研究结果提示GLB水平低可能与卒中后心血管事件发生有关。但是截至目前尚无人群研究报道,本研究首次在无肝肾疾病的缺血性脑卒中患者中观察血清GLB水平与病后神经功能损伤和心血管事件的关系。发现随着GLB水平降低,卒中再发的危险性呈现显著的升高趋势,而心血管事件发生的危险性有增高趋势但不明显。此外,动物实验研究[9]显示免疫GLB可以抑制多种炎性成分、 减少炎性细胞活性和抑制过多白细胞进入脑组织, 从而起到神经保护的作用,提示血清GLB水平可能与脑卒中后神经功能损伤有关。但是本研究未发现GLB水平与脑卒中后残疾的关系,还需要更大样本的队列研究来验证血清GLB水平与缺血性脑卒中后神经功能损伤的关系。
本研究提示急性期缺血性脑卒中患者白蛋白和球蛋白低均可导致不良预后,若能对急性期缺血性脑卒中患者中白蛋白和球蛋白进行监测和干预的话,可能会改善其预后。急性缺血性脑卒中动物实验研究显示静脉注射ALB可以改善神经功能,降低脑梗塞面积[10,11,12]。临床观察研究也发现较高的ALB水平预示着较好的神经功能恢复[13]。但在人群中的临床干预试验仅有高白蛋白治疗急性脑卒中(ALIAS)研究[30],该研究显示在急性缺血性脑卒中发生5小时内,给予白蛋白治疗并未改善脑卒中患者的神经功能。目前还没有给予球蛋白治疗急性缺血性脑卒中的临床干预研究。
本研究是一项前瞻性队列研究,能够很好地阐释急性期血清ALB和GLB与缺血性脑卒中预后的因果关系。在纳入研究对象时,本研究排除了有肝肾疾病的患者,所有研究对象的血清ALB和GLB水平均在正常范围内,从而消除了肝肾功能异常对ALB及GLB与缺血性脑卒中预后关系的影响。本研究的主要研究结局是病后3个月时死亡或残疾,即神经功能损伤是关注的重点。因此,本研究排除了深度昏迷的患者,这有可能导致入选的对象病情偏轻, 可能是病后心血管事件发生较少的原因,为了研究ALB和GLB与缺血性脑卒中病后心血管事件的关系,还需要扩大样本量。
短期预后 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013 年1 月-2015 年5 月笔者所在医院妇科收治的200 例中晚期宫颈癌患者的临床资料。纳入标准: (1) 宫颈癌经病理确诊; (2) 年龄18~75 岁; (3) FIGO临床分期属Ⅱb~Ⅳ期; (4) 均为初治患者, KPS评分>60 分; (5) 临床及随访资料完整者。200 例患者中, 接受TC方案化疗同步放疗的100 例作为观察组, 年龄30~75 岁, 平均 (48.25±12.45) 岁;FIGO临床分期:Ⅱb期50 例, Ⅲ期36 例, Ⅳ期14 例。接受单纯根治性放疗的100 例作为对照组, 年龄32~74 岁, 平均 (46.68±12.63) 岁;FIGO临床分期:Ⅱb期50 例、Ⅲ期32 例、Ⅳ期18 例。两组患者年龄和临床分期等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 放射治疗采用10 MVX等中心盆腔外照射, 进行常规分割;盆腔大野体外照射剂量DT:3000 c GY, 同时给予阴道球消瘤治疗1000 c GY/ 次, 每2 周1 次, 共治疗2 次;四野正中挡铅体外照射剂量2000 c GY, 同时给予宫腔单管照射, 1 次/ 周, A点700 c GY/ 次, 共治疗6 次。腔内照射的当天不行体外照射。
1.2.2 化疗方案TC方案:紫杉醇135 mg/m2+ 卡铂350 mg/m2, 应用紫杉醇过程中, 心电监护3 h, 观察有无过敏反应。同时给予保肝、保护胃黏膜、止吐等辅助用药, 预防并及时处理化疗毒副反应。化疗以3 周为一个周期, 共进行3~4 个周期化疗。
1.3 观察指标及疗效评定标准
分别于治疗结束后1、3 个月参照RECIST实体瘤疗效评价标准评价临床疗效。完全缓解 (CR) :目标病灶完全消失;部分缓解 (PR) :病灶长径总和缩小超过30%;进展 (PD) :病灶长径总和增加超过20% 或出现新的病灶;稳定 (SD) :病灶长径总和缩小但未达到PR标准或有所增加但未达到PD标准。将CR+PR归为总有效。治疗结束3 个月后统计肿瘤未控率 ( 治疗结束3个月内原发病灶或部分病灶持续存在, 或出现新的病灶称为肿瘤未控) ;治疗结束6 个月后统计无瘤生存率、带瘤生存率及肿瘤复发率 ( 宫颈和阴道痊愈后, 盆腔和/ 或远处出现病灶) 。
1.4 毒副反应
主要观察骨髓抑制, 胃肠道反应, 膀胱反应, 皮肤反应及生殖道、盆腔感染的发生情况。疗效毒副反应分级参照WHO化疗药物反应分级标准;放疗毒副反应分级参照RTOG/EORTC评价标准。毒副反应收集时间: (1) 治疗开始至治疗结束后1 个月; (2) 治疗结束后3 个月和6 个月。取最高毒性反应等级进入统计。记录因毒副反应而暂停放疗的时间。
1.5 统计学处理
采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗结束1、3 个月后, 两组的完全缓解率、部分缓解率及总有效率比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;分层比较:治疗结束1、3 个月后, 两组Ⅱb期患者的完全缓解率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗结束1 个月后, 两组Ⅲ+Ⅳ期患者的完全缓解率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗结束3 个月后, 两组Ⅲ+Ⅳ期患者的完全缓解率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗结束6 个月后, 两组Ⅲ+Ⅳ期患者的无瘤生存率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组Ⅲ+Ⅳ期患者肿瘤未控率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1 和表2。
*与同期对照组比较, P<0.05
*与同期对照组比较, P<0.05
2.2 安全性
治疗结束1 个月后, 两组的重度骨髓抑制发生率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗结束3、6 个月后, 两组的重度骨髓抑制、重度胃肠道反应、膀胱反应、皮肤反应及合并感染发生率比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;治疗期间因重度毒副反应而暂停放疗的平均时间观察组和对照组分别为 (10.59±3.51) d和 (4.19±1.39) d, 差异有统计学意义 (t=2.674, P<0.05) , 详见表3。
*与同期对照组比较, P<0.05
3 讨论
宫颈癌 (Cervical cancer) 是最常见的妇科恶性肿瘤之一, 近年有些国家年轻患者宫颈癌发病率及病死率有上升趋势[7]。宫颈癌病因尚不完全清楚, 可能是多种因素综合作用所致[8]。约50% 宫颈癌患者有早婚史, 未婚及未产妇女宫颈癌发病率明显低。孕妇免疫力较低, HPV-DNA检出率很高。高危型HPV病毒感染是宫颈癌的主要危险因素, 90% 以上宫颈癌伴有高危型HPV感染。目前已知HPV有120 多种亚型, 其中6、11、42、43、44 亚型属低危型, 一般不诱发癌变;16、18、31、33、35、39、45、51、52、56 或58 亚型属高危型。吸烟可增加HPV感染效应。
宫颈癌发生的解剖位置以及细胞特性, 决定了其放射治疗 ( 放疗) 效果较好, 而化学治疗 ( 化疗) 效果相对较差[9]。自放疗应用于宫颈癌以来, 大量的宫颈癌患者从中获益。但近30 年来, 宫颈癌放疗效果进入一个瓶颈期。上世纪90 年代提出的同步放化疗方案为宫颈癌的治疗带来了新的希望[10]。研究发现, 小剂量的化疗药物可提高放疗敏感性, 从而提高宫颈癌的治疗效果[11]。化疗药物对放疗增敏的作用机制尚未完全清除, 目前认为其主要与以下几种机制有关: (1) 化疗药物可统一细胞周期, 使肿瘤细胞进入放疗敏感期; (2) 化疗药物可降低乏氧肿瘤细胞对放疗的抵抗作用; (3) 化疗药物可抑制肿瘤细胞放疗后亚致死状态的修复过程; (4) 化疗药物可抑制放疗期内的肿瘤细胞再增殖, 降低放疗后的复发率[12]。临床研究证实, 同步放化疗可提高宫颈癌的生存率[13]。美国国立癌症研究院 (NCI) 在2000 年推荐以铂类为化疗基础的同步放化疗治疗中晚期宫颈癌[14]。目前, 国内关于宫颈癌同步放化疗的多中心前瞻性随机对照研究正在进行, 也观察到了同步放化疗的效果, 证实了以顺铂为基础的化疗方案同步放疗治疗中晚期宫颈癌的临床效果优于单纯放疗, 虽然其毒副作用相对较多, 但经过对症处理后, 患者多可耐受[15]。
TC方案是卵巢癌的一线化疗方案, 目前也作为复发性宫颈癌的一线化疗方案[16]。研究发现, 紫杉醇除了作为微管抑制剂对宫颈癌细胞有直接杀伤作用外, 还可以增强放疗的敏感性[17]。临床研究发现, 紫杉醇+ 顺铂方案化疗同步放疗治疗中晚期宫颈癌近期效果优于单纯放疗, 而其毒副作用较单纯放疗多[18]。卡铂是第二代铂类药物, 较顺铂的毒性作用低[19]。本研究采用紫杉醇+ 卡铂化疗同步放疗治疗中晚期宫颈癌, 观察近期疗效和毒副反应。研究结果显示, 同步放化疗和单纯放疗治疗结束后1、3 个月的总有效率比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 分析原因为宫颈癌对放疗敏感性较高, 经过放疗后肿瘤消退均较满意。进行分层比较后发现, 对于Ⅱb期患者而言, 无论是CR、PR还是总有效率, 两组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 而在治疗结束后3 个月, 接受同步放化疗的Ⅲ+Ⅳ期患者的CR率明显高于单纯放疗, 并且治疗结束6 个月后, 接受同步放化疗的Ⅲ+Ⅳ期患者的无瘤生存率明显高于单纯放疗患者, 说明同步放化疗可以提高Ⅲ+Ⅳ期患者的临床疗效。肿瘤未控和复发是导致治疗失败的主要原因。理论上讲, 同步放化疗可以降低宫颈癌复发风险。本研究发现, 两组未控率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但接受同步放化疗的Ⅲ+Ⅳ期患者的未控率明显低于单纯放疗患者 (P<0.05) , 说明同步放化疗可以降低Ⅲ+Ⅳ期宫颈癌患者的未控率, 从而降低治疗失败风险。
本研究发现治疗结束6 个月后, 复发病例全部发生在单纯放疗组, 但由于例数较少, 无法进行统计学比较, 关于两种治疗方式对复发率的影响尚需扩大样本数量继续研究。在治疗的安全性方面, 本研究发现, 骨髓抑制和胃肠道反应是最为常见毒副反应, 而膀胱反应、皮肤反应及合并感染较为少见。骨髓抑制主要表现为白细胞和中性粒细胞计数降低, 而血小板和血红蛋白主要表现为轻度降低, 胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐及腹痛、腹泻等, 给予对症处理后症状多明显改善, 可继续进行治疗。对于外周血象持续下降或胃肠道反应不能缓解者, 给予暂停放疗处理, 待恢复正常后再继续治疗。本研究结果显示, 治疗结束1 个月后, 同步放化疗的重度骨髓抑制和重度胃肠道反应发生率均高于单纯放疗患者, 同步放化疗患者暂停放疗的时间长于单纯放疗患者, 分析原因可能与放疗和化疗产生的骨髓抑制和胃肠道反应协同效果有关。但本研究无一例患者因毒副反应放弃治疗, 并且在治疗结束3、6 个月后, 两组的骨髓抑制和胃肠道反应发生率均明显下降, 但两组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 说明同步放化疗的毒副反应是可逆的, 患者可耐受。