骶骨注射（通用6篇）
骶骨注射 篇1
腰椎间盘突出症 (Lumbar disc hernation, LDH) 是临床常见病、多发病, 占门诊腰腿痛患者的35%左右[1]。其病变原因是纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧腰神经根引起的综合征, 是临床上腰腿痛常见原因之一。该疾病反复发作, 严重影响患者日常生活工作。临床对腰椎间盘突出症的治疗首选保守治疗, 保守治疗无效或者病情严重者选择手术治疗。近年来, 腰椎间盘保守治疗的治疗方案有很多种, 根据腰椎间盘突出症的临床症状表现, 激素和中药是两个比较主要的保守治疗方向。尤其是中医药的治疗方案受到临床患者的青睐, 中医药治疗腰椎间盘突出症主要有:推拿、中药内服调理如益气活血补肾中药组方、针灸温针治疗、中药热敷包热敷、中医手法等治疗方法。骶管注射是近年来发展起来的一种西医治疗技术, 临床有研究者将这种西医治疗的方式和中医药结合, 将临床具有确切疗效的中药注射液采用骶管注射的方式进行治疗, 取得较好临床效果。本院采用向腰椎间盘突出症患者交替骶管注射丹参注射液和激素的方式对其进行治疗, 取得很好临床效果, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年12月-2012年12月88例腰椎间盘突出症患者为研究对象, 随机分成两组, 每组各44例。对照组中男31例, 女13例, 平均年龄 (51.2±3.4) 岁, 平均病程 (1.4±1.1) 年;突出节段:L3~4有9例, L4~5有17例, L5~S1有10例, 其他节段8例。观察组中男30例, 女14例, 平均年龄 (51.5±3.5) 岁, 平均病程 (1.2±1.0) 年;突出节段:L3~4有10例, L4~5有16例, L5~S1有11例, 其他节段7例。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。诊断标准参考《常见病诊断和疗效标准》进行[2], 即突发腰痛伴下肢放射痛, 活动受限, 咳嗽或排便时加重;相应棘突旁压痛阳性, 直腿抬高试验阳性, 患肢下肢肌力减退, 感觉和反射异常;腰椎CT或MRI为相应节段椎间盘突出, 排除结核、肿瘤等因素造成的腰腿痛。所有患者均为首次治疗, 未接受手术治疗, 排除严重肝肾功能损害, 均签署知情同意书, 征得医院伦理委员会同意后进行。
1.2 方法
(1) 对照组予一般方法治疗, 包括卧硬板床、腰部肌肉按摩、腰椎牵引、腰部超短波治疗, 静脉滴注甘露醇和地塞米松针。肌肉按摩采用放松腰部肌肉, 不正骨复位手法。腰椎牵引采用仰卧位, 30~60 kg/次。超短波应用微热量, 腰腹对置。以上均为1次/d, 2周为1个疗程, 持续1~2个疗程。严重者静脉滴注甘露醇250 m L, 地塞米松5 mg加入0.9%氯化钠注射液100 m L静脉滴注, 1次/d。 (2) 观察组则予中药和激素交替骶管注射治疗, 患者取侧卧位或俯卧位, 屈膝屈髋, 腰部尽量向前弯曲, 在骶尾交界处正中部找到骶管裂孔作标记, 在骶管裂孔两侧触及一蚕豆骨质隆起即骶骨角。常规消毒铺巾后无菌操作下抽取药液, 左手食指、拇指按压两侧骶骨角, 右手持针约45°, 两指之间斜向上刺入。当刺入过程中骶尾韧带有阻力感消失后则针体向足方向倾斜45°, 缓慢进针2~3 cm抽取无血和脑脊液缓慢推注5 m L液体。观察5 min后无明显不适则再次推注药液15 m L, 拔除针头, 无菌纱布覆盖胶布固定后让患者抬高臀部休息20 min。1次/周, 第1周注射丹参注射液20 m L, 第2次注射复方倍他米松注射液4 m L, 混合利多卡因注射液16 m L。
1.3疗效观察指标
参考相关文献[3]进行评定:优为腰腿痛症状完全缓解, 恢复正常工作劳动;良为症状缓解, 有轻微残余症状, 能参与一般工作、感觉, 肌力能恢复正常, 偶有疼痛, 直腿抬高60°以下, 小腿有神经体征, 能胜任室内工作;差为术后和术前比较变化不大, 无变化或加重。总有效=优+良+可。观察治疗前后在直腿抬高试验、关节活动度评分变化情况。观察改良日本骨科学腰痛评分法 (M-JOA评分) , 从临床症状、临床检查、日常生活动作方面进行评分, 分别为6、12、12分, 总分30分, 分数越高则功能障碍越轻。采用疼痛视觉模拟评分观察疼痛情况, 用一把刻有0-10刻度尺子, 0为无疼痛, 10为最剧烈疼痛, 根据自身对疼痛实际感受, 让患者记录其疼痛程度, 然后进行统计。分别计算治疗前、治疗1周后、治疗4周后变化情况。抽取静脉血5 m L, 检测治疗前后血清中Ig G、Ig M含量变化情况。
1.4 统计学处理
使用SPSS 15.0统计学软件进行处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用独立样本t检验, 计数资料采用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组在优良率和总有效率上显著优于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者治疗前后直腿抬高试验与关节活动度
评分比较两组患者直腿抬高试验与关节活动度评分治疗后较治疗前明显升高, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;且观察组治疗后直腿抬高试验与关节活动度评分明显高于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.3 两组患者治疗前后Ig G、Ig M水平比较
两组患者治疗后的Ig G、Ig M水平较治疗前均明显降低, 且观察组治疗后明显低于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
2.3 两组治疗前后VAS评分评分比较
两组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗1周后观察组患者评分明显低于对照组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗4周后, 观察组患者评分明显低于对照组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 组内治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。
分
2.4 两组治疗前后M-JOA评分评分比较
两组患者治疗前M-JOA评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗1、4周后观察组患者评分明显低于对照组, 组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 组内治疗前后比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表5。
分
3 讨论
腰椎间盘突出症 (LDH) 是临床骨科常见病, 发病年龄以中年为主, 近年来随着人们生活工作方式的变化, 长时间坐位使得LDH的发病年龄有年轻化趋势, 甚至在青少年学生中也有发生。LDH发病生理基础主要是:组成腰椎间盘的各个小结构如髓核、纤维环及软骨板出现程度不同的退行性改变, 人在正常的行走, 站立腰部处于受压状态时, 导致受损小结构变形、纤维环破裂等, 髓核组织从皮损部位突出, 对相邻的脊神经根受损造成压迫及刺激, 从而产生腰部疼痛, 一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。LDH患者行走、坐立受到限制, 对患者的生活工作造成严重影响。目前临床对LDH的发病机理尚无比较一致的看法, 较为主流是机械受压学说, 该观点认为突出的椎间盘导致静脉回流受阻, 致使动脉供血发生障碍, 脊柱神经根的供血受到影响, 神经根没有充足的血液滋养而出现缺血、缺氧, 导致神经根水肿, 增加了毛细血管的通透性, 血浆通过细胞膜向外渗透, 神经根血管压力增高, 导致患者神经根周围肿胀疼痛。另外一种学说为化学神经根炎学说, 该学说认为椎间盘突出部分导致椎间盘破裂, 脱出部分髓核发生退行性病变, 导致其中的化学物质如糖蛋白、氢离子、磷酸酶等对神经造成刺激, 使得神经根周围应激性产生炎症物质如缓激肽、组胺、前列腺素等对神经根产生程度不同的刺激而使患者出现疼痛症状。有学者研究证明, 椎间盘突出组织中有肉芽组织和血管形成成纤维细胞, 是一个强力的血管形成诱。持续的化学性刺激和炎症反应导致在椎间盘突出组织中的表达, 即椎间盘组织中的肉芽组织和血管形成是诱导产生自身免疫的结果。因此, 综合上述LDH的发病机理, 腰椎间盘突出是椎间盘组织对神经根力学、化学和自身免疫刺激导致的一系列物理力学、化学改变。其中力学刺激是最根本的病理机制, 诸多的刺激引起无菌性炎症是产生症状的直接原因。骶管内硬膜外腔注射就是通过抑制神经无菌性炎症, 改善神经根微循环, 达到消除炎症目的[4,5]。椎管内注药的作用主要是发挥其局部消炎和松解粘连, 局麻药阻断疼痛神经传导通路, 阻滞腰部交感神经, 解除腰部肌肉痉挛, 从而改善了受压神经根周围的血液循环, 维生素类药物营养神经, 激素促进突出的椎间盘及髓核及纤维炎性水肿吸收、减少炎性渗出, 以达到缓解腰腿痛的目的, 激素还能尽快消除椎间盘组织突出后在神经根旁溢出的糖蛋白&5蛋白及大量组织胺的释放而产生的化学性神经根炎, 使致痛物质尽快吸收及症状消失。
在本次研究中, 运用加压原理控制药液灌注速度、方向而冲开神经根局部粘连, 推入的药物能起到神经阻滞作用, 阻断了病变部位不正常放射弧在大脑皮质的传导, 能达到阻滞疼痛的神经传导通路, 解除了神经支配区域肌肉痉挛和疼痛, 阻断局部恶性循环, 能恢复损伤的组织功能[6,7]。相关研究表明, 骶管内注射能减少突出物内各种酶化学侵蚀和炎性渗出物的致痛因素, 能缓解疼痛, 阻断恶性循环[8,9]。加上倍他米松注射液能降低毛细血管通透性, 抑制炎性渗出和浸润, 能达到消除水肿, 抑制炎性和止痛作用, 抑制周围神经多酸性物质的反应, 解除疼痛。
文献[10-11]认为活血化瘀药物能抑制血液黏度增高, 改善血液流变性和微循环障碍, 能改善组织缺氧状态, 促进新陈代谢, 加快组织细胞修复, 这为活血化瘀中药制剂应用提供了理论依据。而丹参注射液为活血化瘀主要药物之一, 具有活血通经、祛瘀止痛作用, 现代药理学称该药物能改善血流流变学, 改善微循环, 且具有抗炎、耐缺氧、促进组织修复等作用[12,13]。其通过细胞因子、抗体和免疫复合物、免疫细胞作用, 对免疫应答等具有双向调节作用。文献[6、8]证实了LDH病变程度和机体免疫学异常之间有一定联系, 椎间盘纤维环破裂越严重, 髓核暴露越充分, 则免疫球蛋白水平越高。故自身免疫性炎症越严重, 其临床症状也越严重。而丹参注射液具有很好的免疫调节作用, 能促进组织修复等药理作用, 改善病变椎间盘的缺血缺氧症状, 改善神经组织损伤等表现[14,15]。故本次研究中, 激素和中药交替骶管注射治疗后在Ig G、Ig M上明显改善, 这说明该药物临床效果显著。
本结果显示, 中药和激素交替骶管注射治疗椎间盘突出症后, 患者在优良率和总有效率上明显提高, 且在直腿抬高试验、关节活动度评分上明显提高, 在VAS评分、M-JOA评分上随着时间推移也下降显著, 这说明该药物能很好的改善临床症状, 能缓解疼痛, 达到治疗目的。
综上所述, 笔者经验为在进针时要全面查体, 年老体弱者慎用, 对糖尿病等患者则不宜使用激素, 注射时无菌操作, 铺洞巾, 防止感染。同时骶管内有丰富静脉丛[16,17], 进针易损伤出血, 抽吸有血液和脑脊液, 要改变进针角度, 注药时不宜过快, 避免引起中毒反应[18,19,20]。
摘要：目的:探讨中药和激素交替骶骨注射治疗腰椎间盘突出症的临床效果, 以期丰富临床治疗。方法:选取2011年12月-2012年12月88例腰椎间盘突出症患者为研究对象, 随机分为两组, 每组各44例。对照组予西医静脉滴注配合物理方法等治疗, 观察组中药和激素交替骶骨注射治疗, 观察治疗后两组相关指标变化情况。结果:对照组优良率54.55%、总有效率79.55%, 观察组优良率70.45%、总有效率93.18%, 观察组在优良率和总有效率上显著优于对照组 (P<0.05) ;两组治疗后在直腿抬高试验、关节活动度评分明显高于治疗前, Ig G、Ig M明显低于治疗前, 治疗前后比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 观察组治疗后上述指标改善均优于对照组 (P<0.05) ;两组治疗1、4周后VAS评分、M-JOA评分较治疗前明显下降, 治疗前后比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 且观察组显著优于对照组 (P<0.05) 。结论:中药和激素交替骶骨注射治疗腰椎间盘突出症临床效果显著。
关键词：中药激素交替,骶骨注射,腰椎间盘突出症
后路手术切除骶骨肿瘤1例 篇2
1 临床资料
患者男性, 50岁, 发现腰骶部不适1年, 大小便异常半年。查体:下肢肌力、感觉、反射基本正常, 会阴区有感觉减弱, 提睾反射及肛门反射减弱。胸片正常, X线示骶骨破坏;CT示骶骨肿物, 骶3以下到尾骨骨质破坏, 直肠受压前移;MRI示骶骨前方团块影, 有膨胀性生长, 约15 cm×10 cm×10 cm, 未明显侵犯盆腔周围脏器;ECT检查未见明显转移病灶, 诊断为骶骨原发性肿瘤, 建议及早手术治疗。术前凝血、血常规及重要脏器功能未提示有手术禁忌症。术前一天行骶骨动脉造影, 对肿物的供血动脉进行栓塞阻断, 术前设计3套方案, 后入路直接切除肿物、前“倒8字”入路切除肿物和前后联合入路切除肿物。术前备血5 000 m L, 与麻醉师沟通针对大出血、输血凝血系统异常等做了相关准备, 术中使用控制性降压技术, 自体回输血系统因肿瘤性质不明未能使用。手术选择侧后俯卧位漂浮体位, 骶骨T形切口, 暴露骶骨骨质, 见骶3椎体至尾骨均被暗红色脆性组织侵蚀, 结构破坏, 顺边缘切开, 用挖勺去除变性组织, 完整切除肿瘤包膜。术中探查与盆腔脏器无粘连, 直肠后腹膜结构完整。生理盐水、双氧水、碘伏冲洗伤口, 放置负压引流球, 患者术中出血约700 m L, 输血800 m L, 安返病房。术后病理回报为脊索瘤, 请肿瘤科行相应放疗治疗。术后未出现严重并发症, 患者术后大小便症状好转, 生活质量得到改善。
2 讨论
骶骨肿瘤手术风险大, 常见大量出血、神经脏器损伤、骨盆失稳等并发症, 均可造成手术失败、患者病残甚至死亡。本例患者术中出血较少, 分析有以下原因: (1) 肿瘤本身侵袭范围有限, 后路完整切除, 避免了前路手术; (2) 术前动脉造影并栓塞主要骶骨肿瘤供应血管; (3) 术前术中与麻醉师密切配合, 并充分止血。骶骨肿瘤切除同时涉及骨盆力学关系, 骨盆截骨力学实验证明:骶骨大部分切除只保留骶1和骶2椎体, 骨盆稳定性较好[2]。本例行骶3节段切除骶骨及肿瘤组织, 不用额外行内固定术重建稳定性。骶骨内有骶1至骶5神经根走行, 保留双侧骶1、骶2神经根即保留了80%的直肠膀胱会阴神经功能[3]。术后3月随访, 本例患者排尿功能未受影响, 大便功能得到恢复, 腰骶部不适好转, 患者行走正常, 肿物无复发。
目前骶骨肿瘤仍是骨科难度较高手术, 针对病人进行具体化术前准备、周全的治疗策略, 是应对此类手术必要条件, 为手术的成功奠定重要基础。
参考文献
[1]方忠, 李峰.骶骨肿瘤的手术治疗现状和面对的挑战[J].生物骨科材料和临床研究, 2012, 9 (1) :33-36.
[2]罗翼, 姜勇, 张学磊, 等.骶骨高选择性分段切除对骨盆稳定性影响的生物力学研究[J].华西医学, 2013, 28 (10) :1536-1540.
外科手术治疗骶骨肿瘤的研究综述 篇3
关键词：骶骨肿瘤,外科手术,诊断,并发症
骶骨属于软骨内化骨,在发育过程中,骶骨椎体及附件成分骨化中心一般于5～6个月出现,3～6岁闭合。因此在骶骨部位各种干细胞及破骨细胞生长活跃,成为骨源性肿瘤的好发部位。同时骶骨作为脊柱的一部分,发育过程中包绕脊索,因此它也是脊索瘤及神经源性肿瘤的好发部位。骶骨肿瘤约占脊柱肿瘤的1%～7%[1],比较少见,原发肿瘤中以脊索瘤最多见,其次为骨巨细胞瘤。继发肿瘤中以转移癌最多,其次为多发性骨髓瘤。临床虽不常见,但因其邻近部位解剖结构复杂、病理类型多样、早期症状隐匿、术中出血多等因素,成为外科手术治疗的难题。以往多采用放疗、化疗等保守治疗。近年,随着脊柱外科及相关技术的迅速发展,脊柱肿瘤的治疗逐渐趋向以外科手术为主的综合治疗[2]。外科治疗成为目前多数原发性骶骨肿瘤的首选方案,尤其良性和低度恶性肿瘤的治疗效果非常满意。即使有些肿瘤虽达不到根治目的,但可延长生命,减轻痛苦,并为其他辅助治疗创造条件。本文综合近年来国外文献,就其外科手术治疗的诊断、方法选择以及并发症的防治分别进行综述。
1 诊断
1.1 症状
骶骨肿瘤因其发生部位特殊,位置较深,发展时间缓慢,早期症状不典型,就诊时肿瘤一般较大。主要症状为腰骶痛、坐骨神经痛、放射痛及括约肌功能障碍。这主要与肿块压迫、侵犯马尾及终丝有关。在确诊前,患者症状一般已存在的时间为3个月～3年不等。90%的患者存在骶尾区的疼痛,有时放射至臀部。部分患者发现骶骨尾部或臀部肿物。半数患者出现大小便功能障碍,且伴有鞍区感觉减退[3]。恶性程度高的患者往往伴有贫血、消瘦等营养不良表现[4]。多数患者均能容易地通过直肠指诊触及肿瘤——肿物自骶骨突出,位于直肠外,不活动。初诊患者多数均根据解剖学部位及年龄做出初步诊断,术后经病理确诊。多数患者术前未做穿刺活检。易误诊为“腰椎间盘突出症”。
1.2 影像学检查
脊索瘤好发于能骶尾骨交界处,患骨明显膨胀,骨内正常结构消失,呈毛玻璃样阴影,肿瘤呈溶骨性缺损,有时可穿破骨皮质向臀部及盆腔内扩展,形成边缘清楚的肿瘤性软组织块影,中间可有残余骨质硬化或散在不成形的钙化点,局部密度增高,造影检查,可显示直肠、膀胱、子宫等邻近器官或组织受压推移表现。骨巨细胞瘤多为偏心性膨胀性破坏,无钙化,典型的肿瘤内可见肥皂泡样、蜂窝状分隔阴影。动脉瘤样骨囊肿也为偏心性、膨胀性改变。神经纤维瘤则显示神经孔扩大,病变呈哑铃形、位于神经孔内外。CT及MRI可显示骶骨破坏及软组织瘤影的大小、范围与周围组织、脏器的关系。
2 手术方法
骶骨肿瘤的术式选择极其重要,关系到肿瘤能否彻底切除、能否有效控制并发症。术前应通过影像学检查和查体确定肿瘤体积和位置,据以选择术式。手术治疗的方法较多,根据手术的人路可分为单纯前方入路、单纯后方入路和前后方联合入路等。前方入路适用于S3以上高位肿瘤,且肿块向能前生长者。单纯后方入路主要适用S3于以下的肿瘤,或肿块向骼后生长为主者,而对肿瘤的大小则属次要考虑。前后方联合入路手术可分为前后分期联合入路和前后同时联合入路两种。适用于肿瘤累及骶前后方,此入路能充分显露骶骨前后侧及周缘,有利于瘤体彻底切除,但手术创伤大。90%以上患者均采用后方入路。基本切口位为后方正中切口。如果存在活检,瘢痕则一并切除。对于肿瘤仅位于骶骨上部或骶尾部的患者,切口呈Y形或倒Y形,如病变累及髂骨者,则切口可循髂骨翼延伸。如病变范围巨大或预计肿瘤出血较多,则采用前后联合切口[5,6,7]。经切口切开深筋膜到达骶脊肌,游离牵起骶脊肌后能显露骶尾骨背面、双侧骶髂骨之间的韧带联合部、第5腰椎脊突。这样就可以自后方通过髂骨以及脊突显露切除病灶。
Sung等[8]报道了3例单纯前方入路骶骨肿瘤切除手术,其中2例因肿瘤较大而同时行耻骨联合切除术。Waisman等[9]采用单纯后方入路对5例病变局限的骶骨脊索瘤行较为彻底的切除术,术后仅1例复发,经再次扩大切除和放疗后,病情基本缓解,而且该组病例的大小便功能障碍发生率较低。王伟等[10]的骶骨患者手术中,本组前方入路5例,取双侧下腹斜切口或腹直肌旁切口,暴露后腹壁及盆腔,经腹膜外途径于盆腔内将肿瘤切除。后方入路8例,采用骶后正中或“工”形切口,将肿瘤背侧、骶尾骨两侧及腹侧与周围组织分离后切除。前后联合入路2例,先做前路,将肿瘤前壁尽量完全显露并游离,再自后路暴露肿瘤后壁,根据肿瘤部位切除骶骨椎板,沿骶尾骨两侧及前面分离至肿瘤下缘,与腹侧切口汇合,连同肿瘤与骶骨一并切除。Sung等[8]对24例骶骨肿瘤施行了前后方分期联合入路肿瘤切除术,其中大部分采用经腹膜外途径,治疗效果较为理想。如果肛诊时手指于直肠内可及肿瘤上缘,则可采用截石位经会阴和俯卧位经骶部联合分期入路将肿瘤切除。前后分期联合入路手术的缺点之一就是在行骶骨截除时不能将骶骨的前后方同时显露,从而影响肿瘤切除的效果,导致并发症的发生。前后方同时联合入路手术则是置患者于侧卧体位,通过侧方和后方入路同时进行前方和后方暴露,从而于截骨时将骶骨的前侧、后侧及其周缘同时暴露,有利于瘤体切除,并可提高骶骨截除术的安全性。Simpson等[11]采用可伸延的髂腹股沟和骶尾部同时联合入路行高位骶骨切除术12例,经随访37月,除1例术后死亡,1例复发外,其余10例均健康存活,疗效满意。
3 并发症的防治
骶骨肿瘤手术中的主要并发症为失血性休克,如不及时纠正,会导致一连串的并发症,包括凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、多脏器功能衰竭等。其易致大出血的解剖学原因为:(1)骶骨的血供丰富,来自于双侧髂内动脉和骶中动脉,其间有广泛吻合支并与臀上动脉吻合,其伴行静脉形成骶前静脉丛;(2)肿瘤供血管增生、增粗,内部及周围血池形成,吻合支及静脉血管广泛,出血量大;(3)肿瘤部位与大血管距离短,其供血血管及病变区血压高,损伤后出血速度快;(4)髂总或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血,操作中很容易破裂出血。预防的措施包括建立多个输液通道,快速输血,输血超过4000mL以上的患者,必须输血小板及凝血酶原复合物等;避免大剂量用去甲肾上腺素等强烈的缩血管药物。减少术中出血可采取以下2种方式阻断肿瘤及其周围组织的血供:(1)术前24h内作DSA和骼内动脉、肿瘤主要动脉的栓塞;(2)行腹部倒八字切口或大麦氏切口结扎一侧或双侧骼内动脉,并用胶管暂时阻断腹主动脉。目前主要采用第2种方法。如操作得当、措施得力,一般无术中死亡的报道。
常见的术后并发症有很多,比如切口感染、不愈合,脑脊液漏等。伤口并发症患者多数需要进一步手术引流、清创、Ⅱ期闭合伤口。如出现皮肤缺损较大,需行局部皮瓣转移。出现伤口并发症患者多数术前接受过剂量为50～60Gy放疗;或患者的年龄较大,营养状况不良;或肿瘤巨大,术后遗留大的空腔,靠血肿填充,容易发生感染。预防伤口并发症发生的措施包括改善营养状况;尽量减小切口;放置较粗的引流管,延长引流时间,可放置引流管1周以上;如不是必须,尽量不做内固定。出现脑脊液漏的患者,多是肿瘤巨大,与神经根袖粘连。切除肿瘤时,损伤神经根袖。一般经抬高床尾、抗生素等非手术方法治疗可愈合。
骶骨注射 篇4
关键词：脊柱骨盆,骶骨骨折,临床,固定术
骶骨骨折是骨盆骨折的一部分, 可与骨盆其他部位骨折合并存在, 也可单独存在。由于骶骨的解剖特点, 骶骨骨折极易造成神经损害或者遗留下顽固性疼痛。近年来, 随着对此类骨折的深入研究, 有学者主张将骶骨骨折从骨盆环损伤分类中独立出来。需要指出的是, 骶骨是骨盆环的组成部分, 除了单纯的骶骨横行损伤外, 骶骨骨折大部分类型都与骨盆环分离损伤有密切关系。对于骨盆骨折的患者, 一定不要忽视对骶骨损伤情况的评估。对于有骶骨损伤的患者, 应首先对骶骨的骨折移位情况以及骨折的稳定性情况进行正确评估, 综合考虑骨折移位与稳定性情况后对骨盆环损伤进行分类[1]。为探讨脊柱骨盆固定术对骶骨骨折的治疗效果, 回顾性分析2011年12月—2013年1月, 经治疗有完整资料及获得随访骶骨骨折患者32例, 均采用脊柱骨盆固定术, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析经治疗有完整资料及获得随访骶骨骨折患者32例, 男21例, 女11例;年龄23~56岁, 平均35.3岁。重物压砸伤16例, 交通事故伤12例, 高坠伤3例, 挤压伤2例。
1.2 治疗方法
脊柱骨盆固定系统模式的基础是通过绞锁装置, 将棒与开口或闭口锚定物形成一个统一体。骶骨-骨盆固定框架可以附加到任何已存在的脊柱固定/脊柱侧凸矫形系统上, 可以使用适配器将不同固定系统的组件连接起来。最新研制的成套组件包括一套4根末端有绞锁装置的棒, 和一套直径为10 mm的开口或闭口髂骨螺钉。在这一系统中, 有多种类型的适配器和90°~90°连接头, 使彼此之间的连接能相互扭转90°。同时, 在这一系统中, 也有一些特殊的器械来操作这些特殊的植入物。
2 结果
32例骶骨骨折患者经过脊柱骨盆固定术治疗, 2例出现前侧切口脂肪液化, 1例出现后侧切口部分浅表坏死, 经换药后愈合。术后随访6~72个月, 按Mjeed疗效评价标准:优21例, 良8例, 可2例, 差1例。
3 讨论
早在1847年, Malgaine就提到骶骨损伤与骨盆骨折之间的关系, 但是直到最近, 骶骨骨折才被公认和骨盆骨折联系到一起。Bonin是第一个定义这种损伤的学者。他研究了44例骨盆创伤的病例, 发现45%合并有骶骨骨折。他将其分为6种类型, 并倡导了受伤机制和神经功能受损机理的探讨[2]。在大量发表的报告当中, 单独发生的骶骨骨折不超过5%, 除伴随骨盆骨折外, 还可见到大多合并有腰骶结合部的脱位、小关节损伤、骶骨骨折。最近有学者发表了类似的文章, 提到17例非连续的胸椎、腰椎骨折, 同时合并有骶骨骨折。其中的5例最初被漏诊, 结果导致远端神经根的继发损害。许多学者正努力探寻适合骶骨骨折的诊断标准, 以便在骨折分型、神经损害、治疗选择之间建立联系。骶骨骨折可以由骶骨的直接暴力引起, 但大多数还是起因于骨盆或腰椎的间接暴力。骶骨骨折通常根据骨折线的方向分为:垂直、横行、斜行。大多数为垂直骨折[3]。Schmidek等学者研究过相关文献及病例, 将垂直骨折分为直接和间接两种类型。间接类型包括: (1) 骶骨外嵴骨折; (2) 近关节面骨折; (3) 劈裂骨折; (4) 撕脱骨折。另外提到高位的横行骨折也是间接暴力所致, 枪伤和低位横行骨折是直接暴力引起。骨盆环损伤易合并骶骨骨折, 单独骶骨骨折少见, 对骶骨骨折的诊断要结合患者的受伤原因、症状、体征和影像学检查[4]。 (1) 骶骨骨折常由高能量创伤引起, 对与交通事故、高处坠下和严重的侧方挤压伤累及骨盆环时, 应高度怀疑存在骶骨骨折可能; (2) 骶骨骨折合并神经损伤常见, 患者伤后存在相应区域的感觉和运动障碍, 下肢放射性疼痛; (3) 有骶尾部压痛和叩击痛时, 应仔细检查有无直肠、膀胱和 (或) 性功能障碍; (4) 骨盆平片仅能显示明显移位的骶骨骨折, 对于骶骨骨折建议行CT扫描及其三维重建以明确诊断[5]。
采用骶髂关节螺钉固定, 将10 mm直径的空心螺钉自髂骨外板经骨折线固定到骶骨椎体, 对骶骨纵行骨折尤其适合, 且可以微创经皮进行固定。对于存在骶丛神经症状和马尾神经症状不适合此技术。骶骨纵行骨折线经过骶孔, 螺钉加压可引起骶孔缩小, 造成神经根卡压, 以往建议采用全螺纹螺钉。作者对这类骨折在局麻下进行骶髂关节拉力螺钉固定, 术中螺钉拧入使骨折端加压时, 应询问患者有无放射性疼痛、麻木等神经体征。该组资料显示, 32例骶骨骨折患者经过脊柱骨盆固定术治疗, 2例出现前侧切口脂肪液化, 1例出现后侧切口部分浅表坏死, 经换药后愈合。术后随访6~72个月, 按Mjeed疗效评价标准:优21例, 良8例, 可2例, 差1例。脊柱骨盆固定术能有效复位、固定骶骨骨折;骨盆前后环联合固定能提高骨折复位、固定的质量;若发现腰骶神经根损伤, 宜早期手术减压治疗。
参考文献
[1]田素魁, 邓庭明, 王振强, 等.复杂性髋臼骨折合并C型骨盆骨折的手术治疗探讨[J].生物骨科材料与临床研究, 2011 (4) :112-113.
[2]王伟峰, 周东生, 谭国庆, 等.重建M形钢板修复骨盆后环损伤的稳定性[J].中国组织工程研究与临床康复, 2011 (35) :67-68.
[3]Mears DC, Velyvis J.Surgical reconstruction of late pelvic post traumat-ic nonunion and malalignment[J].Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2009:120-122.
[4]Suzuki T, Hak DJ, Ziran BH, et al.Outcome and complications of pos-teri-or transiliac plating for vertically unstable sacral fractures[J].Injury, 2009.
骶骨注射 篇5
关键词：骶骨骨折,马尾神经损伤,手术治疗
近年来随着高能量损伤患者的逐渐增多,骶骨骨折造成的马尾神经损伤发生率呈上升趋势,且早期多被骨折及其严重的并发症症状所掩盖,治疗及预后较差,是创伤骨科中具有挑战性的研究课题之一[1]。本文对我院收治的合并有马尾神经损伤的骶骨骨折患者的临床资料及手术治疗效果进行回顾性分析,总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年9月至2015年9月间于本院诊断和治疗的骶骨骨折合并马尾神经损伤患者20例,其中男性12例,女性8例;年龄18~60岁,平均(39.4.8±4.3)岁。受伤机制:道路交通伤13例,坠落伤6例,砸压伤1例。合并有休克表现6例,合并膀胱破裂2例,无直肠损伤,胸外伤5例,脑外伤6例,合并腰椎骨折5例。本组10例合并骨盆环其他部位骨折,按骨盆骨折Tile分类,B2型7例,C1型2例,C2型1例。骶骨骨折按Denis分类,均为Ⅲ型骶骨骨折。20例患者均有鞍区麻木感,有大小便功能障碍(排尿无力,尿不尽,大便解出困难,失禁等),同时还伴有性功能障碍(球海绵体反射消失),部分患者还出现跟腱反射消失。
1.2 相关检查
入院后行骶骨X线、CT以明确骨折类型及粉碎程度,结合MRI能够清晰显示马尾神经损伤及其周围损伤出血影像,能及早发现硬膜囊受压和椎管内占位。肌电图检查可明确神经有无损伤。Shi等[2]认为电生理检查在临床症状出现之前,便可能有坐骨海绵体反射(isohiocavernoeue reflex,ICR)、球海绵体反射(bulbocavernosus reflex,BCR)发生明显的改变,可出现潜伏期延长,严重的可出现波形消失。
1.3 手术方式
待全身情况稳定后,于伤后3~15 d进行手术,平均5 d。患者全麻后俯卧于手术台上,对合并10例骨盆环骨折者同时行前后路切开复位内固定手术,恢复骨盆环的稳定。Ⅲ型骶骨骨折20例均行后路切开内固定骶管探查减压手术治疗,充分暴露并探查马尾神经,手术中见20例均有明显骨块压迫硬膜囊。其中13例患者硬膜囊完整,马尾神经没有断裂,马尾神经损伤较轻,其余7例硬膜破裂,行修补术。其中5例有明显的神经挫伤与肿胀,将马尾神经还纳,硬膜缝合;2例马尾神经断裂予以马尾神经梳理后生物蛋白胶粘合。充分止血后逐层关闭切口,留置引流管。术后同时给予维生素B1、神经生长因子等神经营养药物,高压氧治疗,切口全部一期愈合,均按期拆线后出院。
2 结果
术后经6个月~2年的随访,平均14个月。参照Masato的标准[3],本组术后13例患者恢复满意(大小便可自理,能正常生活工作)[4];5例良,术后症状消失,下肢肌力减退,膀胱、肛门括约肌功能未能完全康复;1例恢复为可,术后症状部分消失;2例术中探查神经撕裂患者恢复差,大小便失禁。术后患者Masato神经损伤评分明显改善,无明显加重病例发生,复查术后X线示:均为骨性融合。
典型病例为一53岁男性患者,车祸致骨盆骨折,手术前后影像学资料见图1~3。
3 讨论
3.1 损伤机制
研究表明,只有当椎管狭窄达60%以上才出现马尾神经损伤症状[5]。马尾神经正常悬浮于脑脊液中,液体具有较好的缓冲能力,更容易避免遭受损伤。在强大的外力作用下,骨折块对马尾神经产生瞬间撞击、牵拉及挤压而形成马尾神经轻度损伤。当骨折断端移位严重时,骨块可直接刺伤或压迫马尾神经而发生神经挫伤、甚至断裂等严重后果。当骨折端刺破硬脊膜时,马尾神经由破裂硬脊膜疝出于硬膜外,卡压于椎板骨折块间,严重影响神经血运。Gitelman等[6]认为在马尾神经的末端有一个相对缺血区,机械压迫可导致马尾神经血运障碍,导致马尾神经的缺血缺氧和炎症反应。后期出血、瘢痕化,椎管内褶皱软组织,导致椎管内空间极度狭窄时,可产生严重的慢性马尾神经损伤症状。
3.2 手术优点
手术是治疗骶骨骨折合并马尾神经损伤最佳的治疗方式之一。在患者全身情况稳定后尽早经后路行骨折内固定神经探查减压手术,后路手术具有创伤风险小,解剖及操作相对简单,减压彻底等优点。早期探查减压,解除硬膜囊外致压物,可较好地将疝出的马尾神经回纳并修补损伤的硬脊膜[7],恢复正常的脑脊液循环,建立马尾神经的营养供应,从而为损伤马尾神经的恢复创造条件;而且可使受骨折块嵌压的神经得到充分减压,减少骨折移位后骨痂或纤维化所致的晚期神经损伤,故越来越多的学者主张早期手术手术治疗。
3.3 手术预后影响
马尾神经预后分析主要与手术视窗有关。许晓林等[8]研究一组22例马尾神经损伤患者,分成伤后1周后手术及2周后手术两组,结果发现前者患者恢复情况明显优于后者。这提示马尾神经受压时间越长术后恢复时间越久,效果越不理想。由于骶骨为海绵状骨,骨折后愈合快,延误1周以上将难以复位。Mc Carthy等[9]研究发现手术患者排尿障碍并不影响预后,排便障碍与性功能障碍具有相关性。神经损伤程度严重影响预后效果,神经损伤越严重效果越差。本组病例术中探查见2例伴马尾神经断裂,术后恢复较差,大小便失禁,性功能障碍,鞍区感觉消失。单侧和双侧马尾神经受压也可明显的影响术后的效果[10]。
参考文献
[1]Guthrie HC,Owens RW,Bircher MD.Fractures ofthe pelvis[J].J Bone Joint Surg(Br),2010,92(11):1481-1488.
[2]Shi J,Jia L,Yuan W,et al.Clinical classification of cauda equlna syndrome proper treatment[J].Acta Orth,2010,81(3):391-395
[3]Masato N,Hisao M.Postkamuin ectomy adhesion of the cauda equina[J].Spine,1998,23(3):298-304.
[4]谭俊铭,史建刚,袁文,等.手术治疗下腰椎爆裂性骨折伴不全马尾神经损伤[J].中华创伤杂志,2007,23(12):907-909.
[5]Butler JS,Fitzpatrick P,Ni Mhaolain AM.The management and functional outcome of isolated burst fractures of the fifth lumbar vertebra[J].Spine,2007,32(4):443-447.
[6]Gitelman A,Hishmeh S,Morelli BN,et al.Cauda equina syndrome:a comprehensive review[J].Am J Orthop(Belie Mead NJ),2008,37(11):556-562.
[7]周荣魁,陈昌红.成人下腰椎骨折合并马尾神经损伤的手术治疗[J].临床军医杂志,2013,41(4):373-374.
[8]许晓林,李桂莲.下腰椎骨折合并马尾神经损伤22例治疗分析[J].中国实用医药,2014,9(6):71-72.
[9]Mc Carthy MJH,Brodie A,Aylott CEW,et al.Cauda equina syndrome:factors affecting the outcome of 42 patients with a mean follow up of 5 years[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88(1):148.
骶骨肿瘤术前动脉栓塞的疗效分析 篇6
关键词：骶骨肿瘤,动脉栓塞,疗效
临床上骶骨肿瘤的治疗以手术切除为主,但因其血供丰富,解剖关系复杂,使手术切除困难,术中出血量大,术后肿瘤易复发。本院自1995年7月首次开展骶骨肿瘤术前动脉栓塞术以来,使术中出血量大为减少,手术切除率提高,同时术后肿瘤复发率大为降低。现通过我院36例骶骨肿瘤术前栓塞患者,进一步探讨血管栓塞的最佳方法及效果,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例骶骨肿瘤患者,男19例,女17例;年龄33~68岁,中位年龄52岁;病程2~32个月,平均18.5个月。肿瘤性质:脊索瘤18例、原发巨细胞瘤6例、复发巨细胞瘤3例、神经鞘瘤4例、神经母细胞瘤1例、恶性淋巴瘤1例、软骨肉瘤2例、转移性肿瘤1例,以上病例均经病理证实。选取未开展此项技术之前直接行手术切除的骶骨肿瘤患者30例为对照组,就术中出血及手术时间进行对照分析。2组性别、年龄、肿瘤性质等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
机器采用德国西门子公司Angiostar Plus数字减影血管造影机。手术采用局部麻醉,4例患者因肿瘤生长过大,局部疼痛剧烈,不能持续平卧,给予连续硬膜外麻醉,外接导尿管。应用Seldinger技术,经股动脉穿刺插管,用猪尾导管于L2、3水平造影,了解肿瘤供血动脉,然后用4FCobra或Yashiro超滑导管逐支超选择地插入需栓塞的肿瘤供血动脉,造影证实导管位置无误,用1~2mm明胶海绵颗粒作末梢栓塞,再用明胶海绵条作近段栓塞,直至该肿瘤供血动脉的血流完全停止为止,髂内动脉主干用钢丝圈加强栓塞。
1.3 统计学方法
计量资料以表示,组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计意义。
2 结果
36例插管均获成功,成功率为100%。栓塞骶外侧动脉48支,髂腰动脉18支,腰动脉26支,骶正中动脉6支,臀上动脉8支,髂内动脉主干用钢丝圈栓塞。患者X线平片可见骶骨外形改变,局部弓状线消失,失去正常骨小梁结构,术前DSA血管造影均表现为相应区域内的肿瘤染色和供应血管增粗。动脉期表现为肿瘤滋养血管粗细不均,正常血管受压移位,可见明显的扭曲杂乱的肿瘤新生血管,有些形成网状改变或包绕征象。实质期表现为相应区域内肿瘤染色,瘤体染色不均匀可呈不规则点状或团块状,大多能勾划出肿瘤的轮廓,多数肿瘤可见明显的多支供血。栓塞术后造影显示肿瘤供血动脉中断,肿瘤染色均较术前减少90%以上甚至消失。
本组病例经动脉内栓塞治疗后疼痛均有不同程度的改善。外科切除手术均在介入治疗后24h内进行。外科切除术中见肿瘤不同程度缩小,境界较清楚,苍白变性,与周围血管粘连减少,易剥离,出血量明显减少,手术标本见肿瘤切面有不同程度坏死灶,镜下肿瘤组织均有不同程度的坏死、液化和囊性变,部分肿瘤边缘有假包膜形成。观察组术中失血量为(1062±221.67)ml,手术时间为(158.26±47.83)min分别少于对照组的(7541±993.58)ml和(321.48±56.22)min,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。所有病例无1例出现严重并发症,随访3~28个月,局部均未见复发,恶性淋巴瘤1例、转移性肿瘤1例由于出现肝、脑等转移,分别于术后7、11个月死亡。
注:与对照组比较,*P<0.01
3 讨论
骶骨肿瘤发病率以脊索瘤占首位,骨巨细胞瘤次之。骶骨肿瘤血供主要来自骶外侧动脉和骶正中动脉,但由于髂内动脉脏支和壁支存在广泛的分支吻合,这就使骶骨肿瘤血供非常复杂。单纯外科直接切除术是在术中结扎骼内动脉或暂时阻断腹主动脉以减少术中出血,此术式操作复杂,手术时间长,并发症多。宋献文等[1]报道骶骨肿瘤单纯外科直接切除术术中出血量为(1600~13 000)ml,可并发失血性体克,甚至死亡。因此,减少术中出血是保证手术成功的关键。1975年,Feldmn等[2]首次报道了在骨肿瘤手术切除前,经导管动脉栓塞治疗取得了满意效果。此后,骨肿瘤的术前栓塞受到外科医师的重视,许多中外学者做了大量对照研究[3~5],研究表明手术成功的关键与选择的栓塞物、栓塞方法及手术时机密切相关。
3.1 栓塞物的选择
骶骨肿瘤常用的血管内栓塞材料有明胶海绵、钢丝圈、聚乙烯醇微粒、无水乙醇等。具体选用根据栓塞剂的特性和栓塞治疗的目的而定,术前栓塞,以明胶海绵为首选。明胶海绵具有取材方便、价格低廉、安全有效和良好的可压缩性、再膨胀性等优点。它除可引起机械性栓塞外,还可促使血小板凝集和纤维蛋白原沉积以及引起血管痉挛,从而形成血栓,帮助血管栓塞。本组病例全部采用1~2mm明胶海绵颗粒及1×10mm海绵条栓塞,髂内动脉主干用弹簧圈栓塞。
3.2 栓塞方法
由于骶骨肿瘤血供复杂,血管造影可明确肿瘤全部供血动脉。Gellad等[6]认为术前栓塞成功的标准是:栓塞后重复造影示肿瘤染色较栓塞前减少75%或75%以上,且术中失血量<3000ml。肿瘤血管的栓塞一定要彻底,栓塞肿瘤供血动脉一定要超选入侧支血管造影了解肿瘤血供,力求栓塞所有侧支供血血管。注入栓塞剂时导管力求深入,注射压力不能太大并密切透视观察,防止反流造成误栓,供血侧髂内动脉主干用钢丝圈加强栓塞。
3.3 手术时机的选择
关于手术时机,Waisman等[5]主张应在栓塞后3d内手术,最好在栓塞后24h内手术。Gellad等[6]曾报道单纯选用明胶海绵栓塞后,血管内血栓实际上在栓塞后24h内就开始溶解,可有部分肿瘤血管再通和邻近侧支循环重建。因此为保证最佳手术时机,要求介入科医师和临床医师要密切配合。临床医师在明确诊断、完备术前检查及实施栓塞后,应尽早安排手术,以免延误最佳手术时机,有效防止血管再通或侧支循环建立。本组36例患者均严格保证在24h内手术,是手术成功的关键。
3.4 并发症的预防
骶骨肿瘤的动脉栓塞术是一种安全的方法,目前尚未见严重并发症的报道。常见的并发症是异位栓塞而造成局部缺血坏死。因此,栓塞时要十分熟悉栓塞部位的解剖,选择合适的导管和栓塞剂,操作要轻柔、熟练,掌握注射压力,切忌在供血动脉入口处注射栓塞剂,以防栓塞剂反流造成误栓。
综上所述,骶骨恶性肿瘤的术前栓塞可有效地减少术中出血,降低手术的危险性,增加肿瘤切除率,缩短手术时间,疗效肯定。
参考文献
[1]宋献文,郭荻萍,徐万鹏,等.脊柱肿瘤的诊断和治疗(附95例临床分析)[J].中华骨科杂志,1983,3(1):32-35.
[2]Feldmn F,Casarrella WJ,Dick HM,et al.Selective intraarterial emboli-zaton of bone tumors.A useful adjunct in the management of selected le-sions[J].AJR,1975,123(1):130-139.
[3]杨正强,黄健,朱纪吾,等.术前选择性髂内动脉栓塞治疗骨盆肿瘤[J].临床放射学杂志,2002,21(5):385-387.
[4]郭会利,水根会,陈亚玲,等.骨盆肿瘤介入治疗的临床研究[J].实用放射学杂志,2003,19(10):922-924.
[5]Wais man M,Klig man M,Roffman M,et al.Posterior approach for radical excision of sacral chordoma[J].Int Orthop,1997,21(3):181-184.