甲状腺术后粘连（精选7篇）
甲状腺术后粘连 篇1
随着人们生活水平的提高,患者对医疗水平的要求也越来越高,尤其对手术切口愈合的情况更加关注。甲状腺手术由于切口位于颈部,暴露在外部,所以切口的美观尤为重要。生物医用材料几丁糖和透明质酸钠有防止组织粘连的作用。作者对2008年12月至2009年12月间在我院行甲状腺手术中应用医用几丁糖与透明质酸钠的病例进行观察,探讨两者预防甲状腺术后粘连的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共146例,男37例,女109例,年龄16~71岁,平均43.2岁。用随机数字表法分成3组:几丁糖组56例,透明质酸钠组52例,对照组38例,进行单盲试验研究。所有患者被告知开展该研究情况,按自愿原则签署同意书。几丁糖组中结节性甲状腺肿30例,甲状腺腺瘤19例,甲状腺功能亢进4例,淋巴细胞性甲状腺炎1例,甲状腺癌2例;透明质酸钠组中结节性甲状腺肿25例,甲状腺腺瘤12例,甲状腺功能亢进3例,淋巴细胞性甲状腺炎2例,甲状腺癌10例;对照组中结节性甲状腺肿22例,甲状腺腺瘤5例,甲状腺功能亢进5例,淋巴细胞性甲状腺炎3例,甲状腺癌3例。
3组手术方法见表1。
1.2 试验材料
几丁糖为上海其胜生物制剂有限公司产品,几丁糖含量为20 mg·ml-1,规格为每支5 ml。透明质酸钠为上海昊海生物科技有限公司产品,透明质酸钠含量10 mg·ml-1,规格为每支5 ml。
1.3 试验方法
1.3.1 手术方法
3组均采用全麻,手术步骤除切除范围不同外,其他步骤相同。由于本研究中甲状腺术后粘连主要为气管前和皮下肌肉群的粘连,所以甲状腺切除范围的不同并不影响本研究结果。低领式切口,依次切开皮肤、皮下、颈阔肌,在颈阔肌和颈深筋膜浅层之间游离皮瓣,高位横断舌骨下肌群,用细线连续缝合腺体断面及包膜,缝合舌骨下肌后仔细缝合颈深筋膜浅层,再缝合颈阔肌和皮下,最后用可吸收线皮内缝合切口。几丁糖组和透明质酸钠组分别在气管前涂抹几丁糖和透明质酸钠3 ml,然后在颈深筋膜浅层、颈阔肌间以及皮下涂抹几丁糖和透明质酸钠2 ml;对照组不使用任何药物。术后7 d拆线出院,3组病例均随访1~6个月。
1.3.2 疗效评价
根据刀口的外观、吞咽时是否有皮肤牵拉和异物感以及有无呼吸困难来判断甲状腺术后有无粘连。我们将粘连程度分成轻、中、重3度。轻度指刀口完好,有轻微的吞咽异物感,无呼吸困难;中度指刀口有轻微内陷,吞咽时有较明显的皮肤牵拉感,无呼吸困难;重度指刀口扭曲变形,刀口瘢痕随吞咽上下移动,有呼吸困难。
1.4 统计学处理
数据以百分比表示,对结果进行χ2检验。
2 结 果
146例患者全部按时随访。应用几丁糖和透明质酸钠的患者切口均无感染,均为甲级愈合;未发现对几丁糖和透明质酸钠有不适及过敏反应。切口粘连情况见表2。几丁糖组发生切口粘连4例(4/56,7.1%),透明质酸钠组发生切口粘连10例(10/52,19.2%),对照组发生切口粘连19例(19/38,50.0%),3组间粘连发生率比较差异有统计学意义(χ2=24.24,P<0.05)。几丁糖组与对照组比较差异有统计学意义(χ2=22.47,P<0.01);透明质酸钠组与对照组比较差异有统计学意义(χ2=9.54,P<0.01);几丁糖组与透明质酸钠组比较差异无统计学意义(χ2=3.46,P>0.05)。术后粘连例数与术后时间的关系见图1。
3 讨 论
有学者[1]认为,甲状腺术后刀口粘连是由创伤、局部缺血、异物残留、大束结扎、止血不彻底、渗血多而引流不充分、术中未分层缝合、细菌感染等引起的。虽然我们严格遵照手术步骤操作,加强无菌观念,术后仍有很多患者发生刀口粘连。这说明刀口粘连是创伤组织对机械性、物理性、化学性及细菌内毒素等各种形式损伤的反应,实质是一个炎症反应的过程。粘连的前体是一种纤维素凝胶的基质,这种基质是由于形成不溶性的纤维聚合物,并与纤维连接素及一组氨基相互作用而产生。粘连起始于纤维蛋白网形成,接着在3~5 d内即有胶原形成,2周达到高峰(图1)。初始的粘连是暂时性的,数日内可被吸收,若形成的粘连程度较重,纤维蛋白和毛细血管长入并机化形成永久性粘连。
医用几丁糖实质上是一种聚氨基葡萄糖,聚氨基葡萄糖其实也是人体内自身的一种物质,因此,几丁糖具有生物相容性。如果几丁糖被植入动物或人体内,它将被分解为一些低聚糖的小分子并被身体吸收,而不会引起任何急性或慢性中毒。几丁糖是壳多糖的衍生物,而壳多糖主要是由一些无脊椎动物的外壳构成的[2]。正是由于几丁糖有这些特性,所以它被广泛地应用在药物制品和医用合成聚合物上[3]。
几丁糖预防甲状腺术后粘连的机制包括:(1) 几丁糖可作为一种生物物理学的屏障[4]。几丁糖具有润滑作用,可在甲状腺创面、颈前肌群深面和颈阔肌深面等组织修复中形成胶体网状结构起生物屏障作用,它作为一种机械保护剂,在术后可防止粘连和纤维组织的形成。(2) 几丁糖可抑制瘢痕组织的纤维形成,减少纤维结缔组织的异常增生,并且抑制成纤维细胞的活性[5],使其合成及分泌胶原减少,抑制胶原的沉积。(3) 几丁糖具有止血作用,纤维蛋白可以固定在几丁糖的附着层,可改善细胞的粘连和增殖[6]。Cunha-Reis等[7]的研究也证明了纤维蛋白可以很容易地以共价的方式连接在几丁糖的附着层上,改善物质的生物学作用,减少血肿引起的粘连。(4) 几丁糖是一种新的抑菌剂,它是聚阳离子脂质,只能让一小部分附着在它上面的细菌存活下去,细菌的生物被膜活性在几丁糖治疗后降低[8]。
透明质酸钠是以新鲜鸡冠为原料、采用现代生物技术提取精制而成。它是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖组成的双糖单位聚合而成的一种高分子多糖。透明质酸钠广泛存在于人体各器官和哺乳动物各组织间液中,无种属特异性。因其无色透明,无致热原、无抗原性、无致炎反应,所以在外科手术中被广泛应用。
透明质酸钠预防甲状腺术后粘连的机制包括:(1) 生物屏障作用。透明质酸存在于损伤的甲状腺与颈前肌组织之间。阻碍外源性组织细胞与残存甲状腺组织接触,减少粘连的形成。(2) 溶变学特性。透明质酸具有很好的生物相容性,它可以恢复残存甲状腺和周围组织基质流变学内环境的恒定,增强机械性润滑,缓解周围炎症,恢复透明质酸分泌功能,减少残存甲状腺与周围组织的粘连。(3)抑制成纤维细胞及止血作用。术后组织粘连与局部损伤出血有关,血肿的形成与机化、纤维细胞的侵入可导致粘连。透明质酸钠在不同的细胞系中有不同的作用,但都能抑制CD44的表达,并影响它们的粘连能力[9]。它还可以减少术后组织中胶原质和成纤维细胞的含量[10,11],以减少形成粘连骨架的血块数量[12]。
综上所述,我们可以看出几丁糖和透明质酸钠有很多共同之处,都有生物屏障、止血和抑制成纤维细胞增殖等作用,但它们的作用机制不同。另外几丁糖有抑菌作用,而透明质酸钠则无,这一点值得我们关注,它可能是导致几丁糖组粘连率(7.1%)低于透明质酸钠组(19.2%)的主要原因。本研究结果虽然可以明显地看出几丁糖与透明质酸钠之间疗效不同,但差异无统计学的意义(P>0.05),可能是由于我们主观判断刀口是否粘连的误差造成的,所以有关几丁糖和透明质酸钠疗效的优劣有待于进一步研究。然而我们可以肯定的是用可吸收生物材料作为术后防粘连隔离物有明显的效果,随着生物技术不断的发展,新的生物隔离物将应用于临床,在不久的将来术后创口的无粘连愈合将会变为现实。
摘要：目的:对比研究几丁糖与透明质酸钠防止甲状腺术后粘连的效果。方法:对146例甲状腺疾病患者进行手术治疗,根据术中处理方法的不同,将其随机分成几丁糖组(术后创面涂2%几丁糖)56例、透明质酸钠组(术后创面涂1%透明质酸钠)52例、对照组(术后创面无任何处置)38例。手术后7 d出院,通过随访观察手术切口的凹陷程度以及吞咽异物感的程度来评定几丁糖和透明质酸钠预防术后粘连的效果。结果:随访时间16个月,平均3.5个月。几丁糖组术后发生粘连4例(7.1%),透明质酸钠组术后发生粘连10例(19.2%),对照组术后发生粘连19例(50.0%)。经统计学分析,几丁糖、透明质酸钠两组之间发生术后粘连的比例差异无统计学意义(P>0.05),而几丁糖、透明质酸钠两组发生术后粘连的比例均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:几丁糖与透明质酸钠均具有明显的防止甲状腺术后粘连的作用。
关键词：几丁糖,透明质酸钠,甲状腺,粘连
参考文献
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甲状腺术后粘连 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 纳入条件
为验证实施不引流、保留甲状腺被膜应用透明质酸钠等预防粘连措施后的实验效果,特规定纳入本研究的手术病例均为具备实施甲状腺双侧次全切除术适应证的患者。手术医生均为具有多年临床经验的具备甲状腺次全切除术资质的临床副主任医师以上操作。
1.1.2 分组
采用统一入组条件,对入组患者均告知手术实施方案,在征求患者意愿的基础上,实施分组,研究采用一一对应的原则,分为对照组和观察组,比例为1∶1。
1.1.3 基本资料
2007年9月~2010年9月,完成全部设计的研究病例数100例,男:女=34:66,年龄19~68岁,平均(39.7±5.2)岁。其中,对照组50例,男∶女=17∶33,平均年龄(38.9±4.7)岁;观察组50例,男∶女=17∶33,平均年龄(40.2±5.3)岁。病种情况为结节性甲状腺肿35例(对照组∶观察组=17∶18),甲状腺瘤45例(对照组∶观察组=23∶22),甲状腺功能亢进20例(对照组∶观察组=10∶10),入选患者均符合甲状腺次全切除术指征,术后均做病理检查,无异常。两组平均年龄、男女患者比例、病种等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
所有病例均做颈部低领状切口,在颈阔肌与颈前肌群之间分离皮瓣,沿颈白线入路切开颈前肌与甲状腺外科被膜,用食指分别伸入肌层下分离、轻柔钝性分离颈前肌群与甲状腺组织,以甲状腺拉钩向两侧牵开颈前肌群,充分暴露双侧甲状腺组织,根据病情要求切除甲状腺,以可吸收性缝线结(缝)扎腺体切面各出血点,喷洒微孔多聚糖止血粉,以干纱布按压充分止血2~3 min后,用生理盐水充分浸润纱布,轻轻揭除纱布块,以生理盐水冲洗创面,观察有无活动性出血后,吸出残液,以细丝线对拢或内翻缝合甲状腺被膜,覆盖粗糙腺体切面,创腔彻底止血后灌满生理盐水,观察有无活动性出血,以单股合成可吸收线依次缝合颈白线、颈阔肌及皮肤。对照组于胸骨上窝皮肤戳窗经颈白线切口下端放置橡胶管于甲状腺两侧,于术后24~48 h拔除引流管。实验组于术中切除甲状腺病灶后,取医用透明质酸钠3~6 ml均匀涂抹于甲状腺创面、颈前肌群深面以及颈阔肌深面。对照组创面未涂抹医用透明质酸钠。
1.3 观察指标和评定标准
两组患者于术后7 d观察皮下积液、切口感染、血肿及切口愈合情况。两组患者均于术后6个月随访,根据临床症状和颈部B超检查判断粘连情况。
评定标准:根据临床症状表现对粘连情况进行分级,轻度为颈部轻微异物感、不适感;中度为吞咽时有牵拉、异物感明显、瘢痕牵动明显;重度为声音沙哑、费力,但声带无异常。
根据颈部B超检查判断是否粘连,观察吞咽时气管和腺体与前方组织问的相对移动情况,以不同步移动和同步移动两个等级标准分别判断是否粘连。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病例均为甲级愈合。其中观察组1例住院期间因颈部肿胀感明显穿刺抽液(<10 ml)。观察组术后粘连发生率低于对照组,差异有高度统计学意义(P<0.01)。观察组术后显示同步移动(表示粘连)发生率低于对照组,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1、2。
注:与对照组比较,*P<0.01
注:与对照组比较,*P<0.01
3 讨论
甲状腺手术为外科常见的手术,术后粘连是甲状腺术后最常见的并发症。如何减少术后粘连并发症的发生以及减轻术后粘连的严重程度,是普外科医生关注和研究的焦点,虽然通过改进手术技巧等有所减少,但仍然有较高的术后粘连的发生率[2]。
非手术技巧因素的甲状腺手术粘连预防措施得到了一定的发展,其中关于术后引流与否、同术后粘连发生情况相关性的研究表明,术后放置引流比不放置引流更易引发粘连[3]。术后不引流技术的关键是彻底止血,减少渗出。本研究过程中除使用常规的缝(结)扎止血技术外,还采用了微孔多聚糖止血材料进行按压止血,从而成功实现了甲状腺术后不引流技术。此项技术实施一定要在止血彻底、缝扎可靠的基础上完成,因此,彻底止血是关键。微孔多聚糖止血球是一种可吸收止血材料,具有止血迅速可靠,减少渗出的作用[4,5],微孔多聚糖止血球的应用,是成功实施术后不引流技术的关键。
关于甲状腺术后保留甲状腺外科被膜覆盖缝合甲状腺切除后残基的做法,是有效减少术后粘连的有效措施,因此本研究也采用了这一技术。
透明质酸钠凝胶预防外科粘连的报道很多,已经成为外科手术预防术后粘连的经典防粘连材料,透明质酸钠用于防止外科术后组织粘连,降低粘连的发生率,在国内外的临床实践中得到大量应用,在甲状腺手术中的预防粘连作用和安全性亦有研究[6,7],在普外科用于减轻腹部术后腹腔粘连,取得良好效果[8]。有研究[9]发现医用透明质酸钠在预防甲状腺术后粘连方面有令人满意效果,能显著改善患者的术后生活质量。此材料的应用也是观察组术后粘连发生率较低的主要因素之一。
综上所述,在普外科甲状腺手术中,采用术后不引流技术,结合透明质酸钠减少甲状腺术后粘连效果明显,具有较高的临床推广价值。
参考文献
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甲状腺术后粘连 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
回顾性分析我院2011年7月至2015年6月在宫腔镜下诊断为IUA并成功行TCRA的患者173例(轻中度72例,重度101例)的临床资料,按TCRA术后预防再粘连使用的方法分为IUD组(2011年7月至2012年11月,共65例)、球囊支架组(2012年12月至2014年2月,共47例)、Interceed组(2014年3月至2015年6月,共61例)。按March分类标准[2],IUD组轻中度粘连患者27例,重度38例;Interceed组轻中度21例,重度26例;球囊支架组轻中度24例,重度37例。本研究程序符合中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会制定的伦理学标准,并取得受试对象知情同意。
1.2 治疗及随访方法
1.2.1 TCRA方法
手术时间在月经周期的7~14天(无月经来潮者随时进行),术前12小时宫颈置入16号导尿管,如置管困难则使用米索前列醇400μg分别于术前12小时、2小时两次阴道用药软化宫颈。由同一术者进行手术,采用美国Stryker宫腔镜器械,手术过程静脉麻醉,5%甘露醇作膨宫液,术后所有患者宫腔形态恢复基本正常,双侧输卵管开口可见。
1.2.2 预防再粘连方法
TCRA术毕IUD组患者宫腔内置入含铜的金属圆环1枚。球囊支架组置入球囊子宫支架(美国库克公司生产)1个,并向球囊中注水3~5 ml,术后3天放出水。Interceed组置入Interceed防粘连膜(美国强生公司生产)1片。
1.2.3 TCRA术后人工周期治疗
术前闭经患者术后第2天起每日服戊酸雌二醇(补佳乐)3 mg,每天3次,共计21天,最后5天加用地屈孕酮(达芙通)10 mg,每天2次,停药至月经来潮,月经来潮后第5天继续开始下一周期用药,共给予3个周期治疗;术前仍存在月经周期患者,术后第2天起每日服戊酸雌二醇3 mg,每天3次,直至月经周期第26天,最后5天加用地屈孕酮10 mg,每天2次,停药至月经来潮,月经来潮后第5天继续开始下一周期用药,共给予3个完整周期治疗。
1.3 随访
术后1、3个月门诊随访,详细记录患者术后月经恢复情况(比较患者术前与术后月经持续时间、使用卫生巾数量及卫生巾湿透面积比例[3]),药物不良反应等情况。3个周期治疗后,月经干净3~7天,再次行宫腔镜检查,了解宫腔恢复情况,并取出患者宫内IUD或球囊支架。因影响妊娠因素众多,包括卵巢、输卵管、内分泌等,且患者生育要求及随诊时间长短不同,本实验仅研究患者月经情况,未对妊娠情况进行统计分析。
1.4 疗效判断
疗效判断参照文献[4]:(1)治愈:月经量基本恢复正常,宫腔镜检查宫腔形态正常,见双侧宫角及输卵管开口;(2)好转:月经量增多但经量较既往正常月经少,宫腔镜下见宫腔较术前明显增大,但仍有部分粘连形成,未见一侧或双侧输卵管开口;(3)无效:月经未恢复,甚至经量减少至闭经,宫腔再粘连。其中治愈和好转定义为有效。
1.5 统计学方法
以SPSS 17.0软件分析处理,资料运用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TCRA手术及一般治疗情况
173例患者TCRA手术过程顺利,均未出现水中毒、子宫穿孔等并发症,术后治疗期间均未出现明显不良反应,复查宫腔镜时IUD及球囊支架均顺利取出。72例轻中度IUA患者中59例有效,总体有效率为81.94%;101例重度IUA患者中64例有效,总体有效率为63.37%。
2.2 3组IUA患者术后预防再粘连疗效的比较
由表1可见,轻中度IUA患者,IUD组、球囊支架组及Interceed组的有效率分别为77.78%、85.71%、83.33%,Interceed组及球囊支架组分别与IUD组比较,差异无统计学意义(χ2=0.106,P=0.744;χ2=0.021,P=0.884);重度IUA患者中3组术后预防再粘连的有效率分别为47.37%、73.08%、72.97%,Interceed组及球囊支架组分别与IUD组术后预防再粘连疗效分别比较,差异有统计学意义(χ2=4.183,P=0.041;χ2=5.121,P=0.024),而Interceed组与球囊支架组的疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 随访
我们在术后3个月复查宫腔镜时发现,47例球囊支架组患者中宫腔形态完全恢复正常者有23例,占总患者数48.94%(23/47),61例Interceed组患者中有21例,占总患者数34.43%(21/61)。两组差异无统计学意义(χ2=2.315,P>0.05)。对术后3个月取出的球囊支架及IUD进行细菌培养,球囊支架阳性率34.04%(16/47),明显高于IUD组12.31%(8/65),差异有统计学意义(χ2=7.653,P<0.05)。
3 讨论
据文献报道[5],90%以上的IUA是由宫腔手术操作损伤子宫内膜基底层引起,近年来随着接受人工流产及各种宫腔操作的人数日益增加,IUA等术后并发症亦随之明显增多。IUA的临床表现主要为月经过少、闭经或不孕等,严重影响婚姻及家庭,常为妇科门诊就诊主要原因。目前,IUA的治疗多采用TCRA+防粘连材料+人工周期的综合治疗方法。TCRA是治疗IUA的首选方式[6],大剂量雌激素可以加速裸露区上皮化[7],防粘连材料能够阻隔创面相互接触,使内膜在激素作用下快速生长覆盖以前粘连处的瘢痕,减少再粘连的发生。随着宫腔镜设备的不断改善,技术的不断改进,手术切开粘连带,恢复宫腔基本形态不再是难事,而术后再粘连的预防已成为困扰IUA治疗的瓶颈。以往多采用IUD置入宫腔预防再粘连,但疗效并不理想,尤其是对于粘连严重的患者。近年来,随着各种新型材料的出现,防粘连的措施也更多样化,本院常用的有IUD、球囊支架以及Interceed防粘连膜,临床医生多是经验性选择。本研究比较了TCRA后IUD、球囊支架及Interceed防粘连膜预防再粘连的疗效,寻求针对性治疗,争取效益最大化。
本研究结果提示,对于轻中度IUA患者,IUD、球囊支架以及Interceed预防再粘连的疗效无显著差异,而对于重度IUA患者,球囊支架、Interceed均能显著减少术后再粘连的发生,疗效显著优于IUD。轻中度IUA,其粘连带多为纤细的内膜性粘连或纤维肌性粘连,甚少结缔组织性粘连,粘连带切开后留下的创面也较小,IUD、球囊支架、Interceed均能有效地阻隔创面相互接触,残存的子宫内膜在大剂量雌激素作用下能够快速生长覆盖以前粘连处的瘢痕。而重度IUA患者子宫内膜基底层破坏较严重,粘连切开的创面面积较大,含铜的金属圆环由于其面积有限,不能完全分隔子宫前后壁,使子宫前后壁在IUD中间和两旁仍有再次粘连的可能[8]。重度粘连患者残存的正常子宫内膜很少,大剂量的雌孕激素对其效果较差,内膜生长缓慢,球囊支架和Interceed防粘连膜能够充分地阻隔创面,为内膜的生长争取了时间。球囊支架预防IUA属于机械扩张宫腔法,能充分地分离子宫各侧壁,使子宫内膜在大剂量雌激素的作用下沿着球囊表面增殖、修复,可以有效防止宫腔再次粘连的发生。Interceed防粘连膜是一种可吸收的纤维素编织物,国外文献有报道Interceed通常会在术后2~4周被吸收[9],国内文献报道10~14天可被降解吸收[10],我们在术后3个月复查宫腔镜时宫腔内均未见到Interceed防粘连膜残留,可适应不同的宫腔形态,充分填塞宫腔,在这段时间内形成有效的物理屏障,为组织创面愈合提供时机,从而降低再粘连的风险。
综上所述,对于轻中度IUA患者,我们可以倾向选择使用IUD,在保证疗效的同时可以尽量减轻患者的经济负担。而对于重度IUA患者,我们建议选择球囊支架或Interceed防粘连膜。但是究竟选择球囊支架还是Interceed防粘连膜,目前尚无定论。临床上,我们观察到球囊支架组患者中宫腔形态完全恢复正常的比例高于Interceed组(48.94%vs 34.43%,P<0.05),这也提示我们,可能在宫腔形态恢复方面,球囊支架优于Interceed防粘连膜,这可能是防粘连膜一般2~4周被吸收,阻隔创面时间有限所致。而球囊支架导管与阴道相通,这会大大增加感染机会,我们对术后3个月取出的球囊支架进行细菌培养,发现阳性率较IUD明显升高(34.04%vs 12.31%,P<0.05)。虽然球囊支架组的患者并没有明显的临床感染症状,但这种宫腔感染的风险还是对患者术后妊娠预后不利的。针对Interceed防粘连膜及球囊支架的种种弊端,我们正试图找到一种可以应用3D打印技术制成符合子宫三维结构的生物材料,置入IUA分离术后患者的宫腔,既能充分并较长时间的阻隔创面相互接触,又能不增加感染机会,能够有效地预防宫腔再粘连的发生,实现个体化治疗。
摘要：目的:探讨宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)后宫内节育器(IUD)、球囊支架及Interceed防粘连膜(简称Interceed)预防再粘连的疗效。方法:173例(轻中度72例,重度101例)宫腔镜下诊断为宫腔粘连(IUA)并成功行TCRA的患者,按术后预防再粘连使用的不同方法分为IUD组(65例)、球囊支架组(47例)、Interceed组(61例)。术后随访患者月经改善情况,结合宫腔镜复查结果,比较3种方法的疗效。结果:轻中度IUA患者,IUD组、球囊支架组、Interceed组的有效率分别为77.78%、85.71%、83.33%,3组比较差异无统计学意义(P>0.05);重度IUA患者,有效率分别为47.37%、73.08%、72.97%,球囊支架和Interceed分别与IUD组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月复查宫腔镜,球囊支架组患者中宫腔形态完全恢复正常的比例高于Interceed组(48.94%vs 34.43%,P<0.05);术后3个月取出的球囊支架进行细菌培养,发现球囊支架组的细菌阳性率较IUD组明显升高(34.04%vs 12.31%,P<0.05)。结论:对于轻中度IUA患者,3种材料预防再粘连效果均较好;而对于重度IUA患者,球囊支架与Interceed预防再粘连的效果优于IUD;但球囊支架和Interceed预防再粘连各有不足,还需要寻求更合适的生物材料。
关键词：宫腔粘连,宫内节育器,球囊支架,Interceed防粘连膜
参考文献
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甲状腺术后粘连 篇4
1 资料与方法
1.1 研究对象
2005年1月1日至2014年12月31日在我院行TCRA并诊断为重度IUA的患者157例。年龄25~34岁,平均28.85±2.21岁,其中139例患者有宫腔操作手术史,77例患者宫腔操作次数<3次,62例患者宫腔操作次数≥3次。157例中,19例出现闭经,105例主诉月经量减少,11例主诉周期性腹痛,11例继发不孕。纳入标准:①符合上述重度IUA诊断标准;②既往月经正常;③无其他导致不孕的合并症;④无卵巢性、垂体性或下丘脑性闭经;⑤无心血管疾病、糖尿病、肝病、血栓性疾病等,无雌孕激素及米索前列醇使用禁忌。
1.2 诊断标准
按照欧洲妇科内镜协会IUA分类[4]进行诊断。I度:宫腔内多处有纤维膜样粘连带,两侧宫角及输卵管开口正常;Ⅱ度:子宫前后壁间有致密的纤维素粘连,两侧宫角及输卵管开口可见;Ⅲ度:纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁;Ⅳ度:纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁;Ⅴa度:粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄;Ⅴb度:粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。Ⅳ~Ⅴ度IUA为重度IUA[5]。
1.3 方法
手术时机为月经干净后3~7天,闭经患者手术时机不受限制。术前阴道擦洗3天,术前4~6小时口服米索前列醇0.4 mg以软化宫颈。患者取膀胱截石位,在静脉麻醉下行宫腔镜检查+TCRA术,分离尽量达到恢复宫腔正常形态,双侧输卵管开口可见。
1.4 分组
几丁糖组:术后患者宫腔注入几丁糖凝胶2 ml,并放置阴道隔膜封闭宫颈口(阴道隔膜预先碘伏消毒液浸泡24小时),术后患者保持平卧位1小时,阴道隔膜于术后24小时取出,并通过术后B超检查证实几丁糖凝胶存在于宫腔内,共计51例。IUD组:根据宫腔形态选择不同型号金属圆形IUD置入宫腔,共计50例。几丁糖+IUD组:宫腔注入几丁糖凝胶2 ml并置入金属圆形IUD,术毕放置阴道隔膜封闭宫颈,处理同几丁糖组,共计56例。上述3组术后均给予抗生素常规预防感染,并给予雌孕激素周期治疗3个周期。3组患者年龄及临床资料见表1,3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.5 随访及疗效评价
术后3个月复查宫腔镜,疗效评价标准:①治愈:宫腔镜下宫腔形态正常或基本正常;双侧输卵管开口可见;②好转:IUA分级下降;③无效:IUA分级术前术后无差别或加重;④有效:本研究中将治愈+好转定义为有效;⑤再粘连:本研究中将无效+好转定义为再粘连。
几丁糖凝胶充盈宫腔,超声检测下表现为强回声带,分别于术后24小时(阴道隔膜取出前)、48小时及72小时对患者进行超声检测,以评估几丁糖凝胶宫内存留情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0软件,统计学方法采用卡方检验,P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
3组患者TCRA手术均顺利,术后3个月宫腔镜复查,3组疗效评价结果见表2。几丁糖+IUD组有效率明显高于其他两组,差异有统计学意义(P=0.004),几丁糖+IUD组再粘连率明显低于其他两组,差异具有统计学意义(P=0.007)。
对几丁糖组及几丁糖+IUD组患者进行术后24小时、48小时及72小时超声评估宫内几丁糖含量情况:术后24小时B超显示两组47例患者几丁糖凝胶强回声厚度为6.7±0.8 mm,48小时为4.9±0.4 mm,72小时为2.8±0.3 mm;B超监测显示几丁糖凝胶可保留于宫腔至少72小时。
3 讨论
近年来,IUA的发病率呈上升趋势[2]。TCRA是IUA治疗的首选方法[3]。而术后子宫内膜修复需要一定的时间,在此期间再次粘连仍可能发生。目前术后宫腔再粘连是影响TCRA术后疗效主要因素,也是临床治疗的难点。目前尚无一种理想的预防再粘连的治疗手段。传统TCRA术后预防再粘连方法是常规放置IUD 3个月,并给予雌孕激素序贯治疗,但疗效欠佳[5]。医用几丁糖是几丁质脱N乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚体,具有良好的生物学屏障作用,并具有良好的生物相容性[6]。医用几丁糖以其生物学特性,可抑制成纤维细胞的生长增殖,加速上皮细胞、内皮细胞的生长,减少胶原的产生,抑制瘢痕形成,同时具有广谱抑菌作用,降低机体感染率,从而多方面实现预防粘连的效果[7]。并且,几丁糖可以广泛分布于宫腔,尤其是IUD难以分离的部位,通过术中加压推注可充分接触子宫内壁及两侧宫角等,有利于巩固分离效果[8]。本研究基于10年来就诊我院重度IUA且行TRCA术的患者的大样本数据,比较不同方法预防再粘连的疗效,旨在寻找一种更有效预防术后再粘连的措施。
针对IUA TRCA术后再粘连的预防,目前开展了广泛研究。江秋等[9]报道IUA分离术后对患者宫腔进行医用几丁糖注入,结合人工周期治疗,相对于IUA分离术后不做特殊处理者,能够较好地预防IUA分离后再粘连,促进患者正常月经周期及经量的恢复。左欣等[10]报道IUA分离术后以每月重复宫腔镜检查+宫腔注入透明质酸钠+口服戊酸雌二醇,与IUA分离术后放置IUD+口服戊酸雌二醇组相比较,可以更有效预防特别是重度IUA分离术后再粘连,缩短子宫内膜恢复的时间,从而改善月经情况。石岩等[11]报道,球囊子宫支架应用于IUA术后,具有较好的临床疗效,相较于TRCA术后仅放置IUD,能显著降低宫腔再粘连,减少子宫出血量及并发症。近期亦有报道IUA分离术后联合使用球囊导尿管及医用几丁糖预防宫腔再粘连的临床效果优于单使用球囊导尿管或医用几丁糖[8]。
1975年Polishuk等[12]利用家兔建立子宫内膜机械性病理损伤模型,证实子宫内膜机械性损伤快速修复仅需3天,而这期间也是IUA发生的高峰时期。本研究通过术后安置阴道隔膜、体位保持以避免和减少几丁糖凝胶排出宫腔,并通过B超监测宫内几丁糖凝胶水平,结果显示几丁糖凝胶可保持宫腔分离达72小时以上,为子宫内膜快速修复创造有利条件,从而减少术后再次IUA的发生。
本项研究结果显示,联合使用几丁糖以及IUD的治疗有效率均明显高于单独使用几丁糖或者IUD,且联合使用几丁糖以及IUD的再粘连率均明显低于单独使用几丁糖或者IUD,上述差异均有统计学意义(P<0.05)。其中,IUD组疗效最差,再粘连率最高。分析认为,TCRA术后置入IUD虽然在一定程度上减少粘连,但IUD面积有限,对子宫前后壁以两侧宫角的物理分隔作用差,不能完全分离子宫前后壁,子宫前后壁在IUD间隙中仍有可能再次粘连;且放置IUD可能引起宫内炎症,增加宫内粘连形成。而几丁糖可分布至子宫前后壁及两侧宫角,具有良好的生物学屏障作用,起到预防术后再次粘连的作用,和IUD联合使用,可在一定程度上弥补IUD预防术后粘连的不足,取得更好的疗效。由此可见,对于重度IUA患者行TRCA术后,术后再粘连率较高,单独应用IUD的疗效并不理想,而术后联合使用几丁糖及IUD,并同时进行雌孕激素序贯治疗,可达到有效预防术后再粘连,提高手术疗效的目的。但远期疗效仍有待进一步研究。
参考文献
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甲状腺术后粘连 篇5
1资料与方法
1.1病例资料:回顾性分析2012年10月至2015年1月因继发性闭经或经量减少等原因就诊,诊断为宫腔粘连并行宫腔镜下宫腔粘连电切术的患者50例。年龄23~40岁,平均年龄32.28岁,宫内操作次数都在1~9次,平均次数为1.5次,平均病程5.2个月,所有患者排除内分泌异常,且无严重的内外科合并症,无雌孕激素使用禁忌证。其中经量减少36例,继发性闭经14例。
1.2分组方法:将其分为对照组和研究组,对照组20例,研究组30例。两组患者年龄、病程、宫腔操作次数及粘连程度等无明显差异,对照组给予宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)联合IUD放置术及人工周期治疗,研究组给予TCRA联合球囊子宫支架放置术及IUD放置术及人工周期治疗。
1.3术后处理方式:研究组术后宫腔放置球囊子宫支架(型号J-BUS-404000)一枚,术后第5天取出球囊子宫支架并置“母体乐”宫内节育器一枚,术后常规给予口服抗生素预防感染。同时术后第1天开始口服“补佳乐”(德国拜耳,1毫克/片),2毫克/次×21 d,后10 d加服“地屈孕酮片(达芙通)”(荷兰,10毫克/片),10毫克/次×10 d,形成撤退性出血。下一周期于月经第3天开始,共用3个周期。对照组术后宫腔放置“母体乐”宫内节育器一枚,术后常规给予口服抗生素预防感染。同时术后行人工周期治疗3个周期,具体用法及剂量同研究组。
1.4术后随访及疗效评定标准:术后随访3~1 2个月,无停止治疗者。术后2个月常规行宫腔镜检查,评估内膜情况及宫腔形态是否规则,是否复发粘连。有生育要求者取出节育器。停药后随访月经及妊娠情况。比较患者术前与术后月经改善情况。疗效评定标准:(1)治愈:月经恢复正常,子宫腔的形态正常,双侧输卵管开口镜下可见;(2)显效(好转):月经量较术前增加,宫腔形态基本正常,宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口;(3)无效:术后宫腔再粘连,需行二次手术治疗。
1.5统计学方法:用SPSS19.0软件包对数据进行统计分析处理,应用卡方检验和四格表确切概率法进行数据分析。若P<0.05,则表明存在统计学差异。
2结果
2.1两组术后宫腔粘连情况比较:研究组治疗2个月后有6例发生粘连,其中轻度粘连3例,中度粘连2例,重度粘连1例,总粘连率为20%(6/30);对照组治疗2个月后有10例发生粘连,其中轻度粘连6例,中度粘连2例,重度粘连2例,总粘连率50%(10/20)。两组之间比较P<0.05(P=0.034),差异具有统计学意义。说明TCRA联合球囊子宫支架放置术及IUD放置术及人工周期治疗可有效减轻TCRA术后再次发生粘连的程度。
2.2两组治疗效果比较:研究组治愈12例,显效17例,无效1例,总有效率97%(29/30);对照组治愈6例,显效8例,无效6例,总有效率70%(14/20)。两组之间比较P<0.05(P=0.012),差异具有统计学意义。说明放置球囊子宫支架的综合治疗能够很好的预防宫腔粘连患者术后再粘连,优于未放置球囊子宫支架的治疗。
3讨论
3.1宫腔粘连的发病原因及机制:宫腔粘连主要危害育龄期妇女,导致经量减少、继发性闭经、反复流产、周期性下腹痛及继发性不孕等。宫腔粘连的发病原因包括内膜损伤、感染、子宫内膜修复障碍及低雌激素状态等[2]。子宫内膜基底层功能异常和组织结构破坏是引起宫腔粘连的主要原因。此外,子宫内膜急、慢性炎症、严重感染,特别是子宫内膜结核也是促使宫腔粘连进一步发展的重要因素。大多数宫腔粘连存在与妊娠相关的三联征:宫腔器械操作、感染、低雌激素状态[3]。本研究50例宫腔粘连患者中,有宫腔手术史48例,大部分与妊娠相关,与文献报道一致。
3.2宫腔粘连的治疗方式:目前,宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是宫腔粘连治疗的标准方法。宫腔镜下宫腔粘连分离术是在宫腔镜直视下,确定宫腔粘连部位后,通过镜下手术剪对宫腔粘连部位进行锐性分离来增大宫腔容量的一种微创手术。对于大多数中重度宫腔粘连患者,根据粘连情况的不同,手术器械及方式也不同,如宫腔镜下微型剪分离术、宫腔镜下环状电极切除术、宫腔镜下针状电极及宫腔镜光学激光切除手术等。为了改善IUA患者预后,人们提出了很多TCRA后辅助治疗方法改善手术效果及预防粘连复发,这些辅助治疗包括物理屏障、雌激素疗法、血管活性药物、抗生素治疗等。物理屏障包括宫内节育器(IUD)、Foley尿管水囊、cook宫腔水囊、凝胶等。Kodaman PH[3]等研究认为对于宫腔粘连术后置入介质机械性膨开子宫内膜防止再粘连,并应用雌激素促进内膜生长修复,也可以应用一些新型的抗凝剂,有望获得较满意的妊娠率与活产率。TCRA手术后宫内放置节育器是一种临床常用的预防再粘连的方法,但由于宫内节育器不能使子宫壁完全分离,在节育器中间子宫壁仍有可能再次粘连,且有嵌顿的可能。术后宫腔放置Foley球囊导尿管3-10天被认为是另一种有效的预防宫腔再粘连的方法。刘明星等[4]研究认为TCRA手术后宫腔内放置球囊加置宫内节育器联合治疗比单独放置球囊或者单独放置宫内节育器预防粘连效果好。但Foley球囊导尿管放置时间过长患者会感到不适及有盆腔感染的可能,且充水球囊注水后宫腔压力不易掌控使球囊压迫子宫壁,导致内膜缺血,影响内膜修复。Acunzo等[5]研究表明TCRA术后宫内注射透明质酸钠或几丁糖等防粘连药物,能在近期有效降低再次宫腔粘连的发生率,减轻粘连程度,被认为是防止再次粘连的有效手段,但由于药物在宫腔内发挥作用及停留时间有限,远期效果欠佳。因特系防粘连膜也尝试用于宫腔粘连的治疗,但目前尚无相关文献报道。TCRA术后放置cook球囊子宫支架起机械屏障及支架作用。和宫内节育器等其他物理屏障比较,cook球囊和子宫正常的宫腔形态相似,更好的使双侧宫角及宫腔边缘充分分离,并使子宫内壁所受压力均衡,在有效止血的同时,促使子宫内膜沿支架表面规律生长。对于内膜严重纤维化的宫腔粘连患者,雌激素可以促进内膜再上皮化,加速内膜层再生,通过形成功能性子宫内膜,达到分离宫腔,预防再粘连的目的。TCRA术后给予雌激素或者雌孕激素人工周期疗法来促进子宫内膜修复已取得广泛认同,本文吸收宫腔粘连的综合治疗理念,采用TCRA+术后物理屏障联合雌激素的辅助方案治疗宫腔粘连,观察治疗效果。本研究发现TCRA联合球囊子宫支架放置术及IUD放置术及雌激素人工周期治疗可有效减轻TCRA术后再次发生粘连的程度,能够很好的预防宫腔粘连患者术后再粘连,优于未放置球囊子宫支架的综合治疗。
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甲状腺术后粘连 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2012年3月-2014年5月在我院确诊宫腔粘连并进行宫腔粘连分离术的患者204例, 随机分为观察组和对照组各102例。其中不良孕产史42例, 人工流产史134例, 自然流产11例, 剖宫产9例, 其他原因8例;闭经122例, 月经量少163例。观察组年龄21~42 (33.6±1.5) 岁;闭经60例, 有流产史72例。对照组年龄22~42 (33.5±1.6) 岁;闭经62例, 有流产史73例。2组患者年龄、闭经、流产史等差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。纳入标准: (1) 结合患者病史和临床表现, 完善妇科查体、盆腔超声检查、宫腔镜等检查后确诊患者属重度宫腔粘连术; (2) 所有患者均可耐受球囊放置术, 并符合综合治疗适应证; (3) 患者及家属了解研究内容及潜在风险, 同意研究并配合调查[2]。排除标准: (1) 患者存在阴道炎、盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢癌等妇科炎症性疾病或生殖系统肿瘤; (2) 患者存在心肺肝肾功能不全、神经系统疾病、局部或全身性恶性肿瘤等内外科严重疾病[3]。
1.2方法
2组患者完善术前准备, 给予常规对症治疗, 择期行宫腔粘连分离术和密切护理。2组患者宫腔粘连分离术进展顺利, 无子宫受损穿孔、水电解质紊乱、气体栓塞、大出血等严重并发症。对照组于术后宫腔内放置Foley球囊, 即14Fr-10ml双腔气囊导尿管, 依据宫腔大小注入生理盐水3~5ml, 留置8d后于术后宫腔镜二次探查前取出。观察组于宫腔内放置Foley球囊4d后经宫腔镜探查再次放置, 具体置入方法同对照组。并给予宫腔内透明质酸钠注入和人工周期综合疗法, 即术中向宫腔内注入透明质酸钠1ml, 人工周期治疗包括结合雌激素片[倍美力片, Conjugated Estrogens Tablets (Premarin) , 批号:国药准字H20100585]5~7.5mg/d, 连续口服3个月, 并于最后半月口甲羟孕酮 (曼普斯同, 北京嘉德制药有限公司生产, 批号:国药准字H19991394) 10mg/d。随访并观察2组患者术后再粘连发生率及月经周期改善程度[4]。
1.3 评价标准
观察患者术后宫腔形态及恢复情况和月经周期改善程度以评价2组治疗效果差异。宫腔粘连程度及其范围根据夏恩兰《妇科内镜学》诊断标准判断, 主要分为轻、中、重三度。轻度:宫腔粘连范围<25%宫腔;中度:宫腔粘连范围25%~50%宫腔;重度:宫腔粘连范围>50%宫腔[5]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后再粘连发生率及月经周期改善程度
观察组患者术后再粘连发生率为17.64%低于对照组的44.12%, 术后月经周期改善率为84.31% (86/102) 显著优于对照组的54.91% (56/102) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 感染情况
观察组患者发生感染6例, 感染率为5.88%, 对照组发生感染20例, 感染率为19.61%, 观察组患者的感染率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
宫腔粘连作为女性生殖系统常见疾病之一, 具有导致女性月经周期紊乱、经量减少和闭经、不孕不育的风险。本文首先基于透明质酸钠和人工周期疗法为主的综合治疗措施。透明质酸钠作为防止术后粘连常用药物, 在妇科手术中可有效减少输卵管与周围组织的粘连, 促使宫腔创面紧密结合, 并可减少术中出血量和术后引流量。宫腔内球囊放置具有机械屏障作用, 其预防术后再粘连的临床意义已被国内外大量临床应用证实。但球囊留置次数和时间长短缺乏有效研究论证。球囊留置时间过短难以发挥预防效果, 但球囊留置时间过长, 则可增加上行性感染机会, 延长住院时间, 增加宫颈机能不全风险, 并阻碍子宫内膜的生长[6]。相关文献曾报道术后留置5~7d具有良好的宫腔再粘连预防作用, 而本文观察组患者预防价值较对照组显著的结果亦证实术后留置时间8d具有良好的预防效果[7]。
综上所述, 综合疗法联合二次球囊放置可有效预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的发生, 并显著改善患者月经周期。
摘要：目的 分析基于综合疗法研究球囊放置次数对预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的临床作用。方法将重度宫腔粘连患者204例随机分为观察组和对照组各102例。2组患者均给予常规对症治疗, 择期宫腔粘连分离术治疗和密切护理, 对照组于术后宫腔内放置Foley球囊8d, 观察组于宫腔内放置Foley球囊4d后经宫腔镜探查再次放置, 并给予宫腔内透明质酸钠注入和人工周期综合疗法。随访并观察2组患者术后再粘连发生率及月经周期改善程度。结果 观察组患者术后再粘连发生率及感染率均低于对照组, 月经周期改善率高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 综合疗法联合二次球囊放置次数可有效预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的发生, 并显著改善患者月经周期。
关键词：综合疗法,重度宫腔粘连,宫腔分离术,球囊放置术,再粘连
参考文献
[1]陆冬芳.应用综合方法预防宫腔粘连分离术后再粘连的疗效分析[J].中国妇幼保健, 2010, 25 (13) :4487-4488.
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甲状腺术后粘连 篇7
关键词：宫腔粘连,补肾活血,@周期疗法,人类,女(雌)性
宫腔粘连(intrauterine adhensions,IUA)又称阿谢曼综合征(Asherman syndrome),其发生的根本原因在于宫腔感染、宫腔操作等。其致病原因是子宫内膜损伤,进而致宫腔粘连[1]。宫腔镜下宫腔粘连分解术(transcervical resection of adhensions,TCRA)能在直接观测下分离或切除宫腔粘连,对宫腔粘连有针对性的治疗作用,有利于恢复患者月经[2]。但是,IUA经宫腔镜术后常出现再粘连,尤其在中、重度宫腔粘连患者中更是常见。且此类患者在临床不仅表现为月经量少、色暗,还合并有腰酸、经行腹痛、畏寒肢冷、耳鸣等症状。笔者应用补肾活血周期治疗预防宫颈分解术后再粘连,效果较好,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例来源为2013年7月—2014年7月在宁波市中医院住院经宫腔镜确诊为宫腔粘连并符合肾虚血瘀型诊断的患者共100例,随机分为中药观察组和西药对照组各50例,中药观察组患者年龄平均(27.82±4.84)岁,西药对照组患者平均年龄(27.22±4.43)岁;中药观察组患者平均刮宫次数(1.96±0.99)次,西药对照组平均刮宫次数(1.78±1.04)次。2组患者年龄、刮宫次数等具有可比性。
1.2 诊断标准
西医诊断标准:依据《妇产科学》(7版)、《妇科内镜学》(2001年版)有关内容制定。1)有宫腔操作史、人流术后宫腔感染史等;2)临床表现:继发性闭经、月经过少、继发不孕等;3)彩超检查:子宫内膜菲薄、内膜线不连续或连续性欠佳;4)宫腔镜检查提示宫腔粘连。中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)、《中医妇科学》(7版)、《中医诊断学》(6版)制定相关诊断标准:主症:经量明显少于既往,不足2 d,甚或点滴即净,色紫暗,有血块,或闭经。次症:经行腹痛,头晕耳鸣,腰膝酸软,失眠健忘、夜尿频多、口干不欲饮等。舌脉:舌质淡暗或淡红,或有瘀斑、瘀点,脉弦细或沉涩。具有主症及次症2项者,同时结合舌脉,可诊断为肾虚血瘀型[4]。
2 方法
2.1 治疗方法
治疗前两组患者均于月经干净第3~7 d行TCRA并进行粘连评分。西药对照组:术后第2 d开始服用戊酸雌二醇(补佳乐)2~3 mg/次,2次/d;第12 d起加服黄体酮胶囊100 mg/次,2次/d,连服21 d停药。月经来潮第5 d起服下一周期,月经未来潮者停药7 d后服下1周期。观察组:在对照组基础上,于术后第2 d始服用补肾活血中药,周期治疗。方药组成:1)经后期:女贞子、菟丝子、覆盆子、制黄精、沙苑子、制香附、茯苓、丹参,随症加减。2)经前期:熟地黄、巴戟天、怀牛膝、当归、川芎、桂枝、赤芍、桃仁、红花、益母草,随症加减。3)经期:桃仁、熟地黄、当归、川芎、制香附、益母草、路路通、生蒲黄、莪术,随症加减。疗程:2组患者均连续用药3个月,再次进行宫腔镜检查并评分。疗效指数(n)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%。
2.2 疗效标准
痊愈:中医症状积分减少90%以上。显效:中医症状积分减少70%以上,不足90%者。有效:中医症状积分减少30%以上,不足70%者。无效:中医症状积分减少不足30%者。
2.3 观察指标
对2组患者的宫腔粘连情况及症状进行评分。1)宫腔镜下评分:采用March[3]分类法,根据严重程度分别评分1~3分:(1)轻度粘连(记1分):病变累及面积小于宫腔的1/4,且粘连菲薄或纤细,输卵管开口及宫腔上端病变较轻或无病变;(2)中度粘连(记2分):病变累及宫腔的1/4~3/4,仅粘连形成,无宫壁间相互粘着,输卵管开口及宫腔上端仅部分闭锁;(3)重度粘连(记3分):病变累及面积大于宫腔的3/4,宫壁间相互粘着或粘连带肥厚致密,输卵管开口和宫腔上端闭锁。2)对患者月经量、经色、腰酸、经行腹痛、畏寒肢冷、耳鸣、潮热盗汗、口干、夜尿严重程度分别进行积分。每一项按照程度从轻到重分为4个计分级别,分别计为0分、2分、4分、6分。
2.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件进行统计学分析,采用χ2检验和t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
见表1~3。
△P<0.05
与本组治疗前比较*P<0.05;与对照组治疗后比较△P<0.05
4 讨论
近年来,宫腔粘连发病率逐年上升,其发病多与宫腔操作及感染有关,有报道称,90%的宫腔粘连与宫腔操作有关[5]。研究表明,宫腔粘连多认为与子宫内膜基底层的损伤有关[6]。TCRA可有效治疗IUA,但是TCRA术后,子宫内膜仍处于创伤期,术后宫腔粘连可能再次发生[7]。因此,TCRA术后预防再粘连是治疗宫腔粘连成功的关键。
祖国传统医学中并无宫腔粘连的记载,根据其临床症状应属于“闭经”“月经过少”等范畴。宫腔操作易损伤冲任、胞宫,胞脉空虚,冲任不能按时满溢,新血不生,旧血不去,日久瘀血内阻,血行不畅而至月经量少、色暗或闭经[8],中医辨证属肾虚血瘀证。《金匮要略广注·妇人杂病脉证治第二十二》载:“少腹瘀血不去……新血不生”,若行经期经血排泄不畅,影响经后期从阳长到阴长的生理转换,阻碍阴血生长,表现出经量少、月经后期,甚至闭经等病证。月经周期的不同阶段,气血阴阳消长变化各有不同,行经期,阳盛极,借经血排出余阳,实现阳消阴长的转化。故本课题组在经期选用桃仁、益母草、路路通等活血调经药物。现代研究表明,此类药物有增强子宫收缩、抗血小板聚集、延长凝血等作用[8,9,10],能有效促进经血排出,加速局部血液循环,减少粘连复发,且同时能改善月经量少、经行色暗等症状。经后期,指行经期结束至排卵之前的一段时间,此期阴长阳消,阴长方能为下一行经期奠定物质基础。经血排出,必然耗损一定的血量。又因精血互生,故《傅青主女科》云:“经水出诸肾”,肾水的盈亏关系到月经量的多少。经后期的病理特点在于阴血亏虚,此时若阴长阳消不能顺利变化,血海不充盈,子宫内膜不长,雌激素水平高度低落,月经周期将停留于经后早期。兼顾宫腔粘连的肾虚证表现,故在本病的经后期治疗选用女贞子、菟丝子、覆盆子等有补肾益精功效的药物[11]。方中药物具有类雌激素样作用[12],提高体内雌激素水平,促进子宫内膜生长,预防宫腔粘连复发,同时改善腰膝酸软、耳鸣、夜尿频多等症状。经前期,阳长阴消,阳长的基础是阴气充实,故谓阳长至重,必得阴助。经前期末期,阴阳俱盛极,阳气鼓动阴血下行,血海由满而溢,即行月经[13]。基于经前期阳长阴消及行经期阴血下泄的生理特点,故拟定补肾阳、益精血、活血化瘀的治则。方中巴戟天、桂枝补肾助阳,熟地黄、当归补血益精,怀牛膝、桃仁、红花等活血化瘀,对经行腹痛、畏寒肢冷等症状有明显改善作用。