重症肺感染

重症肺感染（精选11篇）

重症肺感染 篇1

重症医学科(intensive care unit,ICU)收治的患者均病情危重、伴有多种疾病,且自身免疫力低下, 较普通患者更易发生感染。原发肺内感染或继发的呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)虽然发生率不高,但往往导致上机时间延长、 ICU住院时间增加和患者死亡率升高的风险[1,2,3],若不及时处理,可能引起严重后果。本研究系统性回顾分析盛京医院ICU病房肺内感染病原菌的构成及入住ICU患者不同时间段病原菌的变化,以便为临床抗生素的使用提供借鉴。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2012年1月 -2013年3月盛京医院ICU病房行机械通气患者1 022例。其中,女471例,男551例;平均年龄(55.42±19.18)岁。ApacheⅡ评分 (17.08±9.29) 分,机械通气时间198.0 h (95.8~ 475.0h)。其中,已排除年龄 <18岁及入住ICU病房24 h内死亡的患者。共收集痰细菌培养结果阳性患者206例,检出病原菌273株。

1.2标本采集及病原菌培养

使用无菌痰液收集器或纤维支气管镜收集气管切开或置入气管导管患者下呼吸道分泌物进行细菌培养。所收集的标本由本院检验科负责检验,不同的标本按照要求各自行培养、分离及鉴定。

2结果

行机械通气患者1 022例,其中痰细菌培养阳性患者为206例,肺内感染事件发生率为20.16%。

共检出病原菌株273株,其中革兰阴性杆菌244株,占89.38%;革兰阳性球菌28株,占10.26%;真菌1株,占0.37%。占主导地位的病原菌分别为鲍曼不动杆菌(42.12%)、铜绿假单胞菌(18.68%)、肺炎克雷伯菌(16.12%)、金黄色葡萄球菌(9.16%)和大肠埃希菌(6.23%)。病原菌分布见表1。

机械通气48 h内痰细菌培养共检出88株病原菌,革兰阴性杆菌76株、革兰阳性球菌12株、未检出真菌,检出前5例病原菌为肺炎克雷伯菌23株 (26.14%)、鲍曼不动杆菌22株(25.00%)、铜绿假单胞菌14株(15.91%)、金黄色葡萄球菌10株(11.36%) 和产气肠杆菌8株(9.09%)。机械通气3~7 d检出83株病原菌,革兰阴性杆菌73株,革兰阳性球菌9株,真菌1株,检出前5例病原菌为鲍曼不动杆菌44株(53.01%)、铜绿假单胞菌12株(14.46%)、肺炎克雷伯菌12株 (14.46%)、金黄色葡萄球菌9株 (10.84%)和大肠埃希菌3株(3.61%)。机械通气8~ 14 d检出病原菌46株,革兰阴性杆菌43株,革兰阳性球菌3株,无真菌检出,主要病原菌为鲍曼不动杆菌27株(58.70%)、铜绿假单胞菌8株(17.39%)、 肺炎克雷伯菌5株(10.87%)、金黄色葡萄球菌3株 (6.52%)和嗜麦芽寡养单胞菌2株(4.35%)。机械通气14 d后检出病原菌56株,革兰阴性杆菌52株, 革兰阳性球菌4株,无真菌检出,主要病原菌为鲍曼不动杆菌22株 (39.29%)、铜绿假单胞菌17株(30.36%)、大肠埃希菌6株(10.71%)、肺炎克雷伯菌4株(7.14%)和金黄色葡萄球菌3株(5.36%)。见表2。

而总体在前5位细菌中,鲍曼不动杆菌在各时间段所占百分比分别为25.00%、53.01%、58.70%和39.29%,铜绿假单胞菌分别为15.91%、14.46%、 17.39%和30.36%,肺炎克雷伯菌分别为26.14%、 14.46%、10.87%和7.14%,金黄色葡萄球菌分别为11.36%、10.84%、6.52%和5.36%,大肠埃希菌分别为7.95%、3.61%、2.17%和10.71%。见附图。

例

横坐标为机械通气不同时间段,分为 48 h 内 、 3~7 d 、 8~14 d 及机 2 周,纵坐标为不同病原菌在该时间段所有检出病原菌所

3讨论

ICU的肺内感染有其特殊形式,即VAP是指经气管插管或气管切开行持续机械通气48 h或者是撤机拔管后48 h内所发生的肺炎[4]。ICU所收治的患者大部分是普通临床科室病情加重或者外院重患直接转入,其住院时间往往超过48 h,所以在机械通气48 h内痰细菌培养检出病原菌患者所确诊的肺炎大部分亦是院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)。本实验以48 h为界限将普通的HAP与ICU的VAP分开。VAP分为早发性(≤4 d)和迟发性(≥5 d),但考虑到国际和国内临床使用抗生素的经验,应用时间有7~10 d或10~14 d或者更长[5,6,7],故以7和14 d为节点将机械通气48 h后的VAP时间段分为3~7 d,8~14 d和2周以后。

HAP与社区获得性肺炎CAP的不同主要体现在病原菌上,HAP主要为细菌感染,本文分析所得到的细菌谱中革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌比率以及具体优势病原菌种结果鲍曼不动杆菌 (42.12%)、铜绿假单胞菌(18.68%)、肺炎克雷伯菌 (16.12%)、金黄色葡萄球菌(9.16%)和大肠埃希菌 (6.23%)与之国际和国内文献略有出入[8,9,10],分析主要原因为流行病学的不同以及样本选择为机械通气患者而没有包含所有可能出现HAP的患者。从感染率来看,机械通气患者出现痰细菌培养阳性比率为20.16%,基本与文献报道一致[1]。从病原菌的时间分布看,整体病原菌的检出呈递减趋势,48 h内检出最多,88株,占总菌株32.23%,随后3~7 d,即120 h检出病原菌83株,占总菌株的30.40%,而在机械通气第2周检出病原菌数为46株,占总检出病原菌的16.85%,机械通气2周后检出病原菌56株,占20.51%。48 h内检出病原菌以肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌为主,两者之和超过48 h内所检出病原菌总数的50%,其中鲍曼不动杆菌所占比重达到25.00%,高于近几年其他文献报道[8,11],提示目前鲍曼不动杆菌的院内感染呈现上升趋势;超过48 h后鲍曼不动杆菌的检出比重则越来越高,3~7 d内所占比重为53.01%,到机械通气第2周更达到58.70%的高位,超过2周后比重虽然有所降低,但也达到接近40%,分析原因,作为一种条件致病菌, VAP中鲍曼不动杆菌检出的居高不下与ICU患者免疫力低下及其对广谱抗生素应用所产生的耐药性有较大关系[12];而对于48 h内检出最多的肺炎克雷伯菌,随着机械通气时间的延长,其检出比率持续走低,主要原因是临床上广谱抗生素尤其碳青霉烯类抗生素的应用[13]。作为另外一种临床上颇受关注的非发酵菌,铜绿假单胞菌的检出比率随着机械通气时间的延长在各时间段逐渐升高,提示机械通气时间越久越要关注非发酵菌感染导致的VAP。革兰阳性球菌中优势菌为金黄色葡萄球菌,所有检出的28株阳性球菌中金黄色葡萄球菌为25株,占89.29%,与其他文献报道相近[14]。对于大肠埃希菌,在机械通气前两周检出率持续降低,但到2周后有一个明显升高的过程,分析原因可能是患者在机械通气前两周病情危重,较少给予肠内营养,而2周后随着病情好转而启动肠内营养,胃内容物增加后导致返流的可能性大增,最终导致大肠埃希菌检出的增高。真菌感染在ICU感染中始终是一个绕不开的难题,但在机械通气患者痰细菌培养只检出1株真菌比较令人意外,出现这种结果可能与收治患者的科室来源有关,除了大部分外科患者及内科患者外,ICU很少收治肿瘤病房及血液病房患者,而这两种患者恰恰最容易出现真菌尤其曲霉菌感染肺炎。

综上所述,ICU中机械通气患者发现的肺内感染有1/3在48 h内,接近2/3出现在1周内,接近8成在2周内。所有检出病原菌中接近90%为革兰阴性杆菌,近10%为革兰阳性球菌。革兰阴性杆菌以非发酵菌为主(主要为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌), 尤其在机械通气48 h后。革兰阳性球菌绝大多数为金黄色葡萄球菌。在临床抗感染治疗的第一线要用更多的努力及时间控制非发酵菌,尤其是鲍曼不动杆菌。

摘要：目的 分析重症医学科(ICU)行机械通气患者肺内感染检出的病原菌及其时间分布特点,为临床抗生素的使用提供借鉴。方法 回顾性分析2012年1月-2013年3月,盛京医院ICU病房行机械通气患者痰细菌培养阳性的病原菌及其构成比以及该类患者入住ICU不同时间段(48 h内、3~7 d、8~14 d及14 d以后)细菌谱的构成情况。结果 行机械通气患者1 022例,其中痰细菌培养阳性病例为206例,肺内感染事件发生率20.16%。共分离病原菌株273株,其中革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌分别为244株(89.38%)、28株(10.26%)和1株(0.37%),占主导地位的病原菌分别为鲍曼不动杆菌(42.12%)、铜绿假单胞菌(18.68%)、肺炎克雷伯菌(16.12%)、金黄色葡萄球菌(9.16%)和大肠埃希菌(6.23%)。从分布时间上看,机械通气48 h之内检出率最高的病原菌为肺炎克雷伯菌(26.14%),其次为鲍曼不动杆菌(25.00%);机械通气48h之后检出率最高的病原菌分别为鲍曼不动杆菌(38.11%)和铜绿假单胞菌(15.16%)。不同时间段革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主。结论 ICU病房行机械通气患者48 h内、3~7 d、8~14 d及14 d后的肺内感染发生率分别为32.23%、30.40%、16.85%及20.51%。所有检出病原菌中89.38%为革兰阴性杆菌,以非发酵菌为主(主要为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌),10.26%为革兰阳性球菌,以金黄色葡萄球菌为主。真菌检出率较低,仅占0.37%。

关键词：重症医学科,肺内感染,呼吸机相关性肺炎,细菌谱

重症肺感染 篇2

重症医学科医院感染预防与控制

重症医学科是一个集中救治危重患者的特殊场所。由于大多患者病情危重、免疫功能受损、或频繁接受侵入性诊疗操作等原因，重症医学科内发生医院感染的危险性远高于其他普通病房。我国有资料表明，重症医学科的床位仅占全院床位不足5%，患者数不足全院的10%，但重症医学科感染却超过全院医院感染的20%。重症医学科获得性医院感染主要包括呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染和导尿管相关尿路感染。同时，大量使用广谱抗菌药物和消毒隔离措施存在诸多薄弱环节，重症医学科感染病原谱变迁、多重耐药菌暴发和流行，也严重影响重症医学科患者的医疗安全和抢救成功率。如何科学、有效地预预防和控制重症医学科获得性医院感染，已显得越来越重要。

一、工作人员管理

1.工作服：可穿着普通工作服进入重症医学科，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。

2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或重症医

鞋。

4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。

5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人和急诊病人进行高危操作，应戴双层手套。

6.手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液（ABHR）消毒法作为重症医学科内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的重症医学科，建议使用抗菌皂液洗手。

7.人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与重症医学科床位数之比必须为0.8~1：1和2.5~3：1以上。

8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。

10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人

二、病人管理

1． 应将感染与非感染病人分开安置，感染病人在开始抗感染治疗前，尽可能先留取相应标本做病原学检查。

2． 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，洁净重症医学科应隔离于负压病房，普通重症医学科应安置于通风良好的病房。

3． 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。

4． 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。

5． 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。6． 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。7． 如无禁忌证，应将床头抬高30°。

8． 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。

三、访客管理

1.尽量减少不必要的访客探视。

2.探视服不是必要的。若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣；访客着鞋较脏，或重症医学科室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换重症医学科内专用鞋。

探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。

4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；

5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。

6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入重症医学科探视。

7.在重症医学科入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。

四、建筑布局和相关设施的管理

1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。

2.每个重症医学科管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。

3.重症医学科每病床使用面积不得少于9.5M2，建议15～18M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为18～25M2。4.配备足够的手卫生设施和手套。洗手设施单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙头开关，并配备擦手纸。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）。5.不主张在入口处设置风淋。

五、医疗操作流程管理

留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。

2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。

3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。

放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。

六、物品管理

1.呼吸机及附属物品：外壳，按钮、面板使用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1％过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，流动水冲洗晾干密闭保存备用。亦可选择环氧乙烷灭菌。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

2.其他医疗仪器：听诊器、血压计、叩诊锤、皮尺等医疗用品一床一套。诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。

3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠

75％酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。4.勤换床单、被服等，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

5.便盆及尿壶应专人专用，定期消毒，腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。

七、环境管理

1.空气：开窗通风、机械通风是保持重症医学科室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净重症医学科，气体交换每小时至少12次。普通重症医学科，建议开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高的重症医学科，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。

2.墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。3.地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的重症医学科，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2％过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激

1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒剂浸泡消毒。4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

5.不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在重症医学科入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。

6.重症医学科应具备良好的通风、采光条件，有条件者亦可装配气流方向从上到下的空气净化系统，但应加强日常维护和管理。

八、抗菌药物管理

参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。

九、废物与排泄物管理

1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。

2.拥有重症医学科的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道，在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。

4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。

5.重症医学科室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。

十、监测与监督

1.应常规监测重症医学科医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。

2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。

3.应进行重症医学科抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。

4.不主张常规进行重症医学科病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、重症医学科新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。

5.医院感染管理人员应经常巡视重症医学科，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。

重症肺感染 篇3

急性肺动脉栓塞（APE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。（1）因其临床症状和体征均不具有特异性，误诊，漏诊较多，且病死率高。认识肺血栓的各种危险因素，提高辨别能力，警惕性，加强患者病情观察，采取早期干预措施，是降低急性肺动脉栓塞（APE）发生率和病死率的关键。我科自2011年1月至2013年1月共收治APE 患者28例，通过精心护理，效果满意，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1一般资料

病人总数28例，男性19例，女性9例。年龄31-65，住院16天-59天.基础疾病：深静脉血栓并发肺栓塞1例，剖宫产术后5例，外伤骨折5例，高血压病2例，心肌病1例，不明原因2例。临床表现为：呼吸困难，胸痛，胸闷，咯血，咳嗽等。所有患者均经过胸部X片，螺旋CT，心电图，超声心动图，D-二聚通体，血气分析，下肢深静脉超声等确诊。

1.2 結果

经抗凝，抗感染，镇痛，镇静治疗后，本组22例呼吸困难，胸闷，胸痛症状缓解，患者病情好转出院，4例因呼吸衰竭抢救无效死亡。2例因经济原因放弃治疗自动出院。

2 护理

2.1 溶栓及抗凝治疗的护理

溶栓及抗凝治疗期间要绝对卧床休息，不要做下肢用力屈曲的动作，特别是溶栓过程中栓子外层逐渐溶解，易脱落附着的血管，活动后造成栓子脱落再次发生肺栓塞的危险。溶栓及抗凝治疗前，应严密监测凝血功能，向患者告知治疗的必要性及药物效果，不良反应等。治疗期间应绝对卧床休息，避免搬动。溶栓药物为尿激酶，因剧烈震荡和室温下超过8小时均可使配制好的尿激酶活性降低，所以使用时必须现用现配，不得用酸性稀释（2）。溶栓药物要现用现配，在静脉给药时要使用注射泵，输液泵准确调节速度。皮下注射低分子肝素应注意选择注射部位，注射后要压迫3-5分钟，防止注射部位出血引起皮下瘀斑。

2.2无创呼吸机护理

使用呼吸机前向病人及家属解释使用的目的，方法，注意事项，告诉其不能随意调节各项呼吸机设定的参数。待PaO2，SPO2，PCO2，PH值好转后，无创呼吸机和鼻罩吸氧交替使用。保持呼吸道通畅，适时吸痰，目前不主张定时吸痰，而是适时吸痰，适时吸痰一方面减少了吸痰对患者的刺激，另一方面又及时清除了患者气道内的分泌物。定时给予气道湿化，每次吸痰前给予100%纯氧吸入3分钟，在插管内注入3-5ml湿化液，5-8分钟后给予吸痰，可稀释痰液，保护气道粘膜，便于吸痰插入，预防痰栓形成。为避免呼吸道粘膜干燥，防止痰液粘稠，应给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽排出痰液。定时监测血气分析，纠正低氧血症。患者应绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位。

2.3行下腔静脉滤网置入术后护理

行下腔静脉滤网置入后，每30分钟巡视一次，观察穿刺点有无出血和血肿，若穿刺处出血较多，应报告医师，及时处理。因穿刺处需加压包扎，应注意观察加压患肢及足背皮肤颜色，温度，足背动脉搏动的情况，防止肢体缺血坏死；穿刺侧肢体伸直制动12h，防止血栓形成。

2.4病情观察

2.4.1 严密观察各项监护仪指数，监测患者的心率，心律，血压，呼吸，SPO2变化，准确及时为医生提供第一手资料，防止并发症和再次栓塞。

2.4.2 对使用无创呼吸机的患者，应观察其口唇及甲床发绀情况，胸廓起伏，呼吸频率，观察缺氧症状有无改善，自主呼吸与机械通气是否发生冲突，呼吸机是否运转正常，及时根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。

2.4.3严密观察患者咳嗽，咳痰，胸痛，胸闷，口唇，指甲发绀有无改善，发热患者应及时给物理降温。

2.4.4 严密观察患者皮肤黏膜，牙龈，胃肠道有无出血，有无腹痛，头痛症状。同时监测凝血功能，大便潜血，尿常规检查。教会病人掌握预防出血的方法，使用软牙刷，不能挖鼻孔，不使用锋利的剃须刀。发现出血倾向，及时报告医师，及时给予处理。皮下注射低分子肝素应注意选择注射部位，注射后要压迫3-5分钟，防止注射部位出血引起皮下瘀斑。深静脉血栓并发的肺栓塞患者，应注意观察其患肢温度，皮肤颜色，动脉搏动，末梢循环情况。

3 基础护理

保持病室安静，整洁，有利于休息，生活均由护士协助完成饮水，进食，大小便等。保持口腔清洁，做好口腔护理。嘱患者平卧或头偏向一侧，绝对卧床休息2-3周，避免突然改变体位，减少搬动。对深静脉血栓并发肺栓塞者，应适当抬高下肢20-30cm，高于心脏水平，双下肢不可用力，严禁挤压，按摩双下肢，以免造成栓子脱落。床上活动时避免突然坐起。预防便秘，保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时给予缓泻剂。保持床铺干净，整洁，舒适，翻身q2h，睡气垫床，按摩骨突部，操作是防止拖，拉，动作。给受压部位适度按摩，预防褥疮发生。特别注意下肢血栓部位不能按摩。

4 饮食护理

给予低盐，低脂，清淡，易消化，富含维生素的粗粮及蔬菜的饮食，少食油腻，高胆固醇的食物，禁食硬辣食物，避免进食坚果以及过热过烫，有刺激性食物。少食，多餐，细嚼慢咽，防止粗糙食物损伤消化道引起出血。嘱咐患者每日多饮水，以降低血液粘稠度，患者多吃水果，蔬菜，保持大便通畅。在口服抗凝药物期间应减少使用富含维生素k的食物，如卷心菜，莴苣，萝卜，菠菜，咖啡，洋葱，鱼肉，菜花等，影响法华林的药效。禁酒，饮酒对肝功能有一定影响，可以减少凝血因子的合成。

5 加强病人的心理护理

由于绝大部分病人病情危重，且伴有胸痛，胸闷，气促，呼吸困难等症状使患者恐惧，焦虑，紧张，护士在对患者时采取积极救治的同时，细心，耐心做好病人的心理护理工作，对病人心理上安慰，生活上照料。尤其要做好家属的思想工作。特别是机械通气患者往往烦躁不安，口不能言，由于患者对肺栓塞缺乏了解，容易出现紧张，焦虑，恐惧的情绪，甚至对医生护士缺乏信任。患者的心理状态将直接影响患者的康复情况，因此，护理人员应体贴尊重患者，及时了解患者的心理状态，态度亲切，耐心细致与患者进行必要的沟通，交流，鼓励其积极面对疾病，树立战胜疾病的信心，以最佳的心态配合治疗，取得满意的治疗效果。

6 出院健康教育

耐心向患者讲解疾病的发生的原因，治疗方法，药物使用过程中注意事项以及不良反应，让患者明白按时，按量服药的重要性。要每天同一时间服药，未经医师许可不得擅自停药，因药物不够有可能复发。如果漏服一次药物应及时补上，但不能为了弥补而将两次药物一次服用，以免合并出血。

患者要学会自行观察皮肤，粘膜出血，注射部位，牙龈有无出血点，大小便颜色，有无腹痛，头痛等情况，如果皮肤破口，牙龈出血不止要及时就医。告知患者不能用锋利的剃须刀，避免碰撞。讲解特殊药物的配伍禁忌，磺胺类药物可以抑制肠道细菌合成维生素K，会增强华法林的抗凝效果；苯巴比妥，苯妥英钠可以加速华法林的浓度；阿司匹林类抗感染药可以抑制血小板的功能。向患者发放治疗卡，提醒患者每次服药的剂量，时间。嘱咐患者不能参加容易造成外伤的活动，指导家属为其提供安全，舒适，方便的生活环境。

参考文献：

[1] 柳志红主编 肺动脉栓塞 （M）.北京：科学技术出版社，2004.167-168.

[2] 方芳 肺栓塞21例临床观察及护理 （J），齐鲁护理杂志，2012.18（ 16）：76-77

[3] 刘玉芬，王淑慧，岳洪涛 5例普通外科手术后急性重症肺栓塞的临床分析和护理 中华护理杂志，2009，44（6）：523-524

[4] 肖亚琼，贺建秀 肺栓塞患者的健康教育进展 中国实用医药2013，2，8，（4） ：265-266

重症肺感染 篇4

1 对象与方法

1.1 对象

连续选择2010年1月至2012年6月在阜新市中心医院神经外科住院的脑外伤重症监护患者。纳入标准: (1) 1周内有明确的脑外伤史。 (2) 临床表现、头颅影像学检查 (CT、核磁共振, 经颅多普勒) 等资料支持符合重度脑外伤诊断。本文入选重度脑外伤重症监护患者69例, 男41例, 女28例, 年龄21~73岁, 平均 (40.65±17.29) 岁。

1.2 方法

1.2.1 肺感染确诊标准

本研究中使用的肺感染诊断标准为: (1) 发热。 (2) 咳嗽、咳黄痰。 (3) 肺部出现湿啰音。 (4) 外周血显示白细胞计数或中性粒细胞上升。 (5) 胸部影像学资料显示炎性病变。 (6) 痰培养阳性。

1.2.2 各类基础护理工作量统计方法

自行设计“基础护理工作量统计表”, 内容包括各类基础护理工作量, 具体指标如下: (1) ICU停留时间; (2) 心电监测时间。 (3) 血压监测时间。 (4) 机械通气时间; (5) 吸氧时间; (6) 吸痰时间; (7) 输液时间; (8) 测体温次数; (9) 叩背次数; (10) 平均住院天数。该统计表由重症监护室护理人员填写。

1.2.3 统计学方法

在专业人员指导下, 采用SPSS12.0分析软件分析处理数据, “基础护理工作量统计表”各计数指标用均数±标准差 (χ—±s) 表达, 用t检验进行显著性比较, P<0.05代表有显著差异。

2 结果

69例颅脑外伤患者合并肺感染者31例, 患病率44.93%。未合并肺感染者38例 (对照组) 。两组患者重症监护时各类基础护理工作量指标比较见表1。

3 讨论

重症颅脑外伤患者停留ICU时往往病情危重, 机体免疫力低下, 因病情需要, 入住ICU患者常常需要人工气道置入, 包括切开气管、气管插管及应用呼吸机进行机械通气;加之救治过程中大量使用激素、脱水剂和广谱抗生素, 极易发生肺部感染, 后者已成为重症颅脑外伤患者停留ICU时最常见并发症, 甚至成为他们的直接死因。因此调查和统计这些患者停留ICU时各类基础护理工作量指标, 寻找其规律性, 制定周密的预见性护理计划是神经外科护理急需关注的课题之一。我们选择了近期在我院神经外科住院的脑外伤重症监护患者为分析对象, 依据是否发生肺感染分组, 比较他们各自基础护理工作量指标。我们发现, 脑外伤合并肺感染者的ICU停留时间、心电监测时间、血压监测时间、机械通气时间、吸氧时间、吸痰时间、输液时间、测体温次数、叩背次数和平均住院天数均明显高于未合并肺感染者, 这明确提示重症颅脑外伤患者停留ICU期间各类基础护理工作量明显增加, 且对护理工作质量整体要求较高。国内一些神经外科ICU病房护理人员的同类调查[1,2,3]与本研究结论近似。

总之, 重症颅脑外伤患者停留ICU期间肺感染患病率较高, 各类基础护理工作量均有明显增加。因此, 对这些患者入住ICU病房后应制定出周全的个体护理计划, 并考虑到患者对各种护理工作需求因素。

摘要：目的 调查颅脑外伤合并肺感染患者重症监护各类基础护理工作量。方法 连续选择近期在阜新市中心医院神经外科住院的脑外伤重症监护患者69例, 按有无合并肺感染分组, 比较他们各自基础护理工作量指标。结果 89例颅脑外伤患者合并肺感染者31例, 患病率44.93%。脑外伤合并肺感染者的ICU停留时间、心电监测时间、血压监测时间、机械通气时间、吸氧时间、吸痰时间、输液时间、测体温次数、叩背次数和平均住院天数均显著高于未合并肺感染者 (P均<0.01～0.05) 。结论 颅脑外伤合并肺感染后重症监护的各类基础护理工作量较大, ICU护理人员制定计划时应予考虑。

关键词：颅脑外伤,重度,肺感染,重症监护,护理工作量

参考文献

[1]周富瑾.神经外科重症监护患者院内感染的护理对策分析[J].西南军医, 2012, 14 (2) :360-361.

[2]陈会芳.ICU重型颅脑外伤并肺部感染的护理体会[J].中国实用医药, 2011, 6 (36) :229-230.

重症肺感染 篇5

【关键词】 高频通气；肺透明膜病；婴儿；新生

高频振荡通气（HFOV）是用小于解剖死腔的潮气量，以较高频率的振荡产生双相压力变化继而实现有效气体交换的机械通气方法[l]，国外应用HFOV治疗新生儿呼吸衰竭较为普遍，国内在基层临床应用尚少。现对我院10例采用HFOV治疗新生儿HMD进行总结，并探讨HFOV对新生儿HMD的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 10例接受HFOV治疗新生儿，男6例，女4例；晚期早产儿1例，早期早产儿9例，平均孕周30w。2例≤28周；7例体重≤1500g，1例体重≤1000g；10例HMD胸片均达Ⅲ-Ⅳ级，其中2例合并重度窒息，1例轻度窒息，1例合并肺出血。上述疾病诊断标准按《实用新生儿学》第5版，全部病例均给予肺表面活性物质加常频机械通气治疗，呼吸机条件达到PIP24cmH2O，PEEP4～6cmH2O，MAP≥13 cmH2O，FiO2 ≥0.6，血气PaO2<50mmHg或PaC02>65 mmHg。再提高呼吸机条件将面临肺损伤风险，改换高频振荡通气（HFOV）治疗。

1.2 方法

所有患儿均用Drager Baby log8000呼吸机，HFOV+CMV（5次/分）模式，HFOV初设条件：频率8-10Hz，平均气道压（MAP）比常频机械通气高1～2cmH2O，FiO20.6，振幅80%，以看到胸廓明显振动为度，CMV条件：Ti0.35，PIP22cmH2O，f5次/分，根据血气及临床表现调节呼吸机参数。提高PaO2要 调高平均气道压（MAP）及FiO2，降低PaC02要调高振幅及降低频率，撤机：患儿临床症状改善，FiO2≤0.3，MAP≤8cmH2O，且血气分析正常改为CMV直至撤机。

1.3 监测指标

HFOV前监测血气、吸入氧浓度，经皮氧饱和度，氧合指数（0I）。HFOV后2小时，8小时，24小时监测血气、吸入氧浓度，经皮氧饱和度，氧合指数（0I）。床旁胸片及头颅B超了解有无气胸及颅内出血。

1.4统计学处理

所有数据均用x-±s表示，采用单因素方差分析，若P<0.05再用q检验两两比较。

2 结果

HFOV治疗后PaC02、氧合指数（0I）和FiO2稳步降低，PaO2和TcSO2稳步升高，与上机前比较有显著差异，尤其是HFOV治疗后8小时，氧分压明显升高，氧合指数明显降低，结果见表一。10例全部治愈，无l例发生气漏，9例存活早期早产儿有3例慢性肺疾病（CLD）发生，发生颅内出血2例，均为室管膜下-脑室内出血Ⅰ-Ⅱ级。

6 讨论

新生儿肺透明膜病（HMD）是NICU常見的危重症之一，严重威胁患儿的生命，HMD是由于肺泡广泛性萎陷，产生通气换气功能障碍，严重低氧血症、酸中毒可导致新生儿持续肺动脉高压[2-3]，故迅速进行肺复张措施，改善通气与换气，提高氧合程度是治疗的关键。无创机械通气联合肺表面活性物质是治疗的首选，但对于重症患者，仍需有创机械通气，传统的常频机械通气模式使很多患儿得以康复，但这一治疗手段可能会造成新生儿肺损伤等并发症，所以选择最佳的通气方式及合适的呼吸机参数是治疗成败的关键。

HFOV是一种小潮气量，低周期压力变化和超生理呼吸频率的肺泡通气方式。可以使肺泡在短时间内得以均匀膨胀，改善气体交换及肺顺应性。吸气、呼气均为主动，因此在增加气体交换的同时，通气也得到了改善，从而有效地改善氧合和通气效率。HFOV既能维持气体交换，也可以阻止传统机械通气引起的肺损伤，对治疗重症HMD引起的呼吸衰竭十分有效。本组患儿在常频机械通气效果不好的情况下及时改用HFOV，效果明显。

HFOV作为一种肺保护策略，能够在不增加气压伤的前提下有效提高氧合，近年来得到了重症医学界的广泛关注。在新生儿科领域，HFOV已应用于RDS、新生儿持续肺动脉高压、先天性膈疝、胎粪吸人综合征等疾病的治疗以及替代体外膜肺抢救严重呼吸衰竭患儿，但其安全性和潜在危害性（如导致IVH、CLD和气漏等并发症）存在着争论。由于HFOV采用较低的压力及较小的潮气量，因而可有效地降低机械通气所引起的气压伤和容积伤，理论上不会增加发生气漏的风险。本组患儿均未发生气漏。HFOV与颅内出血的关系也引起人们极大的关注。应用HFOV治疗时注意根据病情严格设定参数、及时下调呼吸机平均气道压，按时清理呼吸机管道的冷凝水，减轻管道的振荡，避免过低碳酸血症，本组治疗结束后未发现严重颅内出血。

HFOV以较低的潮气量和通气压力进行气体交换，可以有效地避免肺泡过度扩张所致的气压伤和慢性肺损伤如BPD等并发症，故适用于新生儿尤其是未成熟儿的临床治疗[4-5]。

本组结果表明，HFOV治疗重症HMD疗效肯定、安全性高，较常规机械通气具有更多优越性。

参考文献

[1]Standiford TJ， Morganroth ML. High-frequency，entilation，Che st，1989，96： 1380-1389.

[2]Woswell TE，Beut RC， Meconium staining and the meconium aspiration syndrome. pediatr Clin North Am，1993， 40：955-981.

[3]Hitchison AA. Respiratory disorders of the neonate Curr Opinion pediatr，1994，6（2）：142-143.

重症肺感染 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月—2012年6月, 我院诊治48例重症监护室慢性阻塞性肺疾病并发肺部真菌感染患者, 男35例, 女13例, 年龄57.5岁~83.0岁。患者均出现不同程度的咳嗽、咳痰, 痰液以黄白黏痰、血痰、白色黏稠拉丝痰为主, 以及发热、呼吸急促等临床症状, 影像学检查多无特异性表现。均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊断治疗指南, 并发肺部真菌感染符合卫生部颁布的医院感染诊断标准。

1.2 标本采集和诊断标准

晨起清水漱口, 咳出呼吸道深部痰液;或者气管插管、气管切开后, 吸取下呼吸道痰液, 将收集的痰液置于无菌痰杯中, 及时送检。当连续3次及以上痰涂片检查, 均查到真菌孢子和菌丝, 或者3次及以上痰培养结果中均发现同种真菌, 或者血培养证实存在真菌感染者, 即可确诊。

1.3 检出真菌感染的分类情况

48例慢性阻塞性肺疾病并发肺部真菌感染患者中, 共分离出34株白色念珠菌 (70.8%) , 8株热带念珠菌 (16.7%) , 4株曲霉菌 (8.3%) , 以及2株酵母样菌 (4.2%) 。

1.4 护理方法

1.4.1 呼吸道症状的观察和处理

并发肺部真菌感染时, 患者多表现为高热、寒战、白色黏痰或拉丝痰、咯血, 以及呼吸急促等症状。所以, 需密切注意患者生命体征及病情变化, 如果患者出现上述症状, 应立即采集标本, 进行细菌+真菌涂片、培养检查, 以免错过了治疗的最佳时机。同时需要加强呼吸道症状的控制, 给予低流量吸氧, 鼓励患者进行深呼吸, 定时翻身、叩背, 多饮水, 必要时给予雾化吸入治疗。并发真菌感染时, 使用2.5%碳酸氢钠漱口[2]。

1.4.2 切断真菌感染的途径

规范医疗操作, 严格执行无菌原则, 尽量避免和减少侵入性操作, 尽早拔管。病房空气清新, 每日定时通风, 保持适宜的温度和湿度, 注意地面和床单的清洁、消毒, 减少探视时间和人数。

1.4.3 加强营养支持

告知患者及其家属, 进食以高热量、高蛋白质、高维生素、易消化食物为主, 对于严重通气障碍患者, 以高蛋白质、高脂肪和低碳水化合物为宜。严格按照医嘱, 静脉输注免疫球蛋白、人血白蛋白以及血浆等, 给予足够的营养支持[3]。

1.4.4 序贯机械通气, 缩短有创通气时间

慢性阻塞性肺疾病患者并发肺部真菌感染时, 多需要通过有创人工气道的建立, 有效引流痰液, 合理应用抗生素, 以控制临床症状。当实验室检查及影像学检查结果有了明显改善, 症状缓解后, 若不能及时拔除各种管道, 则会增加呼吸机相关性肺炎的发生率。所以, 需要及时撤离有创通气, 改为无创通气治疗, 有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率, 这是降低并发肺部真菌感染的有效环节, 对于提高患者的预后具有非常重要的临床意义[4]。

1.4.5

合理使用抗生素、糖皮质激素, 以及抗真菌药物根据药敏试验结果选用敏感抗生素, 避免滥用抗生素造成菌群失调, 严格按照糖皮质激素、抗真菌药物的应用适应证, 做到合理剂量、足够疗程, 并告知患者定期复查肝肾功能[5]。

2 结果

经过对症治疗和护理干预后, 全部患者的临床症状得到有效控制, 43例痰涂片、痰培养为阴性 (89.6%) , 有1例在症状明显好转, 痰培养阳性情况下出院, 另外4例自动出院。

3 讨论

一般情况下, 真菌存在于口腔、上呼吸道, 以及肠黏膜, 作为条件致病菌, 当机体正常菌群失调或者抵抗力降低时, 就会出现真菌感染。慢性阻塞性肺疾病患者由于反复、长期感染, 呼吸道黏膜纤毛出现不同程度的脱落, 肺功能出现相应损伤, 再加上长期营养不良, 呼吸道抵御病菌的能力下降, 此时, 真菌就会侵入呼吸道, 出现真菌感染。慢性阻塞性肺疾病急性加重期是真菌感染的好发期, 所以, 应该针对该阶段患者的易感因素, 做到早期发现、早期治疗, 根据药物敏感试验结果, 选取有效抗真菌药物, 给予相应的治疗和护理, 定期进行随访, 以获得良好的预后。

总而言之, 针对重症监护室慢性阻塞性肺疾病患者并发肺部真菌感染的高危因素, 给予相应的护理干预, 能够显著降低其并发症的发生率, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨重症监护室慢性阻塞性肺疾病并肺部真菌感染的护理干预措施。方法 2010年6月—2012年6月, 我院诊治48例重症监护室慢性阻塞性肺疾病患者, 给予相应的护理干预, 对其临床资料进行回顾性分析。结果 经过对症治疗和护理干预后, 全部患者临床症状得到有效控制, 43例痰涂片、痰培养为阴性 (89.6%) , 有1例在症状明显好转、痰培养阳性情况下出院, 另外4例自动出院。结论 针对重症监护室慢性阻塞性肺疾病患者并发肺部真菌感染的高危因素, 给予相应的护理干预, 能够显著降低其并发症的发生率, 值得临床推广。

关键词：重症监护室,慢性阻塞性肺疾病,肺部真菌感染,护理

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志, 2007, 25 (8) :453-460.

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[3]刘晓联, 勒晓玉, 赵凤琴.肺部感染病人的排痰护理[J].中华护理杂志, 2008, 33 (12) :697-698.

[4]卢建平, 张翊.医院内真菌感染临床分析[J].中华医院感染学杂志, 2007, 14 (3) :344-346.

重症肺感染 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2007年2月到2010年3月英德市人民医院共收治神经外科重症肺部感染患者35例，均参照《医院获得性支气管——肺部感染诊断标准》，根据临床表现（体温升高、呼吸困难，咳嗽、痰量增多与脓性痰等）、血常规、肺部CT、痰细菌培养结果确诊。男24例，女11例。年龄最小19岁，最大73岁，平均54.2岁。所有患者均无肺通气功能重度障碍、肝肾功能明显损害及肺灌洗治疗禁忌证。

1.2 方法

根据患者临床表现和诊断结果，对患者做身心评估，术前禁食12h。按常规纤支镜检查术前准备，患者取仰卧位，经人工气道注入3～5mL 2%利多卡因麻醉，纤支镜（日本OLYMPUS BF-60型）经人工气道或三通管进入，明确病变部位和范围，吸净病变部位的痰液，然后固定到病变部位段或亚段管口，经气管活检孔缓缓注入37℃灭菌灌洗液(生理盐水100mL+地塞米松5mg+丁胺卡那0.2%)冲洗，总量100～200mL[2]，根据患者临床表现，每次20～40mL，灌注后用50～80mmHg负压吸引至灌留瓶中，反复3～5次。留痰液送细菌培养及药敏试验，若术中患者心率>140次/min或SpO2<80%，退出纤支镜暂停操作，给予纯氧。每周2～3次。必要时连续2～3d。多功能监护仪行血压、心电图、血氧饱和度等的变化情况。血源性肺炎患者控制败血症；吸入性损伤患者清除原发病灶；加强气道管理，并发呼吸功能不全者给予吸氧治疗。

1.3 效果评价

痊愈：治疗1周后体温、肺部呼吸音、血氧饱和度、周围血白细胞计数、PaO2、PaCO2正常，10d后X线胸片阴影基本吸收。有效：治疗1周后上述指标有不同程度好转。无效：治疗1周后上述指标不变或加重。痊愈率加有效率为总有效率。

2 结果

经过治疗，35例重症肺部感染患者都有不同程度的恢复，治疗期间未见明显不良反应，无死亡病例。痊愈25例，痊愈率为71.4%，有效7例，无效3例，总有效率为91.4%。显示了较好的临床效果。

3 讨论

肺部感染是神经外科常见并发症，如颅脑损伤患者昏迷时间长，可出现舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞等症状，很容易造成肺部感染。我们在临床观察中发现，老年患者和有基础性疾病的患者由于体质较差，抵抗力、免疫力和新陈代谢能力相对较弱，病菌很容易侵入。住院时间长的患者也容易发生感染，其主要与医院环境复杂，各种医源性和外源性感染以及侵入性操作（如呼吸机，气管切开）有关。此外，在抗感染过程中，不可避免的要使用到抗生素。有些抗生素会改变体内的微环境，从而使病菌有利于生长，造成二次感染或感染加重。因此我们认为应该积极控制感染，降低感染率，严格消毒病房环境，定期做空气检测。减少无关人员进入；医护人员要加强无菌意识和规范操作意识，并尽量减少侵入性操作，降低医源性感染；给予床头抬高15°～30°头偏向一侧，在病情允许的情况下，定时更换体位，并及时充分吸痰，防止痰液阻塞支气管，加强护理和观察。

严重肺部感染的治疗原则应及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、提高抗生素效果。纤维支气管镜适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，由于附有活检取样机构，能帮助发现早期病变，对于支气管、肺疾病研究，术后检查等是一种良好的精密仪器，除在呼吸系统疾病诊断方面取得很大进展之外，在治疗方面也得到广泛应用。支气管肺泡灌是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、治疗和判断预后的一项重要手段[3]。严重肺部感染如肺化脓症、支气管扩张症、肺炎等由于脓性分泌物增加支气管粘膜充血肿胀，引流支气管被阻塞，全身用药局部难以达到有效药物浓度，感染往往难以控制。支气管肺泡灌具有以下显著特点：(1)可以快速清除呼吸道分泌物，使病变部位支气管腔分泌物稀释，改善通气功能；应用地塞米松灌注发挥局部抗炎作用，可降低气道阻力，解除支气管平滑肌痉挛。(2)纤支镜下取痰液培养污染少，结果可靠准确，阳性率高，依据病原菌检查采用针对性用药，减少了耐药菌的产生。(3)氨溴索能分解糖蛋白多糖纤维，同时有利于痰液的排出，提高呼吸道廓清功能[4]。用支气管肺泡灌治疗肺部感染患者可达到比传统方法更好的临床效果，因此在临床上得到广泛应用。

本组35例肺部感染患者经过治疗，痊愈率为71.4%，总有效率为91.4%，无死亡病例，显示了较好的临床效果。而控制感染因素也是极为重要的，可对预后有密切影响。除了传统的控制感染外，在支气管肺泡灌具体手术过程中我们也要严格无菌操作和规范操作，以避免并发症和二次感染。总之，在积极预防的基础上应用支气管肺泡灌治疗，能显著提高临床效果，改善患者生活质量，值得在临床上应用和推广。

参考文献

[1]茅尧生,周蕾,应利君,等.支气管肺泡灌洗结合病灶局部给药治疗高龄呼吸机相关肺炎的疗效观察[J].中国内镜杂志,2006,12(8):809.

[2]钟敏华,彭清臻,厉银平,等.纤维支气管镜灌洗治疗昏迷患者合并重症肺部感染的临床研究[J].实用医学杂志,2007,23(21):3349-3350.

[3]刘晓梅,冯浩,于秀芹.经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染性疾病60例[J].临床军医杂志,2007,35(5):702.

重症肺感染 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年4月至2014年4月接收的急性重症肺栓塞患者20例, 其中男12例, 女8例;年龄15~60岁, 平均 (35.5±0.5) 岁。临床症状有休克、晕厥、呼吸困难、面色苍白、胸痛、咳嗽、咯血、大汗淋漓、肺部出现干湿性啰音、血压下降及心悸等。

1.2 纳入及排除标准

临床表现、病史、相关检测结果均符合急性重症肺栓塞的相关标准;经过抢救生存时间超过12 h;排除心、脑、肾、慢性代谢性疾病的患者。

1.3 实验室及影像学检查

(1) 20例患者中, 白细胞升高18例;血红蛋白升高14例、降低2例、正常4例;D-二聚体正常5例、异常15例; (2) 患者均接受心电图检查, 结果可见右束支传导阻滞、电轴右偏、肺性P波、ST-T缺血性改变及窦性心动过速; (3) 患者均接受至少2次的血气分析, 结果显示存在不同程度的代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒和低氧血症; (4) 15例患者接受B型超声检查, 14例被诊断为深静脉血栓, 其中有9例为右下肢, 5例为左下肢, 另外1例为右心房黏液瘤并心房内血栓; (5) 18例患者接受心脏超声检查, 结果表现为右心扩大、三尖瓣中重度返流和肺动脉高压; (6) 患者均接受螺旋CT检查, 结果表现为索条状高密度影、肺野周围楔形密度增高影以及胸腔积液等[1]; (7) 8例患者接受肺动脉造影检查, 结果表现为肺动脉局限性充盈缺损。

1.4 治疗方法

对于生命体征不稳定的患者, 需采取措施稳定其生命体征, 即迅速建立2条静脉通路, 进行必要的检查, 内容包括血常规、尿常规、肝、肾功能、血电解质、凝血功能及动脉血气分析, 同时对患者进行及时、有效的溶栓治疗和抗凝治疗。溶栓治疗通常选用尿激酶, 患者服用20万单位尿激酶, 在静脉滴注0.9%氯化钠注射液5 min后, 继续静脉滴注100万单位尿激酶和250 ml 0.9%氯化钠注射液, 在2 h内结束。溶栓治疗后, 立即进行抗凝治疗, 通常采用肝素静脉滴注, 滴注3 d后改用低分子肝素钙, 并口服华法林, 首次剂量5~20 mg, 维持剂量2.5~7.5 mg。

2 结果

20例急性重症肺栓塞患者中, 接受肺动脉介入溶栓治疗8例, 接受静脉溶栓治疗12例;其中17例患者成功抢救, 2例患者还需接受进一步的治疗, 1例患者治疗无效病死, 治疗有效率为85.0%。

3 讨论

急性重症肺栓塞属于临床常见疾病, 若未得到及时、有效的治疗, 将有10%~30%的患者面临病死;即使得到及时、有效的治疗也会有6%的病死率[2]。急性重症肺栓塞在一定程度上是可以预防的, 但该疾病的漏诊率和误诊率较高。因此, 应加强对该类疾病的临床分析, 了解和掌握急性重症肺栓塞的相关临床症状, 以达到早发现、早诊断、早治疗的目的。急性重症肺栓塞的临床症状比较多, 如胸闷、胸痛、晕厥、呼吸困难、休克、发绀等现象, 需及时到医院接受相关检查, 使其得到有效的救治。急性肺栓塞采用超声诊断有着无创、安全及可靠等优势, 其可作为评价溶栓治疗的有效方法[3]。

了解急性重症肺栓塞患者的相关症状, 才能对症治疗, 有效提高患者的治疗效果, 降低患者的病死率。大量的临床经验分析发现, 对急性重症肺栓塞采取及时、有效的溶栓和抗凝治疗, 可有效改善患者的生命体征, 使并发症得到缓解。本研究结果显示, 20例患者中, 有17例成功抢救, 2例还需接受进一步的治疗, 1例患者治疗无效病死, 治疗有效率为85.0%。说明溶栓治疗急性重症肺栓塞效果明显, 且不良反应少, 溶栓治疗过程中仅在穿刺部位出现渗血现象, 其余均无致死性出血发生。

综上所述, 对急性重症肺栓塞患者实施系统性的溶栓治疗, 既能提高患者的临床治疗效果, 又能降低患者的病死率。

摘要：目的 探讨急性重症肺栓塞溶栓治疗的临床疗效。方法 给予20例患者尿激酶溶栓治疗后, 行抗凝治疗。结果20例患者中, 17例抢救成功, 2例需进一步治疗, 1例病死, 治疗有效率为85.0%。结论 对急性重症肺栓塞患者实施系统性的溶栓治疗, 既能提高患者的临床治疗效果, 又能降低患者的病死率。

关键词：急性重症肺栓塞,溶栓,治疗

参考文献

[1]米玉红, 梁颖, 陆艳辉.中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的安全性及有效性[J].中华急诊医学杂志, 2013, 4 (2) :71-72.

[2]张平.急性重症肺栓塞18例溶栓治疗[J].陕西医学杂志, 2006, 35 (12) :1726-1727.

重症肺感染 篇9

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年5月-2015年7月本院PICU救治的接受机械通气的42例重症肺炎并肺损伤的患儿作为研究对象。纳入标准: (1) 急性起病; (2) 符合中华医学会儿科分会呼吸学组制定的重症肺炎诊断标准[2]; (3) 明显的氧合障碍:氧合指数 (氧分压/用力吸氧量, Pa O2/Fi O2) ≤300 mm Hg[3]; (4) 胸部X线提示双肺纹理增厚或见网状阴影或见程度不等弥漫浸润性阴影。按照随机数字表法将所有患儿分为试验组和对照组, 每组21例。试验组中, 男14例, 女7例;平均年龄 (15.24±9.21) 个月;病原分类:病毒抗体检测阳性14例, 肺炎支原体或衣原体抗体检测阳性3例, 细菌培养阳性3例, 未检测到病原者1例;对照组中, 男13例, 女8例;平均年龄 (16.34±8.62) 个月;病原分类:病毒抗体检测阳性12例, 肺炎支原体或衣原体抗体检测阳性4例, 细菌培养阳性3例, 未检测到病原者2例。两组患儿的性别、年龄、病原分类等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2治疗方法 (1) 常规治疗:两组患儿均静脉应用抗生素或抗病毒药物治疗, 早期短程应用糖皮质激素, 脏器功能支持, 控制高血糖, 纠正水电解质紊乱及机械通气治疗。 (2) 呼吸机为德国西门子MAQUET型, 试验组机械通气的基本参数:模式:PCV;VT:6~8 m L/kg;R:20~40次/min;I/E ratio:1∶1.5~2.0;PEEP和Fi O2:根据患儿脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 选择适宜PEEP, 尽量满足Fi O2<60%而Sp O2>90%, 当Sp O2持续低于88%超过30 min时进行一次RM。RM的具体实施:操作前先将Fi O2升至100%, 持续5 min, 随后将呼吸机调至CPAP模式, 缓慢将PEEP水平升至20~30 cm H2O, 维持30 s再逐渐下调PEEP并恢复原机械通气参数, 操作期间如有不良反应则终止RM, 不良反应包括:心率<80次/min或>180次/min或增加了20次/min;收缩压<65 mm Hg, Sp O2<85%, 患儿出现气压伤或出现皮下气肿[4]。所有病例均在入院确诊重症肺炎并发肺损伤24 h内给予RM。对照组机械通气VT:8~10 m L/kg, 不进行RM, 其余参数设置与试验组相同。撤机指标:原发病控制或明显好转, 患儿一般情况稳定, 呼吸机参数下调, 模式改为SIMV及PSV:Fi O2<40%, RR<10次/min, PEEP 2~3 cm H2O, 血气分析保持正常。撤机48 h不需要重新插管为撤机成功[5]。

1.3 观察指标 (1) 记录每次RM开始、操作后5、15、60 min患儿气道峰压 (PIP) 、呼吸频率 (R) 、呼气末压力 (PEEP) 、吸入氧体积分数 (Fi O2) 、平均气道压 (Paw) 、潮气量 (VT) 、脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 、心率 (P) 、平均动脉压 (MAP) 变化, 分析比较RM前后患儿呼吸机参数、血流动力学指标变化, 本操作均告知患儿家属并获家属知情同意。 (2) 记录两组患儿机械通气上机后30 min及撤机前呼吸力学指标动态变化, 包括肺动态顺应性 (Cdyn) 、呼吸功 (Wobv) 并作对比分析。 (3) 血气分析指标:入选后机械通气前每个患儿测动脉血气分析, 机械通气后30 min血气分析并相应调整呼吸机参数, 每天上午9∶00 测血气分析直至撤机, 以上血气分析记录酸碱度 (p H) 、动脉血氧分压 (Pa O2) 、动脉血二氧化碳分压 (Pa CO2) 、氧合指数 (Pa O2/Fi O2) 比值。 (4) 观察比较两组患儿的机械通气时间、吸氧时间、住院时间、撤机成功率及并发症发生率。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组73 次RM操作前后患儿机械通气参数及血流动力学指标比较试验组21 例患儿共进行RM操作73 例次, RM后5、15、60 min的PIP、R、PEEP、Fi O2、Paw均明显低于RM前水平, 并以RM后15 min改变幅度最明显, 形成峰值, VT、Sp O2均较RM前明显增高, 并一直维持至RM后60 min, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;P较RM前略有增高、MAP较RM前略有下降, 但比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 两组患儿血气分析、氧合指数 (Pa O2/Fi O2) 、呼吸功 (Cdyn) 、肺动态顺应性 (Wobv) 比较两组患儿机械通气前各指标比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;机械通气后, 试验组患儿共测对比指标68 次, 对照组79 次, 两组Pa O2/Fi O2、Cdyn、Wobv比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ; 试验组通气前、后各指标比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 两组患儿机械通气时间、吸氧时间、住院时间、撤机成功及并发症发生情况比较试验组的机械通气时间、吸氧时间和住院时间均明显短于对照组, 试验组无并发症发生, 对照组发生肠胀气3 例、VILI 2 例, 两组并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 而两组撤机成功率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。

3 讨论

重症肺炎是儿童发生ALI的常见原因。ALI治疗的基础是正确的重症监护和有效的呼吸支持, 积极控制感染、最大限度地减少多器官功能衰竭 (MOF) 、功能障碍和呼吸机相关性肺损伤 (VILI) 的风险在治疗过程中至关重要[4]。严重的ALI患儿仅有20%~30% 的肺泡参与通气, 应用传统的通气方法会引起肺泡过度膨胀[6], 肺泡的过度膨胀与萎陷可形成剪切力损伤, 造成VILI。VILI不仅是机械性损伤, 还是机械力诱导的以炎症细胞激活为基础的生物学损伤, 甚至可以诱发全身性炎症反应, 导致多器官功能障碍综合征 (MODS) [7]。目前临床上提出了肺保护性通气策略, 强调小潮气量、低平台压力和最佳PEEP, 已有研究证实这种通气方式可减少呼吸机使用天数, 有利于ALI患者脱机, 能够降低病死率[8]。但是肺保护性通气策略容易导致肺泡萎陷和肺不张, RM可有效解决肺不张, 改善氧合及未通气肺区域的复张, 这是肺保护性通气策略的必要补充[9]。

重症肺感染 篇10

【摘要】目的 探讨晚期早产儿早期输液量对重症湿肺预后的影响。方法 选取2013年2月-2015年2月收入我院治疗的50例晚期早产儿重症湿肺患儿为研究对象，对其实施早期输液治疗，根据输液量的不同分为A、B、C三组，A组20例，B、 C组两组各15例， A、B、C三组输液量分别为20～39ml/kg.d、40～59 ml/kg.d、≥60 ml/kg.d。观察三组患儿预后情况。结果 三组无叶间积液加重或透明光度减低例数比较，差异具有统计学意义（p<0.05）；B组患儿呼吸支持时间短于A与C组，差异具有统计学意义（p<0.05）；随着输液量的增加，患儿尿量也增加，三组尿量比较，差异具有统计学意义（p<0.05）。结论 对晚期早产儿重症湿肺患儿行早期输液治疗的过程中，应严格控制输液量，同时加强对患儿生命体征与尿量的监测；过多输液量会使患儿呼吸支持时间延长，不利于患儿身体健康的恢复。

【关键词】晚期早产儿；早期；静脉输液；输液量

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0226-02

新生儿湿肺是由于患儿肺内液体积聚，未及时清除从而引发的呼吸系统疾病，一般患儿在出生后2～5d便可自行缓解，但重症湿肺患儿无法自愈，需给予吸氧与对症治疗。晚期早产儿重症湿肺患儿具有发病急、病情重、依赖呼吸支持等特点，除了给予患儿呼吸支持与生命体征监测等一般治疗外，还需早期行静脉输液治疗，但目前临床对早期输液量还无统一标准[1]。本次研究以我院50例晚期早产儿重症湿肺患儿为研究对象，对其实施早期输液治疗，以探讨晚期早产儿早期输液量对重症湿肺预后的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年2月-2015年2月于我院治疗的50例晚期早产儿重症湿肺患者为研究对象，对其实施早期输液治疗，根据输液量的不同分为A、B、C三组。A组12例男性，8例女性，平均胎龄（246.3±5.6）d，平均出生体重（2.63±0.63）kg；B组8例男性，7例女性，平均胎龄（248.4±6.0）d，平均出生体重（2.58±0.65）kg；C组9例男性，6例女性，平均胎龄（246.1±5.7）d，平均出生体重（2.60±0.59）kg。三组患儿性别、胎龄、出生体重等一般资料比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2纳入排除标准

纳入标准：出生后24h内出现呼吸急促，且呼吸困难呈逐渐加重，行胸部X线检查显示有湿肺改变，伴有呼吸性酸中毒与低氧血症等，严重者还可并发气瘘等，急需呼吸支持；院前未采用肺表面活性药物治疗；晚期早产儿出生后24h内发病者。排除标准：新生儿缺氧、缺血性脑病，羊水吸入，腭裂、先天食管闭锁等先天畸形，新生儿窒息，肺表面活性物质异常，感染等其他原因造成的肺部改变。

1.3治疗方法

生命体征监测：在新生儿出生后24h内，对存在新生儿湿肺高危因素的患儿进行血压、血氧、心电等监测。若患儿病情加重，出现呼吸困难、缺氧等症状，应及时诊断，采取后续治疗。呼吸支持：轻症湿肺患儿在吸入空气后可能会出现发绀、呼吸急促、动脉血氧分压降低等，此时应适当给予患儿吸氧，缓解呼吸困难。吸氧过程中，应注意湿化、加温氧气，防止二氧化碳积聚。重症湿肺患儿需早期实施无或有创辅助通气治疗，有助于改善患儿肺通气与肺换气，及时纠正缺氧，还可减少并发症的发生。实施辅助通气治疗的过程中，应避免喉头水肿、鼻中隔破损、呼吸机相关性肺炎等，待患儿恢复自主呼吸、病情缓解后应尽早撤离呼吸机。必要时行体外膜肺氧合治疗。如果采取上述治疗后，患儿缺氧症状仍無改善，存在呼吸困难等，可合理给予肺表面活性物质治疗。合理限制补液：补液量=维持液+继续损失液+累及损失液，由此将新生儿早期输液量确定标准为体重>1kg者，每天输液量为80～100ml/kg；体重≤1kg者，每天输液量为100～105 ml/kg 。A、B、C三组输液量分别为20～39ml/kg.d、40～59 ml/kg.d、≥60 ml/kg.d。

1.4观察指标

通过胸部X线片检查了解肺叶间积液与透光度情况；呼吸支持时间与尿量。

1.5统计学处理

利用SPSS 19. 0软件，所有数据输入SPSS系统。正态分布的计量资料用x±s表示；计数资料釆用χ?检验，计量资料采用t检验。偏态分布的数据表示为中位数，组间比较运用独立样本非参数检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组胸部X线片检查结果比较 三组无叶间积液加重或透明光度减低与叶间积液加重或透光度减低例数比较，差异具有统计学意义（p<0.05）。见表1.

2.2三组呼吸支持时间与尿量比较 B组患儿呼吸支持时间短于A与C组，差异具有统计学意义（p<0.05）；随着输液量的增加，患儿尿量也增加，三组尿量比较，差异具有统计学意义（p<0.05）。

3结论

妊娠时间为34|（0～7）～36|（6～7）孕周出生的婴儿为晚期早产儿。晚期早产儿生理功能与肺发育不足，因此，极易发生呼吸系统疾病，其中以湿肺较为常见。有研究[2]表明，若早期不及时采取治疗，有13.3%的患儿可发展为气胸，有26.6%的患儿可出现进行性呼吸困难加重，严重者可导致呼吸衰竭，丧失生命。由此可见，早期、及时对晚期早产儿重症湿肺患儿实施治疗的重要性。

早期输液是治疗晚期早产儿重症湿肺患儿的一项重要措施。但目前就输液量的多少还无统一标准。早产儿总体液量较多，同时基础代谢率高于成年人，体液丢失也较多，因此极易导致细胞内、外液体不平衡。有学者[3]认为新生儿早期输液量确定标准为体重>1kg者，每天输液量为80～100ml/kg；体重≤1kg者，每天输液量为100～105 ml/kg，这不但维持了患儿的体液平衡，而且基本能够满足其机体代谢所需。但早产儿体液调节功能较差，肺代谢功能不足，发生水中毒、肺水肿等可能性较高，基于此，有学者[4]认为输液量以满足患儿基本代谢需求为原则，采取保守输液治疗即可。在本次研究中，我们发现，经胸部X线片检查显示，C组无叶间积液加重或透明光度减低患儿例数少于A、B两组，而叶间积液加重或透光度减低患儿例数多于A、B两组，差异具有统计学意义；C组尿量也多于A、B两组；B组呼吸支持时间短于A、C两组。由此我们可以推测，早期输液量过多可增加患儿循环系统、呼吸系统与泌尿系统的负担，引发肺水肿等。刘少君等[5]在其研究报道中表明，由于早产儿肾血管阻力较高，导致肾血流量低，加上新生儿肾小球毛细血管发育不成熟，其肾小球滤过率较低，导致体内液体无法及时排除体外，从而引发水肿。而晚期早产儿严重湿肺患儿，不但存在上述问题，同时还伴有缺氧，这进一步影响了肾脏的代谢功能，促使体内潴留进一步加重[6]。因此，应对晚期早产儿重症湿肺患儿实施限制性输液治疗，且在输液过程中，加强对患儿尿量的监测，合理调整输液量。

综上所述，对晚期早产儿重症湿肺患儿行早期输液治疗的过程中，应严格控制输液量，同时加强对患儿生命体征与尿量的监测；过多输液量会使患儿呼吸支持时间延长，不利于患儿身体健康的恢复。

参考文献：

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[5]刘少君，童笑梅.早产儿呼吸窘迫综合征和湿肺的临床对照研究[J].中华儿科杂志，2015，53（2）：104-108.

重症肺感染 篇11

1 临床资料

1.1 一般资料

自2009年11月-2012年11月我院感染性疾病科流感病例中筛选出9例重症肺炎病例, 收住重症医学科 (ICU) 。符合下列特点: (1) 典型的流感样症状后病情快速进展加重; (2) 胸闷憋气, 呼吸困难, 呼吸频率>30次/min; (3) 动脉血气分析:血氧饱和度 (Pa O2) <60mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) ; (4) 影像学提示肺部纹理增粗、模糊, 可见斑片状、磨玻璃状密度增高影[1]。选取的重症肺炎病例, 既往体健, 无肝炎、心脏病病史, 无其他长期慢性病史, 其中男7例, 平均年龄39.5岁;女2例, 平均年龄31岁。

1.2 临床表现

9例均有纳差 (100.0%) , 腹胀5例 (55.6%) , 伴恶心呕吐2例 (22.2%) , 轻度心慌2例 (22.2%) , 有嗜睡表现2例 (22.2%) , 便血1例 (11.1%) 。

1.3 实验室检验

丙氨酸氨基转肽酶升高6例 (66.7%) , 天冬氨酸氨基转肽酶5例升高 (55.6%) , 谷氨酰转肽酶4例升高 (44.4%) , 血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均有2例 (22.2%) 升高, 血清尿素升高1例 (11.1%) , 肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均有3例 (33.3%) 升高, 乳酸脱氢酶升高8例 (88.9%) , 羟丁酸脱氢酶升高9例 (100.0%) 。活化部分凝血酶时间 (APTT) 轻度下降1例, 升高1例, 纤维蛋白原含量 (Fbg) 轻度升高4例;血常规化验可见血小板轻度下降3例。

1.4治疗及转归

9例均给予抗病毒、脏器功能支持、防治继发细菌感染、营养支持等综合治疗, 其中2例进行有创机械通气治疗, 3例行无创机械通气治疗, 4例给予高流量面罩吸氧。9例均临床治愈出院, 其中1例行气管切开, 治疗近2个月, 病情稳定出院。

2 讨论

本研究中病毒以甲型H1N1流感病毒为主, 其所导致重症肺炎病例肺外脏器损伤相对轻微, 多以呼吸系统为主, 肺外脏器以胃肠道、肝脏功能为主要, 心肌等肌肉损伤为其次, 未见到其他脏器重度损伤, 这有别于新型布尼亚病毒及一些不明原因病毒感染可造成凝血系统重度损伤, 发生DIC等, 有助于临床科室对于病毒感染重症肺炎病例病毒类型的鉴别诊断。

肺外脏器损伤胃肠道受损最明显, 全部重症患者均出现纳差, 大部分患者出现腹胀, 这也符合大部分流感病毒感染的表现;肝功能损害所占比例较高, 尤其是ALT, 因此应注意病毒导致的肝损害;心肌酶升高以羟丁酸脱氢酶和乳酸脱氢酶升高所占比例最高, 分析主要为肌肉损伤、心肌损伤相对轻微, 符合病毒感染后周身不适、乏力表现。肺外脏器损害比较严重的个例应该为中枢神经系统受累、心肌损害、凝血系统损害, 而分析发现此种情况虽然存在, 但均较轻微, 这也是流感病毒导致的脏器损害有别于其他病毒感染的方面。

临床以治疗ARDS为主并兼顾其他脏器的综合治疗, 包括胃肠道、肝功能及心脏功能保护。考虑在MODS的发生中, 胃肠功能障碍的发生率占58.2%, 而笔者所见病例均存在胃肠道损伤, 故胃肠功能保护尤为重要。而目前针对重症肺炎并MODS时胃肠功能障碍的治疗原则是纠正隐匿性休克, 改善胃肠缺血;早期肠内营养, 恢复胃肠动力;保护胃肠黏膜防止微生态紊乱等。胃肠道损害加重也可能导致肠道菌群移位, 从而导致肠道菌群移位, 而病毒感染合并细菌感染为重症患者治疗后期面临的主要难题, 因此应该尽量避免。多数患者存在肝脏转氨酶升高, 因此应注重保肝治疗, 否则可能出现因肝脏功能异常, 凝血因子合成受限, 加重凝血异常。心肌损害轻微, 仍应该加以注意, 因为危重患者可能出现心肌炎等导致恶性心律失常甚至危及生命。这些情况均值得临床诊疗中加以重视。

关键词：流感病毒,重症肺炎,肺外脏器损伤

参考文献