肝细胞癌（共10篇）
肝细胞癌 篇1
肿瘤免疫起源于20世纪初, 至60年代经Thomas和Burnet等学者不断对其进行系统整理, 提出了免疫监视 (immunologic surveillance) 学说, 即免疫系统具有识别、杀伤并及时清除体内突变细胞, 防止肿瘤生长的功能。它也是免疫系统最基本的功能之一。若机体不具备免疫监视功能或其功能遭到削弱时, 则肿瘤发病率将会大大提高。关于细胞免疫功能减弱与肿瘤恶化互为恶性因果的关系, 已经在不少研究中得到了证实。本研究通过比较T淋巴细胞亚群 (CD4、CD8) 、自然杀伤 (natural killer, NK) 细胞在3组人群中的存在状态, 来探讨肝细胞癌患者细胞免疫功能与肿瘤进展程度的关系, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月-2012年12月深圳市第二人民医院收治的Ⅰ、Ⅱ期肝细胞癌患者17例, 年龄38~72岁, 平均年龄55岁;Ⅲ、Ⅳ期肝细胞癌患者20例, 年龄35~65岁, 平均年龄51岁。对照组40例均为良性肿瘤患者, 年龄29~69岁, 平均年龄45岁。以上两组病例均经病理组织学证实。选取同期健康体检50例为正常对照组。肝细胞癌组于化、放疗及手术治疗前采外周静脉血进行检测, 而对照组则抽取空腹静脉血2 m L进行检测。
1.2 方法
T淋巴细胞亚群 (CD4、CD8) 、自然杀伤 (natural killer, NK) 细胞均采用流式细胞计数仪检测法检测。根据试剂盒 (中国医学科学院基础医学研究所) 说明书中的步骤进行操作。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料以表示, 各组间数据采用t检验或方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肝细胞癌患者CD4、CD4/CD8比值、NK细胞百分比分别明显低于良性肿瘤患者, 见表1。
注:与良性肿瘤组、正常对照组比较:均★P<0.05, 均★★P<0.01
2.2 Ⅲ、Ⅳ期肝细胞癌患者CD4、CD4/CD8比值, NK细胞百分比明显低于Ⅰ、Ⅱ期患者 (P<0.05) , 见表2。
注:与Ⅰ、Ⅱ期比较:★P<0.05, ★★P<0.01
3 讨论
机体的抗肿瘤免疫机制以细胞免疫为主, T细胞亚群是机体免疫系统内功能最重要的一大细胞群, 包括CD4+T辅助细胞和CD8+细胞毒性T细胞 (CTL) 两个亚群。其标志主要有以下3种:CD3存在于所有的T细胞中, CD4存在于辅助性T细胞中, CD8存在于CTL中。故以上3种临床上常用于T细胞的鉴定。CD4+T辅助细胞并不能直接识别肿瘤细胞, 只是辅助其他免疫细胞分化和调节免疫应答 (促进和抑制) [1]。CTL则可以通过释放穿孔素、颗粒酶来特异性直接杀伤靶细胞。淋巴细胞亚群分析是检测细胞免疫和体液免疫功能的重要指标, 它总体反应机体当前的免疫功能、状态和平衡水平, 并可以辅助诊断某些疾病, 如自身免疫病、免疫缺陷病、恶性肿瘤、血液病、变态反应性疾病等, 对分析其发病机制, 观察疗效及预后有重要意义[2]。本研究中, 肝细胞癌组的CD4、CD8均明显低于良性肿瘤组和正常对照组, 而随着肝癌病程的进展, 上述两指标值也明显降低。且CD4/CD8比值与CD4和CD8的变化趋势一致, 说明T淋巴细胞CD4/CD8比值在反映机体免疫状态方面是可靠和敏感的。重庆市肿瘤医院肿瘤内科余慧青
近年来, 非特异性抗肿瘤免疫细胞如NK细胞等也日益受到重视。NK细胞介导天然免疫应答, 它不依赖抗体和补体, 既可以通过NK细胞上的Fas L分子与肿瘤细胞上的Fas结合启动肿瘤细胞的凋亡途径, 又可以通过释放穿孔素、颗粒酶来直接杀伤靶细胞。然而, 肿瘤细胞亦可产生前列腺素E2 (PGE2) , 来抑制NK的活性。因此, 多数肿瘤患者NK细胞活性都比较低下[3]。本研究中, 肝细胞癌组的NK细胞数量均要明显少于良性肿瘤组与正常对照组, 且随着肝癌病程进展, NK细胞数量也越少。
综上所述, 在肝细胞癌患者外周血中, CD4细胞数量明显减少、CD8细胞数量明显增加, 使得CD4/CD8比值显著降低, 同时伴随有NK细胞数量明显减少, 说明肿瘤患者的细胞免疫功能处于免疫抑制状态, 不能有效识别和杀伤突变细胞, 形成了肿瘤的生长转移。且随着肿瘤进展, 细胞免疫功能越弱, 进一步引起肿瘤恶化并持续削弱细胞免疫功能。
摘要：目的 探讨肝细胞癌患者细胞免疫功能测定及其临床意义。方法 采用流式细胞仪法对37例肝细胞肝癌患者、40例肝脏良性肿瘤患者和50例正常对照的血样进行检测并作对比分析。结果 肝细胞癌患者CD4、CD4/CD8比值及NK细胞百分比分别明显低于良性肿瘤患者。Ⅲ、Ⅳ期肝细胞癌患者CD4+、CD4+/CD8+比值及自然杀伤 (natural killer, NK) 细胞百分比明显低于Ⅰ、Ⅱ期患者 (P<0.05) 。结论 细胞免疫功能的检测对肝细胞癌患者的综合治疗提供了参考, 具有重要临床意义。
关键词：肝细胞肝癌,细胞免疫,检测
参考文献
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肝细胞癌 篇2
【关键词】介入；三维适形放疗；肝细胞癌；门静脉癌栓
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0102-01
肝癌是机体常见的肿瘤，其发生率约占常见肿瘤的第五位，其死亡率较高，近年来肝癌的发生率和死亡率呈现明显的增高趋势。笔者对我院肝细胞癌伴门静脉癌栓患者临床资料进行分析和观察。
1、资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2011年3月至2013年2月收治的肝细胞癌伴门静脉癌栓68例患者进行观察，其中男性42例，女性26例，年龄39岁-74岁，平均年龄53.5±10.8岁，发病部位：肝左叶30例，肝右叶28例，尾状叶10例，Child分级比例，A级40例，B级18例。通过超声、CT等影像学诊断可见门静脉癌栓。门静脉癌栓对主干累及者38例，对分支累及者30例。68例患者采用介入治疗联合三维适形放疗治疗，患者均无介入治疗、三维放疗的禁忌症。
1.2 方法 采用Seldinger技术经过皮穿刺股动脉插管到达肝动脉，在造影下对肿瘤的供血动脉进行确定，进行灌注化疗和栓塞术。间隔3 4周进行第2次TACE术，栓塞次数为1～3次/人，多数栓塞2次。三维适形放疗：患者取仰卧位，对体位进行固定，通过CT扫描，制定三维适形放射治疗的计划。参照国际辐射剂量单位和测量委员会对放射治疗的大体肿瘤体积、临床靶区、计划靶区等进行勾画。临床靶区一般在大体肿瘤体积的基础上向外周扩大1.0cm，计划靶区在临床靶区基础上向者上下方向扩展1.0cm～2.0cm，向着左右方向扩展1.0cm～1.5cm。通过6MV直线加速器对中心进行照射，一般情况下共设定4～6个野，一般常规剂量是2Gy/次，每周5次照射，照射剂量范围是36Gy～60Gy，中位照射剂量52 Gy。
1.3 观察指标 观察肝细胞癌伴门静脉癌栓68例患者的生存质量评估生存质量量表参照欧洲癌症研究与治疗组织（the europe organization for research and treatment of cancer，EORTC）针对肝细胞癌伴门静脉癌栓特点设计的肝细胞癌伴门静脉癌栓患者生存质量调查问卷（quality of life ques-tionnaire 0f stomach 22，OLQ-ST022），该问卷有9个分量表和22个条目：①吞咽困难；②胃部疼痛；③呃逆；④饮食受限，⑤焦虑；⑥口干；⑦味觉；⑧身体外观；⑨掉头发。每条目内容有1～4级得分，通过线性转换使其得分在0～100分之间，高分值代表症状严重、治疗副作用明显和生存质量差。
1.4 统计学分析 采用统计学软件SPSS 15.O建立数据库，肝细胞癌伴门静脉癌栓患者资料通过￡检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。
2、结果
肝细胞癌伴门静脉癌栓患者治疗前后生存质量评分情况（如表1）治疗后肝细胞癌伴门静脉癌栓68例患者的生存质量评分明显优于治疗前，P<0.05，差异有统计学意义。
3、討论
肝细胞癌 篇3
领导这一研究的是香港中文大学的卢煜明 (Y.M.Dennis Lo) 教授。卢煜明教授是分子生物学的临床应用专家, 尤其致力于人体内血浆DNA和RNA的研究。卢教授早在1997年就发现了孕妇外周血中存在漂流的胎儿DNA, 并发展出了一套新技术来准确分析和度量母亲血浆内的胎儿DNA, 被誉为无创产前诊断的奠基人。2013年入选美国科学院外籍院士 (延伸阅读:卢煜明教授PNAS发表测序新成果) 。
原发性肝癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤之一, 其中90%为肝细胞癌, 在世界范围内发病率呈现上升趋势。肝癌起病隐袭, 早期诊断困难, 大多数患者确诊时已中晚期, 且约90%的患者被诊断为肝癌时已是中晚期, 而丧失手术机会。
目前临床上常用的肝癌诊断标记物为甲胎蛋白, 简称AFP。然而, AFP诊断肝癌的敏感度和特异度并不十分理想。在妊娠妇女、急慢性肝炎、生殖腺肿瘤和胃肠道肿瘤等人群中AFP亦可能升高。约40%的肝癌患者AFP并不升高, 呈AFP阴性。因此, 找到特异性和敏感性的肝癌诊断新方法迫在眉睫。
1948年科学家们首次发现人体血液中存在着循环DNA, 癌症患者的循环DNA则发现于1977年。在那之后又过了17年, 人们才发现这些DNA含有癌症的标志性突变, 说明它们来自于肿瘤。当癌细胞破裂和死亡之时, 会释放出循环肿瘤DNA (ct DNA) 等内容物, 这些ct DNA基因组片段漂浮在血液之中。
分析ct DNA为通过液体活检标本来实现实体瘤评估开启了新的可能性。尽管人们日益认识到它的临床潜力, 但对于这些ct DNA许多方面的生物特性却仍不是很清楚。就这些血浆DNA分子的大小而言, 许多研究报道称发现了延长的肿瘤源性血浆DNA, 而另一些研究的证据则表明肿瘤释放出了缩短的血浆DNA分子。
在这篇新文章中, 作者们报告称对90名肝癌患者、67名慢性乙肝患者、36名乙肝相关肝硬化患者以及32名健康对照人群的血浆DNA大小情况进行了详细的分析。他们采用大规模平行测序以单碱基分辨率, 在全基因组水平上测量了血浆DNA的大小。研究人员通过染色体臂水平z-score分析 (CAZA) 进一步鉴别了这些肿瘤源性的血浆分子, 以检测它们的特异性大小情况。
他们证实在肝癌患者的血浆中存在着数组异常长和短的DNA分子。这些短DNA倾向于携带着一些肿瘤相关的拷贝数异常。研究人员进一步证实在肝癌患者的血浆中线粒体DNA的量增高。这些分子比血浆中的核DNA要短得多。
积极手术：降伏肝门部“胆管癌” 篇4
肝门部胆管癌也称Klatskin瘤，是指原发于胆囊管开口以上的肝总管与左、右二级肝管起始部之间的胆道恶性肿瘤。依据肿瘤位置，肝门胆管癌分为BismuthⅠ～Ⅳ 型。型别不同，治疗方法不同，愈后也不同。
症状：无痛性黄疸进行性加重
肝门部胆管癌起病隐匿，早期缺少特异性症状和诊断指标，因此，早期诊断困难。无痛性黄疸是肝门胆管癌最早也是最重要的症状，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐、消瘦，尿色加深，大便颜色变浅，甚至呈白陶土色、浑身瘙痒等，常产生梗阻性胆管炎表现，如寒战、高热。由于肿瘤呈浸润性生长，容易侵犯肝门部门静脉和肝动脉、造成手术难度增大，手术切除率低。加之肿瘤对放化疗均不敏感，所以，除手术外，缺乏有效的治疗手段，5年生存率不到10%。
目前，临床上依赖B超、CT、磁共振、胰胆管造影等影像学检查，再结合血清肿瘤标志物，如CEA、CA199升高等，一般能做出肝门部胆管癌的明确诊断。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查，则能排除是否存在肿瘤的远处转移。
难点：手术中极易出血
无数事实证实，肝门胆管癌只有根治性切除才有彻底治愈的机会。临床上，根治性切除包括切除肝外胆道、清扫肝十二指肠韧带淋巴、脂肪和神经组织等。BismuthⅢ型以上的肝门胆管癌，通常还需要切除同侧肝叶；Ⅳ型肝门胆管癌一般无法手术切除，医生会考虑给患者实施肝移植术。对于无法切除的这部分肝门胆管癌患者，医生会选择经皮肝内胆管穿刺外引流，或内窥镜下胆道支架内引流术，以消除黄疸，延长生命。
肝门部胆管癌手术的难点在于黄疸患者手术中极易出血。肝门区解剖位置很深，空间狭小，内含重要血管，肿瘤又常侵犯血管，手术风险与难度极大。另外，大部分患者需要合并半肝切除，因此，对于严重黄疸患者而言，医生通常会在术前为患者减“黄”，否则，即便手术成功，术后也容易发生肝功能衰竭。
特色：精准切除+ CUSA刀
针对以上治疗难点，我们依据精准外科的理念，为每一个患者制定最合理的治疗方案。通过术前精准评估和精密手术规划，术中精细手术操作、术后精心管理等，提高手术切除率和安全性，降低手术风险。此外，我们利用先进的CT—3D重建技术，准确评估每一名患者的手术切除范围与肝脏贮备功能。
更为重要的是，我们还采用了精准的肝脏切除技术，同时运用超声乳化吸引刀（CUSA刀）切肝，在大大减少术中出血的情况下，显著提高了手术切除率，使原本无法手术切除的部分Ⅳ型肝门胆管癌也得到根治，挽救了一大批以往无法手术的晚期肝门胆管癌患者的生命。
胆胰外科介绍
上海交通大学附属仁济医院胆胰外科拥有一支高水准的专家团队，其胆胰肿瘤的根治性切除率、胆胰肠结合部损伤治疗存活率和胆道结石的微创治疗率处于国内先进水平，每年会诊处理来自全国的疑难病例300余例，中晚期胆胰肿瘤的生存期超过该类疾病的平均生存期。近年来，胆胰外科大力开展胆胰微创手术和日间手术，如全腹腔镜下胰体尾切除、脾切除、肝部分切除、胆总管囊肿切除和胰十二指肠切除等。腹腔镜胆囊切除已做到当日入院，当日手术，次日出院。
王 坚 上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科科主任，教授，博士生导师。中华医学会外科分会青年委员、胆道外科学组委员，中国医师协会胆道外科委员会常委，上海医学会普外专业委员会委员、胆道外科学组副组长、上海医学会肿瘤分会胆道学组组长。在肝胆胰肿瘤、肝内胆管结石、胆道微创手术、胆管损伤的治疗、胆总管囊肿治疗上有较深的造诣，开展了肝胆胰领域一系列顶尖的高难度手术，救治了一批疑难危重的肝胆胰患者。
专家门诊时间：周二上午，仁济东院门诊
周二下午，仁济东院特需门诊
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肝内胆管细胞癌的CT诊断 篇5
1 资料与方法
1.1一般资料:28例中男性17例, 女性11例, 年龄37~73岁, 平均55岁。上腹部疼痛不适19例, 发热7例, 黄疸6例, 触及上腹部包块12例。11例曾作肝内胆管取石术, 7例有2次以上手术史, 最多者6次。结石病病史1~30年不等, 平均7年。全部病例甲胎蛋白 (AFP) 均为阴性, 转氨酶升高6例。
1.2 CT扫描方法:13例采用Somatom plus4型螺旋CT机扫描, 15例采用GE prospeed II型螺旋CT机扫描。28例均行CT平扫, 其中7例因胆管结石未行CT增强扫描, 其余病例均行CT增强扫描。经肘前静脉团注, 速率为3.0 ml/s, 造影剂300 mg/ml欧乃派克100 ml, X线准直宽10 mm, 螺距比1∶1。其中动脉期从注药后25 s开始扫描, 门静脉期为65 s, 11例在扫描结束后延迟在病灶最大层面重复扫描, 观察病灶及肝实质密度变化。
2 结果
28例CT平扫均表现为低密度灶, 病变内或周围可见胆管扩张16例。其中病灶位于肝左叶19例, 右叶9例。肿瘤直径4~13 cm不等, 17例病灶呈分叶状, 8例呈类圆形。21例边缘模糊, 7例边界较清, 瘤内CT值9~32 Hu, 瘤周CT值40~54 Hu。11例低密度病灶内隐约可见条索状或分支状更低密度影。局部肝轮廓膨隆9例;局部肝叶萎缩, 肝包膜回缩征15例。病灶内出现点状及斑片状钙化7例, 合并肝内胆管结石7例, 其中5例为多发, 肝硬化1例。增强CT扫描显示病灶呈不均匀强化, 但密度低于周围肝组织, 6例病灶内可见大片状、低密度无强化区, 但周边部分呈薄层强化带, 3例似牛眼征。11例延迟扫描, 7例出现延迟强化, 密度高于周围肝组织。在无强化区发现与强化区相连的索条状或线状强化影6例。19例病灶内见条索状、分支状水样密度胆管扩张。11例有肝内胆管结石手术者可见肝内胆管局部扩张、狭窄、僵硬及管壁增厚等反复感染征象。肝门区、胰头区及腹膜后淋巴结肿大2例。
3 讨论
肝内胆管细胞癌CT平扫表现为大小不一的分叶状或类圆形低密度区, 密度不均匀, 边缘模糊或欠清楚, 这些征象对提供诊断依据帮助不大。本组15例出现病灶同侧肝叶萎缩, 肝包膜内陷回缩改变, 这是由于肿瘤浸润生长, 胆管梗阻引起门静脉血流转向并导致肝细胞代谢呈负氮平衡, 肝细胞萎缩, 致肝叶萎缩, 且肿瘤位于肝脏边缘而出现的牵拉回缩内凹现象[2]或局限性胆汁淤积性肝硬化、肝萎缩所致。
本组常规CT团注增强扫描21例, 病灶均为不均匀轻度强化, 密度低于周围肝组织, 与文献[3]报道相同。延迟扫描部分病灶可见延迟强化区, 其特点是增强扫描时, 肿瘤强化的密度高于周围正常的肝组织, 但一般不会填充整个病灶, 且持续较长时间。文献[4]报道59%~80%的肝内胆管细胞癌出现延迟强化现象, 病理证实延迟强化区即纤维组织丰富区, 由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢, 再从纤维间质经血管清除也慢, 这样就出现了肝内胆管细胞癌产生延迟强化。而肝细胞癌则不同, 增强扫描早期病灶即可明显强化, 表现为密度高于正常肝组织, 而随后强化迅速消失, 表现为密度低于周围正常肝组织。肝海绵状血管瘤虽然也可出现延迟强化, 但增强早期低密度瘤灶的边缘出现高于正常肝的结节状强化, 逐渐向中央扩展, 最后填充整个病灶。由于肝内胆管细胞癌相对肝细胞癌及血管瘤是一种少见血管性肿瘤, 病灶中可出现不同程度的坏死, 3例似牛眼征, 经病理证实中心为坏死病灶。坏死区内含癌组织的纤维间质带形成了CT影像病理基础。本组13例出现瘤周胆管扩张, 9例病灶内出现胆管扩张, CT表现为索条状、分支状水样密度影, 这种征象在其他肝肿瘤CT表现文献中未见描述。因此, 本研究认为这是一种特殊征象, 这些扩张的胆管是由于肿瘤阻塞、包埋胆管或原有胆管疾病所致[3]。
肝内胆管结石并发肝内胆管癌的发生率远远超过肝内胆管细胞癌, 因而有人认为肝内胆管结石是肝内胆管细胞癌的病因之一, 但缺乏病理学上有力的证据。文献报道肝内胆管结石合并胆管细胞癌发生率为2.36%~10.00%[5,6]。由于肝内胆管结石的存在, 对胆管上皮形成长期慢性刺激, 致使胆管上皮不典型增生而癌变[5,6]。Hakamada等[7]报道在取尽结石但胆道扩张、胆道感染仍长期存在下胆管癌发生率仍然较多, 约为7.3%。因此, 本研究推测肝内胆管结石并发肝内胆管细胞癌是结石、胆汁淤积、细菌感染综合作用的结果。
摘要：目的 探讨肝内胆管细胞癌的CT表现及其诊断价值。方法 对28例经手术或穿刺活体组织检查经病理证实为肝内胆管细胞癌患者的CT表现进行分析。结果 28例肝内胆管细胞癌患者的30个病灶CT平扫均为低密度, 病变区或其周围见胆管扩张, 其中15例见肝包膜回缩征, 11例为肝内胆管结石术后。增强扫描动脉期病灶边缘环形增强9例。门静脉期11例中央网格样增强。延迟期8例呈向心性增强, 密度略高于正常肝实质。结论 肝内胆管细胞癌CT表现具有一定特异性, 有利于肝内胆管细胞癌诊断。
关键词：胆管, 肝内,胆管肿瘤,体层摄影术, X线计算机
参考文献
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肝细胞癌 篇6
1 经肝动脉化疗栓塞简介
1.1 传统经肝动脉化疗栓塞
传统TACE是目前使用最广泛的治疗方法,主要通过导管将具有细胞毒性的抗癌药物同碘油混合制成混合液在供血动脉中有选择性地注入肿瘤内,再使用栓塞剂对肿瘤的动脉进行阻塞[4]。随着导丝及微导管技术的迅速发展,微导管能够更加深入肝动脉,接近肝脏肿瘤,从而提高治疗的安全性。传统TACE治疗过程中使用的抗肿瘤药物主要包括顺铂、多柔比星、丝裂霉素、表柔比星等,目前尚无发现哪种药物较优[5]。碘油在TACE治疗过程中的主要作用包括:X线下显示可见,通过动静脉的交通进入肝脏门静脉形成双栓塞,增强疗效,方便药物的运输,能够对肝脏肿瘤有高选择性,超过80%可进入肿瘤组织。TACE技术中常用栓塞剂包括聚乙烯醇、明胶海绵等,其中明胶海绵具有廉价、可吸收、安全等优点,使用广泛[6]。
1.2 球囊阻塞经肝动脉化疗栓塞
在传统TACE的灌注中,动脉的血流可能会出现变慢甚至暂停,肝窦及肝脏门静脉的血可能会反流到肝脏肿瘤内,从而使后面的碘油及抗肿瘤药物不能充分进入到肝脏肿瘤内,甚至进入周围肝实质的动脉内,损害正常肝脏组织[7,8]。球囊阻塞TACE则是通过球囊导管来阻塞肝动脉和肝静脉,改变肝脏血流的动力学,增加灌注的压力,减少动脉的血流,从而使抗肿瘤药物及碘油更加完全集中地进入肿瘤内,减少反流,提高治疗效果[9]。但是灌注时如果压力过高也可能形成侧支循环。球囊阻塞TACE技术值得临床进一步研究。
1.3 药物洗脱微球经肝动脉化疗栓塞
药物洗脱微球TACE在理论上可以达到缓慢释放抗癌药物、增加肿瘤组织缺血的强度及时间、延长患者的生存时间的作用[10]。目前研究表明,与传统TACE对比,药物洗脱微球TACE在客观反应率、完全反应率、安全性、肝脏功能、疾病控制、恶心、发热、疼痛等不良反应发生发面具有较大优势,但在癌症进展时间及生存期方面,两种方法比较无明显差异[11,12]。从目前现有研究来看,虽然药物洗脱微球TACE技术与传统TACE技术在患者总生存期、病情进展等方面无明显改善,但是药物洗脱微球TACE的治疗次数少于传统TACE[13],具体的临床疗效对比还需要更进一步研究,目前这种方法在我国还未广泛应用,主要与医疗保险、价格等因素有关,是否应该在中国推广使用需要更进一步的临床研究。
2 经肝动脉化疗栓塞的优势、适应证
TACE治疗肝细胞癌患者具有较大优势,在患者肝脏肿瘤的供血细胞内注入抗肿瘤的药物,能够将肝癌细胞暴露于较高浓度的药物环境中,同时又能减少药物带来的全身性的毒副作用,栓塞剂可以栓塞肿瘤的微血管,减少因为血流冲刷从而带走抗肿瘤药物降低浓度,减少药物从肿瘤组织中流失,延长药物的治疗作用[14]。栓塞肿瘤组织的供血动脉能够引起肿瘤组织缺血,肿瘤组织内高浓度的药物同缺血共同作用最终导致肿瘤组织的坏死。目前已有研究证明碘油注入肿瘤组织后能够大大增强肿瘤的坏死[15]。
TACE的主要适应证:(1)巨型肝癌患者行手术切除前,先通过TACE治疗可以缩小肿瘤的大小,提高二次手术的成功率。(2)原发性或转移性肝细胞癌及不愿意接受手术治疗的小肝癌。(3)肝脏肾脏功能无严重的损害并且无严重腹水及黄疸的患者。(4)肝细胞癌手术切除不彻底,复发或者其他疗法治疗失败的患者。(5)肝细胞癌患者行根治性切除术后40 d左右需行TACE治疗,清除掉残留于肝脏组织内的癌细胞,降低复发率。(6)随着TACE技术的进步,之前认为的TACE治疗禁忌证已不再是绝对禁忌证,如胆道阻塞,可先对胆道进行引流降低患者胆内的压力及胆红素的水平,改善患者肝功能后再行TACE,在TACE治疗时辅以抗生素治疗;患有肝脏门静脉或肝动脉或肝静脉的动静脉瘘患者,可根据瘘口闭塞状况,若闭塞较好可行TACE,闭塞状况不佳则不能行TACE;对于伴有肝脏门静脉左支或者门静脉2级分支癌栓患者,如肝脏功能在Child B级以上可以考虑进行TACE治疗;对于伴有门静脉右支或主干癌栓,但未发生完全阻塞或者已经建立了有效的侧支循环,如肝功能Child B级以上且无严重肝硬化的患者可采取TACE治疗,治疗时应进行超选择插管,并适量减少抗癌药物和栓塞剂的使用[16]。
3 经肝动脉化疗栓塞的联合治疗
3.1 经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗
RFA治疗是临床上目前最常用的物理消融方式,主要原理是由电子发生器发射射频电流,通过电极针对肿瘤周围组织产生热凝固性的变性坏死;主要适用于肝脏肿瘤直径<3 cm,全部由肝脏实质包围,不在肝门区,位于患者的肝包膜下面2 cm甚至更深,远离肝脏的大血管和胆管[17]。TACE和RFA联合治疗肝细胞癌,TACE可以阻断肝脏肿瘤的血流供应,在RFA治疗时射频电流的热能不容易随着血流流失,一定程度上消除热沉降效应,提高了肿瘤的局部温度,从而提高治疗效果。已有研究报道TACE联合RFA治疗肝细胞癌效果在患者生存期和生存率方面明显高于单纯TACE治疗[18]。
3.2 经肝动脉化疗栓塞联合抗肿瘤血管生成药
肝细胞癌是血管较为丰富的肿瘤,多数肝细胞癌患者均可见血管出现异常增生,癌细胞中发现促血管生长因子的过度表达,新生血管能够给肿瘤组织提供充足的氧气和营养物质,使肿瘤能够迅速生长[19]。减少肿瘤组织的血流供应,就能够在一定程度上抑制肿瘤的生长,研究发现,缺乏新生血管供血的情况下,肝脏肿瘤将处于2~3 mm大小的状态[19]。TACE治疗肝细胞癌容易发生转移和复发,主要是侧支循环的建立。而抗肿瘤血管生成药物主要抑制新生血管,不对现存血管产生作用,主要的药物包括血管抑素、反应停、TNP2470、内皮抑素、基质金属蛋白酶抑制剂等[20]。TACE联合抗肿瘤血管生成药物使用能够产生较好的临床疗效,已有研究发现,两者联合治疗肝细胞癌的1年生存率和甲胎蛋白下降程度明显高于单纯的TACE治疗[20]。目前TACE联合抗肿瘤血管生成药技术还未成熟,需要更进一步研究。
3.3 经肝动脉化疗栓塞联合经皮无水乙醇注射治疗
PEI治疗主要通过向肿瘤组织内注入无水乙醇,使肿瘤细胞发生脱水、蛋白质发生变性坏死,具有简单、费用低、安全等优点,主要针对肿瘤直径≤3 cm的小肝癌。主要缺点包括:大多需要进行多次注射治疗,肝功能容易受到损伤;在治疗过程中难以控制无水乙醇的流向,较易损伤正常的肝脏组织;对于较大的肝脏肿瘤,无水乙醇不易渗透,肿瘤细胞灭活效果不佳[21,22]。TACE联合PEI治疗肝癌可以形成互补,TACE治疗能够阻断肝癌组织的血流供应,使肿瘤组织缺血坏死,肿瘤组织内的纤维隔出现崩解,促进无水乙醇的扩散,扩大治疗范围;TACE能够使肿瘤组织内的血流运行不畅,无水乙醇不容易被带走,增强了无水乙醇对肿瘤组织的杀伤力,并且可以减少对正常肝脏组织的损伤。有研究发现,TACE联合PEI治疗肝癌1年生存率为96.9%,2年生存率为71.9%,3年生存率为37.5%,明显高于单纯采用TACE治疗[23]。
3.4 经肝动脉化疗栓塞联合基因治疗
随着现代医学分子生物学技术的发展,基因治疗已经逐渐引起人们的重视,具有较好的发展前景。根据目前研究发现,把重组人的P53腺病毒基因通过介入方式导入进肿瘤内,具有较好的临床疗效,并发现用重组人的P53腺病毒基因联合TACE来治疗肝细胞癌具有较好的安全性[24]。此方法目前仍处于动物研究的阶段,需要更进一步的研究。
3.5 经肝动脉化疗栓塞联合放疗
随着放疗技术和设备的进步,放疗在肝脏的治疗中显示出重要的作用。三维立体的适形放疗是应用广泛的放疗技术,在尽可能保护肝脏正常组织的情况下,杀死肝脏肿瘤细胞。三维立体的适形放疗联合TACE治疗肝细胞癌具有较大的优势,主要体现在:(1)首先进行TACE治疗,可以一定程度上减轻放疗的肿瘤负荷,提高肿瘤组织放射的治疗剂量;(2)放疗可以治疗TACE难以到达的肿瘤周边的癌组织、门静脉的癌栓等;(3)TACE治疗结束后碘油会高选择性地潴留在肿瘤组织内,使放疗时对肿瘤组织的定位更加精准,从而减少放疗对正常组织的损伤;(4)TACE治疗过程中使用的抗癌药物对放疗具有增敏的作用,能够提高肿瘤组织对放疗的敏感性[25]。
4 经肝动脉化疗栓塞治疗效果的影像学评估
4.1 计算机断层扫描CT
CT平扫加增强是评估肝细胞癌TACE治疗效果的最普遍的方法,能够简单直观地显示碘油分布状况和抗癌药物沉积情况。但是碘油的沉积状况不是判断肝癌治疗效果的唯一标准,碘油沉积良好的区域肿瘤组织不一定全部坏死,碘油缺失的区域肿瘤不一定残留或者复发。CT灌注成像能够通过测定肝脏组织内的灌注量反映肝脏的血流动力学的变化,既能显示肝脏的形态学方面的变化也能反映其生理功能的变化[26]。CT灌注成像主要通过对特定层面进行动态的扫描来获得该层面的时间-密度曲线,基于该曲线,利用相应的数学模型可以计算出灌注的参数,主要包括肝血容量、平均通过时间、肝血流量等。CT灌注成像不仅能够精确地评价肿瘤的大小,还能定量地评估肿瘤血流动力学情况。TACE治疗肝细胞癌后灌注参数的变化与肝癌的治疗效果具有重要相关性,因此应用CT灌注成像可以判断TACE治疗后肝脏癌组织的活性,对于判定治疗效果具有重要意义。
4.2 超声
彩色多普勒超声可以直接测量肝脏、肿瘤组织及周边组织的血流动力学的变化,并且碘油沉积不会影响其观测结果,但是对于小肿瘤,尤其是低流速肿瘤血管存在一定局限性。超声造影是今年来发展起来的一种评价组织灌注和微循环的新兴技术,通过病灶局部的血流供应特点来反映病变情况,可以对TACE治疗肝细胞癌效果进行评估并且为后续的治疗提供参考依据。但是超声也存在一些目前尚未能解决的问题,例如超声探头的扫查平面较为局限,不能够全面掌握病灶周围以及相邻病灶的情况;当病灶部位血流较少时,容易出现漏诊;超声检查结果的准确性与操作者的能力及经验密切相关等。这些问题的存在让超声在肝癌TACE治疗评估的价值受到一定影响。
4.3 核磁共振成像
核磁共振成像(MRI)近年来成像方法、采集速度、扫描序列及图像质量等方面均有较大发展,使MRI在肝脏肿瘤的诊断及疗效评估中具有极其重要的作用,能够在某些方面弥补CT检查的不足,更加全面有效地评估肝细胞癌治疗的效果,特别是对碘油出现不均匀沉积的患者。大面积残存的肿瘤组织,MRI检查在增强的早期出现明显的强化,呈现出高信号,而出血、凝固性坏死及纤维化的组织则不会出现明显强化。MRI主要包括:(1)动态增强扫描:对于TACE治疗肝细胞癌后,能够发现早期的残余病灶,对于预测患者的残余肿瘤具有较高的敏感性。(2)弥散加权成像:通过表观弥散系数即ADC反映组织的细微结构,可以为TACE治疗后的肝癌患者的治疗及随访提供重要信息。(3)磁共振波谱:是一种检测器官和组织代谢物成分的无创检查,对于TACE治疗肝细胞癌后早期疗效具有较好的预测作用[27,28]。
4.4 正电子发射计算机断层显像CT
正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography,PET)是反映患者病变分子、基因及代谢状态的设备。PET-CT是将PET和CT两者整合到一个仪器上,患者通过检查可以同时得到PET的人体代谢的图像和CT的解剖的图像,能够在反映生物相关代谢信息的同时准确定位解剖位置,有助于更加准确地判断疾病。PET-CT对肝癌患者具有早发现、早预防、早诊断的重要价值,能够让肝癌患者更早地治疗疾病,提高疗效。TACE治疗肝癌的患者预后主要与患者病灶中碘油的沉淀过程相关,PET-CT能够在分子水平通过癌症细胞葡萄糖代谢的增加情况来评估其代谢活性,确定肝细胞癌的病灶残留、复发及转移情况,进一步地指导治疗。
5 小结
对于无法进行肝脏切除术或肝移植手术的肝癌患者,目前介入治疗成为被广泛认可的局部治疗方案,其中以经肝动脉化疗栓塞术TACE应用最为广泛。TACE主要包括传统TACE、球囊阻塞TACE、药物洗脱微球TACE。其中,传统TACE是应用最普遍、技术最成熟的;球囊阻塞TACE具有较好的应用前景,值得临床推广应用;药物洗脱微球TACE技术尚未完全成熟,需要更进一步的研究。TACE治疗肝细胞癌具有一定的优势和适应证,只有严格遵守TACE治疗的适应证,才能更好地应用TACE。需要根据患者的具体病情,综合分析,可以考虑采用联合治疗,如TACE联合RFA治疗、联合抗肿瘤血管生成药、联合PEI治疗、联合基因治疗、联合放疗等,联合治疗可以克服单个治疗的缺点,达到互补的作用,提高临床疗效。TACE治疗肝细胞癌后的疗效评估主要包括CT、超声、核磁共振成像和PET-CT。综合来说,TACE治疗肝细胞癌具有较好的效果,但是仍有很多问题亟需进一步的研究。
摘要：肝细胞癌是一种发病率高的恶性肿瘤。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是治疗肝细胞癌的重要方法之一。本文简述了TACE主要包括传统TACE、球囊阻塞TACE、药物洗脱微球TACE。介绍了TACE治疗肝细胞癌具有一定的优势和相应的适应证,需要根据患者的具体病情,综合分析,可以考虑采用联合治疗,克服单个治疗的缺点,达到互补的作用,提高临床疗效。回顾了TACE治疗肝细胞癌后的疗效评估,主要包括CT、超声、核磁共振成像和PET-CT。分析表明TACE治疗肝细胞癌具有较好的临床效果,但仍存在一定的临床问题。
原发性肝细胞癌介入治疗的新进展 篇7
1 肝癌的诊断及分期
有症状的肝癌或大肝癌不难诊断, 对亚临床肝癌和小肝癌的诊断依靠临床症状、体征、酶学、核素扫描的联合分析变为对AFP与超声显像学等定位诊断的联合分析。1997年首届全国肝癌防治研究会通过一个诊断标准为: (1) 病理诊断; (2) 临床诊断。临床诊断需具备下列条件之一:①如无其他肝癌证据, AFP对流法阳性或免疫法≥500μg/L, 持续1个月以上, 或≥200μg/L持续2个月以上, 并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等;②有肝癌临床表现, 加上核素扫描、超声显像、CT、肝动脉造影、X线、酶学检查等有三项肯定阳性, 并在继发性腹水中找到癌细胞, 并能排除继发性肝癌者。肝癌分期方法较多, Dkuda等介绍了一种简单实用的方法, 用下列4个因素判定: (1) 肿瘤体积>50%肝体积; (2) 腹水; (3) 血清蛋白<30g/L; (4) 血清胆红素高于17.1μmol/L (30mg/L) 。Ⅰ期无上述任何征象, Ⅱ期有1~2项, Ⅲ期有3~4项。
2 肝癌的介入治疗
2.1 经皮穿刺小肝癌或经动脉灌注栓塞后残余癌灶内药物注射治疗
临床实践证实, 超声或CT引导下经皮穿刺癌灶内注射无水酒精治疗原发性小肝细胞癌 (Φ<3cm) 疗效甚好, 已成为外科手术外另一种常用而有效的小肝癌的治疗方法[3], 已被学术界广泛认可, 3年生存率高达63%[4]。将无水酒精注入肿瘤内部后, 通过细胞脱水及蛋白变性等过程, 促使肿瘤组织凝固坏死[5]。王莉等用MRI随访, 89.7% (61/68) 病例肝癌病灶由术前T2相对高信号转变为均匀一致的相对低信号, 且无强化, 10.3% (7/68) 病例的病灶中央大部分呈低信号, 周边部存在弧形或结节状相对高信号, 在动态增强扫描时呈单峰型“快进快出”强化表现, 提示癌灶存在[6]。有学者认为, 由于醋酸较酒精的组织穿透力更强, 更易引起肿瘤组织的坏死。经皮穿刺醋酸注射法治疗小肝癌疗效优于酒精注射法治疗小肝癌, 前者和后者治疗小肝癌, 术后患者病灶的局部复发率分别为8%和37%, 1、2年生存率分别为100%、92%和83%、63%, 后者术后患者1、2、3、4、5年生存率为96%、86%、68%、51%、32%。
2.2 TACE术与激光消融术联合治疗
常用的介入治疗方法有: (1) 单纯肝癌供血肝动脉局部药物灌注, 与全身化疗相比, 可以提高局部药物浓度, 减低全身药物浓度, 减少药物毒副作用。又分为一次性突击量给药 (既在20~30min内经导管一次性将一个疗程的药量给入) 和连续间隔给药 (即将导管保留将药物分5d给入) 。 (2) 将药物与碘油充分混合后再在肝动脉内局部灌注, 碘油具备肝癌供血栓塞作用, 并可使局部药物停留在癌灶内的时间延长, 增加药效。 (3) 将药物与碘油混合灌注后, 再将供血肝动脉用明胶海绵碎粒与碘油混合物栓塞, 阻断或减少肝癌病灶的供血。TACE作为目前临床上治疗肝癌的重要方法, 主要是通过阻断肝癌血供, 导致肿瘤组织缺血、缺氧, 达到抑制肿瘤生长, 促使肿瘤坏死的目的。研究表明TACE随能使肿瘤病灶大部分发生凝固坏死, 但发生完全坏死者少见, 多数病灶内仍可见残存的肿瘤细胞, 从而成为肿瘤复发、转移的根源。而栓塞后肿瘤组织部分恢复血供可能是导致肿瘤细胞残存的重要原因之一[7]。1996年罗鹏飞等[8]提出了完全性填充法的基本概念, 即病灶的坏死与TACE治疗中碘油-化疗药物的沉积情况密切相关。沉积不充分是癌肿不能完全坏死及复发和转移的主要原因。有学者发现CT下的碘油浓密区与癌肿凝固坏死区相一致, 镜下可见坏死组织与大量浊肿变性或完整癌细胞相混杂。强调从肿瘤中心到边缘应完全充满碘油, 肿瘤才能完全坏死。其判断标准是: (1) CT高窗位扫描病灶内无低密度灶; (2) DSA未发现肿瘤染色, 在实际工作中, 以碘油不再向癌灶内弥散为标准。有研究也表明了单纯的TACE治疗存在不足之处, 而与激光消融术联合后, 能明显地改善其不足。但激光消融术也有其自己的局限性, 单针消融坏死直径仅1cm, 多针可达3cm。对直径大于3cm的癌灶实行多次多点的治疗, 直径6cm以上的癌灶即使行多次消融治疗, 完全坏死率也不理想[9]。而TACE术则能使有血供到达的癌灶大面积坏死, 故而TACE是治疗肿瘤的基础, 而激光消融是有效的补充, 二者联合起来, 其治疗效果将得到明显地提高。对于肝外动脉供血常见于左右膈动脉、右肾上腺动脉、胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉、胃网膜右动脉、胃左动脉、结肠右动脉和腹腔动脉-分支。应常规腹腔动脉、肝总动脉、肠系膜上动脉造影。对肝外动脉供血行双灌注双栓塞[10]。肝癌术后肝动脉灌注治疗, 可以明显地降低术后复发率, 一般安排在术后3周左右进行, 依肝癌的倍增时间, 将疗程间隔定为3个月[11,12,13]。
90钇和碘油悬浮液可选择性积聚于肝癌组织内, 具有较高的癌/肝比, 对栓塞瘤区内及周围小动脉发挥内照射杀伤癌细胞和减少或阻断肿瘤供血作用, 对继发性及原发性肝癌的治疗具有较好的疗效, 尤其适用于富血管的局限性肿瘤, 不存在明显肝肺分流者[14]。目前, 抗血管生成药物在介入灌注治疗肝癌中也越来越被人们重视, 抗血管生成药物抑制肿瘤血管生成, 减少肿瘤的供血, 使肿瘤细胞的生长与凋亡呈平衡状态, 从而抑制肿瘤生长及转移[15]。
2.3 药盒系统置入对肝癌的治疗
肝癌的灌注治疗需反复多次进行, 而每次治疗都要穿刺插管, 多次损伤相对并发症也多。而药盒系统置入, 为肝癌患者建立了一条灌注化疗的长期、规律的治疗通道, 可视患者情况长期给药, 一般给药间隔2周。药盒置入分为股动脉和锁骨下动脉入路, 经股动脉入路方法简单, 安全性好, 无严重并发症, 但当腹腔干及肝动脉向下行再弯曲向右上时, 经左锁骨下动脉入路是较理想的路径[16,17,18]。
3 肝癌TACE后经门静脉持续性灌注治疗
有学者认为, HCC在采取TACE后选择性门静脉灌注化学药物为较好的治疗方法, 能提高疗效。经研究表明, 虽然TACE可有效延长肝癌患者的总存活期[19], 但TACE后, 阻断了肝动脉, 使肝动脉和门静脉双重供血的癌灶门脉血供增加, 同时由于TACE使肿瘤内肝动脉-门静脉瘘阻塞, 门静脉压力减低, 增大了门静脉血流速度和肿瘤的门静脉供血[20]。另外, 脱落的瘤栓随门静脉血流移至其他肝叶、肝段形成肝内转移灶。这是临床上观察到的部分HCC患者随时间和治疗次数的增多, 复发和转移趋势增加的原因之一。李美荣等通过超选择性肝动脉联合选择性门静脉碘油栓塞化学药物化疗中晚期肝癌, 其TACE组和TACE加选择性门静脉碘油栓塞化学药物组 (SPVE) , 总有效率分别为38%和59%, 差异具有显著性意义 (P<0.01) , 门静脉癌栓消失或缩小率为19%和75%差异有显著意义 (P<0.01) , 0.5、1、2年生存率TACE组为93.1%、65.4%、36.6%, TACE加SPVE组为100%、95.1%、59.8%, 两组差异有显著意义 (P<0.01) 。肝癌TACE后经门静脉的介入治疗, 更有利于控制肝内、外的扩散, 改善存活率。
恶性肿瘤发生、发展、浸润及转移的各阶段都依赖肿瘤新生血管生成, 作为多血供的HCC的血管形成机制以及相关基因/因子对其影响越来越受到人们的关注。同时研究表明, 细胞凋亡不仅对肿瘤的发生、发展起着重要作用, 也与肿瘤的血管的生成有一定的关系。抗肿瘤血管生成治疗可以抑制肿瘤血管的再生和侧支循环的生成, 进一步促进肿瘤的缺血坏死, 有效的防止肿瘤复发和转移。因此, 介入治疗与抗肿瘤血管生成治疗相结合有强大的抗癌优势, 也是肿瘤治疗学新的发展方向。
肝细胞癌 篇8
关键词：肝细胞癌,门静脉癌栓,临床诊断,治疗效果,甘露醇
肝细胞癌 (HCC) 在全球恶性肿瘤中具有较高的发病率, 尤其是亚洲地区。我国肝细胞癌的发病率在世界上排名第一, 而晚期肝细胞癌中有60%~90%的患者会伴随门静脉癌栓 (PVTT) , 同时门静脉癌栓会诱发肝细胞癌在肝内播散、肝功能恶化、远处转移及术后复发等[1]。因此加强对门静脉癌栓的研究对于提高肝细胞癌患者的治疗具有重要的临床意义, 大大提高了患者的生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月-2015年1月在笔者所在医院接受治疗的60例肝细胞癌伴门静脉癌栓患者 (均放弃手术治疗) 作为研究对象, 按照抽签的方式将其随机划分为A组、B组、C组。A组:男12例, 女8例, 年龄35~70岁;乙肝表面抗原 (HBs Ag) 阳性17例, 阴性3例;HCC位于肝左叶8例、肝右叶9例、肝左右叶3例;门静脉右支癌栓9例, 左支癌栓8例, 左右支均癌栓3例。B组:男14例, 女6例, 年龄33~71岁;乙肝表面抗原 (HBs Ag) 阳性15例, 阴性5例;HCC位于肝左叶7例、肝右叶9例、肝左右叶4例;门静脉右支癌栓9例, 左支癌栓7例, 左右支均癌栓4例。C组:男13例, 女7例, 年龄34~72岁;乙肝表面抗原 (HBs Ag) 阳性16例, 阴性4例;HCC位于肝左叶9例、肝右叶7例、肝左右叶4例;门静脉右支癌栓8例, 左支癌栓7例, 左右支均癌栓5例。三组患者性别、年龄、患病类型、患病部位等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1。
例
1.2 纳入标准
(1) 通过临床症状、实验室检查、CT、血管造影、彩色多普勒超声、病史、术后病理诊断等操作最终证实是HCC合并PVTT患者; (2) PVTT主要位于门静脉的第一级分支或主干; (3) HCC、PVTT患者通过相关评定可以进行TACE治疗; (4) 单发或多发肝癌一般位于肝脏同一叶; (5) 肝功能较好; (6) HCC无区域性淋巴结, 未发现向其他脏器转移[2]。
1.3 治疗方法
按照抽签的方式将其随机划分为A组、B组、C组。A组患者给予保守治疗, 主要给予中医保肝、免疫、对症治疗;B组患者给予经导管肝动脉化疗栓塞 (TACE) 治疗, 定期 (手术间隔时间4~5周) 给予TACE治疗, 大部分患者需要进行2~5次治疗。主要治疗方法:术前患者需要服用泮托拉唑、格拉司琼、地塞米松等药物对症治疗, 采取腹股沟局部麻醉, 置导管于目标血管位置, 按顺铂30 mg+阿霉素20 mg与10 ml超液态碘化油浓度配比, 充分乳化, 透视下缓慢注入, 达到满意栓塞的效果停止, 明胶海绵颗粒适量封堵, 超液态碘化油最大剂量20 ml。C组患者对症治疗和置管方法同B组, 经导管缓慢注入20%甘露醇250 ml (0.1~0.2 ml/s) , 少数患者注入有轻度疼痛等不适症状, 可减慢注入速度, 均自行缓解, 未见严重反应, 按顺铂30 mg+阿霉素20 mg与10 ml超液态碘化油浓度配比, 充分乳化, 透视下缓慢注入, 达到满意栓塞的效果停止, 明胶海绵颗粒适量封堵, 超液态碘化油最大剂量20 ml。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者治疗后生存时间和生存率比较
A组、B组、C组的中位生存期分别为2、5、13个月, 半年生存率分别为10%、55%、85%, 1年生存率分别为0、15%、65%, 18个月生存率分别为0、0、45%、, 2年生存率分别为0、0、5%, 组间比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。
例 (%)
3 讨论
3.1 肝细胞癌伴门静脉癌栓的诊断方法
3.1.1 彩色多普勒超声检查
如今B超已经成为临床上肝细胞癌的主要诊断方法, 其可以有效显示肿瘤的大小、部位、形态以及单发还是多发。PVTT在B超下的主要表现为门静脉内半充盈低回声占位, 间接表征为门静脉变形, 产生门静脉侧支循环等[3,4]。如果门静脉栓子出现了脉冲式离肝的血流, 则可以确诊为PVTT。如果门静脉栓子内未见血流, 则可以在B超引导下进行穿刺活检诊断。
3.1.2 螺旋CT检查
CT具有较高的分辨率, 因此可以提高HCC合并PVTT的准确率, 其临床诊断率达到了90%以上。在CT平扫中PVTT一般表现为高密度影或密度高低不均, 门静脉管腔增粗现象, 有些PVTT患者肝组织密度甚至还低于癌旁肝组织。应用强化CT扫描可以对门静脉内的良恶性栓子进行准确的鉴别, 基本上有超过80%的癌栓均出现强化表现, 良性栓子基本上不会出现强化表现。此外, 还要超过40%的门静脉癌栓会出现新生血管, 而良性栓子基本上没有。
3.1.3 MRI
MRI对HCC的诊断同样具有不可或缺的作用, 其还可以实现门静脉重建, 以检查是否存在PVTT。在T1加权中PVTT呈低信号, 而T2加权和质子一般呈现高信号。在进行T1加权检查时, PVTT呈现出比HCC及正常肝明显高的信号表现。磁共振门脉造影 (MRP) 检测中, PVTT主要临床表现为持续高信号条件下门静脉突然出现中断, 同时门静脉梗阻端呈不规则状或杯口状, 从而说明MRI在PVTT的诊断过程中具有较高的特异性和敏感性[5]。
3.2 肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗
相关调查和统计发现, 肝癌在我国常见癌症中的发病率排到了第5位, 而患者的死亡率已经排到了第3位[6]。HCC患者中有30%~65%的被检测出合并PVTT, 而HCC合并PVTT患者具有较差的治疗效果。对于肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗如, 保守中医治疗效果很差。目前HCC合并PVTT患者的主要临床治疗方法有手术切除原发肝细胞 (HCC) , 并进行癌栓部位门静脉切除术或门静脉切开取栓术治疗, 但大多数患者因发现较晚等各种因素失去手术机会或不同意手术, 门静脉双插管化疗, 超声介入治疗, 放射治疗, 经皮激光消融治疗, 经皮肝穿刺门静脉化疗, 金属支架置入等治疗有一定疗效, 但效果并不理想[7]。临床上, 经导管肝动脉化疗栓塞 (TACE) 治疗效果有一定提高, 但是其治疗效果不太理想。大多数患者失去手术机会, 因此改进TACE治疗非常重要。本研究就甘露醇联合TACE治疗, 有效地提高了患者的临床治疗效果。TACE治疗大多是不能手术患者的有效手段。肝细胞癌包括门静脉癌栓一般是由肝动脉供血, 通过肝动脉进行碘化油注入时, 不仅可以择性地停滞在组织间隙、肝癌的肝窦及细小血管内, 而且还能促进癌细胞过早失去血液供应而逐渐死亡, 此外碘化油还可以作为抗癌药物的载体, 其可以选择性停留在癌瘤组织内部, 然后缓慢释放抗癌药物, 阻塞癌细胞的供血, 从而达到杀伤癌细胞的目的。
甘露醇属于多醇糖类药物, 其5.07%的水溶液与血浆渗透压一样, 临床治疗的过程中一般会选用超过20%的甘露醇高渗溶液, 这样可以有效达到利尿和脱水的目的。在体内仅有一小部分甘露醇会转化成糖原, 其余的大部分均是从尿液排出。目前甘露醇已经被应用到开放血脑屏障治疗之中, 可以促进组成血脑屏障中的上皮组织出现被动性收缩, 增加毛细血管通透性, 扩大细胞间隙, 从而促进大分子物质通过血管上皮细胞, 加快了化疗药物的吸收, 同时还有利于碘油等栓塞剂顺利进入肿瘤组织内沉积, 达到了提高中断肿瘤组织供血的目的[8]。也有相关研究发现甘露醇对于肝癌也具有很好的抗癌效果。本研究中, 将20%甘露醇的高渗药物注入到肿瘤靶血管中, 随后对其进行肝癌灌注栓塞, 治疗一个月后再次检查发现, 谷丙转氨酶明显降低, 而且肿瘤体积明显缩小, 癌栓内碘油沉积较多, 在治疗效果方面, 与单纯使用TACE治疗比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。而且患者生活质量得到了明显的改善, 提高了患者的治疗效果和满意度。本研究中B、C组患者术后均有出现发热、呕吐、腹痛等栓塞后综合征表现和轻度肝功能损害。术后反应包括轻度疼痛、恶心呕吐, 发热, 均予以对症处理, 均在10 d内缓解。
综上所述, 在临床上肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗方法有多种, 传统的保守治疗效果不理想, 而手术治疗又会诱发并发症。因此临床上建议根据患者的病情和身体特点采用综合方法进行治疗, 同时在治疗的过程中还要采取措施预防各类并发症的出现。本研究中对患者在导管达目标血管后经导管注入20%甘露醇250 ml, 并给予化疗栓塞治疗取得良好的效果, 不仅可以有效地改善患者的临床症状, 而且还能提高患者的治疗效果和生活质量, 值得临床推广使用。
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肾细胞癌的CT诊断 篇9
关键词肾细胞癌体层摄影电子计算机
肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，以肾细胞癌为主，占原发于肾脏肿瘤的85%，男性发病率士女性的3倍，发病年龄50～60岁，青少年少见[1]。目前CT扫描对其能准确定位，并对肿瘤大小、范围、病变性质以及有无转移的判断等有重要作用。本组收集15例经手术病理证实肾细胞癌病例进行回顾性分析其CT诊断与鉴别诊断。
资料与方法
本组患者25例，男18例，女7例，年龄27～69岁，平均48岁，临床表现为血尿、腰痛、腹部肿块18例，膀胱刺激征2例，临床无症状体检时发现2例，远处器官转移5例。
检查方法：本组病例全部行平扫和增强扫描，层厚10mm，层间距10mm，部分薄层5mm层厚和5mm间距扫描，其中15例先行B超检查。
结果
平扫：肿瘤大小2.8cm×2.2cm～7.0cm×11cm。肿瘤呈圆形9例，椭圆形11例，不规则形15例，肾影增大14例。边界肿瘤与正常肾实质分界清楚10例，分界不清8例，突向肾轮廓外侧7例。位于肾上极或肾上部15例，下极或下半部10例。密度混杂边缘高中心低14例，密度较均匀低等密度7例，高密度2例，见钙化2例，未见脂肪密度。范围及转移累及肾包膜或肾周脂肪间隙模糊15例，导致肾积水5例。肿块直接侵及后腹膜血管周围3例，侵及肝脏2例，肺脏3例，肾上腺1例，骨转移2例，腹腔淋巴結转移5例。
增强扫描：典型者表现为均匀中等至较明显的肾实质强化，而肿块周边清楚，中心区无强化17例，肿块边缘较清表现为轻度强化8例。
B超检查：15例行B超检查诊断为肾癌13例，正常1例，囊肿1例。
肾癌的分期：Robson CT分期：①Ⅰ期：肿瘤局限于肾包膜内10例（40%）；②Ⅱ期：肿瘤位于肾筋膜内8例（32%）；③Ⅲ期：肿瘤侵及肾静脉和下腔静脉或局部淋巴结转移5例（20%）；④Ⅳ期：邻近器官受侵或远处转移8例（32%）。
讨论
肾细胞癌为泌尿系常见的恶性肿瘤，常见CT表现为CT平扫显示肾实质占位性病变，肿瘤增大向内侵犯肾实质引起肾盂、肾盏变形、移位甚至部分不显影[2]。肿瘤呈圆形、椭圆形或不规则形，肿瘤较大者肾局部隆起，病灶与周围肾实质分界不清，肿瘤密度略低于肾实质。少数肿瘤可有钙化，呈不规则斑点状散在分布。增强扫描可见肿瘤呈轻度至中度强化，而正常肾实质明显增强，形成明显对比，使密度不均匀，当肿瘤有新鲜出血时，部分密度高于正常肾实质。少有囊性肾癌。肾肿瘤可向外侵犯，使肾周围脂肪模糊，软组织增厚，也可推压邻近脏器或直接侵犯腰大肌、肾上腺等。也可在肾门、腔静脉、腹主动脉等后腹膜区有多个大小不等的肿大淋巴结，并可融合成团。也可侵犯肾静脉、下腔静脉形成癌栓等。
鉴别诊断：肾盂癌，起自肾盂，多为移行癌，表现为肾盂内肿块，等密度，增强扫描后轻至中度强化，延迟扫描至充盈期见肾盂内充盈缺损，易于区别，但当其侵及肾实质甚至全肾时难鉴别。肾血管平滑肌脂肪瘤：病理上由平滑肌、脂肪和异常血管组成，CT平扫病变呈边界清楚的混杂低密度肿块，检出脂肪组织是关键。增强扫描脂肪组织不强化，血管肌组织有不均匀的轻度或中度强化[3]。复杂囊肿，如黏液蛋白含量多时CT值可增高，缘锐利，注射造影剂后部强化。肾癌还需与肾转移癌肾炎性肿块（肾结核性肉芽肿、细菌性脓肿、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等），肾外等其他肿瘤相鉴别。
根据肾细胞癌典型CT表现及临床资料一般可以作出准确诊断，CT是诊断肾细胞癌最有价值的检查手段之一，当肿瘤较大或较小时与需与其他肿瘤相鉴别，对肿瘤术前进行准确CT分期，可以为临床制定治疗方案和预后估计提供重要依据。
参考文献
1卢光明，许建，陈君坤，等.CT读片指南.南京：江苏科学技术出版社，2006：441-443
2邓克学.肾腺癌的CT及MRI诊断进展.实用放射学杂志，1997，13（2）：109-110.
肝内胆管细胞癌的超声和CT表现 篇10
1 临床资料
本组17例中，男9例，女8例，年龄39～75岁，平均56岁。临床主要表现为右上腹疼痛、腹胀、进行性皮肤、巩膜黄染，消瘦等。CT扫描检查为常规上腹部平扫和增强扫描，层厚3.5～7.5mm，均行增强动脉期、门脉期和延迟期三期扫描，造影剂注射速率为3 ml/s。
2 结果
本组17例肝内胆管细胞癌超声表现为肝内实性肿块，内部回声以中等偏强或偏低回声多见，部分肿块周边可见低回声晕。CDFI：肿块血供较肝细胞肝癌少，可见零星分布的点状血流信号。频谱多普勒分析可呈动脉样血流或静脉样血流。CT平扫15例肝内肿块表现为低密度，边界不清，密度不均匀，2例表现为等、稍高密度肿块，有11例合并有肝内胆管结石。增强扫描14例病灶表现为边缘区不规则增强，动脉期中度强化明显者9例，8例病灶轻度不均匀强化，延迟期11例病灶轻度强化、密度欠均匀。17例中有15例肝内胆管可见扩张，2例仅见轻度扩张。17例中CT诊断胆管细胞癌13例，2例诊断为肝癌，2例诊断为肝脓肿。
3 讨论
肝内胆管细胞癌是原发性肝癌的一种组织类型，是起源于肝内小的胆管上皮的腺癌，肝内胆管细胞癌发生于左右肝管合流部至末梢的胆管上皮细胞。组织学表现为腺样分化或伴有黏液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。肝内胆管细胞癌按其生长方式可以分为肿块型、浸润型和腔内生长型，生长方式的不同，影像学表现各异。超声主要表现为肝内实性肿块，发生于实质内的边界尚清但不规则，发生于肝门部的肿块多呈浸润状，边界不清。发生于实质的以局块型多见，肝门部肿块因黄疸出现较早，内部回声以中等偏强或偏低回声多见，部分肿块周边可见低回声晕。发生于肝脏边缘的小肿块一般不伴有胆管扩张，较大的肿瘤可引起近端小胆管的扩张。CDFI：肿块血供较肝细胞肝癌少，可见零星分布的点状血流信号。频谱多普勒分析可呈动脉样血流或静脉样血流。其CT表现我们总结有以下特点： (1) CT平扫多表现为低密度肿块，边界欠清。 (2) 动脉期增强扫描肿块边缘轻至中度强化。 (3) 门静脉期肿块多为低密度，无等密度充填表现，与肝血管瘤明显不同。 (4) 延迟期肿块多有轻度强化，仍呈低密度，与肝癌CT表现相似。 (5) 肝内胆管扩张和合并肝内胆管结石是其主要特点，系由于肿瘤阻塞、包埋胆管或原有胆管疾病所致的胆管扩张，而其他肝脏肿瘤没有类似的CT表现[1]。 (6) 肝外胆管及胆囊不扩张、增大。
我们认为肝内胆管细胞癌主要应与肝癌相鉴别：原发性肝癌远较胆管细胞癌常见，临床上常有肝炎、肝硬化病史，实验室检查AFP常有升高，CT表现为动脉期明显强化，门脉期密度低于周围肝实质的密度呈快进快出的强化特点，肿块周围胆管扩张少见，容易侵犯门脉形成门脉癌栓以及血行转移至肺。肝内胆管细胞癌与肝血管瘤的区别主要为后者CT增强后病灶呈等密度充填，且无肝硬化和肝内胆管扩张等表现；与肝脓肿鉴别时后者临床多有高热，感染表现，肝内病灶多伴有液化坏死，且增强后病灶呈环状或多环状强化。
参考文献