临床模拟

临床模拟（精选11篇）

临床模拟 篇1

医学教育是非常重视实践操作的, 没有临床实践就不能培养出合格的医生。近年来, 由于种种原因使医学生投入临床实践的时间和精力大为减少;同时, 随着高等医学教育规模不断扩大, 学生人数逐渐增加, 临床教学资源相对匮乏, 加之近年医疗体制改革和《医疗事故处理条例》的实施, 病人安全意识与维权意识增强, 传统的在临床环境中的学徒式教学受到限制。为了规避不必要的医疗纠纷, 许多医院也不敢贸然让实习医生在病人身上操作, 学生像过去那样直接在病人身上进行技能操作与训练的机会越来越少, 使得学生的动手能力大大削弱, 导致临床技能培养面临困难的局面。模拟医学作为一种新兴的教学手段应运而生, 模拟医学教学 (Sim ulation Based M edical Education, SBM E) 是使用模拟技术创设仿真病人和临床情景进行临床医学教学的实践。模拟医学教育为临床技能的教学实践提供了一个反复实践的平台。为了与国际接轨, 适应新时期医学教育的发展, 几年来我校引进了一批模拟器材, 运用模拟教学方式在临床基本诊疗技能实践中, 收到到满意的效果。

我们针对中西医结合、针灸推拿、临床医学专业学生开设了《临床基本诊疗技能》课程, 这也是我们进行教学内容和课程体系改革的一个重要部分。即在临床前期———基础课阶段进行临床基本技能的培训, 使学生早期接触临床, 全面提高医学生的综合实践能力。本着提高素质, 培养应用能力、增强医师责任感为重点, 贯彻“一次授课, 多次强化”的教学理念。侧重基础知识与实践技能的综合运用, 在实践中提高学生的学习兴趣, 使学生尽快进入临床角色, 培养学生的动手能力, 使不同专业的学生能够掌握本专业所要求达到的基本技能标准, 为将来进入临床学习乃至毕业后成为一名合格的医师打下坚实的基础。

一、夯实理论知识, 提高临床实践能力

首先通过自主学习与传统授课相结合方式, 掌握临床技能的理论知识。自主学习是以预习为主, 借助于《中西医结合内科学》省级精品课程网站这个平台, 上载临床常用的技能操作视频供学生观看, 将现代化网络运用于临床实践教学中。要求学生课前以自主学习方式查阅文献、观看常见的症状、体格检查手法及各种技能操作方法等, 课上教师以传统授课或采用多媒体方式讲授临床技能的理论知识、操作要点、注意事项, 并且通过视频、录像等演示各种检查手法及操作步骤。学生通过自学和教师课堂讲解以及课下反复观看视频材料, 能够较好地掌握临床技能的理论知识。并且将每一项操作的要求及评分标准发到学生手中, 在技能训练课前每位学生基本能够背诵操作步骤, 严格按照标准进行操作, 体现了反复强化的作用。

二、模拟医院场景, 培养医学生临床技能

(一) 模拟体格检查, 强调手法训练

全面系统的体格检查是医学生必须掌握的临床技能之一, 目前我们主要通过简易标准化病人 (SSP) 及电子模拟人进行训练。标准化病人 (Standardized Patients, SP) 又称为模拟病人、病人演员或病人指导者, 早在1968年由美国Barrow提出, 以后逐渐推广开来, 主要用于临床技能的教学与考试。SP病人在教学中逼真地表现出病人的痛苦, 供学生接待、问诊和体格检查, 然后对学生的操作表现给予评分, 指出学生的优点、遗漏或错误之处, 当场纠正至正确为止。SSP是由教师或经过训练的学生扮演, 这样既解决了使用标准化病人资金投入太大财力不足的问题, 同时又可满足学生临床技能训练的需要。电子模拟人的特点就是可以反复多次操作, 如:采用电子心肺听诊模拟人、腹部触诊模拟人、舌诊仪及脉诊仪等, 强化学生基本功。

依据教学大纲要求拟订的临床检查条目进行模拟临床体格检查。训练课上教师演示操作方法后, 学生3~4人一组练习操作。初次练习采用仿真电子模拟人, 教师仅作为咨询者对学生进行必要的指导, 指出不完备或错误之处, 起导向、布置任务、总结的作用。经过反复练习基本掌握了操作方法后, 可由学生分别扮演医师或模拟病人强化训练。由学生扮标准化病人, 一方面使充当“病人”的学生体验了病人的痛苦和需求, 从而使学生更能在职业态度、伦理道德和诊疗技术上严格要求和培养自己;另一方面作为“医生”的学生, 在对“病人”模拟诊治过程中, 初步体验了医患关系, 通过演练实践体会“病人”的反馈、同学及教师的指点, 更易发现自己所欠缺的知识和能力, 促使学生在今后的学习中有目的地不断完善和发展各项临床技能。对于学生较难掌握的心肺听诊、脉象等, 采用多媒体心肺听诊模拟系统、脉诊仪等强化训练。

(二) 模拟采集病史, 培养学生临床思维能力

诊断思维是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例, 思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性, 必将影响临床疗效。因此, 在实践教学中, 培养学生临床思维能力是医学生临床技能要求的重要内容和主要环节, 也是教学评估的重要指标。

对标准化病人进行病史采集, 是培养医学生的临床基本技能之一。这一过程由教师扮演“标准化病人”, 模拟采集病史, 回答学生必要的问诊, 以尽可能地让学生采集完整的病史, 得到正规和专业化的训练, 使学生能够运用理论知识较快地掌握临床诊疗实践规律, 掌握不同专业的规范性病历书写。

通过模拟采集病史组织病例讨论, 提高学生分析问题和解决问题的能力。我们选取较为典型的病例并录制成光盘, 让学生反复观看, 模仿教师问诊技巧及分析病例的方法, 熟悉病例讨论方式。采用多媒体及讨论的方式显示患者体征及相关的实验室检查结果。诊治演习以病例为靶子, 教师步步深入地提出问题, 为学生营造出诊治疾病的场景。首先由教师制定统一病例 (脚本) , 在教师的引导下, 以学生作为标准化病人, 运用临床思维方法, 对SP病人问诊反复训练, 逐步掌握问诊技巧, 熟悉病例分析的诊疗程序。以学生发言为主, 教师在此过程中及时提示讨论中出现的问题及常见的错误, 最后确定病例的诊断、鉴别诊断、治疗原则。这个过程中教师仅作思路的引导和最后的总结, 充分体现出学生作为教学的主体。

在实践过程中通过扮演医生和病人使学生提前进入临床角色, 学会了与患者沟通的技能, 让学生实现了从医学生向临床医生角色转变的第一步, 增强了他们的自信心, 扭转了初次接触病人时心理紧张甚至手足无策, 见到病人不知所云的尴尬局面。

(三) 创设模拟临床情境, 开展模拟操作

参照国家对执业医师实践技能的要求, 强调医师必须掌握的基本技能, 我们采用模拟技术进行培训。内容包括模拟穿刺技术、模拟急救技术等。模拟诊疗操作采用JC-CK 810型综合穿刺仿真电子标准化病人、CW A 096952型多功能护理人、全电子仿真心肺复苏模拟人进行模拟操作。训练前由教师进行规范化演示, 然后每3~4名学生一组, 使用模拟人进行诊疗操作。操作过程中教师做到及时发现学生存在的问题, 并手把手地纠正每一个动作。同时操作过程中模拟病人可以真实自动的反馈信息, 指出学生的错误之处。例如:胸腔穿刺时, 如果手法错误损伤神经, 模拟人会自动报告“损伤神经”。再如心肺复苏抢救过程中, 操作手法不正确, 模拟设备自动报警“操作错误”, 如抢救成功音乐奏响, 以资鼓励。如此操作可以让学生体验到抢救的时效性, 抢救成功, 病人病情得到控制, 最终病人痊愈;否则、病情恶化, 病人死亡。该训练设计为两人一组, 一人负责人工呼吸, 一人负责心脏按压, 需要两人密切配合, 这种方式有助于培养学生团结协作的精神。在模拟操作训练方案设计上, 采用多元化方式, 以提高学生学习兴趣和培养学生创新能力。如穿刺技术中常用情景教学的方式, 模拟临床的真实病例, 使学生有身临其境的感觉。并针对特殊的情景, 采取不同的操作方法和处理措施。例如同样两个学生都做腹腔穿刺, 其中一名学生可能是诊断性穿刺, 另一名学生则是放腹水缓解症状, 故操作的要求有所不同。操作完成后, 课下书写实验报告, 以巩固操作步骤。通过实践技能的培养, 学生们感到动手能力提高了, 各种操作从原来不敢下手, 到最后非常熟练, 一种成功感油然而生。而且这些技能与临床密切联系, 有很强的实用性, 增强了学生学习的主动性, 收到了满意的效果。这种以其贴近临床真实环境以及可多次重复操作为特点的模拟教学, 显示了在临床技能训练方面的巨大的优越性。

随着模拟技术的不断发展以及医学教育环境的不断变化, 模拟技术在医学教育中的作用突显得越来越重要, 在提高病人的安全性、培养学生能力感与自信心、教育标准化与规范化等方面显示出了巨大的潜力。几年来的实践, 我们也深深体会到:使用模拟教学方式既可以解决临床教学资源匮乏的现象, 又可以培养学生的技能操作能力及临床思维能力, 使学生的潜能得到全面开发, 如自学能力、社会调查能力、表演能力、语言表达沟通能力及交往能力、观察判断能力等。但是模拟永远不可能代替真正的临床实践, 也不是完美无缺的。要求指导教师必须精通教育教学法、心理学、评估与测量学、研究方法、计算机技术、医学技术等综合知识, 而这一点往往成为制约模拟教育的瓶颈。如何加强医学生的临床能力培养, 已经成为教育改革的重要课题, 作为每一位医学教育工作者应当责无旁贷, 为之探索。

参考文献

[1]蔡春凤.基于模拟的医学教育发展历程与趋势[J].西北医学教育, 2007, 15 (2) :224-226.

[2]李玉杰, 韩建民, 肖海鹏.正确应用仿真病人进行模拟医学教育[J].中国高等医学教育, 2010, (3) :51.

[3]刘铮, 黄樱, 彭文杰等.简易标准化病人参与的“自学-讨论-模拟诊治”教学模式改革研究[J].赣南医学院学报, 2007, (10) :811-812.

[4]谢军军.模拟教学在临床实验教学中的应用[J].杭州师范学院学报 (医学版) 2006, (1) :55-57.

[5]张宏.引入医学模拟教学模式提高临床教学质量[J].中国医院, 2008, 12 (3) :78-80.

[6]白波, 张钦凤, 李建民.强化临床实践教学培养实用型和技能型医学人才[J].中国高等医学教育, 2009, (1) :20-22.

临床模拟 篇2

1.诊断一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：

(1)慢性支气炎合并感染。

(2)阻塞性肺气肿。

(3)肺原性心脏病。

(4)心功能几级。

总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症;一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔;外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤;脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3.鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4.近一步检查：举几个例子供大家体会一下：

胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)。

胸片：有无肺转移。

心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。

闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线。

临床模拟 篇3

摘 要： 临床医学模拟实践教学体系的建立和实施，打破了以往以病人为主要练习对象的教学模式。目前以临床技能综合培训中心为平台的模拟实践教学对医学生临床技能的培养具有重要意义，是培养医学生临床技能的重要形式。通过标准化病人、各种穿刺模型及多功能综合模拟人等，对医学生进行临床基本技能培训及临床思维能力、沟通能力和急救意识的培养，有利于激发医学生的学习热情，提高医学生的临床动手能力和技术水平，从而提高整个临床教学质量。

关键词： 模拟实践教学 医学生 临床技能

医学是一门实践性很强的学科，医学教育的主要特点是基础医学理论和临床实践紧密结合，医学生必须通过实践学习诊断与治疗知识，训练临床思维，掌握临床技能。按照我国当前的医学生培养模式，医学生经过三四年的医学理论学习后进入医院进行临床实习，但因为医学生扩招、医疗任务繁重、医患关系变化等原因，教学医院对医学生的临床技能教学任务越来越无法圆满完成。为提高整个临床教学质量，满足临床教学的需要，保证医学生的培养质量，建立一种行之有效的临床能力培养途径就显得尤为重要。在此背景下，现代化的临床技能综合培训中心创设尽可能贴近临床实际的高仿真患者和真实环境开展临床教学和考核，既体现了以人为本的理念，又为医学生技能训练提供了极好条件，对医学生技能培养意义重大[1]。

一、模拟实践教学概述

传统医学实践教学形式主要为临床见习和实习，通过跟随带教教师进行诊疗活动，参加教学医院及科室开展的教学查房、专题讲座、病案讨论等教学活动，利用真实病人进行临床基本技能训练和考核的方式完成，具有接触病人数量有限，非常见病种不易遇见，患者不愿配合技能操作，不便多人训练，操作失误容易引发医疗事故或纠纷等缺点，使传统实践教学形式离道德和法律的要求越来越远。医学模拟实践教学以仿真模拟人、局部技能训练模型、计算机交互模拟系统、虚拟训练系统、模拟病房、模拟手术室等各种人为创设的教学环境和条件进行临床实践教学，以更科学和人性化的教学和考核手段培养医学生临床思维能力、临床操作能力、人文关怀及沟通能力，在实践教学过程中体现独特的优势。

二、模拟教学实施

2013年，我院共投资400余万元扩建成面积1600余平方米的临床技能综合培训中心，现被批准为“国家级大学生校外实践教育基地”，设有示教室，体格检查室，技能训练室（包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和护理等），配备先进的模拟教学模型设备和计算机模拟病例在线考试系统。其中有功能齐全的仿真高端多功能综合模拟人两个，模拟实践教学系统设备先进，种类齐全，使用率高，完好率达100%，形成临床技能综合培训中心为平台，满足学生临床能力培养的实际需要。两年来，承担我院临床毕业实习医生的临床基本技能训练、考核、竞赛和医学生毕业考试工作，为住院医师规范化培训学员和本院青年教师的临床技能培训提供了高水平的学习平台，取得了良好效果，极大地推动了临床实践教学。

1.培训对象

选择2014年度在我院实习的2010年级本科临床医学专业276名医学生为培养对象，从实习20周后开始，每周下午组织实习生进行临床技能集中培训，针对临床实习中医学生临床技能操作欠缺部分选择培训项目，根据情况适时进行调整，对其进行分组集中培训。

2.培训内容和方式

实习生按照临床技能操作项目进行分组，每10至12人为一组。每周一至周五下午培训三小时，共培训两个月。除周四下午进行技能操作理论授课外，其余时间都安排临床技能模拟训练。所有项目轮流操作，每组学生培训内容完全相同。培训过程中由培训教师记录每位学生在训练中出现的问题，最后点评指正。技能训练依照医学本科生培养方案和实习大纲规定的内容，要求学生通过模拟实践教学掌握临床各科室的基本技能。如①体格检查：利用标准化病人进行问诊、体格检查，让医学生写出主诉、现病史，并进行模拟心肺听诊及腹部触诊相关训练。②内科基本技能：利用各种穿刺模型完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等临床常用操作的强化训练。③外科基本技能：利用模拟手术室及其相关设施进行外科无菌操作（如洗手、穿脱手术衣、切口消毒、铺巾等）和外科手术基本技能（包括切开、缝合、结扎、止血、拆线等）训练。④妇产科基本技能：利用教学模型进行产科和妇科检查，包括女性骨盆测量、四步触诊、肛查、阴道检查、后穹隆穿刺、正常分娩机转及常用计划生育技术等培训。⑤儿科基本技能：利用模型和多功能综合模拟人进行新生儿和婴幼儿体格检查、人工喂养及心肺复苏的急救训练。⑥综合急救技能：利用多功能综合模拟人进行心肺复苏、心电监护、电除颤、气管插管等急救技术的初步训练，重点培训学生的临床思维能力和团队合作精神。多功能综合模拟人由计算机控制，能模拟临床各种场景，要求指导教师提前将各种类型的临床病历编辑在计算机软件中，对病例设置问题并进行编辑，要求学生根据不同情况进行诊断和处理，在教学过程中给予学生启发和引导，最后由培训教师根据处理结果进行效果评价。

三、结果与讨论

考试成绩分析结果显示：我院2010级临床医学专业实习生（全部参加模拟训练）毕业技能考核成绩总体高于同期其他实习点实习生成绩。在2015年1月举办的校内临床技能竞赛中，前10名选手中8名均来自我院。学生代表参加2015年第六届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，分别获华东区一等奖和全国总决赛三等奖。虽然少数学生成绩不能代表全部样本，但从一个侧面反映了模拟实践教学的成果。

在对临床教师进行的访谈中，绝大部分教师均表示医学生临床技能训练单纯依靠传统的床边教学模式已无法完成，借助模拟实践教学有助于提高技能操作和临床思维能力，模拟实践教学能够减轻临床带教教师的工作负担，同时提高自身教学水平和专业理论知识。

新形势下，模拟实践教学以自身得天独厚的优势得到越来越高的重视。有效缓解教学资源不足，可同时制作大量教学模型模具供众多学生训练和考核而不必担心病人病种不足，还可根据教学需要模拟特定场景或特定罕见病例，在很大程度上解决这其中“教与学”的矛盾[2]。对于临床教师，使用模拟教具为学生培训排除引发医疗纠纷的顾虑，特别是对于有创性操作的考试和牵涉患者隐私方面的检查项目的教学，对于学生，一定程度上弥补临床教学病例不足、操作训练少、患者不配合教学的缺陷。训练考核可重复自由进行，不受时空限制，根据教学需要任意设置教学项目，根据情况随时反馈或中断，不断重复，有利于临床技能规范性和熟练程度的提高，有利于建立客观、标准化评估系统。现代化教学手段和模型模具的使用，使批量训练考核的记录、反馈得以轻松进行，有助于建立综合、客观、科学化的临床技能训练、考核系统。

当然，尽管模拟实践教学对医学生的培养具有重要的意义，但是永远不可能替代真正的临床训练。模拟实践教学会使学生的爱伤观念淡化，以求速度和标准为主要目标，长期训练会养成简单的思维模式[3]。模拟环境或模拟病人毕竟不是真实临床环境或病人，它是复杂临床环境和复杂病例病种的简单再现，尤其是医患沟通不具备双向性，学生主要通过它进行技能操作型的练习，同时存在教学模型较昂贵，品种更新太快、无法齐备等问题，使模拟实践教学在实际应用中还要与传统实践教学相互补充、取长补短。

总之，医学模拟教学模式的实施，改变了传统的医学教学模式，注重医学道德伦理，尊重患者权益，减少医疗纠纷，提高医学生的临床技能，培养医学生敏捷、正确的临床思维，使其在有限的时间内通过情的感染、理的启迪和美的陶冶，推进知、情、意、行、品德诸要素协调、全面的发展，提高医学生的综合素质，是一种适应现代医学发展生的综合素质，是一种适应现代医学发展需要的教学模式[4]。

参考文献：

[1]高萍，吴小燕，夏冰，等.医学模拟教学在医学生临床技能培训中的应用[J].中华医学教育杂志，2009，29（3）：96-98.

[2]文宏，邓东红，程鹏，等.临床技能培训中心在临床医学教育中的作用初探[J].医学与哲学，2011，32（3）：67-68.

[3]孙经武，刘成霞，马莲环，等.基于实训中心的模拟教学在医学生临床技能培养中的作用[J].中华医学教育杂志，2011，31（3）：413-414.

[4]王春梅，张湘富，刘伟，等.临床医学现代模拟教学模式的建立与实践[J].中华医学教育杂志，2008，28（2）.

临床模拟 篇4

1对象和方法

1.1调查对象分别从10个临床科室中抽考20名护士, 年龄20岁~35岁, 护龄1年~15年, 全部经过CPCR培训。

1.2方法考核小组把人体模型搬运到各个科室的抢救室, 每科随机抽考2名护士, 考前不透露本次考试项目, 只告知:睡在抢救床上的是你科住院多日的“危重患者”, 因呼吸困难给予半卧位及低流量吸氧, 为防止压疮发生使用了气垫床, 今日的补液已完成, 没有保留静脉通路, 有1人陪护。你是今晚的值班护士, 在常规巡视病房过程中发现此“患者”出现短暂的点头样呼吸、抽搐、严重心律失常并伴有血压下降至不能测得等。作为值班护士, 你该怎么办?

2结果

2.1 20名护士抢救的应对与CPCR严重脱节, 主要表现在7个方面, 见表1.

2.2另有三个普遍存在的问题: (1) 胸外心脏按压位置不准确, 力度不到位; (2) 未有意识地开放气道或是气道开放不理想; (3) 心理素质欠佳。

3存在的问题

3.1护士对CPCR未能灵活掌握未掌握实施CPCR的顺序。CPCR培训因采用人体模型 (即无生命) , 同时过分强调开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压等措施, 虽然提醒目击心搏骤停患者时应首先除颤, 但在CPCR培训时未注重演练, 故护士未能形成明确的除颤意识。其实在临床上护士很多时候能亲眼见到患者心搏骤停的前驱征象:意识模糊或消失或突然昏厥, 出现呼吸停止, 瞳孔散大;有些患者可出现短暂的点头样呼吸、抽搐、心动过缓或严重的心律失常, 血压突然下降或不能测得等;如在手术中可发觉心搏或大动脉搏动徐缓无力或白色发绀或伤口不出血。此时应立即拳击除颤或电击除颤, 除颤后立即实施CPCR, 而不应把时间浪费在听心音、扪摸动脉、查瞳孔以及等待心电图显示心搏方面。

3.2护士在临床上运用CPCR的意识不强CPCR培训时留给护士深刻的印象是“躺在硬地板上的人体模型”, 而且脑海里非常明确“这次是在考CPCR”, 于是机械地按照规定步骤基本上准确无误地执行。本次抽考有75%的人意识到实施CPCR, 可能是因为见到考核小组带去的人体模型, 条件反射想到的是考心肺复苏。假如考核小组不搬运去人体模型, 而是以真人为对象, 在同样“告知内容”情况下, 这一比例会相应降低。有4人第一反应是建立静脉通路, 可能是以往也是用人体模型来考核静脉输液的缘故, 虽然听到监考人员的“告知内容”, 但见到“患者”已在低流量吸氧, 自然就觉得下一步该做的就是“快速建立静脉通路”了。有1名护士第一时间去通知医生, 说明护士在日常工作已习惯了机械执行医嘱。

3.3护士CPCR知识欠缺 (1) 被告知“患者血压突然下降渐不能测得”后, 被考人员仍无意识把床头摇平及去枕平卧, 说明护士没有理解CPCR“去枕平卧”的目的。不知道大脑缺血缺氧超过4 m in~6 m in神经元将出现不可逆转的损伤。 (2) 呼吸骤停仍然低流量吸氧, 已不能保证足够的氧合, 应尽快调高氧流量及尽快应用面罩呼吸球囊正压通气, 为下一步气管插管、应用呼吸机做好准备。无创血氧饱和度监测仪监测血氧饱和度>97%为理想[1]。 (3) 床旁就有面罩呼吸球囊, 但仍然采取口对口人工呼吸。 (4) 临床上十分常见CPCR时或CPCR后未给患者戴冰帽的现象, 这说明医生、护士疏忽了这一重要措施。亚低温是促进脑复苏的主要护理措施, 亚低温 (肛温34~36℃) 对脑复苏的疗效国际上已经被公认。鉴于全身低温有太多的副作用, 学者们主张头部局部降温, 在缺氧后的10 m in内是防止脑细胞损害的关键时期, 护士应在CPCR一开始就注意保护脑细胞, 以提高患者的生存质量。在给予患者头部置冰帽和冷敷体表大血管行径处时, 应强调早期快速、深度适当、足够持久、维持肛温在34~36℃, 直到听力开始恢复和四肢出现协调动作为止。 (5) 护士对胸外心脏按压的定位不准确。2005国际CPR指南会议的新建议:按压简便的确定方法为两乳头间的胸骨中下段, 并建议按压∶通气=30∶2较理想[2], 按压力度以成人胸骨下陷3 cm~4 cm为宜。 (6) 理想的气道开放方式是抬颌-仰头法, 使下颌角和耳垂呈一直线与地面垂直。当患者头颈部有损害时应使用托颌法。

4结论

4.1 CPCR必须与临床实践相结合。及时向护理部反馈抽考方式及结果, 安排全院性讲课, 指导护士将临床上现有的有利资源如呼吸球囊, 除颤仪, 冰帽、冰垫, 听诊器等应用到CPCR中去。

4.2以点带面, 资源共享。被抽考的20名护士均已现场接受了考核小组的规范指导及有关知识的传授, 安排时间让这20名护士在科内讲课、示范, 并充分利用计算机网络管理系统, 将CPCR学习资料上传, 便于各科随时查阅。

4.3把CPCR与临床实践相脱节的实例书面报告于院领导, 使临床医疗护理达成共识, 以便更好地开展CPCR.

摘要：目的 调查临床一线护士在考试和临床实践中面对心肺骤停患者实施心肺脑复苏 (C PC R) 抢救的情况。方法 把人体模型拟作为一个住院的危重患者, 被抽考的护士拟为晚上的值班护士, 在巡视病房过程中发现此“患者”心搏、呼吸骤停, 考察护士抢救措施的实施情况。结果 被抽考的20名护士中, 有15名能第一时间判断患者心肺骤停, 并能大声求助床旁陪护去叫值班医生, 自己则单人实施C PC R, 无人实施首先进行除颤;有4名护士在判断患者心肺骤停后, 第一反应是建立静脉通路;1名护士只叫患者姓名, 见无反应后即自己跑去叫值班医生。实施C PC R的15名护士无人实施把床头放平、气垫床放气措施;人工呼吸全部采取口对口方式, 无人使用床头柜上放置的面罩呼吸球囊;无人意识到把氧流量调高。结论 C PC R的实施与临床实践完全脱节。

关键词：心肺脑复苏,临床实践,模拟,调查

参考文献

[1]刘玉群.成人心肺脑复苏的护理现状[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (7B) :73-74.

临床技能模拟教学指导手册 篇5

日正华瑞MeWyatt培训中心 中山大学

临床技能中心

序

建立临床技能中心开展医学模拟教学，是国内医学教育改革的一个主要趋势。医学模拟教学是利用模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法，作为理论教学和临床实践的有效辅助手段，有效缓解临床教学资源紧张的问题，解决了可重复性操作、阳性体征、有创操作等问题，从而减少医疗事故和医疗纠纷在临床实践中的发生。利用模拟教学进行各学科技能训练及考核，能全面提高医学生的临床诊断能力和各项临床操作能力。中心可开展训练项目约５０项，内容盖诊断学、外科总论、内科、外科、妇产科、儿科、放射诊断学、急救医学等课程。为帮助学生提高临床学习效率，提高临床技能，中心组织编写了这本《临床技能模拟教学指导手册》。清楚，为临床模拟教学提供了很好的参考。着重介绍模拟教学的要求及方法，内容新颖，简明扼要，重点突出，操作条理本指导编写人员均为各科在一线工作的教授或副教授，他们有丰富的专业主任的审阅。但由于时间仓促，难免有缺点和不当之处，恳请赐教。

2008年8月 知识和临床经验，熟知医学教学情况，基础扎实；在完稿后还经过相关教研室目录

一、内科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„ 1血压测量„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1心脏听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2肺部听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3腹部触诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4胸膜腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13静脉穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1

5二、外科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„17前列腺触诊（ＤＲＥ）„„„„„„„„„„„„„„„„„17男性生殖器检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19无菌术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21换药术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27拆线术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29打

结„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30缝

合„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32肠管吻合术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33切开、止血、缝合„„„„„„„„„„„„„„„„„„35局部浸润麻醉„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38导尿术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41石膏固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43小夹板固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

5三、妇科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„47妇科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47胚胎、胎儿发育过程„„„„„„„„„„„„„„„„„„50产科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52正常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„54异常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„63宫内节育器放置及取出术„„„„„„„„„„„„„„„65宫腔镜检查与治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„67

四、儿科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„69小儿心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„69新生儿气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„74小儿腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„77小儿胫骨穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„79

五、急诊、麻醉基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„81心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„81现场心肺复苏术（CPR）„„„„„„„„„„„„„„„„84徒手心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„89徒手心肺复苏术操作方法„„„„„„„„„„„„„„„91气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„93气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„94中心静脉穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„98硬膜外穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10

1一、内科基本临床技能模拟教学指导

血压测量

【教学目的】

掌握血压的测量方法。【教学时数】

0.5学时 【教学方法】

在血压测量手臂模型上练习测血压。【教学内容】

1．被检者检查前半小时内禁酒及咖啡，安静环境下休息5分钟。2．将被检者右肘部放在与右心房同高（坐位时放在第四肋软骨水平，卧位时放在腋中线水平），并外展45°

3．先以手摸到肱动脉搏动后，将袖带缚于上臂，袖带下缘要距肘窝上约2～3cm，气袖之中央位于肱动脉表面，不可过松或过紧。

4．摸到肱动脉搏动后，将听诊器体件置于肘部肱动脉上（不要接触袖带，更不能塞在袖带之下），然后扭紧橡皮球上的螺旋帽，向袖带内打气，加压至动脉搏动音消失后，再将汞柱升高20～30mmHg。

5．稍微扭开螺旋帽，以恒定速率缓慢放气，使汞柱下降的速度为2～4mm/秒，双眼平视汞柱表面，首先听到的响亮拍击声所示的压力值就是收缩压；声音刚消失时的压力值为舒张压。

6．2分钟后再测1次，2次测量结果取低的数值。

心脏听诊

【教学目的】

1．掌握听诊部位，听诊顺序，听诊内容。

2．掌握S1，S2的鉴别。掌握期前收缩，房颤听诊。掌握奔马律，二尖瓣开放拍击音听诊。掌握心脏杂音的听诊要点，能辨别收缩期杂音、舒张期杂音。掌握功能性与器质性收缩期杂音的鉴别。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．老师在主机引导，同学分别在模型上练习。2．老师巡回指导，纠正听诊部位异常。

3．结束前进行小结，提出普遍存在的问题并进行分析、解疑。【教学内容】

1．掌握听诊部位的解剖部位(二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区）。

2．听诊顺序（二尖瓣区――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉瓣第二听诊区――三尖瓣区）。

3．听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。4．第一、二心音的区别（主要机理、意义、声音特点、听诊最清楚部位、与心尖搏动关系、心音之间的距离）及改变。

5．听诊期前收缩与房颤。

6．听诊奔马律，二尖瓣开放拍击音。

7．掌握心脏杂音的听诊要点（部位、时期、性质、传导、强度、与呼吸体位运动的关系），重点是：二尖瓣区及主动脉瓣区的收缩期及舒张期杂音。

8．功能性与器质性收缩期杂音的鉴别（部位、强度、性质、传导、心脏体征、与心音的关系、是否受呼吸体位运动的影响）。肺部听诊

【教学目的】

1．掌握肺脏听诊检查的内容、检查方法和顺序，能分辨出三种正常呼吸音。

2．掌握呼吸系统听诊病理体征的特点及临床意义，特别要掌握干湿性啰音的听诊特点及临床意义。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在心肺听诊培训室：在模拟人身上进行听诊练习。2．有带教老师指导，并讨论听诊内容。【教学内容】

1．听诊顺序与注意事项

2．正常呼吸音的特点及正常听诊部位 ①肺泡呼吸音 ②支气管呼吸音

③支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）3．病理性呼吸音的定义及临床意义

①病理性肺泡呼吸音（肺泡呼吸音减弱或消失、呼气音延长）②病理性支气管呼吸音，又称管样呼吸音（肺组织实变、肺内大空洞、压迫性肺不张）

③病理性混合性呼吸音 4．啰音

①干啰音（发生机理、特点、临床意义）

②湿啰音（发生机理、分类、特点、临床意义）③捻发音与细湿啰音的鉴别

5．胸膜摩擦音（听诊特点，注意与心包摩擦音的鉴别）

腹部触诊

【教学目的】

掌握腹部触诊的内容、顺序与方法，尤其是肝、脾触诊的正确手法。

【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．教师在模拟人身上示教。

2．同学在模拟人身上进行练习，老师巡回指导，纠正学生的不正确手法。

3．实习结束前进行小结，并抽查。【教学内容】

1．浅部触诊法 2．压痛、反跳痛 3．腹部包块 4．肝脏触诊 5．胆囊触诊 6．脾脏触诊

【具体操作步骤】

（一）浅部触诊法：右手手指伸直并拢，轻轻地平放在被检查的部位上，不加压力，手指不动，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻轻地抬起和压下或以旋转或滑动的方式柔和地进行探索性触摸。腹部浅部触诊可触及的深度约1cm左右，靠手指的感觉对比藉以确定腹壁柔软或紧张（要注意区分是局限性还是弥漫性）。

（二）压痛、反跳痛：一般采用深压触诊法。两个并拢的手指垂直地由浅入深用力深压腹壁某一部位，用以确定腹内脏器或组织的压痛点，如阑尾压痛点（脐部与右髂前上嵴联线中外1/3交点）。在检查反跳痛时，以手指于压痛处加以重压并稍停顿3～5秒钟，然后迅4 速将手抬起，在放手的一刹那间，如病人感到加压处疼痛明显加剧，称为反跳痛。

（三）腹部包块：用深部滑行触诊法或双手触诊法。用右手稍弯曲而并拢的二、三、四指末端平放在腹壁上，在病人吸气完毕开始呼气时，利用手掌及腕关节的力量逐渐压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触摸腹腔内深部的脏器或包块；也可用左手压在右手背上帮助加压，然后手指连同该处的腹壁皮肤一起，在被触到的脏器或包块上面，作上下左右的滑动触摸（不是在皮肤上滑动）；如触到的是肠管或条索状包块，则应作与其长轴相垂直方向的滑动触诊。多用于检查腹腔深部包块和胃肠病变。

（四）肝脏触诊

一般采用双手触诊法。病人仰卧，医生将左手掌及其四指放在右后腰部，从后方向前托起肝脏，拇指张开，置于季肋上以固定肋弓缘，并限制右下胸在吸气时扩张。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹壁约脐水平，逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。触诊时应注意以示指前外侧指腹接触肝缘，因为四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧。一般自脐水平开始，初学者触诊应自髂前上棘平面或估计肝下缘的下方开始（以免遗漏明显肿大的肝脏）逐渐向上移动。同时嘱病人行缓慢而自然的腹式深呼吸动作（如病人不会用腹式呼吸，可先教会病人做“气向腹部吸进去”的动作，即吸气时腹部鼓起，呼气时内陷；如实在有困难，医生可用左手掌按压在病人胸骨下部，逐渐加大压力，迫使胸式呼吸改为腹式呼吸），医生的右手应与呼吸运动密切配合作下按与上抬动作，即在吸气完毕开始呼气时腹壁松弛，触诊手指及时主动下按；吸气时腹壁鼓起，触诊手指应保持一定力度跟随腹壁被动上抬（但手指仍紧贴腹壁，不能离开）。如此随呼吸作下按和上抬动作，完成一个周期后，将手向肋弓方向移动1～2cm下按，方法同前，逐渐由下向上移动接近右季肋缘。如肝脏位于肋缘下，在腹壁鼓起时即可碰到示指而被触及，或有在指下一滑而过之感；但也有在呼气腹壁松弛时，手指主动下按时触及肝下缘的。触诊肝脏除了触右上腹部这一区域外，还要触诊由脐水平面至剑突这一部位，以检查肝左叶情况。

（五）胆囊触诊

1．可用单手滑行触诊或钩指触诊法进行。正常人胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘处可触到一梨形囊性感的包块，张力较高，常有触痛并随呼吸而上下移动。

2．Murphy征：医生将左手掌平放在被检者的右胸下部，拇指用中度压力勾压于病人右侧腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），然后嘱病人作缓慢深吸气，在吸气过程中，由于横膈下降，发炎的胆囊下移碰到正在加压的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸气（不敢继续吸气），称为墨菲（Murphy）征阳性，见于急性胆囊炎。如病人只觉疼痛而不突然屏气者，则称胆囊点压痛。

（六）脾脏触诊：常用双手触诊法，其手法大致与肝脏触诊相同。如脾肿大时，手指可触到脾脏边缘。但轻度脾肿大在仰卧位往往不易触及时，可采用右侧卧位，病人右腿伸直，左腿屈髋、屈膝，医生以左手掌置于病人左下胸壁外侧9～11肋骨处，试将其脾从后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于脐部与左肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端压向腹部深处，并随着病人的腹式深呼吸运动，逐渐由下向上移动接近左肋弓，如脾脏肿大，手指可碰到脾脏边缘。脾脏肿大时应注意其大小、形态、硬度、边缘和表面情况以及有无压痛。中度以上肿大的脾脏，常可触到脾切迹，此为脾的特征。正常的脾脏不能触及，当脾脏可触及时，一般约为正常的2～3倍，应视为病理现象。脾脏肿大时一般标明肋缘下的厘米数即可（不一定是锁骨中线），巨脾症时用三线测量法，详见教材。胸膜腔穿刺术

【教学目的】

掌握胸腔穿刺操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．诊断性穿刺，确定积液性质。

2．穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3．胸腔内注射药物。

（二）禁忌证

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

（三）准备工作

器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。

2．穿刺点定位：定位后在皮肤做标记。

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位。常选：①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线7～8肋间；③腋中线6～7肋间；④腋前线5～6肋间。

（2）包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范 围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。

4．局部麻醉：用局部麻醉药在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。

5．穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液完毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。

6．术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

（五）注意事项

1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。

2．操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并做相应处理。

3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腹腔穿刺术

【教学目的】

掌握腹腔穿刺术操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1、在模拟人身上进行练习。

2、由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2．大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状。3．腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4．人工气腹作为诊断和治疗手段。5．进行诊断性穿刺。

（二）禁忌证

1．严重肠胀气。

2．妊娠或巨大卵巢囊肿。3．腹腔内有广泛粘连者。

4．躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

（三）准备工作

器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2．放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。

3．患者取平卧位、侧卧位、半卧位或坐位。4．穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。

5．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用局部麻醉药逐层局部浸润麻醉。

6．术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20ml或50ml注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。需腹腔内注药者，待抽腹水后将药液注入腹腔。

7．术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。如大量放液则需束多头腹带。

（五）注意事项

1．术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。

2．放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000ml。3．严格无菌操作，防止腹腔感染。

4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。骨髓穿刺术

【教学目的】

掌握骨髓穿刺操作。【教学时数】

1学时

【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。

2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．各种白血病诊断。

2．有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。

3．诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。

4．寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5．骨髓液的细菌培养。

（二）禁忌证

血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。

（三）准备工作

器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。

（四）操作方法

1．穿刺部位：

①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1～2cm处；

②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；

③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间处； ④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

2．胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。

4．将骨穿针固定器固定在距针头1～1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～40度角刺入，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。

5．拔出针芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在载玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片标本后再抽1～2mL，两者不可并作一次抽取。

6．术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1～2min，用胶布固定。

（五）注意事项

1．术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。2．穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腰椎穿刺术

【教学目的】

掌握腰椎穿刺操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。

2．脑和脊髓血管性病变的诊断。3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4．气脑造影和脊髓碘油造影。5．早期颅内高压的诊断性穿刺。6．鞘内给药。7．腰椎麻醉。

（二）禁忌证

1．颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2．脑疝或疑有脑疝者。

3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4．休克、衰竭或濒危状态。

（三）准备工作

器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基、酒精灯。如需鞘内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。2．常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。

4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针4～6cm，儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。

5．接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去测压器，分管收集脑脊液2～5mL送检。

6．术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4～6h。

（五）注意事项

1．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。

2．Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。

3．鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。

4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。静脉穿刺术

【教学目的】

1．掌握静脉穿刺术的适应症及注意事项。2．掌握静脉穿刺术的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．全体学生观看静脉穿刺术的教学视频。

2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用静脉穿刺术模型训练。教师先操作示教，讲解静脉穿刺术操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】

（一）适应证

1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。

2．诊断性检查：由静脉注入药物进行肝、胆管、肾及输尿管、胆囊等X 造影检查，或者需要作CT、MRI 增强检查时。

3．输液或输血。4．静脉营养疗法。

（二）准备物品

注射盘、无菌干燥l0～50ml 注射器及针头，注射药液。静脉输液装置及备用液体。

（三）操作方法

1．仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。

2．选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺点近心端6cm 处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。3．排尽注射器内空气，再次查对药物。

4．左手拇指紧绷注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20°～25°角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病人松拳，右手继续固定注射器与针头。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入套管针，接输液。

5．松开压脉带，缓慢注入药液。

6．注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，瞩病人屈肘按压片刻。观察注射后有无不良反应。

（四）注意事项

1．注射前应检查注射器、针头及核对患者姓名及药液。

2．注射前应先排尽空气，如有多数小气泡附着针筒壁时，可抽入空气0.5m1，转动注射器，使小气泡并成大气泡，然后推动活塞，将其全部驱出。

3．穿刺时务必准确掌握进针角度与方向、以免穿破静脉而致血肿，如果不慎穿破静脉，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉穿刺。

4．注意掌握不同患者的静脉穿刺法，如肥胖患者，静脉较深且固定，摸准后再行穿刺；消瘦患者静脉较滑，穿刺时须固定静脉的上下端；水肿患者可按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，暂时驱散皮下水分，显露静脉后再穿刺；脱水患者可局部热敷、按摩，使血管扩张显露后再穿刺。

5．避免将药液注射于血管外。对组织有强烈刺激的药物，可先行引导注射(即另备一副盛有生理盐水的注射器和针头，注射时先作穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下针筒，调换另一抽有药液的针筒进行推药)。如有外溢，应即停止注射，并行局部注射生理盐水或其他稀释药液，外敷金黄散，防止组织坏死。

6．注射药液速度应按药性分别处理。

7．需长期反复作静脉注射的患者，应注意保护静脉，有计划地由小到大、由远端到近端的次序选定注射部位。如有静脉炎现象，不可再在该部位注射，应予热敷、理疗或外敷消炎药等治疗措施。

二、外科基本临床技能模拟教学指导

前列腺触诊（ＤＲＥ）

【教学目的】

1．掌握前列腺触诊的检查方法。

2．掌握前列腺触诊时各项阳性体征的临床意义。【教学时数】

１学时 【教学方法】

1．由带教老师指导，４个学生为一组，分别给模型作前列腺触诊。2．由带教老师指导，讨论前列腺触诊内容。【教学内容】

（一）适应证

1．了解前列腺性状的改变，借以初步诊断前列腺疾病。2．同时了解肛门病变及肛门括约肌张力情况。

（二）准备工作及体位

1．检查前嘱患者排空膀胱，患者可采取胸膝卧位，侧卧位及前俯站立位，老年体弱病人应采用胸膝卧位。

2．检查者应给患者留有一定的时间准备和放松，与患者进行一些交谈，分散其注意力，减少不适。

（三）操作步骤

1．检查者站立于患者右侧，右手戴指套或手套，涂以润滑剂；先检查肛门外观，有无外痔、瘘、疣等病变。

2．先用食指在肛门口按压一会，然后送进一个指节，待肛门松弛后，在进一步深入，检查前列腺前，先检查肛门括约肌张力情况。

3．食指进入肛门后，应检查前列腺的大小、质地、表面情况；中央沟、两侧是否对称；有无压痛及波动感；两侧精囊是否触及，有 无压痛。

4．探查肛门四周，了解有无肿物及其它病变。检查结束，食指轻轻撤出。应观察指套有无血迹。指套上异常粪便可送检查。

（四）注意事项

1．做前列腺触诊时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。

2．每次给患者做前列腺触诊的医务人员应不超过5人，以免给病人造成过多的不适。

3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，以减少顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。男性生殖器检查

【教学目的】

1、掌握男性生殖器的检查方法。

2、掌握男性生殖器常见异常的临床意义。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在带教老师指导示范后，学习者给患者做男性生殖器检查。2．由带教老师指导，讨论检查内容。【教学内容】

1．患者平卧位，将裤子褪至膝盖，将衣服上拉至脐下。检查者站立于患者右侧，双手戴手套后进行检查。

2．检查项目（1）阴毛和阴茎

①阴毛分布：是三角形或倒三角形。

②阴茎头有无红肿、糜烂、溃疡、与包皮有无粘连；包皮有无过长及包茎。

③尿道外口有无分泌物，狭窄及异位。④阴茎：阴茎海绵体有无肿块、硬结。

⑤阴茎长度，有无弯曲；能否勃起、勃起硬度。（2）阴囊及内容物

① 阴囊有无畸形、血肿、水肿、象皮肿；有无溃疡、窦道、坏死及肿瘤。

②采用站立位检查阴囊内容物以发现精索静脉曲张、交通性鞘膜积液和斜疝。

③透光试验可鉴别诊断鞘膜积液和疝。

④精索静脉曲张可采用Valsalva氏试验，阳性者可确诊。（3）睾丸

应注意两侧睾丸大小、是否对称、硬度，有无肿块及触痛（4）附睾

应检查其头、体、尾三部分，注意大小、硬度，有无结节、压痛。（5）精索输精管

应注意有无先天性输精管缺如；有无增粗、结节或触痛。（6）精囊腺

正常精囊腺不易触及，急性精囊炎时，肛门指诊可触及两侧精囊肿大，有压痛。精囊结核时，可触及结节。

（7）腹股沟

应检查有无溃疡、疤痕及肿大淋巴结。

（四）注意事项

1．做男性生殖器检查时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。

2．每次给患者做检查的医务人员不应过多，以免给病人造成过多的不适，并照顾患者情绪。

3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，同时注意说话的语气和用词，以减少患者顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。无 菌 术

【教学目的】

1．掌握常用灭菌方法及其在临床应用的意义。2．掌握手术人员洗手前准备和肥皂水洗手法。

3．掌握穿无菌手术衣、戴手套的要求和基本操作方法。4．认识常用的消毒药品及用法。5．了解手术室的管理制度。

6．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

一、灭菌法

灭菌法：是指能够完全杀灭传播媒介上所附微生物的方法，可以杀死细菌芽胞，其具体措施以物理方法为主。

1．高压蒸汽灭菌法：高压蒸汽灭菌器有手提式、立式和卧式三种。方法是通过在密闭的灭菌器内，蒸汽产生高压力、高温度达到杀灭所有细菌（包括芽胞在内），是目前最可靠、最常用的灭菌方法。

教师讲解高压蒸汽灭菌器的构造原理，了解高压蒸汽灭菌法，参观供应室的灭菌设备和管理方法。

（1）操作方法：

①把放有灭菌温度指示剂的物品装入灭菌锅内，扣上盖，旋紧螺扣，使之紧闭。

②导入蒸汽加温，待压力上升到5～10镑／平方英寸时，打开冷凝阀门，排除冷空气。

③维持必需的气压、温度及时间（即压力达到104～137.3KPa，温度达到121～126℃，维持30分钟），达到灭菌目的。④灭菌时间终了后，关闭蒸汽来源（或灭火），打开放气阀门，放出蒸汽，待压力下降到０。

⑤旋开螺扣，打开锅盖，关闭贮槽罐气孔，等候5～15分钟，利用余热使物品包干燥后取出，并检查灭菌温度指示剂是否达到灭菌标准温度。

（2）注意事项：

①需灭菌物品的包裹不应过大、过紧，一般应小于55×33×22cm。

②放入灭菌器内的包裹不宜排列过密，以免妨碍蒸汽透入。③灭菌物品上要贴上检查灭菌效能的标志。④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如果用橡皮塞，应插入针头排气。

⑤易燃、易爆物品如碘仿、苯类及锐利手术刀片、剪刀等禁用蒸汽灭菌。

⑥灭菌后物品应写明灭菌日期，以便与有菌物品进行识别。2．煮沸灭菌法：

①煮沸灭菌器盛以冷水。

②把准备消毒的物品擦去油脂，洗刷干净，放入灭菌器内，水超过物品１cm，注意排除管道空隙的空气，盖好锅盖。

③灭菌时间从水煮沸后维持30分钟，如途中加入其他物品应重新计算时间。

④玻璃类要用纱布包好，注射器应拔除内芯，纱布包好。⑤橡胶、丝线类应于煮沸后放入，维持15分钟即应取出。⑥器械消毒后用无菌圆圈钳夹出，摆好于铺有无菌布单的器械台或消毒方盒中。

3．火烧法：

在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法，锐利器械一般不宜应用。

①将器械洗净抹干，置于能耐高温的搪瓷或金属器中。②倒入适量的95%酒精（估计能焚烧2～3分钟）。

③点火焚烧。焚烧时选在没有易燃、易爆物品的地方，并用圆圈22 钳翻动被烧物品，以达到灭菌目的。

④待火焰自然熄灭，器械冷却后用灭菌生理盐水冲洗再使用。4．电离辐射灭菌：

电离辐射灭菌是利用Ｘ线、γ射线、伦琴射线和电子辐射能，穿透物品，杀灭微生物的灭菌方法。

二、抗菌法

抗菌法是应用化学方法来消灭微生物，以防止伤口感染的方法。内容包括：

1．手术人员术前的一般准备。2．手和前臂的消毒。3．穿无菌手术衣。4．戴无菌干手套

5．更换手术衣及手套方法。6．手术区皮肤的消毒与铺布。7．药液浸泡消毒法。

方法步骤：教师讲解、示范上述内容，然后学生在教师的指导下实习。

1．手术人员术前的一般准备（1）换穿手术室的洗手衣、裤，衣袖应卷至上臂中上1／3交界处。（2）戴手术帽及口罩。帽子应完全掩盖头发，口罩应遮盖口鼻。（3）穿手术室的专用鞋。

（4）剪短指甲，修平指甲边缘，并去除甲缘下的积垢。2．洗手法

（一）适应证

凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。

（二）禁忌证

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

（三）操作要点

手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：

①将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。

③另换一个毛刷，按上法再洗刷两遍。刷洗三遍共计时间10分钟。④用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。⑤将手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。

⑥在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。

⑦浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1～3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（2）络合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（3）皮肤消毒液洗手法：首先用肥皂水洗双手，前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸有3～10ml皮肤消毒液的纱布涂擦手、前臂至肘上两遍，第一遍擦至肘上10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（4）连续手术洗手法

如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：

①手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣24 时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手的手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。

②在70%～75%乙醇（或其他消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣、戴手套。

③进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。

(5)急诊手术洗手法

在情况十分紧急的情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于2～3分钟内完成，则可参加手术。

①更换手术室的洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。

②用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。

③戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。

除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75%乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法），但不用纱布条扎紧衣袖口。

3．穿无菌手术衣及戴无菌手套

（一）适应证

任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。

（二）禁忌证

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

（三）操作要点

（1）穿无菌手术衣方法

①从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一 教空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。

②看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。

③双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。

（2）戴无菌手套方法

①穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。

②取手套时只能捏住手套口的翻折部将手套小心拉出，不能用手接触手套外面。

③对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。

④用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。三．手术室的管理：

1．凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋、帽、衣裤和口罩。

2．患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。参观手术人员的数目应限制。

3．在同一手术间需作数个手术时，应先作无菌手术，后作感染手术。

4．手术室经常保持清洁，每次手术完毕，立即洗刷地面，清除敷料、杂物，擦净手术台、器械桌等，每周大扫除一次。应定期行空气消毒。换 药 术

【教学目的】

1．掌握换药的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．手术后无菌的伤口： 如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。

2．感染伤口： 分泌物较多，应每天换药1次。3．新鲜肉芽创面： 隔1～2天换药1次。

4．严重感染或置引流的伤口及粪漏：应根据其流量的多少，决定换药的次数。

5．橡皮管引流伤口： 术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

（二）禁忌证

患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。

（三）操作要点

1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最内层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后可翻过来用另一面，然后弃去。3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。

4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。拆 线 术

【教学目的】

1．掌握拆线的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1、无菌手术切口：局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。

2、感染切口：术后伤口有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

（二）禁忌证

遇到下列情况，应延迟拆线：

1．严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。

2．严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。3．咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

（三）操作要点

1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。2．用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。

3．再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。打

结

【教学目的】

掌握打结法，完成单手打结每分钟完成30个以上。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

1．结的种类

（1）方结：由相反方向的两扣组成，如第一个扣由右手以某一种方法进行，则第二扣改用左手以同种方法打结。方结是最常用的一种结，打成后，愈拉愈紧，不会松开、滑脱，适用于各种结扎和缝合。

（2）外科结：于第一扣绕线二次，再打第二扣，不易松脱，牢固可靠，用途和三重结相同，但操作较费时，故不常用。

（3）三重结：打成方结后，再加上一扣（方向与第一扣相同）而成，使结更为稳固。用于大血管的结扎或较多组织的结扎。肠线、尼龙线等不易扎紧，亦须用三重结。

2．不正确的结。（1）假结。因两道打结动作方向相同所致，容易松脱，不应采用。（2）滑结。打结时，如两手用力不均，只拉一根线，虽两手交叉打结，但形成滑结，而非方结，应尽量避免。

3．打结方法有如下三种：

（1）单手打结法： 该法应用广、用线省、速度较快，可节省时间。但操作不慎，易成滑结。

（2）双手打结法。是最可靠的打结方法，常用结扎较大的血管、张力较大的缝合和用于深部组织的结扎、缝合。

（3）器械打结法。用持针钳或血管钳进行打结，适用于深部狭小手术野的结扎，线过短时可采用此法。4．注意事项：

（1）打结线扣紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免结扎点撕脱或未能收紧而成滑结。

（2）打第二线扣时第一个线扣不能松，必要时由助手用血管钳轻轻夹持第一个线扣，待第二个线扣收紧时立即移开血管钳。

（3）打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端略为张开，沿拉紧的丝线滑至结扎处，剪刀头再向上稍作倾斜，然后剪断。剪刀与丝线倾斜度愈大，所留线愈长。粗线、肠线或重要部位的结扎线的线可留长些，约3mm，细丝线留短些，约1～2mm，皮肤缝合后的结扎线剪断时应留线1cm，以便拆线。

缝

合

【教学目的】

掌握各种缝合方法。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

１．单纯缝合：是将切开的组织边缘对正缝合。分为间断缝合、连续缝合。间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合；单纯连续缝合常用于腹膜的缝合；单纯连续锁边缝合多用于胃肠道后壁内层的缝合，有较好的止血作用；双间断缝合称为８字缝合法，常用于缝合腹膜及腹直肌前鞘。

２．内翻缝合：将组织的边缘向内翻缝合，目的使缝合组织的外面对合光滑。分为间断内翻缝合和连续内翻缝合两类。常用于胃肠道的缝合。常用有间断全层内翻缝合法、连续全层内翻缝合（Connell缝合法）、间断浆肌层内翻缝合（Lembert缝合法）、间断褥式浆肌层内翻缝合法（Halsted缝合法）、连续浆肌层内翻缝合法（连续Lembert缝合法）。荷包缝合也是连续浆肌层内翻缝合法，胃肠道缝合时，内层多用连续内翻缝合（Connell缝合），外层多用间断浆肌层内翻缝合。阑尾切除后，其残端包埋多用浆肌层荷包缝合。

３．外翻缝合：将组织边缘向外翻的缝合。缝合后内面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮肤的缝合，有间断和连续外翻缝合，间断外翻又分为横褥式和直褥式外翻缝合。

肠管吻合术

【教学目的】

１、掌握手术基本操作训练。２、掌握肠道的连续、间断全层内翻缝合法、间断浆肌层缝合法。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。

2．由带教老师指导，两人一组进行练习。

【教学内容】

１．肠切除肠端端吻合术。２．肠切除肠端侧吻合术。（１）方法

教师示教离体肠全层内翻间断缝合、全层内翻连续缝合及浆肌层间断缝合，介绍缝合要点。同学两人一组，配合操作。

（２）操作步骤：

①小肠放于弯盆内，行肠切除术。取5～10cm 肠管做为预计切除部分，先处理拟切除肠管所属的肠系膜血管，系膜扇形切除，用组织剪在无血管区剪开肠系膜，用弯血管钳钳夹并切断、结扎血管。在拟切除肠管的两端各上一动脉钳，系膜对侧的肠多切些，在距动脉钳５cm以外各夹一把肠钳。在两把动脉钳外侧，用手术刀切断肠管，将小肠两端并拢，系膜缘相对，不要旋转错位，用纱布擦净肠内容物。

②缝牵引线：利用肠钳将肠两端靠拢。于系膜和系膜对侧缘各作全层内翻缝合一针，离切缘0.3～0.5cm，作为牵引线，使两断端的浆膜面互相紧贴。

③吻合口后壁、前壁全层缝合：用１号丝线从后壁中间向两侧作间断或连续全层内翻缝合，缝完后壁后剪线，然后转到前壁作全层间断内翻缝合，前壁间断内翻全层缝合，先拉住前一针结扎后的缝线，待后一针缝合打结完成后，才将前一针缝线剪断，这样既有利于缝合

又有利于内翻，针距、边距均为0.3cm左右，直至前壁缝毕。也可作全层内翻连续缝合。

④吻合口浆肌层缝合：浆肌层缝合，间断、连续均可，后者如拉线过紧，可致吻合口狭窄。要求缝线穿过浆膜层和肌层，达粘膜下层，针距0.3cm。要绝对避免穿透粘膜层。打结时应以刚使浆膜面相贴，全层缝合的缝线埋入为度，不宜太紧，以免手术后短期崩裂，发生肠瘘；也要避免卷入太多，造成吻合口狭窄。

⑤松开肠钳，用拇指和食指捏住吻合口的两侧，检查吻合口是否通畅及其大小。

切开、止血、缝合

【教学目的】

掌握外科手术中切开、分离、止血、缝合、结扎、引流等技术要领及注意事项。【教学时数】

4学时 【准备工作】

手术刀、血管钳、手术镊、缝合针和缝合线、持针钳、纱布、纱布垫、蜡块、驱血带、充气止血带、明胶海绵等。【教学方法】

学生分为2-3人一组，共6组，使用模型训练。教师先操作示教，讲解操作要点和操作注意事项，然后学生按要求操作练习。【操作要点】

一、切开

（一）皮肤切口选择的基本原则

1．应选择病变附近,能充分显露手术野； 2．与该部位的血管、神经路径相平行； 3．减少愈合后对生理功能的影响； 4．切开操作简单，经过的组织层次少。

（二）皮肤及软组织切开

1．手术者右手执刀,左手拇指和食指分开, 固定并绷紧切口上端两侧的皮肤；

2．刀腹与皮肤垂直，切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤；

3．切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌；

4．皮肤和皮下组织切开后按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，切开腹腔时要防止损伤腹腔内脏器。

二、分离

（一）锐性分离

用刀刃或剪将组织切开、分离，切缘整齐，对组织损伤小。适用于致密的组织，精细的解剖。

（二）钝性分离

通过血管钳、刀柄、剥离子或手指等钝性推离起到分离作用。此法对组织损伤大。适用于比较疏松组织之间的分离，如肌肉、筋膜、腹膜后、脏器间隙及肿瘤包膜外的疏松结缔组织的分离。

三、止血

1．压迫止血法 ：（1）止血带止血法 ；（2）指压止血法 ；（3）热盐水纱布填塞。

2．结扎止血法

3．止血剂局部止血法 4．电凝止血法

四、缝合

1．单纯对合缝合（单纯间断、单纯连续缝合）

间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合，连续缝合法常用于腹膜、胃肠道的内层缝合。

2．内翻缝合法

将缝合组织的边缘向内翻，使缝合组织的外面有良好的对合，多用于胃肠道缝合，可减少污染和促进愈合。

3．外翻缝合法

缝合时将组织的边缘向外翻出，使缝合的内面保持光滑。用此法缝合腹膜，可减少腹腔内容物与缝合处的粘连；用于缝合血管，可减少血管内的血栓形成。【注意事项】

一、皮肤切开注意事项：

1．切口大小应以方便手术操作为原则；

2．切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直；

3．切开力求一次完成。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘；

4．应按解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。

二、缝合的注意事项：

1．组织分层缝合、严密对合、勿留死腔； 2．根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法； 3．针距边距应均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合；

4．缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象。

局部浸润麻醉

【教学目的】

1．掌握局部浸润麻醉的术前准备及注意事项。2．掌握局部浸润麻醉的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。4．了解临床上常用的局部麻醉药。【教学时数】

2学时 【教学方法】

1．全体学生观看硬膜外穿刺术的教学视频。

2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用局部浸润麻醉模型训练。教师先操作示教，讲解局部浸润麻醉的术前准备、操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】

（一）术前准备 1．术前用药

局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。

2．监测

局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉搏氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。

（二）操作步骤

1．操作者先戴口罩、帽子，常规消毒铺巾。

2．局部浸润麻醉有两种注药方式，一种是沿切口线由表及里、由浅入深，其范围依据手术局部的解剖特点而定，边手术边逐层注入局部麻醉药，使局麻药的注入和吸收时间分散，避免单位时间内一次注入药量过大而产生毒性反应。进针时可将针头的斜面紧贴皮肤，斜面向上刺入至皮内即可注药。在皮肤表面呈橘皮样隆起，称为皮丘，然后从皮丘向皮内和皮下分层注射。穿刺针应仅从已浸润过的部位刺入，以减少穿刺时疼痛。另一种注药方法是通过环绕被切除的组织周围和基底部作注射，避免了穿刺肿瘤组织或一些小肿块因注射药液后难以扪及而增加手术难度；另外不会因局麻药液浸润而影响对局部解剖层次的辨认。常用于囊肿切除、肿块组织检查等，第二种方法临床上又称局部区域阻滞。

(三)注意事项

1．注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。

2．穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。

3．每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4-5分钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。

4．每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。5．感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。

39(四)常用局麻药

表

局部浸润麻醉常用局麻药

短时效： 普鲁卡因 氯普鲁卡因 中时效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 长时效： 布比卡因 依替杜卡因

普通溶液

含肾上腺素溶液

浓度 最大剂作用时最大剂量 作用时（%）量（mg）效（min）（mg）效（min）

0.5-1.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.25-0.5 0.5-1.0 800 800 300 300 500 175 300

15-30 15-30 30－60 45－90 30－90 120-240 120-180

1000 1000 500 500 300 225 400

30-60 30-90 120-360 120-360 120-360

180-410 180-410 40 导 尿 术

【教学目的】

1．掌握导尿术的方法。

2．掌握导尿术的适应证、准备工作、注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．全体同学观摩带教老师操作示教，老师讲解操作要点和操作注意事项。

2．在带教老师指导下，5-7个学生为一组，然后每个学生按顺序在模拟人上逐一操作练习。要求每个学生训练1-2遍，全部达到训练要求。

【教学内容】

（一）适应证

1．下尿路的病变或损伤引起的排尿困难。2．高级或低级中枢功能异常引起的排尿困难。

3．危重症及昏迷病人、大手术病人需要动态观察尿量及需要做尿液检查。

（二）准备工作

1．合适的导尿管（小儿F8～12，成人F14～18）。

2．导尿包、无菌手套、消毒石蜡油、尿袋、外阴消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴铵）。

3．查对病人。戴口罩、帽子。

（三）操作方法

1．病人取仰卧或半卧位（女性取截石位较适宜）。

2．术者洗手后站立患者右侧，戴无菌手套，用消毒液消毒外阴部（包括尿道外口）后铺孔巾。

3．取合适尿管，前端3～4cm涂以液体石蜡。左手扶持阴茎并稍向腹侧拉直（对女性则以左手拇指和食指分开小阴唇），以显露尿

道外口。用右手持镊子或血管钳，将尿管从尿道外口缓缓插入，有尿液流出，再继续向内插入2～3cm。

4．如为气囊导尿管，则向球囊注入15～30ml生理盐水，并调整至不能再向外拉的位置。也可用胶布将尿管固定。接尿袋并计量，如需做尿液化验检查，则应导尿时取中段尿。

（四）注意事项

1．选用尿管应适宜，太小可能引流不畅，太大则可能引起病人不适或置管困难。

2．尿道急性炎症，月经期，严重损伤及明显狭窄为留置尿管的禁忌证。

3．如置管困难，可向尿管内注入2%利多卡因4～5ml（保留数分钟）及3～4ml液体石蜡。

4．急性大量尿潴留，应分次引出尿液，否则易引起膀胱出血或虚脱。

5．留置尿管期间，应每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液冲洗膀胱；每2周更换尿管一次。

石膏固定术

【教学目的】

1．掌握石膏固定术的适应证、禁忌证。2．掌握石膏固定术的操作步骤。3．掌握石膏固定术的注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．由带教老师讲解石膏固定术的操作要点并现场演示；

2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做石膏外固定操作。

【教学内容】

（一）适应证

1．小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；

2．开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；

3．病理性骨折；

4．某些骨关节术后，需要较长时间固定于特定位置，如关节融合术；

5．为维持畸形矫正术后的位置；

6、化脓性关节炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎症。

（二）禁忌证

1．确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者； 2．进行性浮肿患者；

3．全身情况恶劣，如休克病人；

4．严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。

（三）操作要点

1．皮肤应清洗干净，有伤口者更换敷料，纱布、棉垫和胶布条均纵行放置。

2．肢体关节固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于减轻、消除肿胀。

3．包石膏绷带的基本手法：将石膏绷带沿肢体表面滚动粘贴于肢体上，切忌拉紧石膏卷紧缠上去。动作敏捷正确，由近至远，松紧适度，层次均匀，依次盖住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增强固定效能，切忌以指端挤压石膏，以防局部压迫皮肤产生溃疡。

4．露出指（趾），以便观察肢体血供及感觉、运动功能。

5．石膏未凝固前不宜改变肢体位置，以免折断石膏，影响固定效果。石膏定形后(一般需5～8分钟)修整切去多余部分，用红蓝铅笔注明石膏固定的日期、预定拆除石膏日期和诊断。有伤口者，应对准伤口，在石膏上划好开窗位置。

（四）注意事项

1．要维持石膏固定的位置至石膏完全凝固。

2．搬动运送伤员时，注意避免折断石膏，如有折断应及时修补。3．石膏固定期间，应进行肌肉主动舒缩功能锻炼，以改善血供，延缓和减轻肢体废用性萎缩。

4．石膏固定后应抬高患肢，防止肿胀。

5．肢体肿胀消退后，若石膏过松，失去固定效能，应及时更换。6．要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况。

7．天气冷时，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷伤肢远端肿胀。

8．新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。

小夹板固定术

【教学目的】

1．掌握小夹板固定术的适应证、禁忌证。2．掌握小夹板固定术的操作步骤。3．掌握小夹板固定术的注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．由带教老师讲解小夹板固定术的操作要点并现场演示； 2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做小夹板外固定操作。

【教学内容】

（一）适应证

用于四肢长管状骨闭合性骨折。

（二）禁忌证

1．开放性骨折，伤口未闭合； 2．皮肤损伤、感染、血供障碍者；

3．伤肢严重肿胀，末端已有血循环障碍现象者； 4．骨折严重移位，整复对位不佳者；

5．骨折肢体已有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤者； 6．患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者。

（三）准备工作

根据病情需准备相关材料如：夹板、绷带、棉垫、棉绳、绵纸、分骨纸垫。

（四）操作要点

1．患肢体位应摆放正确，外套纱套或包1～2层棉纸，以免压坏皮肤。

2．分骨纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，并用胶布固定，45 以防移动。

3．选用小夹板的型号要合适，按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板，由助手托稳，用棉绳包扎，捆绑棉绳用力均匀，松紧适度，以在夹板上、下移动1cm为宜。

4．棉绳捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血循环及感觉情况。如一般情况良好，再行x线检查骨折端对位情况。

（五）注意事项

1．在患肢固定后1～3天，要特别注意观察患肢末梢血循环及感觉情况，并随时酌情调整捆扎棉绳的松紧度；然后定期用X线检查及继续注意调整棉绳松紧度，直到骨折愈合。

2．在小夹板固定治疗期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行患肢功能锻炼。

临床模拟 篇6

【关键词】情景模拟 本科生 临床护理 教学 普外科

护理临床实践阶段是护理教育中必不可少极为重要的一个时期，护理基础操作的熟练、专业理论知识的强化、良好工作习惯的养成、职业认同感的建立，都在这一时期内逐步地形成。西安交通大学第二附属医院普通外科自2011年起对部分实习生从临床操作技能、健康教育互动两大方面实施了情景模拟教学法，相对于传统的带教方法，学生的临床操作技能、综合素质及护患沟通能力均取得了较显著的提高，现报告如下：

1.对象和方法

（1）对象：选择2011年9月-2012年3月本科护理实习生共计82人，其中女75人，男7人，其中65人为本科4年制，17人为本科5年制。临床实习采用方法为轮转制，在我科轮转时间为6周。

（2）方法

①分组方法

普外科共计三个病区，正式床位126张，病种涉及胃肠，胰腺、肝胆、甲状腺、乳腺及周围血管疾病，各个病区之间床位设置和收治病种无明显差异。科室设教学组长一名，由主管教学培训的护士长担任，另有一名具体负责教学活动实施的高年资带教老师，各病区均采用临床带教老师相对固定的学生带教制。将我科一病区和二病区分别设置为实验组同学的实习病区和对照组同学的实习病区，将每批学生随机分配至两个病区，截至2012年3月共接收82名本科实习生，实验组42人，对照组40人，两组同学的年龄、性别、在本院实习时间等比较差异无统计学意义（P>0.05）。实验组采用情景模拟教学法，对照组采用常规教学方法。

②具体实施方法

a对照组：采用集中教学加单一带教为主的教学模式，由专门带教老师集中示教普外科临床重点操作技能（大量不保留灌肠及胃肠减压操作），学生自行在实习期间练习。在教学日组织小讲课，用讲座形式让学生了解如何对普外科甲状腺及大隐静脉曲张的围手术期患者进行健康教育。

b实验组：由带教老师统一将实习学生随机搭配成2个学习小组，针对临床操作技能（大量不保留灌肠及胃肠减压操作）采用情景模拟教学法，制订出这2项操作在临床实际工作中护患双方常见、共性的问题，安排小组成员各自做出计划分工及处理对策并组织实施有角色分演的情景再现。待教学日时组织全病区主要带教老师共同参加教学活动。操作结束后由各小组成员相互点评，各病区带教老师们从各组成员们的角色适应能力、爱伤观念、操作规范性、条理性及法律意识逐一进行点评。最后由教学组长总结本次活动。

在健康教育互动环节的情景模拟仍由每个小组共同完成，各组完成其中一个病种。首先指导学生与患者沟通，了解甲状腺、大隐静脉曲张的围手术期患者最了解关心的问题以及住院期间作为护理人员应该让患者配合的注意事项，如体位、功能锻炼及饮食等，然后各小组查阅资料，由带教老师修改，安排时间并组织部分相关围手术期患者及家属参加教学活动。由各组学生模拟表演，组员之间进行健康教育互动，将知识传达给参与观摩教学活动的患者及家属，情景模拟结束后邀请带教老师评价，请患者、家属和学生谈及自身感受以及收获。

2.教学效果评价

（1）出科考核：包括专科理论部分（笔试）、专科操作技能（大量不保留灌肠及胃肠减压实际操作）考核成绩（见表1）。

（2）各病区带教老师综合评价（见表2）。

（3）实习学生对本科室带教满意度调查（见表3）。

3.统计学处理

用SPSS 11软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

4.结果

（1）专科理论与专科操作考核成绩：实验组两项成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 2组实习学生理论与操作考核成绩的比较（x±s，分）

（2）各病区带教老师综合评价：各病区带教老师对实验组实习同学的综合评价均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）见表2。

（3）实习同学对本科室带教满意度调查：实验组实习同学对带教老师的满意度均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）见表3。

表3 实习学生对本科带教满意度调查

注：x2=6.068，与对照组比较*P<0.05

5.讨论

情景模拟教学法是指通过多媒体运用、实物演示、角色扮演实验操作等多种手段创设课堂教学情景的一种教学方法【1】。将认知情感、形象思维与抽象思维、教与学巧妙地结合起来，注重直观、形象、生动的知识表现和丰富、深刻、具体的实践锻炼，改变学生被动的教育状况【2.3】。我科通过情景模拟教学法在临床护理实习带教中的运用，发现无论对实习同学临床操作技能、综合素质还是护患沟通能力的锻炼和提升都有明显效果，相较于传统的实习生带教方法具有以下优点：

（1）本科实习生虽然在校接受了系统的医学护理理论学习和其他各方面学科的教育，理论知识普遍较为扎实，通过平时床旁教学及晨会提问均可感受到，但一进入临床后相当一部分人不能够进入角色，适应能力较差，尤其是实践能力，不能学以致用，发挥自己所长。运用情景模拟教学手段可以让学生在接受教学任务的前期准备过程中在各自的带教老师指导下充分了解掌握操作流程，规范操作步骤，有意识主动学习借此提高自己的实践技能。

（2）健康教育互动环节邀请病患共同参与，打破以往单纯床旁教学的局限性，在一定意义上改变病人及家属对实习同学的某些偏见，而学生同时也会在这种教学活动之中或多或少地了解一些病人及家属就医体验，帮助学生建立辨别善恶美丑是非的观念，树立同情心，培养爱伤观念，积极营造和谐的气氛为实习工作创造有利条件，这对提高本科生的职业认同感有着极大的促进作用。

（3）对于一名护士来说，大量的工作都是通过语言来完成的，是人与人之间相互理解的桥梁和纽带，护士的语言表达能力，沟通能力也是护士素质的体现 【5】。情景模拟教学法既能有效锻炼实习生的语言表达能力及沟通能力，又能活跃教学气氛，起到寓教于乐的作用。

（4）病患维权意识的不断进步对临床护理带教也带来了一定的压力。情景模拟教学法能够增强实习生的法律意识，充分利用在实习期间遇过的病例和搜集到的资料并对其进行整合，在模拟情境中充分发挥，由老师给予指点评价，帮助学生建立正确的处理方式，避免有可能出现的一些纠纷隐患。

（5）通过运用情景模拟教学法，能够起到教学相长的作用。

小结

情景模拟教学法对护理本科生各个方面能力的发展均有极大的帮助，尤其在主动学习、团队协作、沟通技巧、创新能力等方面有着突出的效果，值得临床护理实习带教的推广应用。

参考文献：

[1]钟碧橙.案例与情景模拟联合教学法在临床护理教学中的效果研究[J].护理实践与研究，2010，7（4）：86-88.

[2]张连荣.护理质量与安全管理规范[M].北京：军事医学科学出版社，2005：1.

[3]叶文琴.现代医院护理管理学[M].上海：复旦大学出版社，2004：83.

[4]李从伟.情景模拟教学法在产科病房带教中的应用[J].临床合理用药，2013，6（3）：117-118.

[5]蒋敏君，石春凤.多元化小讲课在专科医院护理临床带教中的应用[J].护理实践与研究，2012，9（12）：123-124.

临床模拟 篇7

关键词：模拟教学,临床医学教学,教学质量

医学教育中的模拟教学主要是指充分利用医学模拟技术,创设良好的教学情境,模拟病人和临床场景,用模拟的情境代替真实的临床教学实践的一种教学模式。随着医学教育的发展和,教育改革的推进,模拟教学,逐步成为临床医学教学发展的重要趋势,并且在提高一些教育水平方面发挥着重要作用,本文将重点就如何运用模拟教学有效提升临床医学教学质量进行研究。

1重视和发展模拟教学

随着医学教育的发展和教育改革的推进,全面提升临床医学教学质量,培养高素质的医学人才,成为了医学教育的重要目标。医学教育的发展对于临床医学的进步具有重要意义,而模拟教学是提高临床医学教学质量的重要环节,并逐步成为临床医学教学的趋势。对此,教师学生以及医学教育研究者都应该深刻的认识到模拟教学在有效提升临床教学质量方面发挥着重要价值,尤其是教育管理和主管部门,需要不断增强紧迫感,并将重视和全面发展模拟教学作为临床医学教学的长期和重要任务。相关的教育管理部门和广大的教师,在实行模拟教学时,除了要提高重视程度外,还要进行科学的规划,选择切实可行的模拟教学项目,采取针对性的措施,提高模拟教学的质量,同时也要不断加大对模拟教学的财力、物力和人力的投入,不断完善模拟教学,为临床医学教学质量的提升奠定良好的基础。为了更好的适应医学模拟教学的实际发展需要,可以建立相应的部门对临床模拟教学进行管理。建立的专门的,模拟教学管理部门需要负责人才队伍建设和培养、医学技术开发以及实际教学管理等多方面的工作,更好地满足临床模拟教学的需要,确保临床医学教学质量的稳步提升。在开展模拟教学时,需要根据教学开展需要求和所需条件备置较为先进和适用性强的模拟教学仪器,有效建立模拟教学中心,并在不断积累教学经验的基础上形成一个科学完善的模拟教学体系,从而为临床医学教学质量的提升提供良好的硬件和软件保障。

2增强对学生的模拟实践训练

模拟教学对于临床教学的发展和医学教育的进步,起着重要的促进作用。为了更好的证明,医学模拟教学的先进性和可行性需要将其逐步落实到实践中,在实践中检验模拟教学的质量。在临床模拟教学中要求教师和学生积极主动地参与到实践教学活动中,最大化的提升临床医学教学质量,确保学生能够在时间训练中掌握知识和提升技能。对于同一个教学模型,教师可以将其应用到不同学科的教学中,让学生进行技能和病例操作的训练,让学生在实践中,找到医学知识的拓展部分,扩大资源的使用范围,使每一位学生能够逐步做到一专多能。教师在实践训练之前需要做好充分的准备工作,首先要对模拟教学内容进行充分的掌握,同事也要从医学生交流沟通的过程中,找到学生的薄弱环节,以便在实践训练中加大对这些内容的讲解,帮助学生逐渐克服学习上的困难,全面提升学生临床医学学习的水平。临床模拟教学中还应该注重扩大模拟实践训练的规模,引入大量的模拟训练项目和科目,逐步扩大学生的知识范围,扩展他们的知识面,为学生临床实践能力的提升提供良好的保障。医学模拟教学具有重复性的特征,教师在临床医学教学中可以充分地利用重复进特征,加强对学生的时间训练强度,给予学生更多参与实践活动的机会和平台,最大化的满足临床医学实践训练的数量性和熟练性的要求。僵尸可以利用,对现有教学模拟资源的利用和这些资源的拓展开发,能够逐步增强对学生的临床实践训练实践强度,提高学生的临床医学学习水平和临床医学教学的质量和效果。

3加强模拟教学科研和教具教材的开发

促进医学的迅猛发展,更好地满足医疗需求是一个永恒不变的话题, 也是临床医学科学研究的重点。在医学迅猛发展和医学教育不断改革的背景下,临床医学教学的水平也需要进行不断的提高和有效策略的探索。 模拟教学作为临床医学教学的主要环节,需要从临床教学的实际发展要求和医学发展的目标出发,通过增强模拟教学的科研水平和加强对模拟教学教具教材的开发,有效提升临床医学教学质量。在医学模拟教学的实践和理论环节进行有效的科学研究,尤其是重点对模拟教学在实际临床教学应用中的效果和组织规划形式进行研究,能够促进模拟教学组织形式的专业化、模拟教学安排技巧的科学化以及模拟教学规划的有效性,全面推进临床医学教学水平的进步。教具教材在模拟教学中发挥着重要作用,因此在加强临床模拟教学时,需要有效的学习和借鉴医疗教学经验,采用有效的技术和研发手段,对模拟教学的教具教材进行有效开发,通过多样化的途径促进模拟教学器具生产的专业化和规模化,降低成本增加产出,充分发挥模拟教学教具和教材在提升医学教学质量方面发挥的价值。

4建立健全模拟教学制度

医学教学是一门严谨的科学,因为它关系到人类的生命健康,对于人类的进步具有重要意义。因此,保持严谨治学的态度是开展临床医学教学必须要遵守的原则。模拟教学作为临床医学教学的重要环节,更需要逐步将严谨治学的态度融入到实际教学过程中。因此,相关教育部门需要不断建立健全临床医学教学的规章制度,制定科学完善的医学模拟教学标准, 并不断进行教学制度的专业化探索,规范临床医学教学的行为,确保临床医学教学的顺利开展。临床医学教学的管理部门应该从实际教学需要出发,根据实际情况,对模拟教学进行全面分析,制定专业化的教学内容、方法以及考核标准等,并适时地将模拟医学教学纳入到教学大纲和教学计划之中,平时也要有效制定相关的规章制度和教学标准,为模拟教学的顺利实施提供良好的保障,同时也能够确保临床教学质量的不断提升。

5总结

临床模拟 篇8

关键词：模拟教学,骨科教学,应用研究

一、资料与方法

1.研究对象

选取石河子大学医学院临床分流至兵团医院的2010级2011级五年制本科生。为了实现小班临床教学,石河子大学医学院近年来将完成基础教学三年的临床医学生分流至所属的几个附属教学医院进行大四临床授课的分流小班教学。分流学生已完成相关的基础医学课程学习,均于第四学年第八学期开设《外科学》理论课程,第五学年安排临床实习。其中2010级学生为对照组,共39人;2011级学生为模拟教学试验组,共38人。

2.教学模式的构建

2010级学生采用传统的教学手段及教学方法,教师按照大纲学时要求对学生施以课堂教学及临床见习。课堂教学按规定完成所授学时,见习课按流程完成病房带教。2011级学生采取加强临床实践教学改革策略,教研室投入一定教学经费,大胆开展各项教学改革工作,鼓励教师运用多种教学手段及教学方法应用于临床教学,特别是模拟教学引入到每一节临床见习课带教中。

3.教学改革方法

(1)教师动手制作部分教学模型。如讲授到骨折复位固定内容时,传统教学中内固定方法书中做了详细阐述,但学生没有主观的认识,只是在被动理解接受知识,很难理论与实际联系。模拟教学课开展后,骨折见习课中教师拿出从手术室回收的内固定钢板及髓内钉等骨折固定复位用具,老师演示基本的手术方法及原理,理论联系实际,学生学习一目了然,很容易掌握而且不容易遗忘,而且动手机会增加了,学生学习的积极性也很高涨。

(2)改变以往见习教学中走马观花式的病房带教,即学生病房问诊、查体,回教室后总结的方法。增加师生间的模拟教学内容,学生、老师都扮演病人、医生的角色,然后进行角色互换。增加的这一教学内容主要是让每一个学生有机会找错、改错。问诊内容不全的、错误的可以及时纠正。同学之间可以互换角色,小组之间找问题,变被动的学习为主动参与。同时将一些人文关怀的内容融入其中,通过角色互换医学生更加深刻理解了病人,产生共情,有效加强了沟通的技巧。

(3)将PBL(problem-based learning)教学法引入到骨科临床带教中去。PBL教学方法是近年来教学改革中较成熟的一种教学方法。以问题为导向对于不适合床旁带教的内容运用这一教学方法。如开放性骨折处理这一内容,运用PBL教学首先将问题在见习课开始提出给学生,学习了闭合性骨折,开放性骨折学生有了一定的专业基础,大家通过问题,思考解决途径、治疗方法。用很短的学时使学生非常容易掌握该部分章节知识,而且也可以做到活学活用,教学效果相当满意,学生反馈良好。

4.教学效果评价

(1)考试考核评价。两组学生均参加石河子大学统一组卷的期末考试,实习结束以小组为单位对学生进行技能操作出科考核,主要考查学生的临床思维以及运用骨科医学知识处理实际问题的能力。以骨科基本操作技能为整个操作考核内容,每组成员团结协作、密切配合,以模拟演练的形式考核。

(2)访谈调查评价。对两组学生进行访谈式问卷调查,内容包括教学方法能否激发学习兴趣、促进理论知识理解及是否提高骨科技能操作水平。

5.统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析及数据处理,计量数据以均数±标准差表示,两组间比较采用t检验,计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有显著性或有统计学意义。

(1)考试考核评价。两组学生均参加学期末医学院组织的统一期末理论考试及技能操作考核。学院为了统一测评教学水平,每学期末试题均由医学院命题,组织学生考核。由基本理论及基本技能两部分组成。

(2)问卷调查评价。问卷采用访谈式问卷方法,内容包括新的教学方法是否有效激发了学习兴趣、理论知识掌握方面是否全面及提高临床思维等方面。由两名专门培训的老师进行访谈问卷。

6.统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计分析及数据处理,计量数据以均数±标准差表示,两组间比较采用t检验,计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有显著性或有统计学意义。

二、结果

1.两组间考试考核成绩比较

试验组与对照组学生理论考试成绩比较,差异无统计学意义(P>0.05);试验组学生外科学骨科部分操作考核成绩高于对照组,差异有统计学意义(P<005),见表1。

2.两组学生问卷调查结果

在激发学习兴趣、促进临床思维及提高临床技能操作等方面,试验组学生获得肯定回答的比例高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

三、讨论

骨科学在临床本科外科学教学中占有相当重要的比重。是个动手能力比较强的专业。选择合适的教学方法是对基本知识及基本技能的有效促进,模拟教学是对现代教学手段的有益补充。社会的不断进步,人民大众对健康需求的不断增强,病人保护隐私的意愿。迫使医学生在临床技能培训方面必须改变以往的教学思路及教学手段,模拟教学应运而生。目前,在我国医学生培养较为常见及适用的模拟教学方法如PBL教学、多媒体仿真病人、标准化病人等可以有效弥补临床技能培训不足的问题。通过模拟教学可以将医学基本技能与基本知识有效结合,提高医学生技能操作水平,培养临床思维能力。为真正进入临床打下了必要的基础。

本研究表明,在传统医学教育模式之外采用合适的补充式教学手段是提高医学生教学质量的有效途径之一。试验组与对照组学生在理论课考试方面成绩基本相近,但临床实践技能成绩高于对照组。可见,采用必要的模拟教学模式在提高教学质量方面有较明显优势。两组学生访谈结果也证实,在激发医学生专业知识学习兴趣、促进临床思维及人文关怀等方面,试验组学生获得肯定回答的比例高于对照组,认为在骨科学的学习中收获很大。本研究为提高医学生的实践动手能力、医学综合素质及临床能力培养方面做了有益探索,值得进一步推广应有。

参考文献

[1]王益光,王玉良,梁淑娟.重视模拟教学,强化应用型医学人才人文素养[J].基础医学教育,2015,17(05):457-459

[2]乔韵.芬兰医学教育的发展对我国的启示[J].中外医学研究,2014,(22):147-148.

[3]孙经武,刘成霞,刘珍.以实训中心为平台的模拟教学模式在培养医学专业学位研究生临床技能中的作用[J].中国高等医学教育,2015,(05):119-120.

[4]张亮,唐文熙.基于“深水区”医改和“整合理论”升级的健康整合[J].医学与社会,2014,(08):1-4.

临床模拟 篇9

一、资料与方法

1.一般资料。选取我院2015年3月-2016年2月新入院的30名全科医学生作为研究对象,将其随机分成两组,每组15例。观察组男6例,女9例,年龄26~35岁,平均(28.4±2.51)岁;对照组男8例,女7例,年龄27~36岁,平均(29.5±2.58)岁。两组资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

2.方法。对照组采取临床传统教学,观察组采取临床模拟技能教学,具体措施如下:

(1)优化培训项目。根据国家全科医学生实践技能考核标准,筛选出体格检查、辅助检查、急救训练、内外妇科操作等模拟训练项目,并对所选项目制定指导手册,保证培训的实效性及规范性。

(2)建立模拟医院。建立尽可能真实的医疗环境,包括模拟门诊、急诊、病房、重症监护室、手术室、产房等医疗设施,使全科医学生正式进入临床实践前,有身临其境的感受,为日后真正的临床工作做下铺垫。

(3)应用模拟病人。教学训练中,应用模拟病人,既能提高医学生的操作技能,也可提高其合作及治疗能力。同时在准许错误发生和不伤害病人的前提下进行练习。医学生可在模拟病人头部、喉结、颈动脉、股动脉、心肺等诸多部位进行操作,更好的提高专业技能。

(4)计算机辅助模拟训练。诊断教学中,一些临床操作较为困难。全科医学生床旁见习因时间有限和病情的不可预知,导致教学效果无法保证。鉴于此,我院采购计算机辅助的模型,并专门设置训练室。该室以医师主控台为中心,以实验台为接收终端,组建局域网络。该网络教学以仿真人体模型与多媒体培训软件组成。全科医学生进入临床前,通过计算机各种模拟病例自学,对不同病例深层次认识,便于知识吸收和应用。通过模拟病人进行技能训练,提高医学生临床诊断力、鉴别力及治疗能力。

3.观察指标。①采取我院自行设计的调查问卷表对两组教学方式满意度比较,总分100分,包括满意、一般满意及不满意3个等级。其中满意评分在90-100分之间,一般满意在70~90分之间,不满意低于70分。②两组从急救能力、动手能力、临床技能3个方面进行比较,对比两组的专业技能。

4.统计分析。采取统计软件SPSS19.0处理数据,计数资料采取χ2检验,计量资料采取t检验,以P<0.01为差异具有统计学意义。

二、结果

1.两组医学生教学方式满意度比较。观察组满意度为93.33%,相对于对照组的53.33%有明显提高,组间比较有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.两组医学生专业技能评分比较。观察组急救能力、动手能力、临床技能较对照组明显提高,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

三、讨论

临床模拟技能教学提供了一个模拟且安全的教学方案,在降低医疗风险的前提下,可有效增强全科医学生的动手能力及操作技能,培养正确、敏捷的临床思维,营造良好的技能训练氛围。但模拟教学也有不足[3],医学生不能与患者沟通,且无法及时看到患者反应,模拟训练和临床实际存在一定差距,暂不能全部代替床旁教育。临床模拟技能教学和临床传统教学应有机结合,进而达到更好的教学效果。

本研究中,观察组采取临床模拟技能教学,从优化培训项目、建立模拟医院、应用模拟病人、计算机辅助模拟训练4个方面做出调整,不仅调动了医学生的积极性,提高专业技能,更有助于减少医疗事故的发生。

综上所述,临床模拟技能教学对全科医学生临床技能培养效果显著,是医学教学的发展趋势,具有较高的推广价值。

参考文献

[1]韩力军,张伯礼,周桂桐.医学教育临床基本技能教学的现状与思考[J].中国高等医学教育,2014,27(6):102-105.

[2]高丽芳.现代医学模拟教学的优势[J].中国煤炭工业医学志,2014,16(3):301-305.

临床模拟 篇10

1 内科学教学中存在的问题

临床医学是一门实践性极强的学科,学生必须接触一定量的患者才能真正了解和掌握具体疾病,同时在实践中培养临床思维。根据学习的规律,学生仅靠听和看,只能记住内容的30%,如能够自己亲手处理则能记住70%[3]。但由于临床医学的特殊性,以及目前患者对于自身保护意识的增强,许多院校不能为学生提供足够充分的临床实践机会。这种矛盾在急性心肌梗死等急危重疾病上尤为突出。由于患者病情的急、危、重特点和需要紧急处理,因此即便学生在临床能够遇到这样的患者,通常也只能在病情稳定后才能真正详细的温习病史和诊疗过程,并不能做到在实践中真正处理和了解,大大限制了学生对急危重症的掌握,以及临床思维和临床能力的培养。如何提高内科急危重症的教学质量,改进教学方法,更好地训练学生的临床能力和培养临床思维,是内科学教学中的重点和难点。

2 CAI目前发展方向

目前CAI的发展主要有三个主要方向[4]:①使用多媒体技术、虚拟现实技术和其他技术,改善教学环境,使得教学环境更接近真实;②使用计算机网络技术实现分布式教学和远程教学,并研究使用计算机协同工作技术,实现分布式的、多边交互实时教学;③使用人工智能技术提高教学系统的智能程度,使得教学系统更接近于人类教学专家的水平。在内科教学中,如能尽量翔实的收集典型病例及其各种临床资料,通过计算机技术进行统一设计,使学生能够在处理这些病例的同时进一步熟悉和掌握临床资料,进行判断和分析,从而提出处理方案,并和患者实际的临床处理结果相印证,是一种既符合CAI发展方向又能解决内科学教学中问题的思路。

3 基于CAI的模拟临床实战教学课件

病例分析是临床学科的重要教学方法之一,常规的病例分析通常是一个在教师指导下的横断面分析,了解患者病情以及当时阶段的各种辅助检查结果,进行诊断和鉴别诊断分析,提出处理方案。并没有患者的纵向追踪,也没有学生进行判断、处理的机会,因此学生获益有限。目前已经有探索将一些典型的病例资料输入计算机,同时将各种不同的诊疗方法和判断结果一并输入,让学生在计算机上进行病案分析,自我评价,同时根据计算机上显示的结果与自己的分析结果相比较,找到最适宜的处理方法。学生可重新了解和总结自己的薄弱环节或问题所在,进行针对性学习和巩固,能够提高学生的学习效率及分析问题、解决问题的能力,起到事半功倍的作用。

基于CAI的模拟临床实战教学课件从典型临床病例入手,设计相关教学课件,模拟临床实际病例、实际场景,让学生根据患者当时具体情况自主选择辅助检查并对相关结果进行自主分析,进行诊断和鉴别诊断,选择正确的抢救措施等环节。以急性心肌梗死为例,可通过模拟急诊室、心脏重症监护病房、导管室等不同临床情境,让学生转换临床角色,从急诊科患者就诊、急诊诊断和治疗,判断血管再通方式,到急诊介入治疗或溶栓治疗、治疗效果判断,心脏重症监护室接诊患者,普通病房后续治疗和二级预防等多个环节,在实战中熟练掌握急诊医生、心血管内科专科医生的角色任务,掌握急诊诊断和治疗、后续治疗以及二级预防等全方面的临床工作流程。在实战中充分发挥学生学习和参与临床诊治的主动性和积极性,对急性心肌梗死有更全面、更深刻的理解,培养和训练学生的临床思维,掌握疾病的基本知识和相关临床技能,培养学生理论联系实际和解决临床实际问题的能力。

4 临床模拟实战的优势

提高学生学习的自主性。在传统的教学方式中,学生学习的自主性受到了多方限制,基本上扮演着听、读、记的角色,而且由于临床医学知识内容繁多、抽象,不易理解和记忆,因此学生在学习时容易产生厌倦感。通过临床模拟病例、实训基地、临床见习实习等多种方式能强化医学生的基本诊疗技能,加强学生临床实践能力和临床思维能力的培养[5],而临床模拟实战课件能够充分发挥学生学习的自主性,加强学生对学习内容的理解和记忆,使学生由被动听变为主动参与。

在临床病例中培养临床思维,提高处理临床实际的能力。临床模拟实战课件通过大量的临床病例和多种临床资料,增强对疾病的感性认识,在模拟的各种临床情境中,学生尝试不同部门的医生角色,进行病情分析和判断,并对患者整个处理流程和疾病发展过程进行全程追踪,通过反复的强调来进一步复习和掌握大课的重点理论知识,提高临床处理实际问题的能力,在此过程中培养和训练临床思维,提高解决临床实际问题的能力。

丰富教学手段,提高教学效果。多媒体教学在我国普及的时间相对较短,在内科学教学过程中,很多教师没有足够的时间和方法去收集相关多媒体教学素材,因此多数教师的多媒体教学课件都只是课本内容在幻灯上的翻版。同时CAI教学授课容量大,速度快,学生不易在短时间内进行消化。本模拟实战课件的制作能够弥补这种不足,通过病史、体征、心电图、超声心动图以及冠状动脉造影等丰富的临床资料,让学生模拟临床处理疾病的场景进行判断和选择,能够大幅度的丰富教学手段和提高教学效果。

提高教师自身素质。教师是知识信息的传播者,除了需要有强烈的责任心以外,还必须具有较强的专业技能和高超的教学技巧。本教学模式中通过收集临床资料和制作临床实战课件,能提高教师的备课兴趣,通过检索应用先进的专业信息和计算机信息,应用翔实直观的图片录像资料,能够大大的提高其专业素质和教学水平,能够显著提高其综合素质和计算机应用水平、教学水平。

多媒体辅助教学以其独特的优势成为现代教育技术的一个重要组成部分,设计基于CAI的模拟临床实战教学课件能充分地把教材与临床资料融为一体,拓宽学习方式和教学方式,是一种可行的有效的教学手段。

摘要：传统教学手段在内科学教学中有着显著的缺陷,基于CAI的模拟临床实战教学课件从典型临床病例入手,设计相关教学课件,模拟临床实际病例、实际场景,在实战中能充分发挥学生学习和参与临床诊治的主动性和积极性,对疾病有更全面、更深刻的理解,同时培养和训练学生的临床思维,掌握疾病的基本知识和相关临床技能,培养学生理论联系实际和解决临床实际问题的能力。

关键词：计算机辅助教学,模拟临床实战,教学课件

参考文献

[1]马瑞,夏海平.教师应利用计算机辅助教学(CAI)适应现代医学发展[J].现代远距离教育,2008(6):68-70.

[2]袁海华,王正才,魏东明,等.计算机辅助教学在医学形态学科中的应用[J].西北医学教育,2004,12(4):318-319.

[3]朱达琍,朱长虹.多媒体技术在临床医学教育中的应用探讨[J].医学与社会,2005,18(10):51-52.

[4]王铁.对基于医学的多媒体教学的探讨和研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(3):348-350.

临床模拟 篇11

关键词：模拟教学,妇科学,临床带教

妇科学是一门实践性与应用性都很强的临床医学学科, 临床教学在妇科学教学中占有举足轻重的地位。随着社会的发展, 妇科学的临床教学面临着极为突出的问题, 女性患者特殊的解剖部位、特殊的疾病、特殊的心理影响, 给学生见习及实习带来了相当大的困难[1]。随着患者自我保护意识的增强, 临床教学中患者常以保护隐私权为由, 不配合临床教学, 使实习生临床操作的机会大大减少。因此, 为了保证妇科学临床实习的质量, 我们在妇科学临床带教中应用了模拟教学法, 取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

天津医科大学2008级实习生128人, 其中男生72人, 女生56人, 按照入科时间分为8组, 每组16人, 随机选取4组作为模拟教学组 (实验组) , 其余4组作为传统教学组 (对照组) , 两组之间男女比例无显著性差异。

1.2 方法

实验组在进入妇科实习的第一天, 使用妇科检查床、女性骨盆、妇科检查模型、妊娠腹部触诊模型等模拟教学器械, 带教教师首先对他们进行盆腔检查的模拟训练, 待实习生的操作基本达到熟练程度后再进入临床对住院患者进行盆腔检查。对照组仍按传统教学模式, 即先由带教教师进行盆腔检查的理论指导, 然后直接进入临床对患者进行盆腔检查。选取我院一位不参与本研究的教师对所有第一次在患者身上进行检查的学生进行考核监督, 并对其操作情况进行记录。

培训及考核内容包括: (1) 病史的询问; (2) 检查前患者的准备; (3) 检查前器械的准备; (4) 外阴的检查; (5) 窥器置入及取出的方法; (6) 妇科双合诊的内容及方法; (7) 阴道的检查; (8) 宫颈的检查; (9) 操作时回答问题情况; (10) 操作的熟练程度。每项内容均10分, 考核满分为100分, 其中<60分为不合格;≥60分而<70分为合格;≥70分而<80分为良好;≥80分而<90分为优良;≥90分为优秀。考核结束后, 由另一位不参与本研究的教师进行问卷调查, 了解学生对于妇科模拟教学的看法。

1.3 统计学处理

计数资料采用均数±标准差表示, 采用SPSS 13.0软件包进行统计分析, 组间比较采用两独立样本t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组学生各项操作考核成绩比较 (见表1)

由表1可见, 与临床操作无关的考核内容, 如患者病史的询问, 两组得分无显著性差异;较容易掌握的检查前器械的准备、外阴的检查两项, 两组之间也没有显著性差异。而在体现动手能力的项目上实验组得分高于对照组, 有显著性差异, 对照组有个别学生甚至不能顺利将窥器置入, 需在教师指导后考核才能继续进行。

注:#表示2名学生不能完成操作, *表示P<0.05

2.2 两组学生总分比较 (见表2)

注:*表示P<0.05, 表中优良率为优良和优秀人数之和占总人数的比率

2.3 问卷调查

考核结束后, 共发放问卷128份, 有效收回128份, 其中119人 (92.97%) 认为在进入临床前进行临床操作模拟训练是非常必要的, 特别是在教学资源不足、动手机会不多的情况下, 可以有效地锻炼学生的动手能力, 提高妇科临床教学质量。

3 讨论与分析

妇科学作为一门对实践能力要求很高的课程, 需要通过大量的临床操作才能真正培养学生的临床思维和处理问题的能力。其临床实习课是联系理论和实践的桥梁, 是医学生接触临床的起点, 在教学中具有非常重要的意义, 其成功与否决定着医学教学质量的高低。随着患者自我保护意识的不断提高, 在患者身上练习必将成为历史, 随之而来的将是更加理性化和人性化的医学模拟教学的应用。医学模拟教学很大程度上弥补了教学资源不足和在患者身上练习机会少等不足, 成为提高临床技能的主要手段之一。

3.1 模拟教学有利于缓解当前临床教学面临的困境

由于妇科学的学科特殊性, 服务对象均为女性患者, 诊疗活动通常会涉及患者的隐私部位及隐私问题, 加之患者受传统观念影响以及自我保护意识增强, 经常拒绝让实习生尤其是男生检查, 甚至不让男生观摩[2], 使医学生练习的机会减少, 制约了学生临床实践能力的培养, 导致学生临床实习时只有听讲或“见”, 而没有“习”。妇科的检查和操作又比较抽象, 如要体会子宫的位置、大小、包块的质地等, 需要学生亲自进行检查。而运用妇科临床模拟教学, 教师先进行示范操作及讲解, 然后学生逐一进行操作, 并且教师可以反复指导、讲解, 学生可以多次练习, 不违反医学伦理学的要求, 这对于临床实习生特别是男生来说是临床上做不到的, 有利于学生熟练掌握基本技巧。这样的教学方式增加了学生的操作机会, 避免了学生只能听讲而无“习”的状况, 使学生能更好地掌握所要实习的内容。医学模拟技术的出现使得妇科学临床教学的困境得以改观, 可以部分解决妇科学临床教学面临的问题[3]。

3.2 模拟教学有利于缓解医患矛盾

由于妇科检查时患者的暴露部位特殊, 且盆腔检查等操作会使患者感觉不适, 甚至痛苦。因此, 患者不愿意配合实习生询问病史或进行妇科检查。医患之间经常因教学问题而发生矛盾、甚至冲突, 也可能因此导致医疗纠纷。而模拟教学使实习生在掌握了检查方法、技巧后再进入临床进行检查, 可以减少患者痛苦, 避免医患矛盾;同时在进行模拟训练的过程中, 可以发现许多课堂上没有涉及的新问题, 并及时解决, 从而避免了在患者身上进行操作时的失误, 使妇科学实践教学在更加人性化、更加符合伦理学要求的同时达到教学目的[4]。

3.3 模拟教学有利于提高实习生实际操作能力

有些医学知识, 可以通过阅读课本或带教教师的讲解获得, 但临床操作技能仅凭读书是不可能掌握的。运用妇科学临床模拟教学, 利用高度仿真的模型教具对临床实际操作进行反复练习, 学生处于模拟环境中, 有身临其境的感觉, 可以利用模型反复进行各种临床操作技能训练, 而不用担心有暴露患者隐私的危险, 也不用担心因操作不当带来的严重后果, 从而更好地掌握操作技能[5]。同时在模拟教学过程中, 师生可以互动, 便于师生随时相互反馈。。

3.4 模拟教学有利于实习生对理论知识的理解和掌握

每名医学实习生在进入妇科实习之前都在医学院校经过基础理论和临床知识的学习, 由于未进入临床接触到患者并进行实际操作, 因而对所学知识及概念的理解和记忆比较抽象。而系统学习是通过理论讲授和临床实习两种形式来完成的[6]。临床实习是理论知识与临床实践相结合的重要环节, 是学生接触临床的必经阶段, 是由学生到医生角色转变的第一步。临床模拟教学可使学生在操作的过程中, 既能回忆课堂上教师的讲解和课本上的具体描述, 又能发现自己的不足, 然后带着问题继续学习, 从而有利于对妇科学理论知识的理解和掌握。

需要注意的是, 临床模拟训练毕竟不是真正的临床实际操作, 模拟人也不是真正的患者, 在模拟人与真实的患者身上操作的感觉仍有一定的差异。模拟人虽不能完全代替真正的患者, 但是模拟教学具有可重复性、训练的相对真实性、训练内容的规范性、手段的丰富性等优点, 因此, 在妇科学临床教学中将模拟训练与医院临床实习相结合, 可提高教学质量。

参考文献

[1]刘玉珍, 范应元, 吕秀萍, 等.模拟教学在妇科临床实习中的应用策略研究[J].中国高等医学教育, 2009 (4) :93-94.

[2]李艺, 王山米.妇产科学模拟教学实验室应用现状与展望[J].中华医学教育杂志, 2011, 31 (2) :279-280.

[3]戈静, 周争立, 王波.妇科学临床教学改革与探索[J].卫生软科学, 2011, 25 (10) :697-698.

[4]万碌, 方莉, 王焕, 等.运用多种教学方法提高妇科学临床见习教学质量[J].中华医学教育杂志, 2011, 31 (6) :924-926.

[5]张宇, 刘穗玲, 谌小卫, 等.引导学生主动学习培养临床思维能力[J].中华医学教育杂志, 2010, 30 (1) :112-114.