膀胱全切（精选8篇）
膀胱全切 篇1
膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤, 其治疗以早期手术为主[1]304。然而当肿瘤出现深度浸润, 局部切除术后肿瘤多次复发和膀胱三角区、颈部肿瘤时, 建议行膀胱全切术[2]。我院2008年2月—2013年6月对28例膀胱肿瘤患者施行了膀胱全切Bricker回肠膀胱尿流改道术, 术后护理人员对患者进行了整体护理, 28例患者术后恢复程度均达到满意效果, 现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组患者28例, 均为男性, 平均年龄 (59.3±7.2) 岁。临床表现主要以全程无痛性肉眼血尿为主, 术前均进行膀胱镜检查及盆腔增强CT明确肿瘤部位并进行组织活检, 病理诊断为浸润性尿路上皮癌, 均行膀胱全切Bricker回肠膀胱术。
2 护理
患者经长时间手术创伤, 机体各系统均处于一定的应激状态, 术后精心的护理至关重要[3]。
2.1 术后护理
2.1.1 常规护理
按全麻术后护理常规, 去枕平卧, 头偏向一侧, 及时观察患者的生命体征并向医生汇报。给予持续低流量吸氧, 绝对卧床休息, 术后6 h平卧位, 待病情平稳后取半卧位, 观察伤口敷料及回肠乳头有无渗血、渗液, 及时处理。合理使用抗生素, 维持水电解质及酸碱平衡, 必要时常规行肠外营养。
2.1.2 饮食护理
禁饮食, 常规留置胃肠减压并保持通畅, 观察患者腹胀情况。向患者解释禁食的目的并取得配合, 观察肠蠕动有无恢复, 肠蠕动恢复后拔除胃管可进食少量全流质饮食, 逐渐过渡到半流质, 少量多餐, 进高蛋白、高热量、高维生素易消化食物。
2.1.3 引流管护理
术后留置胃管、左右输尿管支架管、耻骨后引流管、腹腔引流管, 准确及时记录各引流管引流颜色、量, 定期更换各抗反流引流袋, 妥善固定并保持引流管通畅。输尿管支架管拔除后要重点观察回肠乳头, 因为肠黏膜不断分泌肠黏液引起管腔堵塞, 膀胱腔内压力增高可使回肠残端及吻合口漏尿。发现这种情况应立即报告医师, 并及时用生理盐水或2%~3%碳酸氢钠液低压冲洗, 使之溶解排出。
2.1.4 伤口护理
注意观察渗出液的性状、颜色、量, 及时更换无菌敷料, 预防伤口感染。由于肠黏液及尿液不停会流出, 新建的Bricker膀胱较脆弱, 所以作为护理人员要密切关注回肠乳头和伤口的情况, 严防缺血坏死及感染。
2.1.5 疼痛的护理
按照疼痛评估表的方法, 采用Prince-Henry评分, 评估患者的疼痛程度, 采取相应的护理措施。 (1) 评估患者疼痛的性质和程度; (2) 耐心向患者解释疼痛的原因及持续时间; (3) 为患者提供安静、舒适的休息环境, 促进睡眠; (4) 治疗、护理操作集中进行, 注意做到“四轻”, 减少对患者不必要的干扰; (5) 关心、体贴患者, 给患者以安慰和心理支持; (6) 指导患者学会使用减轻疼痛的调节方法, 如分散注意力、听广播、交谈等; (7) 遵医嘱使用止痛剂, 并记录效果; (8) 根据患者疼痛程度遵医嘱给予静脉镇痛泵持续镇痛。
2.1.6 基础护理
每日按照“优质护理服务示范工程”活动的服务内涵进行基础护理, 如晨晚间护理、卧位护理、排泄护理、安全管理等, 促进患者早日康复。
2.1.7 积极防治并发症
(1) 泌尿系感染:由于患者的引流管较多, 在护理过程中护理人员要注意严格无菌操作, 保持各引流管引流通畅, 各管尽早拔除, 以降低感染概率。 (2) 肺部感染:鼓励患者应深呼吸, 多咳嗽, 在疾病允许条件下勤翻身。若有痰液, 及时咳出, 如果痰液黏稠可以协助患者叩背, 利于痰液咳出, 或遵医嘱给予高压泵雾化吸入。 (3) 上消化道溃疡:及时观察患者是否有恶心、呕吐的症状, 术后常规使用抑酸剂。 (4) 防止静脉血栓形成:指导患者全麻清醒后开始进行肢体活动, 及早预防下肢深静脉血栓的形成。 (5) 预防腹胀、肠瘘, 尽早恢复肠道功能。
2.1.8 心理护理
多数患者在手术后由于会担心手术是否成功, 是否可以完全恢复, 如何减轻疼痛等, 产生焦虑的心理, 因此做好术后的心理护理也很重要。 (1) 建立良好的护患关系, 评估患者的焦虑程度, 给予心理安慰; (2) 列举成功病例, 让患者有足够的信心战胜疾病; (3) 尽可能满足患者的合理需求, 增加患者的舒适感。
2.1.9 术后佩戴尿路造口袋的方法及护理
(1) 佩戴造口袋的方法:首先用温水清洗造口周围皮肤, 可使用柔软的卫生纸或毛巾轻柔擦拭, 禁止使用乙醇、碘伏等消毒用品。防止用力过猛损伤表皮, 观察皮肤有无红疹、破损等。根据测量的大小, 用清洁的剪刀剪出造口的形状, 注意大小适宜, 大拇指摩擦底盘边缘, 使其圆滑, 避免摩擦造口周围皮肤。若使用造口底盘出现皮肤发红、发痒、湿疹等情况, 应停止使用, 并用护肤粉涂于周围皮肤上, 禁止抓挠, 如出现漏尿及时更换。 (2) 尿路造口的护理:保持尿路造口排尿通畅, 避免造瘘口的堵塞, 定期更换造瘘袋。密切观察皮肤乳头的血运情况, 观察其颜色及有无回缩现象出现。
2.2 出院指导
膀胱全切Bricker回肠膀胱术后由于永久尿流改道及在腹壁佩戴集尿袋等, 对患者的出院指导十分重要, 在患者出院前护士要指导患者生活、运动、工作的注意事项;指导患者掌握造口的护理知识和技巧。嘱患者要按时复诊, 出院后定期进行随访, 方便患者咨询和适时获得指导。有效的健康指导可提高患者的自护能力, 对提高患者生活质量起到积极的作用。
3 结果
由于治疗护理得当, 出院随访28例患者无1例出现输尿管反流及吻合口瘘等并发症。
4 讨论
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤, 占全部内脏癌的4%, 好发于50岁~69岁的男性[1]。膀胱癌患者行膀胱全切Bricker回肠膀胱术手术难度大, 创伤面广, 护理人员具有高度的责任心和熟练的技术, 及时了解患者心理状态进行疏导是患者康复的必要条件。注重术后生命体征监测、各引流管的护理、水电解质监测、感染的预防、并发症的防治, 是提高手术成功率的关键。
参考文献
[1]梅骅.泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1996.
[2]谢巧丽, 康福霞, 吴东娟, 等.膀胱全切回肠原位膀胱术的护理体会[J].护士进修杂志, 2007, 22 (21) :2015.
[3]蔡松良, 陈戈明, 金晓东, 等.膀胱全切原位W形回肠代膀胱术120例临床分析[J].中华外科杂志, 2006, 44 (2) :104-106.
膀胱全切 篇2
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0211-02
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，对于多发或复发肿瘤、浸润性肿瘤均应考虑膀胱全切治疗，以提高远期生存率。随着糖尿病患者发病率的上升，膀胱癌合并糖尿病的概率也随之增加，从而影响手术成功率。因此，围手术期做好糖尿病患者的血糖监测和护理，做好充分的术前准备是减少术后并发症，使病人顺利度过围手术期的关键。我院对2009年6月—2011年5月收住我科的10例膀胱癌合并糖尿病患者行膀胱全切回肠代膀胱术，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组10例，男7例，女3例，年龄53—71岁。均有不同程度的血尿，术前经膀胱镜检查诊断为膀胱癌，有膀胱全切的指征，均行回肠代膀胱术。术后病理诊断移行上皮细胞癌9例，鳞状细胞癌1例。10例均合并2型糖尿病，糖尿病史1—16年。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。患者保持良好的心里状态是保证手术成功的前提。患者面临手术时，有紧张、焦虑等情绪。患者多数长期受糖尿病的折磨，心理负担加重，担心手术是否成功，糖尿病是否会影响术后恢复，对膀胱全切回肠代膀胱术后原来的排尿及生活习惯发生改变，影响自身形象，产生自卑和绝望心理。因此，术前应向患者耐心做好解释工作，说明手术的必要性及优点。让患者知道膀胱癌根治术后，可延长寿命，糖尿病经积极治疗，血糖可以控制在合理范围，不影响术后恢复，以消除患者的心理负担，取得其积极配合。
2.1.2 做好血糖及尿糖的监测。术前严格控制血糖是安全手术的前提条件[1]。本组患者在术前均进行血糖控制，主要包括饮食治疗，停服口服降糖药，改用正规胰岛素皮下注射，根据血糖监测结果调整胰岛素用量，控制空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后血糖≤11.1mmol/L，尿糖（±）—（+）[2]，再进行手术。
2.1.3 肠道的准备。术前3天给予无渣糖尿病饮食，口服肠道抗生素甲硝唑片、链霉素等。术前晚及术晨行清洁灌肠，术前留置胃管，持续胃肠减压，防止术后腹胀。
2.2 术后护理。
2.2.1 血糖的监测与控制。患者安返病房后立即使用快速血糖监测仪监测血糖一次，24小时内视具体情况2—4小时测一次。对血糖较高（>10mmol/L）的患者根据体重和血糖升高的程度应用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，当血糖下降至<10mmol/L时停用胰岛素泵。术后禁食病人加强静脉营养，减少蛋白质分解代谢，可使用氨基酸、脂肪乳剂。恢复饮食后改为口服降糖药。
2.2.2 监测生命体征。持续生命监测24小时，注意意识、心率、血压、血氧饱和度，警惕因术后出血导致血压下降、脉搏增快、烦躁等表现。
2.2.3 预防感染。由于糖尿病患者机体长期在高血糖状态下，自身免疫和再生机制受到破坏，抵抗力下降，导致伤口易感染、愈合慢，甚至会发生切口裂开[3]。术前30分钟静滴抗生素预防感染，术后遵医嘱给予高效、足量的抗生素；严格无菌操作，保持伤口干燥、清洁，及时更换敷料。监测体温以及局部切口有无红肿热痛；及时纠正贫血、低蛋白血症。根据病人全身及切口愈合情况，必要时延长拆线时间。每日进行口腔护理2次，或用0.02%呋喃西林漱口液漱口4次。鼓励患者咳嗽，痰液粘稠的患者实施雾化吸入，叩背排痰，以利痰液咳出，有效预防肺部感染。
2.2.4 预防下肢静脉血栓形成。糖尿病是深静脉血栓形成的高危因素，术后卧床期间应勤按摩双下肢，定时给病人翻身或遵医嘱给病人做气压治疗每日2次，促进静脉血的回流，防止下肢静脉血栓。
2.2.5 引流管的護理。妥善固定好两条输尿管支架管，保持尿液引流通畅，定时挤压引流管，防止尿液返流。观察引流尿液的颜色、量、性质。发现异常及时通知医生处理。还应固定好腹腔引流管、代膀胱腹壁造瘘管、盆腔引流管、胃肠减压管等并保持各引流管通畅，准确记录各引流管的引流量及颜色，各引流管引流袋应每24h更换1次。
2.2.6 腹壁造口的护理。密切观察造瘘口处的血运情况，如出现回缩、变紫，则证明出现血运障碍，应立即通知医生处理；观察瘘口敷料有无渗出，如有浸湿及时更换，保持皮肤的清洁干燥。
3 结果
经过精心的护理，本组患者均能积极配合治疗，手术成功，能按时拔出引流管，术后恢复良好，无护理并发症发生，平均住院天数28天均痊愈出院。出院前均能进行造口自我护理和腹壁外集引流袋的更换。能掌握自我监测血糖、尿糖的方法，使血糖控制在良好的状态。
4 小结
膀胱癌合并糖尿病患者手术风险大，并发症多，患者能够安全度过围手术期与护理质量密切相关。科学的护理和健康教育是重要环节。护理重点是充分的术前准备、心理护理、围手术期调好血糖，术后密切观察病情、加强并发症的观察和护理、做好糖尿病的健康教育，是保证糖尿病患者围手术期安全的重要环节。由此可见膀胱癌合并糖尿病患者围手术期护理尤为重要。
参考文献
[1] 杨晓，岳亚飞，杨宗礼，等.老年子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（3）；235—236
[2] 楼青青.高级临床护士对糖尿病手术病人的干预及效果[J].中华护理杂志，2004.39（10）：737—738
膀胱全切回肠代膀胱术围术期护理 篇3
1 临床资料
本组10例膀胱全切患者均为男性, 年龄45岁~72岁, 3例伴有高血压, 1例同时伴有高血压、糖尿病。平均住院天数40 d, 无1例并发症发生, 均治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
长期的血尿及排尿困难使患者产生恐惧、疑虑及悲观的情绪, 术前针对患者不同个性、年龄及心理特点进行耐心细致的解释, 让患者了解手术方式, 介绍手术过程及预期效果, 邀请已手术的患者介绍如何配合治疗的经验, 使患者消除顾虑, 增强信心, 使其心理调整到最佳状态, 轻松地接受手术。
2.1.2 全身情况
术前必须了解心、肺、肝、肾等重要脏器功能, 对高血糖、高血压患者, 术前须控制到正常范围。同时, 应改善心、肺、肝、肾功能异常者的情况。对低蛋白、贫血的患者给予高蛋白、易消化、营养丰富的食品, 必要时可输入白蛋白、新鲜血。
2.1.3 胃肠道准备
术前3 d给予无渣饮食。术前1 d禁食, 静脉补充营养。术前1 d下午给10%甘露醇500 m L口服灌肠, 术前1 d晚上行生理盐水清洁灌肠。手术当天早晨根据排便情况决定是否灌肠。
2.1.4 术前常规准备
协助医生做好各项辅助检查, 备皮、更衣。对睡眠差的患者, 可遵医嘱给予适量的镇静剂, 保证患者术前1 d晚休息好。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理
术后取去枕平卧6 h, 常规吸氧, 床旁使用心电监护仪, 监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度, 每30 min~60 min监测并记录1次, 发现异常, 立即报告医生, 协助处理。
2.2.2 管道护理
妥善固定各种引流管并给予明确标记。保持左、右输尿管支架管引流通畅, 观察引出液的颜色、性状并记录, 一般术后2周拔除。保持回肠膀胱引流管引流通畅, 用生理盐水行持续膀胱冲洗, 同时观察引流液的颜色、性状并记录, 一般冲洗5 d~10 d, 引流液清亮时停止冲洗。如遇肠管黏液引起导管阻塞, 用5%碳酸氢钠100~150 m L冲洗膀胱, 每日2次。耻骨后间隙引流管引流手术区渗液, 同时可以观察新膀胱有无漏尿, 应准确记录, 一般术后3 d~5 d引流液减少时可拔除[1]。
2.2.3 饮食护理
术后常规禁食48 h~72 h, 待排气后, 无腹胀等症状方可进食流质, 逐步过渡到半流质直至普食。饮食应以高蛋白、高维生素、高铁及含粗纤维易消化食物为主。
2.2.4 预防并发症
手术本身创伤、各种管道留置时间过长, 易发生感染及并发症。常见的并发症有:出血、疼痛、肠吻合口瘘、漏尿、尿失禁等。为防止这些并发症的发生, 术后应密切观察病情变化, 重视患者主诉, 取舒适卧位, 保持术口敷料干燥及各种引流管引流通畅。尿道口周围用5%碘伏消毒每日2次, 及时、准确地输入抗生素、止血药及水、电解质。同时指导患者做缩肛动作, 训练括约肌。
2.2.5 出院指导
指导患者练习控制新膀胱的能力及增强外括约肌的功能, 以便尽早恢复新膀胱的可控力。如:定时排尿, 3 h~4 h排尿1次。排尿时可用手按下腹增加腹压, 尽可能排空膀胱。指导患者大量饮水, 每日2 000~3 000 m L, 以增加尿量, 更好地起到内冲洗膀胱的作用。患者术后应定期做B超及膀胱尿道镜检查, 如发现血尿、尿液引流不畅、腰腹部疼痛等症状应及时就诊[2]。
3 结论
膀胱全切术是侵袭较大的手术, 并发症多, 术后卧床时间较长, 加强围术期护理, 充分了解患者心理、身体及社会状况, 做好心理护理, 保持创面清洁和各种导管通畅, 预防术后出血、感染及并发症的发生, 对手术成功、治疗效果良好起到至关重要的作用。
参考文献
[1]顾沛.外科护理学[M].北京科学出版社, 2000:380.
膀胱全切 篇4
1 临床资料
选择2009年1月-2012年2月行膀胱全切回肠原位膀胱术患者16例, 其中男14例, 女2例, 年龄50～62岁, 平均56岁, 均以间断肉眼血尿就诊。经膀胱镜活检, 13例为膀胱移行细胞癌, 3例为膀胱鳞状细胞癌, 其中9例为复发癌, 既往曾行经尿道膀胱肿瘤电切术或膀胱部分切除术 (2例为浸润性) , 6例为多发性, 1例为巨大肿瘤 (为浸润性) , 均位于膀胱颈以上 (大于2 cm) 。临床分期:T1期3例, T2期9例, T3期4例。彩超及CT提示未见远处及盆腔淋巴结转移, 双肾功能正常。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
长期的排尿困难及血尿使患者产生焦虑、恐惧的情绪, 患者担心自己的病情得不到有效的治疗以及对癌症的恐慌。术前针对不同性格的患者, 进行耐心细致的解释, 介绍手术方式、手术过程、手术医师, 使患者解除顾虑、缓解紧张的情绪, 心理、生理达到最大程度地放松, 轻松地接受手术。
2.1.2 肠道准备
因术中用回肠代膀胱, 因而必须保证肠管清洁, 具体准备如下:遵医嘱术前3 d给予流质饮食, 并予以甲硝唑0.2 mg, 3次/d口服, 术前2～3 d每晚灌肠1次, 术晨禁食水并行清洁灌肠, 肛管插入深度为15～18 cm, 嘱患者右侧卧位, 每次灌肠量为500～1000 ml, 第1次灌肠后嘱患者保留5～10 min以上排便, 如此反复灌洗至洗出液无渣、无味、澄清为止。其目的就是为了排出肠道内的积气及粪便, 减少肠道内细菌, 防止术后感染。
2.1.3 皮肤准备术前1 d下午常规备皮, 预防感染。
2.1.4 全身情况
了解患者的全身情况, 重要脏器功能有无病理改变, 如心血管系统情况, 肺部有无炎症, 血生化检查。对血糖、血压较高者, 给予降血糖、降血压药物治疗;对年老体弱、尿血时间长伴有贫血的患者应遵医嘱给予输血, 纠正贫血, 并备血以供术中使用[1]。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察生命体征及病情变化
术后去枕平卧6 h, 防止误吸;运用心电监护每隔10 min测量1次生命体征, 待平稳后每隔2 h测量1次;吸氧2 L/min, 发现异常情况立即通知医生。
2.2.2 管道护理
术后引流管较多, 一般有输尿管支架管2根, 三腔气囊尿管1根, 新膀胱造瘘管, 胃管及盆腔引流管, 妥善固定各引流管, 防止折叠、扭曲、脱出, 保持管道通畅, 并做好各种管道的标识, 观察引流的性质、颜色及量。回肠代膀胱可能因肠道分泌黏液而堵塞, 巡视患者时经常挤压管道, 保持畅通, 必要时遵医嘱用0.9%氯化钠溶液或5%碳酸氢钠溶液间断冲洗, 防止堵塞, 碱化尿液, 预防高氯性酸中毒[2]。
2.2.3 饮食护理
因手术创伤大, 出血多, 且术后肠管恢复期不能进食, 应给予患者中心静脉高营养输入, 使患者在短期内迅速恢复体能, 促进切口愈合。肛管排气后拔除胃管, 嘱患者先饮温开水, 如无腹胀, 可进流质饮食, 禁食牛奶、豆制品等产气饮食, 以防肠胀气。3～5 d后如无不适可进半流质饮食10 d左右过渡到普通饮食[3]。
2.2.4 基础护理
留置胃管期间每日口腔护理2次, 并做好2次/d尿道口的清洁消毒, 指导患者有效咳嗽咳痰, 预防肺部感染。做好晨晚间护理, 保持床单的整洁平整, 定时协助患者翻身, 对年老体弱者卧气垫床, 防止褥疮的发生。
2.2.5 心理护理
术后患者担心病情得不到有效的治疗, 各种管道影响患者的舒适程度, 以及疼痛等都大大增加了患者的心理负担, 所以要以高度的责任心关心、理解患者, 为患者创造良好的治疗环境, 并鼓励患者家人给予患者鼓励, 耐心、细致地为其讲解术后康复知识, 鼓励患者增强信心, 以利于患者的康复。
2.2.6 膀胱功能锻炼
指导患者早期行提肛训练, 锻炼盆底肌肉, 降低术后尿失禁率。拔尿管前3 d夹管, 定期放尿, 锻炼代膀胱的反射功能。拔管后指导患者养成定时排尿的练习, 开始每0.5～1 h 1次, 以后逐渐过渡到每2～3 h 1次, 夜间也要避免长时间憋尿, 防止代膀胱过度充盈引起尿失禁。排尿时尽量采取蹲位或按摩腹部, 使尿液排尽, 减少残余尿量[4]。
2.2.7 出院指导
指导患者练习控制新膀胱的能力及增强外括约肌的功能, 以便尽早恢复新膀胱的可控力, 如定时排尿, 3～4 h排尿1次。排尿时可用手按下腹增加腹压, 尽可能排空膀胱。指导患者大量饮水, 2000～3000 ml/d, 以增加尿量, 更好地起到内冲洗膀胱的作用。患者术后应定期做B超及膀胱尿道镜检查, 如发现血尿、尿液引流不畅、腰腹部疼痛等症状应及时就诊。
3 结果
16例患者术后无一例并发症发生, 全部治愈出院。
4 讨论
膀胱全切术是治疗浸润性膀胱癌的有效措施, 但膀胱全切术是侵袭较大的手术, 术后并发症多, 正确的围手术期护理对于降低术后并发症、提高手术效果有重要意义。术前加强心理调治和术前指导, 认真做好术前准备;术后加强基础护理密切观察并防治并发症, 保持创面清洁和各种导管通畅, 能有效的预防术后出血、感染及并发症的发生, 对手术成功、促进患者早日康复具有十分重要的意义。
参考文献
[1]冯月华, 刘静, 赵桂荣.膀胱全切回肠代膀胱术病人的围手术期护理[J].全科护理, 2010, 8 (3) :798-799.
[2]张玉翠.全膀胱切除加原位回肠代膀胱术的护理[J].中国新医学论坛, 2008, 8 (9) :81-82.
[3]何秀梅, 韦娟.膀胱全切原位回肠代膀胱17例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2009, 15 (14) :102-103.
膀胱全切 篇5
1 临床资料
本组病人28例, 男22例, 女6例;年龄48岁~78岁, 平均年龄62岁。术前确诊为膀胱浸润性癌, 病理分型为移行细胞癌Ⅲ级~Ⅳ级。均经腹腔路径行根治性全膀胱切除, 腹腔淋巴清扫, 原位乙状结肠代膀胱术。代膀胱术由一段35 cm~40 cm乙状结肠在体外缝成囊袋状, 与双侧输尿管吻合, 分别内置F6双J管1根, 囊袋底部开口与尿道残端吻合。留置有腹腔、盆腔引流管, 膀胱造瘘管、尿管。本组病人平均住院27 d, 出院后匀获随访, 随访时间6个月~24个月。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理
术前3 d进流质饮食、服用甲硝唑片每天2次, 每次0.2 g, 并于术前晚行清洁灌肠, 以达到预防术后肠道感染, 分管床位护士指导病人进行床上排便练习。
2.1.2 心理护理
病人因身患癌症而有悲观、绝望的心理, 并且对面临的手术预后充满疑虑和不安, 向病人讲解手术的必要性、手术方式及注意事项, 介绍手术的效果, 引导其正确认识疾病, 解除病人的思想顾虑, 同时举出治疗成功的例子, 使病人树立战胜疾病的信心。
2.1.3 控尿及排尿功能练习
膀胱全切乙状结肠原位新膀胱术虽然保留了原尿道排尿, 但是由于切除了膀胱和前列腺, 乙状结肠代膀胱不具备感觉功能, 开始一段时间排尿仍不能像正常一样, 需用腹压来控制排尿, 故在术前指导病人行控尿练习, 即教会其进行肛提肌锻炼, 以加强盆底肌的支持作用和尿道括约肌的力量;教会病人在排尿时用掌心压迫膀胱向下做环行按摩, 使其在术前便掌握控尿、排尿功能训练的有效方法。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
严密观察生命体征的变化并做好记录, 观察切口有无漏尿、出血及敷料是否浸湿或脱落, 固定好各种管道, 防止脱落或折叠, 认真记录24 h尿量。
2.2.2 管道护理
2.2.2.1 胃管的护理
将胃管插入深度为55 cm, 并用棉绳妥善固定, 接负压袋持续吸引, 留置胃管期间准确记录每日的引流量、性状, 并做好营养支持, 严密观察病人有无腹胀、肛门停止排气、排便等术后早期炎性肠梗阻的发生[2], 如出现上述症状应及时报告医生进行有效的处理。
2.2.2.2 膀胱造瘘管及尿管的护理
留置膀胱造瘘管及尿管的目的在于充分引流尿液, 减轻膀胱的压力, 保持新膀胱内低压, 利于吻合口愈合。由于乙状结肠代膀胱术后肠道黏膜不断分泌黏液, 易造成膀胱造瘘、尿管堵塞, 予以定时挤捏管道, 术后第1天即用0.9%氯化钠注射液持续缓慢低压冲洗新膀胱, 第3天起停止持续冲洗改用0.9%氯化钠注射液250 mL低压冲洗膀胱, 每天2次, 至术后第10天。冲洗过程注意观察病人有无腹痛, 注意引流液量的变化、冲洗液的颜色, 若排出量明显比冲入液少, 或引流量明显增多, 应警惕尿瘘的发生。
2.2.2.3 腹腔、盆腔引流管的护理
留置腹腔、盆腔引流管的作用是引流腹腔、盆腔内的积液, 促进切口愈合, 同时可以观察有无肠瘘及膀胱漏尿的现象。为防止其阻塞, 术后2 d内每半小时挤捏引流管, 之后每小时挤捏1次, 腹腔引流管于5 d~6 d拔除, 盆腔引流管10 d拔除。
2.2.3 并发症的观察及护理
2.2.3.1 早期炎性肠梗阻
术后早期炎性肠梗阻, 是由于腹部创伤或腹腔内炎症导致肠壁水肿渗出, 形成一种机械和动力性共存的粘连性肠梗阻[2], 表现为腹胀, 肛门停止排气、排便, X线片表现为小肠积气、积液。术后给予持续的胃肠减压, 接负压引流持续吸引, 严密观察吸出量及颜色变化并做好记录。本组病人无发生早期炎性肠梗阻。17例术后3 d有肛门排气, 11例术后4 d~5 d恢复肛门排气, 无腹胀予以拔除胃管, 拔胃管后指导病人进清流质饮食, 术后3 d~7 d逐步过度至流质、半流质饮食, 术后2周可进软食, 4周可进普食。
2.2.3.2 盆腔出血
术后进行严密心电监测, 观察病人的生命体征、意识的变化, 注意观察盆腔引流管引出液情况, 如有血性液出100 mL/h或切口敷料有血性液渗出, 应及时报告医生, 采取有效的处理措施。本组病例中有2例病人术后当天出现有切口敷料有渗血的现象, 管床护士立即报告医生, 予以更换敷料, 静脉滴注止血药, 并指导病人绝对卧床休息, 处理后切口渗血停止。
2.2.3.3 尿瘘
尿瘘是膀胱全切乙状结肠原位新膀胱术常见的并发症, 表现为盆腔引流管引出的液体量少, 病人可有会阴部坠胀或腹痛不适。本组3例术后第3天出现会阴部坠胀、2例有下腹部疼痛, 盆腔CT提示:位于新膀胱与直肠之间有40 mL~150 mL积液, 经B超引导下穿刺, 并保持引流管及尿管通畅, 术后28 d~31 d盆腔引流管无引流液引出后拔除。
2.2.3.4 尿失禁
术后3周左右拔除尿管后, 病人有尿液不自主流出的现象。指导其正确使用尿垫, 并指导进行新膀胱排尿功能训练。
2.3 排尿功能训练
2.3.1 留置导尿管时排尿功能训练
术后2周开始采用每半小时开放导尿管1次, 在开放导尿管时, 指导病人做排尿动作:用手掌按压下腹部, 使尿液流出, 同时收缩肛门括约肌及仰卧抬臀的动作, 每日训练4次~6次, 每次10 min~20 min。
2.3.2 拔除尿管后排尿功能训练
术后3周, 按医嘱拔除导尿管, 开始进行新膀胱排尿功能训练。
2.3.2.1 锻炼腹肌
指导病人在呼气时收缩腹肌, 保持3 s~5 s, 吸气时放松, 每日4次~6次, 每次10 min~15 min。目的是加强腹肌和膈肌的收缩力, 排尿时增加腹压, 排尿动力增大。
2.3.2.2 有规律地收缩盆底肌
指导病人在吸气时收缩肛门, 保持3 s~5 s, 吸气时放松, 每日4次~6次, 每次10 min~20 min。目的是在舒缩肛门括约肌的同时, 使尿道括约肌也得到收缩、舒张锻炼, 从而加强尿道括约肌的张力, 达到防治尿失禁的目的。开始阶段腹压不足时可采取下蹲式排尿, 使残余尿量减少。
2.3.2.3 夜间排尿训练
指导病人睡前尽量少饮水, 晚间可以用闹钟定时, 每隔3 h排尿1次, 每次排尿应尽量排空膀胱。
2.3.3 排尿训练
2.3.3.1 排尿方法
为了使每次排尿尽可能地排净膀胱内的尿液。指导病人将手掌置于下腹部膀胱最高点位置, 收缩腹肌。间歇性憋气用力或靠腹压排尿。排尿时随下降的膀胱用掌心压迫膀胱向下环行按摩, 手法力度适当, 不宜过重以免损伤新膀胱, 膀胱下降至耻骨联合时, 可用手掌向下轻压膀胱, 起到刺激和压迫膀胱排尿的作用。因新膀胱充盈有时尿意不明显, 应定时排尿, 饮水多时2 h 1次, 平时3 h~4 h 1次。
2.3.3.2 排尿姿势
在术后6个月内排尿的姿势可采用蹲位或坐位, 争取将尿液排尽。经排尿功能训练6个月后男性病人可采用站立式排尿。
2.4 出院随访
本组病人出院时代膀胱控尿功能均未形成, 有不同程度的尿失禁。出院后采取分管护士进行电话随访和社区护士上门随访相结合的方式, 出院第1个月每周一为分管护士电话随访, 周五为社区护士上门随访, 第2个月改为单周由分管护士电话随访, 双周由社区护士上门随访。以后根据病人的年龄、文化程度、遵医行为及代膀胱自主排尿功能形成速度, 确定电话随访时间为2周~4周1次, 观察病人一般生活情况, 控尿、排尿功能和肿瘤控制情况。并指导病人于术后第1个月、3个月、6个月来院复查, 之后每半年复查1次。本组有3例病人因遵医行为不良, 不认真锻炼排尿功能, 尿失禁的时间较长达术后10个月, 经根据病人的生活习惯、社交要求重新制订排尿次数与排尿时间, 引导病人坚持锻炼膀胱排尿功能, 术后12个月病人无尿失禁。
3 小结
随着微创手术在泌尿外科的应用, 腹腔镜膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术以创伤小、恢复快、尿液可经正常尿道排出等优点, 成为膀胱癌病人手术的新选择。由于乙状结肠代膀胱无逼尿肌, 没有尿意感觉, 本组28例病人术后通过排尿功能的康复训练来重建病人的排尿功能, 并通过加强夜间排尿训练及定时排尿训练, 从而更好地预防尿失禁, 让病人回归社会, 提高了病人的生活质量。
参考文献
[1]由慧娟, 黄永红, 宋昭祥, 等.膀胱全切乙状结肠原位新膀胱术的护理[J].护士进修杂志, 2011, 26 (18) :1699-1700.
膀胱全切 篇6
1 临床资料
本组14例病人, 男8例, 女6例;年龄45岁~73岁;其中回肠代膀胱腹壁皮肤造口8例, 输尿管皮肤造口6例;合并糖尿病5例。
2 护理
2.1 术前加强心理支持
由于病人需永久性尿流改道, 改变了病人原有的排尿方式, 终身性的腹壁造口使病人承受巨大的生理、心理和社会压力, 管床护士主动与病人进行有效的沟通, 了解病人的心理状态, 鼓励病人说出心中的担心和顾虑, 讲解皮肤造口的必要性, 只要掌握造口的护理方法和选用合适的造口用品, 完全可以将造口带来的不便降到最低, 并请出院后的造口病人中造口护理能力强、热心的病人及家属进行深入的电话交流, 以增加说服力。而社会支持是决定病人心理状态的另一重要方面, 在做好病人心理指导的同时, 也要与病人家属进行沟通交流, 强调家庭支持的重要性, 从而使病人安心接受手术。
2.2 传授造口知识, 培养自护意识
术前向病人及家属展示造口袋实物, 通过图解、视频认识造口, 学习造口袋佩带方法, 并提供模拟练习用品, 让病人及家属练习, 指导其提前掌握使用方法, 使病人及家属对造口知识有全面了解, 提高自我护理的意识和信心。
2.3 指导正确的造口护理
(1) 选用合适的造口袋。输尿管造口手术当天即可佩带造口袋, 回肠代膀胱术后3d拔除, 代膀胱引流管后佩带, 本科选用康乐保二件式造口袋, 造口乳头高于周围皮肤选用轻柔型底盘;输尿管造口及低平的回肠造口选用轻微凸面底盘;体型肥胖、腹壁松弛者选用凸面底盘, 避免尿液积聚在造口处, 并佩带康乐保腰带, 使外圈底盘和皮肤完全贴合, 延长底盘使用时间, 底盘在无渗漏的情况下一般用1周, 也有更长时间的报道, 避免频繁更换引起皮肤损伤。 (2) 底盘裁剪尺寸得当。用造口卡尺正确测量造口的直径, 根据造口大小及形状裁剪底盘, 底盘圆孔比造口大1 mm~2 mm, 避免过小压迫造口, 损伤乳头, 过大尿液刺激造口周围皮肤导致造口周围皮肤炎症。 (3) 正确更换造口袋。更换时间为早晨未喝水前, 此时排尿较少, 病人平卧, 一手绷紧皮肤, 另一手将底盘慢慢剥离, 生理盐水棉球洗净瘘口周围皮肤, 干棉球盖住造口, 防止尿液溢出, 纱布擦干瘘口周围皮肤, 撕去底盘粘胶的保护纸, 在确保瘘口周围皮肤干燥的情况下迅速由下往上粘贴底盘, 用数根消毒棉签环形加压底盘内圈, 取出棉球, 用消毒钳把输尿管导管放入造口袋, 扣好造口袋, 双手指加压底盘外圈, 使底盘与皮肤粘贴紧密, 在更换造口袋时注意适当固定输尿管导管, 防止脱出。 (4) 避免重力作用。造口袋下连接引流袋, 将引流袋系于床旁或固定于病人衣裤上, 根据病人体位旋转造口袋的方向, 保持尿液垂直从造口袋流入引流袋。术后第1次由护士示范, 家属学习;第2次由家属操作, 护士指导, 病人学习;出院前由家属单独操作, 病人配合, 护士评估掌握情况, 指出操作中的不足, 并给予纠正。
2.4 并发症的预防及护理
2.4.1 造口周围皮肤炎
多由于造口皮肤受尿液的刺激, 袋内潮湿不透气所致, 合适的造口底盘、正确的粘贴方法及腰带及引流袋的运用, 能减少造口底盘的渗漏及尿液的刺激, 本组1例因腹壁皮肤凹凸不平, 4点处发现渗漏, 出现皮肤发红、疼痛, 经用护肤粉及皮肤保护膜后好转[3]。
2.4.2 尿路感染
全膀胱切除术后, 尿流改道, 失去抗反流功能, 回肠造口肠黏液堵塞及造口狭窄导致引流不畅, 输尿管留置导管的堵塞等, 均易导致尿路感染。病人可出现发热、尿液浑浊、絮状物、腰区酸胀、不适。手术早期肠黏液分泌较多, 每天脱开二件式造口袋, 用消毒棉签清除肠黏液, 嘱病人每日饮水不少于3 000mL, 保持输尿管导管引流通畅, 发现肾区胀痛、尿量减少应警惕输尿管导管堵塞, 用少量生理盐水或5%碳酸氢钠在无菌操作下低压冲洗, 更换造口袋前应洗净双手, 剪刀、镊子用前应煮沸消毒。指导病人定期进行皮肤造口扩张, 防止皮肤造口狭窄。本组2例发生尿路感染, 1例输尿管皮肤造口病人术后1月拔除输尿管导管后发生输尿管造口狭窄, 经定期输尿管造口扩张, 运用抗生素后缓解;1例回肠代膀胱病人因输尿管回肠吻合口水肿引起, 经应用利尿药及抗生素后缓解。
3 出院宣教及出院后的延续护理
出院前发放造口护理手册, 宣教饮食、活动、沐浴等日常生活注意事项, 出院后可能出现的问题, 指导病人定期门诊复诊。发放联系卡, 登记可联系的电话号码及家庭住址, 由责任护士负责电话随访, 术后3个月每月随访1次, 以后每3个月随访1次直至术后1年, 病人有问题可直接电话咨询, 及时解决康复期出现的护理问题[4]。本组3例病人出现袋内侧衬里与瘘口乳头接触发生粘贴现象, 使用配套不锈钢消毒垫圈放入底盘内口将造口袋衬里撑起, 解决了粘贴问题, 避免了与吻合口粘贴可能引起的乳头损伤和引流不畅。随访1个月至1年造口底盘均可用7d~10d, 无尿液渗漏。
3 小结
通过对14例腹壁造口病人的护理, 体会到泌尿造口护理至关重要, 术前良好的心理指导及自护意识培养, 正确更换造口袋, 是减少和避免并发症的关键, 重视出院后随访使病人出院后随时获得帮助, 有助于病人术后尽早掌握造口护理方法, 减轻了病人的经济和心理负担, 对提高术后生活质量起到积极作用。
摘要：[目的]总结14例膀胱全切腹壁造口病人的护理。[方法]对14例病人进行术前心理支持、传授造口知识、造口护理、并发症的预防和护理、加强出院宣教和出院后延伸护理。[结果]本组14例病人中, 1例出现造口周围皮肤炎, 2例出现尿路感染, 经积极处理, 均治愈, 造口底盘均使用1周, 达到预期效果。[结论]术前良好的心理支持及自护意识的培养, 指导正确的造口护理可减少和避免并发症的发生, 重视术前自护意识培养和出院后延伸护理, 有助于病人尽早掌握造口护理方法, 对提高术后生活质量起积极作用。
关键词：膀胱全切术,腹壁造口,护理干预
参考文献
[1]李响, 魏强.膀胱全切术后尿流改道:共识与争议[J].现代泌尿外科杂志, 2012 (5) :508-509.
[2]张亚琪, 刘希红, 徐宇红, 等.护理干预对直肠癌根治术并行造口术患者排便自我管理的影响[J].中华护理杂志, 2010, 45 (7) :588-590.
[3]刘立.护肤粉和皮肤保护膜治疗造口周围刺激性皮炎的效果观察[J].护理研究, 2005, 19 (11A) :2309-2310.
膀胱全切 篇7
关键词：膀胱全切,输尿管腹壁造口术,术后护理,并发症
膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤, 好发于50岁~70岁的男性[1]。回肠膀胱或双侧输尿管皮层移植腹壁造口术是膀胱癌患者行膀胱全切常见的尿流改道方式[2], 由于患者年龄大, 手术创伤大, 术后排尿模式的改变等, 均对患者的生理、心理产生一定的影响。因而术后对患者进行妥善周到的护理, 防止各种并发症的发生, 保证患者平稳度过手术显得尤为重要。现将15例行膀胱全切输尿管腹壁造口术患者的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年1月—2014年12月收治的15例膀胱癌行膀胱全切输尿管腹壁造口术患者, 均为男性, 年龄52岁~84岁, 平均年龄66岁。
1.2 手术方法
患者在全麻下行根治性膀胱全切术, 再行双侧输尿管腹壁皮肤造口术。
2 术后护理
2.1 心理护理
膀胱全切输尿管腹壁造口对于患者自我形象方面可造成严重损害, 排尿模式改变造成生活上的诸多不便。因此, 医务人员应给予良好的心理疏导, 与家属一起在心理上给予患者关心、支持、鼓励, 同时向患者介绍一些恢复良好的典型病例, 协助患者适应身体外观的改变。通过宣传、教育、生活护理以及取得家属的支持等护理行为影响患者, 帮助患者以正确的态度对待形体改变的现实, 调整心态, 重新燃起对生活的热爱, 增强战胜疾病的信心。
2.2 病情观察
术后3 d内严密观察病情如生命体征、血氧饱和度、腹部切口敷料、腹壁造口、引流管及肠鸣音等, 尤其准确记录24 h尿量, 直至病情稳定。同时根据医嘱做好各项护理记录。
2.3 饮食护理
术后禁食期间遵医嘱静脉补液, 补液速度宜慢, 保证24 h补液均衡, 待肠蠕动恢复、肛门排气无腹胀后给予流质饮食, 逐渐过渡至半流质、普食。鼓励患者多饮水以产生自然冲洗的作用, 并且多吃蔬菜和水果, 保持大便的通畅, 以免排便困难使腹内压增高, 从而引起手术切口的裂开及继发性出血和尿漏等。
2.4 基础护理
严格无菌操作, 及时换药, 避免切口感染。术后6 h血压平稳, 协助患者取半卧位, 鼓励并协助患者翻身、叩背及四肢活动, 防止压疮、下肢深静脉血栓等发生, 保持床单元的清洁平整, 使患者全身皮肤清洁干燥无异味。
2.5 引流管的护理
膀胱全切输尿管腹壁造口术的患者术后常规留置左右输尿管单J管, 盆腔引流管。术后连接好各引流管并做好标识, 妥善二次固定引流管, 定时挤捏, 防止受压、扭曲、堵塞、移位、滑脱, 保持各引流管有效引流并准确记录引流液的颜色、性状和量。术后1 d~3 d尿液呈淡红色以后逐渐转变为淡黄色, 盆腔引流液逐渐减少至10 m L以下即可拔管。输尿管单J管一般留置15 d~30 d予以更换, 如出现移位、滑脱、堵塞等应立即更换。
2.6 腹壁造口护理
造口护理是一项特殊的护理, 需要医护人员、患者和家属共同参与, 是术后病情观察及康复期护理的重要内容[3]。告知患者及家属造口护理的重要性以引起重视, 配合医务人员做好造口的观察护理。严格交接班, 每班密切观察皮肤乳头血运情况, 有无出现回缩现象, 皮肤变色等, 造口袋是否完好, 尿液外渗时应及时清洗皮肤待干后重新更换造口袋。我院采用的是二件式可脱卸造口袋 (康乐保) , 一般7 d左右更换1次, 当出现造口袋底盘与皮肤粘贴不紧或袋子有破损等情况应及时更换。出院前护士在旁指导, 让患者或家属自行更换造口袋1~2次, 直至熟练, 方可出院。
2.7 并发症的观察及护理
2.7.1 尿漏
为患者术后早期并发症。当患者出现腹痛并伴有发热, 同时伤口渗液或盆腔引流液突然增多, 提示尿漏。注意观察伤口及引流管的情况, 注意患者有无腹痛、腹膜刺激症状等, 发现异常及时报告医生。本组患者未发生尿漏。
2.7.2 肠粘连及肠梗阻
与患者手术创面大、老年患者、卧床时间长、手术后活动少等有关。注意观察患者有无恶心、呕吐, 有无腹痛, 腹胀及肛门排便、排气等情况, 必要时行腹部平片检查可协助确诊。本组患者1例发生不全性肠梗阻, 经禁食及胃肠减压, 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调, 防治感染及毒血症, 肛管排气, 灌肠等处理, 肛门排气、排便, 腹痛、腹胀逐渐缓解。
2.7.3 泌尿系逆行感染
是术后最常见的并发症。与术后机体自身缺乏抗尿液反流的作用, 造口与外界直接相通, 造口袋使用不当致尿液外渗等因素有关。表现为体温升高, 尿液浑浊, 尿细菌培养出致病菌。应教会患者及其家属正确使用造口袋, 造口袋内尿液1/2~2/3时及时倾倒。指导患者每天多饮水, 2 000~3 000 m L/d, 选用敏感抗生素防治感染。本组患者未泌尿系逆行感染。
2.7.4 浸渍性皮炎
由于长期的尿液浸湿, 造口周围的皮肤易形成湿疹及皮炎[4]。指导患者每隔7 d更换1次二件式康乐保泌尿造口袋, 发现渗漏及时更换。出现湿疹、皮炎时用生理盐水或冷开水清洗造口周围的皮肤待干, 喷上护肤粉后再粘贴底盘, 不可用酒精等消毒, 以免增加疼痛和刺激皮炎。本组未发生浸渍性皮炎。
2.8 出院指导
2.8.1 患者身体恢复后, 可进行日常的工作和生活。注意维持体重, 避免体重短时间内骤升而导致造口乳头的回缩, 避免引起腹内压增高的因素防止造口脱垂或疝气。可在更换造口袋前或取下造口袋后直接淋浴, 淋浴后重新更换造口袋。
2.8.2 注意均衡饮食, 生活规律, 注意多饮水, 均衡饮水, 特别是睡前饮水。
2.8.3 患者及家属熟练更换造口袋。造口袋一般可使用7 d, 不宜更换过频, 如出现渗漏应立即更换, 更换造口袋前2 h减少饮水量, 使尿液减少, 以免影响造口袋底盘的粘贴。夜间造口袋可接引流袋, 避免起夜影响睡眠。
2.8.4 按时复诊, 每月1次, 出现腹痛、腰痛或血尿、尿液浑浊, 引流不畅等应及时就诊。
3 结果
15例患者术后住院17 d~21 d, 平均19 d;14例患者手术成功, 愈合良好;1例患者并发不全肠梗阻, 经禁食及胃肠减压, 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调, 防治感染及毒血症, 肛管排气, 灌肠等处理后好转, 余均无并发症, 康复出院。
4体会
膀胱全切输尿管腹壁造口术是目前治疗膀胱肿瘤的一种重要手术方式, 应做好术后的护理及并发症的观察, 重视出院指导, 保证患者出院后的延续护理, 帮助患者选择合适的造口袋, 逐渐适应造口, 以提高患者的生存质量, 使其恢复正常生活。
参考文献
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004:2048.
[2]那彦群, 孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社, 2009:16-34.
[3]袁敏, 赵淑梅.膀胱癌全切回肠代膀胱腹壁造瘘围手术期的临床观察与护理[J].实用医技杂志, 2006, 13 (19) :1582.
膀胱全切 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院进行根治性膀胱全切术后尿流改道病例70例, 男40例, 女30例, 年龄分布为31~74岁, 平均年龄为 (43.89.7) 岁。根治性膀胱全切术后选择回肠膀胱术者39例, 选择回肠新膀胱术者31例。临床表现可见无痛性肉眼血尿, 或尿路刺激症状。术后所有患者均进行病理检查, 其中62例为高级尿路上皮癌, 4例鳞状细胞癌, 3例腺癌, 1例肉瘤。
1.2 方法
1.2.1 回肠膀胱术
根治性膀胱全切术后, 距回盲部10~15 cm处, 取一段长约20 cm的带系膜, 并使其游离于回肠袢之外。然后恢复回肠连续性, 缝合回肠系膜并关闭其回肠近端。将双侧输尿管与其断侧相吻合, 采用常规方法对输尿管及支架管进行处理。在右下腹壁回肠远端处造瘘。
1.2.2 回肠新膀胱术
根治性膀胱全切术后, 距回盲部10~15 cm的位置, 取一段长约40 cm回肠段, 保留回肠蒂, 恢复回肠连续性后关闭肠系膜裂口。将所取带蒂回肠段从对系膜缘处纵向剖开, 将其按U形进行排列, 用2-0可吸收线对其进行缝合, 制成贮尿囊。使肠片下缘围绕回肠段, 用2-0可吸收线对其进行连续缝合。吻合回肠新膀胱和双侧输尿管, 在输尿管内放置支架, 从腹壁处将内置支架引出来, 关闭回肠新膀胱前壁。
2 结果
对纳入该次研究的70例患者通过电话、网络、到院复诊等方式进行跟踪回访, 跟踪回访时间最短3个月, 最长7年, 平均跟踪随访时间为 (25.84.5) 个月。术后回访数据显示, 根治性膀胱术后尿流改道方式选择回肠膀胱术病例中7例出现并发症, 包括肠梗阻、电解质紊乱以及酸中毒等并发症, 根治性膀胱术后尿流改道方式选择回肠新膀胱术病例中6例出现并发症, 其中需要进行间接导尿或者通过压腹方式排尿的患者4例, 出现尿失禁症状患者2例, 其余患者在进行回肠新膀胱术后均可自行排尿。采用膀胱境对患者进行复查, 均未见尿道肿瘤复发。
3 讨论
膀胱癌是我国临床常见的泌尿系统恶性肿瘤之一, 目前在临床上应用最为广泛的有效治疗方法是根治性膀胱切除术结合尿流改道术。临床大量数据表明, 采用根治性膀胱切除术对膀胱癌进行治疗后, 患者选择的尿流改道方式能够对术后生活质量及生存率直接产生影响。临床上, 回肠膀胱术和回肠新膀胱术都是根治性膀胱全切术后常用的尿流改道方式。
对于在根治性膀胱全切术中, 影响选择被用作尿流改造材料的具体肠管部位的因素主要有患者肾功能水平、既往有无盆腔放疗病史, 或者腹部手术病史, 以及被选择的材料对于集体在生理上的影响, 以及新膀胱的生理功能等。在尿路重建过程中, 回肠和结肠是最适应用作尿流改道的肠管, 虽然由回肠和结肠导致的电解质紊乱发生率相似, 但采用结肠作为尿流改道材料相对于回肠而言更容易引发粪瘘及肾脏感染, 因此在实际临床治疗中多用回肠来作选择材料, 不仅取材便利, 手术操作方便, 而且活动度也比较大, 腔隙小, 血液供应充足, 坏死和肠瘘发生率相对来说也比较小。此外, 回肠相对于结肠来说, 收缩性也很小, 去管化后由回肠形成的膀胱具有顺应性高、压力低的优点。对肾功能保护作用也比较好, 而且尿控率也患者非常满意。回肠黏膜发生萎缩, 降低了对尿液成分的吸收率, 从而可以在一定程度上避免了电解质紊乱并发症的发生。在尿流改道术后早期, 回肠会分泌大量粘液, 而且由于受到尿液的影响, 回肠黏膜进入早期炎症期, 之后发展成为退性期, 进而导致负责吸收的组织遭到破坏, 发生去微绒毛, 及去刷状缘等情况, 吸收功能降低为原有水平的1/8。最后, 回肠黏膜上皮细胞组织结构与尿路组织结构相类似, 具有覆盖功能。
回肠膀胱术具有操作简便, 疗效确切, 并发症发生率较低, 术后死亡率低等优点, 但是需要在患者腹壁造口, 而且需要终生佩戴尿袋, 严重影响了患者的生活质量。相对于回肠膀胱术, 回肠新膀胱术具有免于佩带尿袋、间接性导尿或者在腹压的作用下可排空尿液等优点, 可大大提高患者生活质量, 但缺点是回肠新膀胱术操作复杂, 患者术后出现尿失禁、尿道肿瘤复发率比较高。由于回肠新膀胱术是通过尿道外括约肌对排尿进行控制, 因此若尿道外括约肌出现损伤、或出现如后尿道瓣膜结核、尿道结核、尿道狭窄等尿道梗阻性病变, 或出现肠道结核、肠粘连等肠道部位病变, 或需要切除的肠管长度不足, 则不适应采用回肠新膀胱术作为膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后的尿流改道方式。当膀胱癌肿瘤发生位置距离膀胱径口在2 cm以内时, 患者不适宜选择回肠新膀胱术作为尿流改道方式。据研究显示, 通过非正位进行排尿的尿道肿瘤复发率为11.1%, 采用回肠新膀胱术作为根治性膀胱全切术后尿流改道方式的膀胱癌复发率为2.9%, 可能原因是包括尿液的持续性冲洗以及作为新膀胱的肠段所分泌的大量粘液中含有保护因子。此外, 膀胱癌患者在膀胱部分切除术后, 其尿道肿瘤发生率较低, 这种情况在一定程度上说明上述原因发生的可能性。
无论采用何种方式进行根治性膀胱全切术, 术中都会涉及包括切除膀胱以及周围脏器、清扫淋巴结以及建立流出道等步骤。对膀胱及其周围脏器进行切除, 其手术要点随着男女患者性别不同而有所不同:①男性患者:根治性膀胱全切术中, 切除部位包括膀胱、前列仙、输尿管下段、精囊、壶腹部输精管以及部分脐尿管残余。术中用注意保存血管神经束, 保留患者性功能, 使其可以完全控制排尿, 还应根据膀胱癌是否侵犯尿道来判断是否将尿道切除。此外, 在术中, 对尿道近端应进行冷冻病理检查。②女性患者:对尿道近端进行病理检查, 并根据结果决定是否保留尿道吗, 若病理结果显示为阳性, 则应该切除盆腔及尿道, 注意耻骨尿道韧带的辨认和分离, 确定背侧静脉丛结扎;若病理结果显示为阴性, 则应保留尿道。术中应注意对尿道括约肌及耻骨尿道韧带的保护, 对术后控尿可以产生有利影响。
淋巴结清扫在膀胱切除之前或之后均可进行, 可确定膀胱癌分期, 清楚肿瘤微转移灶, 改善预后。据研究表明, 在进行根治性肿瘤全切除时, 淋巴结清扫的数量至少是10~14个, 这与肿瘤分期无关。进行淋巴结清扫前, 应明确淋巴结清扫范围, 确定淋巴结清扫方式。淋巴结清扫范围的扩大对阳性淋巴结的检出产生积极影响, 但需要注意的是淋巴结清扫范围的不同, 治疗效果也有所区别, 术后5年存活率也受到影响。此外, 还应注意预防发生手术并发症, 如肠梗阻、高碳酸血症、皮下气肿、髂外静脉及直肠损伤等。是否出现并发症, 与患者身体实际情况, 以及术中的操作技术有关。术前准备是否充分, 术中操作是否精细, 术后对症处理是否积极, 这些都与是否发生并发症和术后恢复时间长短相关。
综上, 临床上应根据患者实际情况以及尿流改道术适应证, 制定符合患者根治性膀胱全切数尿流改道方式, 切实有效保障患者术后生活质量。
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