缺氧缺血性脑（共11篇）
缺氧缺血性脑 篇1
缺氧缺血性脑病(Hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是临床上新生儿常见疾病,主要由围生期窒息所引起脑组织缺血缺氧,从而造成新生儿脑损伤,是新生儿死亡的重要因素之一[1]。对于新生儿HIE临床主张早诊断早治疗的原则,但新生儿HIE往往在出现神经症状后才能确诊,不仅耽误了最佳治疗时间,还给新生儿带来了严重危害。随着脑电图仪器的发展,振幅整合脑电图(a EEG)的出现为新生儿HIE诊断带来了新方法。a EEG是一种连续脑电图形式的记录,可有效评价脑神经功能,在早期神经损伤诊断及预测中具有重要价值。因此临床学者认为[2],a EEG对新生儿HIE具有重要的诊断及预测价值。本文对我院HIE新生儿进行a EEG监测,观察a EEG对HIE新生儿的诊断及预测价值。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次选取70例我院2015年2月~2016年2月收治的HIE足月新生儿为研究对象作为研究组,所有HIE足月新生儿经检查和诊断均符合缺氧缺血性脑病诊断标准[3]。另选取70例同期在我院出生的健康足月新生儿作为对照。研究组中男48例,女22例,胎龄37~42(40.2±1.6)w。体重2.3~4.8(3.2±1.1)kg。对照组中男45例,女25例,胎龄37~42(40.5±1.5)w。体重2.4~4.8(3.3±1.2)kg。两组新生儿上述资料(性别、胎龄、体重)均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
所有新生儿均采用由美国尼高力仪器公司生产的Nicolet One monitor 8导联脑功能监护仪进行监测,两组新生儿均于出生后6h进行监测,连续监测48h。避免在监测过程中使用麻醉、镇静、抗癫痫等药物,将阻抗低于2欧姆以及大于20欧姆的结果去掉。
1.3 观察指标
观察两组新生儿a EEG连续性、成熟SWC、上下边界情况以及宽带结合下边界情况等。根据a EEG分类标准[4],连续性电活动:带宽无明显振幅差异,且上界超过10u V,下界超过5u V;不连续性电活动:带宽有明显振幅差异,上界超过10u V,下界不超过5u V。SWC:振幅规律且正弦波变化周期超过20min,宽带为睡眠期,窄带为清醒期。下边界:最低水平脑电活动界限;上边界:最高水平脑电活动界限。根据宽带结合下边界振幅情况分类[5],成熟:电压>5u V,跨度<15u V;成熟中:电压>5u V,跨度为15~20u V;不成熟:电压>5u V,跨度>20u V;很不成熟:电压<5u V,跨度>15u V;抑制:电压<5u V,跨度≤15u V。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计软件,计量资料用±s差表示,采用t检验,计数资料用百分比表示,采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组新生儿a EEG连续性和成熟SWC比较
研究组新生儿a EEG连续性、成熟SWC比例分别为8.6%、11.4%明显低于对照组的100.0%、100.0%,不连续性及不成熟SWC分别为91.4%、88.6%,明显高于对照组的0%、0%(均P<0.05)。见表1。
2.2 两组新生儿a EEG带宽上、下边界比较
研究组上边界振幅大于对照组,下边界振幅小于对照组(均P<0.05)。见表2。
2.3 两组新生儿带宽结合下边界比较
研究组带宽结合下边界振幅成熟度明显低于对照组(P<0.05)。见表3。
3 讨论
随着我国产前检查的普及,新生儿疾病发生率越来越低,尤其是新生儿HIE发病率明显较低。但对于发生HIE的新生儿脑损伤后遗症仍然较高,严重危害患儿健康安全,成为人们关注的重点。据报道统计[6],我国新生儿HIE发病率约为0.3%,约20%患儿在新生儿期死亡,即使患儿存活,也有近四分之一的患儿出现永久性脑损伤后遗症,影响患儿终生生活。临床学者认为,对于HIE新生儿应遵从早诊断早治疗的原则,才能尽可能降低患儿脑组织损伤,提高患儿生活质量[7]。
HIE所引起的脑损伤是一种持续性进展的脑细胞凋亡过程,其中二次能量衰竭是引起神经元细胞死亡的重要原因,因此在二次能量衰竭前治疗对患儿预后效果较好。研究显示[8],脑电图比CT、MRI等检查更有助于发现早期脑损伤。a EEG是简化脑电监测系统,其通过脑电振幅频率的不同分为三种类型,包括正常、轻度异常以及重度异常,可起到对脑损伤严重程度的预测作用。而根据睡眠觉醒周期(SWC)又可分为成熟SWC和不成熟SWC,可进一步提高实验的准确性[9]。上下界振幅及带宽相结合进行评估又弥补了单纯带宽评估的不足。因此采用a EEG监测对HIE新生儿具有重要意义和价值。本文研究结果显示,研究组新生儿a EEG连续性、成熟SWC比例分别为8.6%、11.4%明显低于对照组的100.0%、100.0%,不连续性及不成熟SWC分别为91.4%、88.6%,明显高于对照组的0%、0%,均P<0.05。结果提示,正常新生儿脑电图中均为连续性脑电图以及成熟SWC,而HIE患儿则出现不连续性脑电图情况,SWC成熟程度较差,可对HIE患儿进行有效诊断。研究组上边界振幅大于对照组,下边界振幅小于对照组,均P<0.05。研究组带宽结合下边界振幅成熟度明显低于对照组,P<0.05。通过对振幅边界以及带宽相结合对HIE患儿进行诊断更具准确性,降低了漏诊误诊的发生。
综上所述,新生儿出生后进行a EEG监测,可有效对HIE进行早期诊断,预测病情的发展。
参考文献
[1]Tian,G.,Qin,K.,Wu,Y.-M.,et al.Outcome prediction by amplitudeintegrated EEG in adults with hypoxic ischemic encephalopathy[J].Clinical neurology and neurosurgery,2012,114(6):585-589.
[2]陆镇奇,何力,高平明,等.新生儿缺氧缺血性脑病早期振幅整合脑电图背景活动的特点及意义[J].实用医学杂志,2014,30(2):279-281.
[3]苏贻文,姜宝英,王胜德,等.新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度与脑电图异常程度的关系[J].山东医药,2013,53(33):82-83.
[4]卢伟能,周伟,贺娟,等.新生儿缺氧缺血性脑病恢复期振幅整合脑电图背景活动特点[J].实用儿科临床杂志,2011,26(12):927-929.
[5]李敏许,彭倩,尹映仪,等.脑电图在评估新生儿缺氧缺血性脑病远期预后中的价值[J].广东医学,2011,32(3):348-350.
[6]刘燕敏,郑勇,张惠荣,等.定量脑电图在新生儿缺氧缺血性脑病疗效评估中的应用研究[J].中国全科医学,2012,15(14):1578-1581.
[7]暴丽莎,刘芳,郭志梅,等.振幅整合脑电图在新生儿缺氧缺血性脑病中的变化[J].中国小儿急救医学,2013,20(1):44-47.
[8]苏贻文,王海英,陈为兵,等.新生儿缺氧缺血性脑病康复期脑电图检查的价值[J].中国康复医学杂志,2013,28(2):174-176.
[9]Burnsed,J.,Quigg,M.,Zanelli,S.,et al.Clinical severity,rather than body temperature,during the rewarming phase of therapeutic hypothermia affect quantitative EEG in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy[J].Journal of Clinical Neurophysiology,2011,28(1):10-14.
缺氧缺血性脑 篇2
1.早期发现早期干预治疗效果最好，一般在出生后3个月以前治疗的为超早期治疗，这种治疗的效果最好。脑病顾名思议就是脑部神经细胞由于缺血和氧引起出血受损引起部分神经细胞死亡，使脑部CT出现低密度影，这种就是缺氧缺血性脑病，如果治疗不及时就会引起脑瘫。脑病主要使宝宝的运动功能受损伤了。可使宝宝的运动发育发生迟缓甚至引起智力低下，所以早治疗是关键，早治疗并发症较少，后遗症也较少。
2.治疗方法各个医院可有所不同，但早期主要是打疗程针，一般需要住院治疗或每天注射脑活素类药物，一般需治疗3到6个疗程，每个疗程10到14天不等。住院输液治疗主要用药为营养脑部神经促进脑神经恢复的药物，这对于脑病的孩子的脑部受损细胞的恢复很有帮助，可促进脑CT的正常。同时可视情况进行运动功能的康复训练主要是按摩和推拿的方法并借助一些训练器械来帮助宝宝恢复运动功能以促进宝宝的运动发育使宝宝尽可能得达到正常的发育水平。训练时间较长，效果出现很慢，需要家长的耐心和一定的经济支持。也可以在专业的训练师指导下进行家庭训练以减轻经济负担。康复训练也可配合一些物理的电刺激治疗和中药针灸治疗等。这要看孩子的具体病情了。还有的有条件的医院会进行改善大脑缺氧情况的高压氧舱治疗，这要在早期进行。
新生儿缺氧缺血性脑病的诊断 篇3
诊断依据
HIE的诊断标准各国不一致，现在国外对HIE的诊断标准，较国内的标准严格，美国儿科学会和美国妇产科学会联合制定的诊断标准包括以下4点2：①脐动脉血气显示严重的代谢性或混合性酸中毒（pH值<7.00）；②Apgar评分0～3分钟，持续5分钟以上；③出生后短期内出现中枢神经系统症状，包括惊厥，肌张力低下，昏迷等；④出生后短期出现多脏器损伤的表现（心血管、胃肠道、肺、血液或肾脏）。该标准特异性强，但容易漏诊。
现在国内诊断HIE依照中华儿科学会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准如下3
临床表现：同时具备以下4条者可确诊，第4条暂不能确诊者可以作为拟诊病例。①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常的产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心间<100次/分，持续5分钟以上（或）羊水Ⅲ度访深），或在分娩过程中有明显窒息史；②出生时有严重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分，或出生时脐动脉血气pH≤7；③出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上；④排除电解质紊乱，颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染，遗传代谢性疾病和其他先天性病所引起的脑损伤。
临床表现及分度：HIE的神经症状在出后变化，症状可逐渐加重，一般于72小时达高峰，随后逐渐好转，严重者病情可恶化。根据意识，肌张力，原始反射，有无惊厥，病程及预后等，临床上分为轻、中、重三度，见表14。
辅助检查：可协助临床了解，HIV时，肺功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型。除神经系统异常外，重度HIE常伴有多系统的功能异常，辅助检查可以明确诊断判断病情分预后。⑴脑电图有助于脑损害程度及预后判定，常表现为低电压、等电位，暴发性抑制，弥漫性慢波等背景波异常；可出现痫病样放电。背景活动正常大部分预后良好。生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常。⑵B超可在HIE早期了解脑水肿，脑室内出血，基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等，具有操作方便，能在床边检查，也可以反复操作，并动态跟踪观察等优点，尤其对早期发现早产儿脑室周围白质软化较CT和MRI更敏感。⑶CT检查：可排除先天性畸形及颅内出血，CT在生后3天检查常以脑水肿表现为主，如检查脑实质缺氧缺血性损伤及脑室内出血应在生后4～10天检查为宣。根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻、中、重三度，CT分度并不与临床分度完全一致，2～3周后出现的严重低密度则与预后有一定关系。①轻度：散在局灶低影分在2个脑叶内；②中度：低密度影超过2个脑叶，白质压质模糊。③重度弥漫性低密度影、灰后的界限消失，但基底节，小脑尚有正常密度。中重常伴有蛛网膜下胫出血或脑实质出血。⑷MRI对HIE病变性质的评介程度方面低于CT对失状区和基底校的诊断为敏感，条件具备时，可进性检查。MRI可多轴面成像，分辨率高，无放射性损害。⑸血清生化检查：血清5～100B蛋白浓度即升高为HIE的早期诊断提供了一种一种新的方法5。血清及脑脊CK—BB（脑型肌酸磷激酶）活性增有助判断病情轻重及预后。
总之，对于HIE的诊断，必须谨慎综合上述条件。临床上有明显明确的可导致胎儿宫内缺氧缺血的异常产科病史，如脐带绕颈，前置胎盘或胎盘上剥，孕妇有严重妊高症、吸毒，先天性疾病。产程延长或有重度窒息，明显宫内窘迫，胎头吸引不服，产程中麻醉等，生后数小时出现神经症状，应考虑HIE的诊断。
参考文献
1 朝玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病.临床荟萃，2005，20（17）：985.
2 易著文，毛定安，王秀英，主编.小儿内科特色诊疗技术.北京：科学技术文献出版社，2008：18.
3 中华医学会儿科分会新生儿学细，新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准.中国当代儿科杂志，2005，7（2）：97—98.
4 马加宝，陈凯，主编.临床新生儿学.济南：山东科学技术出版社，2002：140.
缺氧缺血性脑 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2006年10月—2008年12月我院新生儿缺氧缺血性脑病住院患儿, 所有患儿均有明显围产期缺氧窒息史, 生后出现异常神经系统症状, 包括意识障碍、过度兴奋、昏迷、惊厥、嗜睡、肌张力改变及原始反射异常等。HIE的诊断标准及临床分度按2004年11月长沙会议制定的《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准及临床分度》[1]。对照组为2006年10月—2007年12月住院的47例HIE患儿, 男25例, 女22例;产重 (3.07±0.53) kg;胎龄 (38.79±1.69) 周;阿氏评分:<4分21例, 4分~7分26例;根据病情不同HIE可分为轻、中、重三度, 轻度21例, 中度23例, 重度3例。治疗组为2008年1月—2008年12月住院的49例HIE患儿, 男29例, 女20例;产重 (3.19±0.51) kg;胎龄 (38.34±1.73) 周;阿氏评分:<4分20例, 4分~7分29例;轻度19例, 中度25例, 重度5例。两组均排除先天性畸形、各种感染、代谢性疾病及母亲分娩过程中应用吗啡等药物的患儿。两组一般资料经统计学处理差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。两组患儿治疗前神经系统表现详见表1。
1.2 治疗方法 全部病例应用支持疗法和对症处理进行治疗, 包括供氧、纠酸、止惊、降颅压。对照组主要用能量合剂和胞二磷胆碱治疗, 7 d~10 d为1个疗程;治疗组在对照组治疗基础上加用脑蛋白水解物 (商品名:施普善, 依比利公司生产) 5 mL静脉输注, 1次/日, 7 d~10 d为1个疗程。
1.3 疗效判定标准 根据用药时间及症状恢复情况进行判断。显效:用药1个疗程症状消失, 意识障碍基本恢复, 抽搐停止, 肌张力明显改善, 原始反射出现;有效:用药2个疗程, 意识障碍部分改善, 抽搐次数减少, 肌张力有改善;无效:用药2个疗程以上症状及体征均无明显恢复, 或死亡及无明显变化自动出院。采用中国新生儿20项行为神经评分法 (NBNA) [2], 两组患儿分别于生后1 d~3 d, 4 d~6 d, 7 d~10 d由专人进行3次测定, 根据NBNA评分, 评价患儿对治疗的反应。
1.4 统计学处理 计量资料用均数±标准差
2 结 果
2.1 两组临床疗效 (见表2)
49例HIE患儿在意识障碍恢复、临床症状消失、新生儿原始反射恢复, 治疗组明显优于对照组。治疗组显效与有效46例, 总有效率91.8%。对照组显效与有效37例, 总有效率78.7%;两组总有效率有统计学意义 (χ2=4.71, P<0.05) 。
2.2 两组新生儿NBNA评分 (见表3)
3 讨 论
新生儿缺血缺氧性脑病是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害, 本症不仅严重威胁着新生儿的生命, 并且是新生儿期后病残中最常见的病因之一。新生儿缺氧缺血性脑病是围生期因缺氧缺血引起的脑部病变, 其发病机制极其复杂, 缺氧后一系列病理生理过程“瀑布”式地发生, 血流动力学改变;脑细胞能量代谢障碍;自由基损伤;细胞内钙超载; 兴奋性氨基酸的“兴奋毒”作用; 神经细胞凋亡等多种发病机制交互作用, 逐渐导致不可逆的脑损伤[3]。新生儿缺血缺氧性脑病目前尚无特效药物治疗, 本研究采取早期脑活素治疗, 提高了脑组织对缺氧的耐受性, 促进脑细胞活性代谢, 减少脑损伤, 取得了明显疗效。脑蛋白水解物是由纯化的猪脑蛋白经现代生化酶降解技术制备的注射液, 内含多种人体必需氨基酸及单氨类神经递质、肽类激素和酶的前体物, 其中含氮物质可以通过血脑屏障直接进入神经细胞, 具有以下作用[4,5]:①维持神经细胞存活, 诱导神经细胞分化, 促进神经突触形成, 抑制神经细胞凋亡;②调节血脑屏障和脑组织代谢, 提高葡萄糖的透过率和有氧代谢, 增加蛋白质的合成;③降低缺血、缺氧;④抑制兴奋性氨基酸释放与钙离子内流;⑤抑制神经细胞凋亡;⑥诱导神经突触形成, 促发新的突触与神经网络的再建立等。脑蛋白水解物目前已广泛用于成人脑血管疾病及颅脑内损伤治疗, 疗效肯定, 但治疗HIE的病例不多。本研究49例HIE患儿采用脑蛋白水解物治疗, 取得了良好的疗效, 有效率达91.8%, 且安全性高。因此建议在一般治疗基础上, 应尽早应用脑蛋白水解物, 可加强脑组织抗缺氧能力, 加速脑细胞的修复, 提高痊愈率, 减少后遗症的发生。
摘要：目的 探讨应用脑蛋白水解物对新生儿缺血缺氧性脑病的临床疗效。方法 选取2006年10月—2007年12月住院的47例新生儿缺氧缺血性脑病患儿为对照组, 2008年1月—2008年12月住院的49例为治疗组。对照组用能量合剂和胞二磷胆碱治疗, 7 d10 d为1个疗程;治疗组在对照组治疗基础上加用脑蛋白水解物5 mL静脉输注, 1次/日, 7 d10 d为1个疗程。结果 治疗组总有效率为91.8%, 对照组总有效率为78.8%, 两组比较有统计学意义 (P<0.05) ;治疗组在治疗4 d6 d7、d10 d时, 新生儿行为神经评分法 (NBNA) 均显著高于对照组 (P<0.05) 。结论 脑蛋白水解物是治疗新生儿缺血缺氧性脑病较理想的药物。
关键词：缺血缺氧性脑病,脑蛋白水解物,新生儿,行为神经评分法
参考文献
[1]中华医学会儿科学会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度[J].中华儿科杂志, 2005, 143 (8) :561-562.
[2]鲍秀兰.新生儿行为和0-3岁教育[M].第2版.北京:中国少年儿童出版社, 1996:10-21.
[3]金汉珍, 黄德珉, 官希吉, 等.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:764-766.
[4]洪震, 李舜伟, 陈清棠, 等.脑蛋白水解物治疗缺血性卒中后早期恢复期疗效再评价[J].中国新药与临床杂志, 2002, 21 (2) :133-136.
缺氧缺血性脑 篇5
资料与方法
临床资料：我科以2003~2004年收治的62例HIE患儿为治疗组，其中男36例，女26例，轻度18例，中度32例，重度12例；2001~2002年收治的50例HIE患儿为对照组，其中男28例，女22例，轻度14例，中度28例，重度8例。各组在出生后日龄、胎龄、体重、Apgar评分、临床症状等资料比较差异均无显著性，并排除先天畸形、各种感染、代谢性疾病及母亲分娩过程中应用吗啡等药物史。以上所有患儿均符合1996年杭州会议制定的《新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度》标准［１］。
治疗方法：两组患儿入院后即给予同样的综合治疗，包括三项支持疗法、积极控制惊厥、降颅压以及应用脑组织代谢激活剂等。治疗组则在此基础上予纳洛酮0.1mg/（kg·次），加入10%葡萄糖注射液20~30ml中静脉点滴，4~6滴/分，每日1次，视病情连用3~5天。
临床疗效判定标准：①显效：用药3~5天后患儿意识转清，临床症状体征消失，原始反射恢复。②有效：用药5~7天症状体征部分消失，原始反射部分恢复。③无效：用药7天后症状体征无改变或加重，原始反射未恢复。
结 果
临床疗效：治疗组用药5天后，显效48例（77.42%），有效10例（16.13%），总有效率93.55%；对照组显效20例（40.0%），有效18例（36.00%），总有效率76%，两组在显效率及总有效率之间的差异均有显著性意义（P<0.05）。
讨 论
近年来研究表明：新生儿缺血缺氧性脑病患儿血浆、脑脊液中内源性阿片类物质（OLS）包括内啡肽（β-EP）含量显著增加，并与其病情轻重成正相关，提示这些物质参与了HIE的病理生理过程［2］。β-EP在中枢神经中具有神经递质与神经内分泌作用，可降低脑干对二氧化碳刺激的敏感性，抑制其通气功能，从而减弱体内维持氧交换生理平衡机制；β-EP引起心血管功能紊乱，导致心率减慢，呼吸减弱，呼吸暂停与通气不足而致低氧血症，低氧血症进一步刺激β-EP释放，抑制呼吸［3］。同时β-EP能抑制前列腺素的作用及儿茶酚胺的血管效应，抑制细胞ATP的代谢，从而加重脑细胞水肿及受损。
纳洛酮为阿片受体拮抗剂，通过与脑内阿片受体结合而起作用。研究证实应用纳洛酮治疗HIE患儿，其血浆中脂质过氧化物终产物水平明显下降，血浆磷酸肌酸激酶脑型同工酶（CKMB）活性明显降低，血浆β-EP含量明显降低，可解除β-EP对呼吸心血管交感功能的抑制［4］，使中枢性呼吸衰竭得到改善，进而增加脑的血氧供应；使心输出量增加，全身血液循环好转，进而使缺氧后脑灌注压和脑血流量增加，减轻脑水肿及细胞坏死，从而保证脑干等重要部位的血供及相应功能。本文结果显示，治疗组加用纳洛酮后临床症状及体征均呈明显好转或消失，疗效显著，提示纳洛酮可有效逆转内源性阿片类物质的病理效应，阻断继发性脑损伤的发生及发展，促进受损脑细胞功能的恢复，对改善临床症状提高治愈率，降低致残率有积极意义。本组治疗过程中未发现纳洛酮的明显不良反应。
参考文献
1 中华医学会儿科学会新生儿组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度.中华儿科杂志，1997，35（2）:99~100
2 许直之，周晓玉，刘海樱.新生儿缺血缺氧性脑病血中β-内啡肽的变化.新生儿科杂志，1994，9（4）：241~243
3 卢晓欣，林葆成，王成海，等.β-内啡肽在新生鼠HIE脑损伤中的作用.中国应用生理杂志，1994，10：45
缺氧缺血性脑 篇6
1 材料
1.1 药物
芍药苷 (购自中国生物制品检定所, 纯度为99%) , 超氧化物歧化酶 (SOD) 测试盒, 丙二醛 (MDA) 测试盒, 谷胱甘肽过氧化物酶 (GSH-PX) , (由南京建成生物科技公司提供) 。
1.2 主要仪器
ZS-4526电凝器 (杭州医疗仪器设备有限公司) ;电动匀浆器 (天津仪器有限公司) ;UV-4501S紫外分光光度计 (上海实验仪器有限公司) 。
1.3 实验动物
昆明种小鼠, 体质量 (20±2) g; SD大鼠, 体质量 (200±20) g, 由广东医学实验动物中心提供。合格证编号:26-2006A004。
2 方法
2.1 芍药苷抗小鼠缺氧实验[2]
取小鼠45只, 随机分成3组, 分别为生理盐水组, 芍药苷低剂量组, 芍药苷高剂量3组;腹腔注射芍药苷0.1 ml/10 g, 给药后30 min各组小鼠腹腔注射亚硝酸钠0.2 g/kg, 造成化学性缺氧模型, 观察每只小鼠的存活时间 (给亚硝酸钠至死亡的时间) 。
2.2 芍药苷对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用。
2.2.1 脑缺血动物模型的复制[3]
实验前大鼠禁食, 自由饮水, 戊巴比妥钠 (35 mg/kg) 腹腔注射麻醉。将大鼠仰卧固定在手术台上, 作颈前正中切口, 分离出双侧颈总动脉, 分别套以丝线, 将颈前切口缝合后再将大鼠俯卧位固定于手术台上, 作颈后正中切口, 分离肌肉后暴露双侧第1颈椎横突上的翼孔, 用双极电凝器插入翼孔烧灼, 永久阻断双侧椎动脉, 缝合切口。24 h后在动物清醒状态下将大鼠直接仰卧固定于手术台上, 拆开颈前正中切口缝线, 用动脉夹同时钳夹双侧颈总动脉15 min后松开动脉夹, 剪断丝线, 确认双侧颈总动脉再灌注后关闭切口。
2.2.2 实验方案
将模型大鼠随机分成生理盐水组和芍药苷高、低剂量组, 每组8只。同时设空白对照组。芍药苷组于缺血前10 min腹腔注射芍药苷 (15 mg/kg) , 生理盐水组在缺血前10 min腹腔注射同等容积生理盐水。正常组大鼠不予任何处理。于给药后1 h处死动物, 制备脑组织匀浆和血清, 按试剂盒方法测定脑组织匀浆中与血清中超氧化物歧化酶 (SOD) 、丙二醛 (MDA) 、谷胱甘肽过氧化物酶 (GSH-PX) 的活性或含量。
3 结果
3.1 芍药苷抗小鼠缺氧实验
结果显示, 不同剂量的芍药苷可显著提高亚硝酸钠中毒小鼠的生存时间, 与正常对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3.2 芍药苷对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用
结果显示:生理盐水组脑和血清的SOD的含量, GSH-PX的活性显著下降, MDA的含量升高, 与正常对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。芍药苷可显著提高脑组织和血清中SOD的含量, GSH-PX的活性, 降低MDA的含量, 与生理盐水组比较有差异显著 (P<0.05) 。对MAO无明显影响。见表2、3。
注:与生理盐水组比较:*P<0.05
注:与正常对照组比较:#P<0.05, ;与生理盐水组比较:*P<0.05
注:与正常对照组比较:#P<0.05;与生理盐水组比较:*P<0.05
4 讨论
缺血缺氧对机体是一种恶性刺激, 影响机体的氧化供能, 导致机体心、脑等重要器官能量衰竭而死亡[4]。脑动脉接扎造成脑血供应中断, 但脑中原有的血和营养物质尚能使脑功能维持一段时间, 芍药苷可使脑组织耐缺氧能力增强, 脑功能维持时间延长, 从而延长小鼠亚硝酸钠的生存时间, 提示其可能具有提高机体的血氧利用度, 降低机体的耗氧量, 从而提高组织利用氧的能力, 延长因缺氧造成的氧供能力不足的动物的生存时间。
脑缺血再灌注后的氧化损伤是细胞衰老与凋亡的重要因素[5]。本研究结果显示, 与生理盐水组对比, 芍药苷升高脑与血清SOD的含量, GSH-PX的活性, 降低MDA的含量, 减轻了自由基的损伤。其发挥作用的机理还有待于进一步研究证实。
参考文献
[1]孙蓉, 吕丽莉, 郭守东, 等.芍药苷对局灶性脑缺血模型及血脑屏障的影响.哈尔滨商业大学学报:自然科学版, 2005, (3) :405-410.
[2]张明霞, 赵惠, 胡拥军, 等.红花对小鼠抗应激能力的影响.中国中医药信息杂志, 1999, 6 (1) :26-27.
[3]Pulsinelli WA, Buchan AM.The four-vessel occlusion rat model:method for complete occlusion of vertebral arteries and control of collateral circulation.Stroke, 1988, 19 (7) :913-914.
[4]万尧德, 陈淑芬, 程峰.茵陈素的耐缺氧作用.中国药理学通报, 2001, 17 (3) :299-302.
缺氧缺血性脑 篇7
资料与方法
2012年1月-2014年4月收治HLE患者80例, 在家属的知情同意情况下分为两组, 脑活素组仅给予脑活素治疗, 联合组给予神经生长因子联合脑活素治疗。脑活素组男21例, 女19例, 平均年龄 (1.93±0.32) d, 平均体重 (36.2±31.2) g, 其中轻度12例, 中度25例, 重度3例;联合组男23例, 女17例, 平均年龄 (1.87±0.42) d, 平均体重 (35.4±31.4) g, 其中轻度14例, 中度24例, 重度2例。两组一般资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。
方法:两组患者均维持良好的通换气功能、血流灌注、正常的血糖高值、酸碱度及电解质平衡等, 在此基础上脑活素组给予脑活素治疗, 联合组给予神经生长因子联合脑活素治疗。用药:脑活素:5 m L/d, 3~4 h静脉滴注;神经生长因子:肌肉注射, 2 m L注射水溶解, 1次/d, 10μg/次, 治疗疗程14 d。
诊断及分级标准:HIE诊断标准依据中华医学会新生儿组的诊断依据和临床分度标准。 (1) 有明确导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史, 及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心<1次/min, 持续>5min;和 (或) 羊水Ⅲ度污染) 或在分娩过程中有明显窒息史。 (2) 出生时有重度窒息, 指Apgar评分1 min≤3分, 并延续至5 min时仍≤5分;和 (或) 出生时脐动脉血气p H≤7.00。 (3) 出生后不久出现神经系统症状、并持续>24 h, 如意识、肌张力, 原始反射异常病重时可有惊厥、脑干异常征象。 (4) 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐, 以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。
疗效评价标准: (1) 显效:患者呼吸顺畅, 哭声洪亮, 吮吸有力, 心率>100次/min, 临床症状完全消失; (2) 有效:患者呼吸平稳, 肌张力提高, 原始反射部分引出, 临床症状基本消失; (3) 无效:治疗2周后临床症状无明显好转或恶化[2]。
新生儿行为神经评分标准:NBNA评估: (1) 正常:≥35分; (2) 轻度异常:治疗1周后<35分; (3) 重度异常:治疗2周后<35分[3]。
统计学方法:数据由SPSS 17.2统计学软件处理, 正态计量资料以 (±s) 表示, 数据间比较采用t检验, 组间率比较采用χ2检验, P<0.05表示数据差异有统计学意义。
结果
两组患者疗效比较, 见表1。
两组患者NBNA评分结果, 见表2。
讨论
HIE是常见的新生儿神经系统致残且危及生命的疾病。数据显示, 在我国每年有2 000~2 200万的新生儿诞生, 但其中窒息发病率约12.8%[4], 致残率15%左右, 致死率则达6%, 新生儿的高死亡率及致病率不仅严重的威胁到了患儿的生命, 也影响了家庭的生活质量。为此, 就该疾病的药物治疗进行深入的研究。
HIE主要是由于围产期窒息而导致的脑损伤, 且该损伤是不可逆的, 当脑组织供血供氧不足时神经元细胞因神经生长因子分泌不足而造成损伤, 而外源性的神经生长因子不仅有修复的作用而且还能保护脑组织不受伤害。为此给予患者神经生长因子药物可控制神经元细胞的存活、促进细胞分化及神经元的修复与再生, 利于患者神经功能的恢复和症状的好转。脑活素能够透过血脑屏障直接作用于神经细胞的核酸代谢和蛋白质合成, 是一种新的改善脑代谢的药物, 其除了能选择性抑制谷氨酸受体过度激活而引起多种病理改变外, 还可以影响呼吸链, 减少氧自由基的生成, 进而减少氧自由基对脑组织的损害[5]。与此同时, 脑活素还能促进葡萄糖通过血脑屏障的运转速度, 改善大脑的能量供应, 对脑细胞的记忆功能也有很大的帮助。
研究中神经生长因子联合脑活素治疗, 不仅能修复神经元细胞、保护脑组织, 还能控制患儿由于脑供氧供血不足导致的水肿问题及通过神经递质与调节物的方式调整大脑神经中枢的功能, 神经生长因子联合脑活素治疗患者的临床效果突出。
课题研究中, 联合组应用神经生长因子联合脑活素治疗, 1个疗程后患者的总有效率高于脑活素组, 在临床症状、体征等方面有明显的改善, 差异对比具有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者在治疗1周的NBNA评分中, 对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 但2周后评分中联合组优于脑活素组, 差异对比有统计学意义 (P<0.05) , NBNA评分结果显示, 神经生长因子联合脑活素治疗利于改善患者神经系统。
综上所述, 神经生长因子联合脑活素治疗HIE疾病有显著的临床效果, 可用于临床治疗。
参考文献
[1]赫羽, 赵立宏.新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制和治疗进展[J].临床和实验学杂志, 2010, 10 (6) :158-159.
[2]潜丽俊, 蔡莹.神经生长因子治疗新生儿缺氧缺血性脑病的临床观察[J].浙江中医药大学学报, 2010, 3 (34) :330-331.
[3]吴秀孝, 张善锋, 赵荷剑.神经生长因子对新生儿大鼠缺氧缺血性脑病的保护[J].中原医刊, 2012, 17 (9) :10-11.
[4]赫廷峰, 李宗尚, 李彩敏.神经生长因子早期治疗中重度新生儿缺氧缺血性脑病的疗效[J].中国实用医刊, 2011, 38 (10) :521-522.
新生儿缺氧缺血性脑病综述 篇8
新生儿缺氧缺血性脑病 (hypoxie-ischemic encephalopathy, HIE) 是新生儿常见病之一, 为新生儿期的脑组织结构、功能不成熟以及窒息、缺氧缺血引起连锁反应导致[1]。该病病死率高、神经后遗症多见, 给家庭和社会造成了沉重的负担。
研究表明, HIE是一个多因素介导和参与的发生发展过程, 现就目前国内有关文献综述如下。
2 发病机制及症状
2.1 窒息引起脑血流改变岳丽琴等[2]对有窒息现象的新生儿的前列腺素及血栓素A2 (TXA2) 进行测定, 其终产物分别为6- 酮- 前列腺素F1α, TXB2。当严重窒息缺氧时, 血中的TXB2水平上升, 导致毛细血管内皮细胞受损, 激活脑组织及血小板产生更多TXB2, 促使血管收缩, 脑血流进一步减少而加重脑损害。
2.2 窒息引起脑组织生化代谢改变缺氧缺血时, 脑细胞受损导致膜对于钠和钙的通透性改变, 使钠钙离子进入细胞内, 钠离子造成细胞源性脑水肿, 钙离子内流, 激活受钙离子调节的酶, 引起胞浆膜磷脂成分分解, 进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性[1]。
破坏生理状态下的氧自由基产生与清除的相对平衡状态[3], 损害蛋白质和核酸的功能, 导致膜结构异常, 功能障碍。
血管内皮细胞分泌的内皮素和一氧化氮对调节血管张力及血管流量起重要作用[4]。研究表明窒息的新生儿内皮素和一氧化氮增多, 一氧化氮可分解成具有很强大的细胞毒性的OH-和NO2。
脑缺氧还会产生一些兴奋性的氨基酸, 如谷氨酸和门冬氨酸大量释放, 可造成钠、钙离子内流, 同时伴有突触前神经元和胶质细胞谷氨酸的摄取障碍[5],
3 常用的治疗方法
HIE的治疗原则主要在于治疗措施的早期、按时、足疗程以及综合性实施[6], 同时时刻注意患儿的病情变化并及时对症处理。
3.1 药物疗法
3.1.1 纳洛酮纳络酮为阿片受体特异性拮抗剂, 能阻断内源性阿片样物引起的呼吸抑制, 有效阻断血浆 β- 内啡肽的病理效应, 而对心血管和呼吸不产生抑制, 减少脑垂体等部位β- 内啡肽的进一步释放, 阻断HIE损伤的恶性循环[7], 改善临床症状。樊玉芹[8]报道对一组26 例中重度HIE新生儿使用纳洛酮, 显效24 例总有效率高达92%, 表明纳洛酮治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效显著。
3.1.2 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂能阻滞Ca离子进入细胞内防止或纠正窒息后脑动脉收缩, 改善脑血流和脑皮质动能。范大平等[9]的试验, 治疗组16 例中, 显效的有13 例, 有效的有2 例, 总有效率93.75%, 结果表明, 钙离子阻滞剂、复方丹参治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效显著。
3.2 综合疗法
3.2.1 亚低温疗法亚低温 (32~34 ℃) 可抑制细胞凋亡, 降低脑氧代谢率, 改善脑细胞能量代谢, 抑制细胞毒性过程。冯钰淑等[10]将72 例中、重度新生儿缺氧缺血性脑病患儿随机分为对照组和治疗组进行试验, 结果表明亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病可提高治愈率、缩短住院日。
3.2.2 氧疗利用高压氧治疗HIE是当前围生期医学和儿科研究领域的热点。曾雪梅等[11]观察了高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效, 结果表明新生儿缺氧缺血性脑病采用高压氧治疗可提高疾病治疗的效果。
4 展望
综上所述, HIE是一个多环节、多因素的病理生理过程, 治疗时应该全面考虑, 根据患儿特点, 在缺氧缺血的不同阶段进行针对性的个体化治疗, 才能提高疗效, 同时又减少浪费和毒副反应。因此, 筛选出适合于临床实际应用的综合治疗方案, 是一个发展方向, 需要我们继续探索和努力。
参考文献
[1]沈惟堂.新生儿缺氧缺血性脑病发病机理的研究[J].中国实用儿科杂志, 2013, 32 (4) :203.
[2]岳丽琴, 王俊怡.新生儿窒息对血液系统影响的研究进展[J].中国新生儿科杂志, 2014, 29 (5) :355-357.
[3]刘立新.窒息与微循环、自由基[J].国外医学·儿科学分册, 2013, 21 (1) :34.
[4]刘海婷, 母得志.诱导型一氧化氮合酶和缺氧缺血脑损伤[J].中国当代儿科杂志, 2014, 16 (9) :962-967.
[5]潘无力.谷氨酸、NMDA受体及缺氧缺血性脑损伤[J].国外医学·儿科学分册, 2013, 21 (1) :31.
[6]段涛, 陈超.新生儿缺氧缺血性脑病[J].中华医学杂志, 2013, 85 (17) :1218.
[7]易春.纳络酮的临床应用[J].新医学, 2013, 27 (5) :2651.
[8]樊玉芹.纳洛酮治疗新生儿缺氧缺血性脑病临床疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2012, 21 (5) :488-489.
[9]范大平, 张昭山.钙离子阻滞剂治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报, 2013, 21 (6) :630-631.
[10]冯钰淑, 阴怀清.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病新进展[J].中国新生儿科杂志, 2014, 29 (3) :212-214.
新生儿缺氧缺血性脑病的护理 篇9
1 临床资料
本组HIE42例中男26例, 女16例;皆为足月儿;日龄<24 h 32例, 1 d～3 d 8例, 4 d～7 d 2例;根据诊断依据及分度标准[1], 轻度35例, 中度4例, 重度3例;抢救无效死亡1例, 自动出院1例, 转上级医院治疗1例。
2 护理
2.1 保暖
此一环节贯穿于整个治疗护理过程中, 为了便于观察患儿的病情变化, 我们将刚入室的患儿置于暖箱中, 根据患儿日龄、体重及体温及时调整箱温至中性温度, 保持体温在正常范围, 每4 h测1次, 因体温过高, 脑细胞代谢增加会加大缺氧, 过低不利于脑细胞代谢。待病情稳定后再出暖箱。
2.2 迅速纠正缺氧
患儿因围生期窒息缺氧, 已受损的脑细胞对缺氧极为敏感, 必须及时吸氧, 根据缺氧程度采用头罩吸氧、提高箱内浓度、持续低流量吸氧等方法。重症病人予心电监护、监测血氧饱和度, 必要时进行血气分析检查。若出现呼吸困难、节律不规则, 可采用CPAP辅助通气措施, 能有效地扩张萎缩的肺泡, 改善肺的换气功能, 提高给氧疗效, 并酌情应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒, 24 h内使血气达以正常范围。患儿缺氧症状改善后, 可停吸氧。持续供氧一般不超过3 d, 高浓度持续过量吸氧易致氧中毒。
2.3 迅速建立静脉通路, 及时准确给药
严格掌握输液速度, 明确每小时输入量, 必要时可用微量输液泵控制输液速度, 并根据情况决定是否维持静脉24 h畅通, 能备静脉用药及抢救时用。
2.4 合理喂养
此类患儿都有胃肠道的缺氧缺血过程, 不宜早哺乳。一般轻度HIE患儿生后6 h开始喂奶, 用微量输液泵24 h均匀滴入, 并及时监测血糖, 维持血糖水平至正常高值5.0 mmol/L, 以保持神经细胞代谢所需能量。待缺氧症状改善, 颅内出血控制后可逐渐喂奶, 由少至多, 逐日增多, 对吸吮及吞咽能力差者可鼻饲。喂哺时不可过快、过多, 防止呕吐、呛咳引起窒息。
2.5 加强病情观察
密切观察患儿心率、呼吸、血压及神经系统改变。保持心率、血压在正常范围, 根据病情应用多巴胺、多巴酚丁胺等扩血管药物, 用量从小剂量开始逐渐增加。患儿出现前囟紧张、隆起、易激惹、呼吸节律不整、瞳孔大小改变等颅内高压表现时, 应及时应用脱水剂, 如呋塞米 (速尿) 或20%甘露醇静脉注射, 注射20%甘露醇时防止药液外渗。由于缺氧, 血容量减低, 肾灌注不足, 易致新生儿肾脏损害, 甚至肾衰竭, 应密切观察患儿尿量及小便颜色的变化, 准确记录出入量。颅内出血者给予维生素K, 并禁食, 禁沐浴2 d～3 d, 抬高床头, 尽量少搬动患儿, 治疗护理操作尽量集中进行, 操作轻柔, 技术娴熟。
2.6 控制抽搐
患儿出现尖叫、眼球震颤或斜视、四肢屈曲或强直性伸展、局部或全身痉挛等抽搐症状时, 立即止惊, 因频繁抽搐会加重脑细胞损伤。首选苯巴比妥钠10 mg/kg, 分2次静脉或肌肉注射[2]。苯巴比妥钠不仅镇静止惊, 而且可降低脑代谢率, 具有改善脑血流, 减轻脑水肿, 清除氧自由基, 保护脑组织等作用。护理中尽量减少可引起抽搐的诱因, 保持患儿舒适卧位, 限制声、光刺激。
2.7 加强基础护理
严格消毒隔离制度, 保持室内清洁, 经常通风换气, 紫外线照射每天3次, 每天用500 mg/L碘伏擦拭暖箱, 保持室温在22 ℃～24 ℃, 相对温度55%～65%。加强脐部、臀部护理。鼻饲喂养或禁食患儿做好口腔护理, 每天2次, 保持呼吸道通畅。一切操作均遵守无菌原则和操作规程, 预防交叉感染。
3 小结
缺氧是HIE发病的核心, 缺氧缺血性损伤可发生在围生期各个阶段, 预防此病要做到产前加强孕妇保健工作, 及时发现高危妊娠, 提高产科技术, 减少难产所致产伤和窒息。出现胎儿宫内窘迫, 应选择最佳方式及时结束分娩。为重症患儿正确复苏, 力争5 min内建立有效的呼吸和完善的循环功能。复苏后要密切观察神经症状和监护各项生命体征, 尽快明确诊断, 及早治疗, 疗程要足够。出院后要定期随访及时治疗, 促进脑细胞的修复, 改善脑的功能, 减少后遗症。
参考文献
[1]韩玉昆.新生儿缺氧性脑病诊断依据及临床分析[J].中华儿科杂志, 1997, 35:99.
缺氧缺血性脑 篇10
【摘要】 缺氧缺血性脑损伤是由心脏骤停引起的较为严重的后果，损伤可由单纯缺氧或组织中毒导致，损伤的程度则取决于缺氧的时间。动物研究表明，脑缺血后脑葡萄糖、糖原、三磷酸腺苷（ATP）和磷酸肌酸的浓度立即下降并在10-12分钟内迅速消耗殆尽，同时细胞内外离子浓度和膜电位变化及自由基和一氧化氮产生会在数分钟内造成不可逆的神经元和脑损伤。本文对缺血缺氧性脑损伤的分子生物学损伤机理及治疗研究进展进行梳理。
【关键词】缺血缺氧性脑损伤；分子生物学；神经细胞死亡
【中图分类号】R562.21 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0099-02
1.缺氧缺血后组织的生化变化
血液循环停止后所带来的组织损伤是多方面的。缺氧去极化是脑缺血的早期变化之一，也是机体缺氧缺血后的主要表现之一，导致细胞内外的电解质成分改变，同时ATP下降[1]。脑缺血后1-3分钟内，局部缺血组织的两个神经纤维和细胞体区域之间会出现一个大的负直流偏移，由于细胞功能受损造成细胞外Na+，氯化物和Ca2+降低，钾渗透到细胞外间隙。缺氧去极化和Ca2+向细胞内的流入时造成的细胞外Ca2+、Na+浓度的急剧降低会造成细胞中Ca2+的浓度大幅增加。研究结果显示，Ca2+向细胞内渗透的过程可能由NMDA受体所控制，使细胞内钙激活钙依赖过程增加，如钙蛋白酶系统，该系统直接参与了细胞骨架、膜结构、信号转导途径和细胞凋亡的重塑[2]。钙蛋白酶抑制剂可有效减少细胞死亡指示钙蛋白酶在脑缺血损伤中发挥了重要作用[3]。钠引发的损伤则与胞浆Ca2+的增加、ATP的减少和谷氨酸释放综合引起的。而运用药物抑制Na+流通和抑制细胞内Na+浓度是防止脑缺血的有效措施。脑缺氧缺血后一到两分钟内，高能磷酸盐（如ATP）即下降到其最低值，乳酸和氢离子（H+）释放造成细胞内PH值下降形成酸中毒，当PH值在6.1-6.5之间时，神经元仅可存活约10-12 min，长时间的酸中毒，会使细胞功能受损和水肿情况进一步加剧。此外，高血糖增加乳酸量分泌量从而使酸中毒状况进一步恶化，因此慢性高血糖可增加缺血性损伤程度，增加死亡率[4]。此外，脑缺血时，具有毒性和兴奋性的神经递质—谷氨酸释放，同时其他一些具破坏性的酶如脂肪酶，蛋白酶和核酸酶被激活，对神经元组织造成破坏。自由基含量也会在脑缺血后的初期增加[5]。另外，脑缺血后，一氧化氮产生，过氧亚硝酸盐和一氧化氮毒性的主要介体也会相应产生[6]，Panahian等用去除了神经型一氧化氮合酶的小鼠进行动物实验发现清除一氧化氮后小鼠椎体细胞的细胞损失率由85%降为了32%，指示一氧化氮与细胞凋亡具有密切的关系。因此脑缺血后一氧化氮的增加可能加快了细胞死亡从而导致脑损伤。对缺氧缺血后组织的生化变化及导致的脑损伤机制进行梳理如表1所示。
缺血缺氧后，由于细胞内外介质条件发生改变从而造成了細胞功能的变化，其主要由线粒体受损、细胞骨架破坏和谷氨酸受体的激活所引起。细胞内Ca2+增大的早期，线粒体会发生损伤，可以明显的观察到线粒体的瞬间肿胀，并伴随有解聚核糖体和高尔基复合体异常现象[7]。线粒体功能受损可引起ATP的降低、自由基的过量产生，降低了细胞对钙负荷的缓冲作用，细胞骨架遭到破坏而无法保持正常的细胞结构从而造成细胞死亡。这也是导致细胞凋亡的重要因素之一。缺血缺氧会抑制蛋白质的合成，该过程可持续1-24 h的周期，具体时间取决于缺血缺氧类型和再灌注的时间，但是在蛋白质的合成完全恢复后的12-48 h，尽管多数细胞可以恢复蛋白质合成从而维持正常功能，但是已经死亡的细胞则无法恢复正常功能。细胞内Ca2+的增加量以及NMDA受体的激活则是抑制神经元蛋白合成的主要因素[8]。在脑部缺血缺氧后的30 min内，谷氨酸受体的兴奋性活化在热休克蛋白的表达和引发大量立早基因的快速转录方面发挥了主要作用[9]。在轻微缺血缺氧情况下，立早基因可在受损的神经元和非神经元细胞中发现，而严重缺血缺氧情况下，甚至会在非受损神经元和细胞中发现立早基因，说明立早基因在神经元细胞的存活和死亡选择中发挥了一定的作用。热休克蛋白在保护受损神经元过程中发挥了重要作用从而作为指示神经元能否存活的一个敏感指标，在缺血缺氧后细胞损害还未达到一定程度就可通过ATP下降信号的激活而快速有效的表达，这也反映了细胞自我保护机制的表达。
3. 缺氧缺血后神经细胞死亡
脑缺血缺氧的时间如果超过脑复苏的时间，则会导致不同程度的神经元细胞死亡。研究结果显示，脑缺血后神经细胞死亡与兴奋性氨基酸的神经毒作用、一氧化氮的神经毒作用及钙超载有密切关系。
前文中已经阐述兴奋性谷氨酸在脑缺血后的释放是导致神经元组织遭到破坏的重要原因。兴奋性氨基酸的受体有多种，而NMDA受体是其最为主要的受体之一，NMDA受体激活后可使Na+和Ca2+进入细胞。在缺血缺氧情况下，发挥阻断NMDA受体作用的镁离子作用因能量缺乏受到抑制从而失去对NMDA受体的阻断作用，从而导致Ca2+和Na+在细胞内富集造成对细胞的损害。研究结果显示，在缺乏谷氨酸受体或受体阻断的神经元在缺血缺氧条件下仍可以存活数小时，但缺血缺氧时谷氨酸受体得到激活则很快导致神经元细胞的死亡[10]。缺血缺氧造成兴奋性谷氨酸的释放或浓度增大是由多种因素造成的。首先，缺血缺氧时，ATP含量显著降低，去极化作用时细胞内Na+和Ca2+浓度增大，同时也会引起谷氨酸的释放；其次，细胞内Na+浓度的增大会使细胞膜阴离子通道得到激活从而引起谷氨酸的释放；最后，细胞内ATP的减少导致细胞摄取谷氨酸的功能受到影响从而造成细胞间隙中的谷氨酸含量增大。.
一氧化氮可由一氧化氮合酶（Nitric oxide synthase， NOS）和L-精氨酸催化产生，NOS广泛存在于中枢神经系统的细胞中，在脑缺血缺氧情况下，NOS激活并产生一氧化氮，其浓度可在缺血缺氧后数分钟内即增加。一氧化氮在神经系统的发育特别是神经元突触的重塑和神经网络的建立中发挥重要作用。但是在脑缺血缺氧时具有保护和损伤的双重作用，具体则取决于一氧化氮的浓度、缺血缺氧的持续时间和遇到的靶分子[11]。在缺血缺氧的初期（一般认为数分钟或几小时内），一氧化氮的合成具有保护作用，但长时间的缺血缺氧后则会产生损伤作用[12]，其损伤主要因为与氧化物之间发生氧化作用产生氧化氮、导致细胞铁离子丢失，加速磷脂过氧化从而破坏线粒体呼吸链、抑制ATP合成酶的合成作用，从而造成细胞中毒损伤。
Ca2+對多种细胞功能的正常发挥起到了重要作用，细胞内Ca2+浓度的变化是维持细胞生理功能所必不可少的过程。正常情况下，细胞内Ca2+浓度仅为细胞外的万分之一，缺血缺氧时兴奋性谷氨酸的释放及膜电位的变化使依赖性钙通道和NMDA受体通道激活，大量细胞外Ca2+进入细胞内造成细胞内Ca2+浓度增大数十倍。细胞内Ca2+浓度的增大会通过产生活性自由基和一氧化氮对神经细胞产生损伤。同时还可以激活多种蛋白酶造成细胞骨架的破坏最终造成神经细胞功能紊乱进而死亡。Ca2+浓度的增大还可以造成线粒体膜通透性发生改变，产生线粒体通透性转换通道[13]，进而引起线粒体呼吸链功能受损，ATP合成抑制对神经细胞造成损害。
4. 缺血缺氧性脑损伤分子治疗技术
缺血缺氧后的脑损伤由以上多种分子机制造成，因而通过分子技术促进神经保护和减少神经损害成为治疗缺血缺氧性脑损伤的重要治疗方法。神经营养因子是目前最为主要的促进神经保护从而治疗缺血缺氧性脑损伤的分子技术，其主要由神经生长因子（Nerve growth factor， NGF）、睫状神经营养因子（Ciliary neurotrophic factor， CNTF）和碱性成纤维细胞生长因子（Basic fibroblast growth factor， bFGF）。
NGF在神经细胞的发育、成熟和存活过程中发挥重要作用。体外实验已经证实，得到NGF供应的神经细胞得到存活而没有得到NGF的神经细胞则会死亡。在缺血缺氧时NGF表达激活，会保护神经细胞不受损害，抑制神经细胞凋亡[14]，同时还具有促进神经细胞功能恢复的作用。但是在机体中，NGF在缺氧缺血后的表达时间很短暂，难以起到有效的保护神经细胞的作用，因此临床上采用注射自小鼠体内NGF的方法治疗缺血缺氧性脑损伤。CNTF主要起对中枢及周围运动神经元的营养作用，对神经元的发育和分化具有重要影响。研究表明，神经损伤后CNTF的表达显著增加，说明CNTF在神经元的修复和再生过程中发挥作用。动物实验证实脑缺血缺氧后侧皮质和海马区的CNTF表达明显增强[15]，而向脑缺血的大鼠侧脑室注射CNTF可明显的改善由缺血性脑损伤带来的认知障碍，注射一侧丘脑的神经元退行性改变也得到一定的改善[16]，说明CNTF在缺血缺氧后神经损伤的修复中起了一定的作用。bFGF是一种有效的神经营养因子，能刺激神经胶质细胞的非有丝分裂活性，促进多种神经保护酶和蛋白的合成及释放，在激活神经活性、保护神经元、促进神经突起增生和神经干细胞增殖方面具有强力作用，能抵御前述几乎全部因子对神经元的损伤，如钙超载、一氧化氮毒性、自由基和兴奋性谷氨酸等。脑损伤后，bFGF表达加强，当bFGF用于损伤的大脑时，能促使海马神经元存活，而无bFGF时海马神经死亡。同时与NGF相比，bFGF刺激SC增殖，促进毛细血管形成改善损伤神经及周围组织的血供方面的优势已经被证实，尽管bFGF在保护神经元方面的机制还在进一步研究之中，但是bFGF已经表现出了在治疗神经损伤方面的潜力。
参考文献
[1] Xie Y， Zacharias E， Hoff P， et al. Ion channel involvement in anoxic depolarization induced by cardiac arrest in rat brain[J]. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism， 1995， 15（4）： 587-594.
[2]Goll D E， Thompson V F， Li H， et al. The calpain system[J]. Physiological reviews， 2003， 83（3）： 731-801.
[3]Lee K S， Frank S， Vanderklish P， et al. Inhibition of proteolysis protects hippocampal neurons from ischemia[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences， 1991， 88（16）： 7233-7237.
[4]Hoxworth J M， Xu K， Zhou Y， et al. Cerebral metabolic profile， selective neuron loss， and survival of acute and chronic hyperglycemic rats following cardiac arrest and resuscitation[J]. Brain research， 1999， 821（2）： 467-479.
[5]Piantadosi C A， Zhang J. Mitochondrial generation of reactive oxygen species after brain ischemia in the rat[J]. Stroke， 1996， 27（2）： 327-332.
[6]Endoh M， Maiese K， Wagner J. Expression of the inducible form of nitric oxide synthase by reactive astrocytes after transient global ischemia[J]. Brain research， 1994， 651（1）： 92-100.
[7]Petito C K， Feldmann E， Pulsinelli W A， et al. Delayed hippocampal damage in humans following cardiorespiratory arrest[J]. Neurology， 1987， 37（8）： 1281-1281.
[8]Raley-Susman K M， Lipton P. In vitro ischemia and protein synthesis in the rat hippocampal slice： the role of calcium and NMDA receptor activation[J]. Brain research， 1990， 515（1）： 27-38.
[9]Kiessling M， Stumm G， Xie Y， et al. Differential transcription and translation of immediate early genes in the gerbil hippocampus after transient global ischemia[J]. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism， 1993， 13（6）： 914-924.
[10]Rosenberg P A， Aizenman E. Hundred-fold increase in neuronal vulnerability to glutamate toxicity in astrocyte-poor cultures of rat cerebral cortex[J]. Neuroscience letters， 1989， 103（2）： 162-168.
[11]Mayer B， Hemmens B. Biosynthesis and action of nitric oxide in mammalian cells[J]. Trends in biochemical sciences， 1997， 22（12）： 477-481.
[12]Nagayama M， Zhang F， Iadecola C. Delayed treatment with aminoguanidine decreases focal cerebral ischemic damage and enhances neurologic recovery in rats[J]. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism， 1998， 18（10）： 1107-1113.
[13] Bernardi P， Petronilli V. The permeability transition pore as a mitochondrial calcium release channel： a critical appraisal[J]. Journal of bioenergetics and biomembranes， 1996， 28（2）： 131-138.
[14] Cattaneo E， McKay R. Proliferation and differentiation of neuronal stem cells regulated by nerve growth factor[J]. Nature， 1990， 347（6295）： 762-765.
[15] Hu J， Saito T， Abe K， et al. Increase of ciliary neurotrophic factor （CNTF） in the ischemic rat brain as determined by a sensitive enzyme-linked immunoassay[J]. Neurological research， 1997， 19（6）： 593-598.
新生儿缺氧缺血性脑病的诊治分析 篇11
关键词：新生儿缺氧缺血性脑病,病因,治疗
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是由各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧,脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一[1]。本文回顾分析对2003～2008年5年来收治的128例HIE患儿的病因、早期诊治过程,共同行参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组128例患儿中,男72例,女56例,年龄30分钟至28天。胎龄35～37周的32例,周37～42周之间的69例,42～43周的27例。参照Apgar评分标准评定1分钟≤3分的65例,≤6分的47例,5分钟≤6分的16例。出生后24小时内发病95例,占74.2%。患儿出生体重在2.5～4.5kg。临床缺氧病因分析本组例中主要病因是孕母妊高症42例,宫内窘迫26例、产时窒息96例、脐带绕颈31例、产程延长41例、产伤如应用产钳、胎头吸引助产等21例,自然分娩105例,剖腹产23例,具有上述2种以上因素96例,仅32例有单一因素引起。
1.2 临床表现
所有患儿主要表现为神经系统异常症状和体征,包括意识障碍、兴奋易激惹、肌张力改变和原始反射消失、嗜睡、昏迷、凝视、惊厥等,尚有部分患儿存在呼吸不规则,甚至呼吸衰竭、前囟紧张饱满、瞳孔不对称及对光反射消失等。其中惊厥102例,兴奋易激惹86例,抑制49例,昏迷16例,前囟饱满84例,肌张力改变62例,觅食、吸吮反射及拥抱反射异常71例。按HIE临床分度:轻度53例(41.4%),中度56例(43.7%),重度19例(14.9%)。
1.3 影像学检查
128例患儿均进行CT或(和)MRI检查,主要表现为局限性或广泛性大脑皮质低密度影,伴或不伴不同程度颅内出血等表现。98例显示双侧弥漫性低密度影、脑室变窄,52例显示蛛网膜下腔出血,硬脑膜下出血26例,蛛网膜下腔出血合并硬脑膜下出血10例,脑室周围脑室内出血23例,脑实质出血29例,小脑出血6例;局限性脑梗死21例,10例患儿出现脑室周围白质软化。
1.4 诊断标准
根据临床表现及以下几点可确诊。①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100次,持续5min以上;和/或羊水Ⅲ度污染),或者在分娩过程中有明显窒息史;②出生时有重度窒息,指Apgar评分lmin≤3分,并延续至5min时仍≤5分,或者出生时脐动脉血气pH≤7.00;③出生后不久出现神经系统症状,并持续至24h以上;④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤[2]。
1.5 治疗
采用综合的对症支持疗法包括高压氧,控制惊厥,治疗脑水肿,改善脑细胞功能等。
2 结果
对116例出院患儿进行了1/2～1年的随访,58例轻度患儿临床及影像学检查均完全恢复,46例中度患儿中完全恢复28例,24例重度患儿中只有6例患儿完全康复,7例死亡,其余均有严重的后遗症且影像学多有脑出血表现。
3 讨论
3.1 病因及预防
该病可发生于胎儿或新生儿,缺氧是发病的核心,凡能引起围生期窒息的因素均可引起本病,包括:孕母因素,如妊高症、贫血、心脏病等;胎盘因素,如胎盘早剥、前置胎盘等;脐带因素,如脐带打结、绕颈等;分娩因素,如各种原因引起的第二产程延长等,均可引起胎儿或新生儿缺氧而导致HIE。本组资料显示产时窒息是主要因素(96/128)。HIE的严重程度与窒息程度相平衡,窒息程度与后果往往呈正相关。因窒息时患儿毛细血管通透性增加,脑血管自动调节的功能失调,易造成毛细血管破裂及血压升高而引起颅内出血,是造成HIE死亡的主要原[3]。故对窒息患儿特别是重度窒息儿应该争分夺秒地进行复苏以减轻HIE的发生和程度,预防和减少窒息的发生,可以降低HIE的发生率。多种致病因素应该引起重视,本组达96例75%,尽可能减少致病因素,是产科医生努力降低HIE发生率的努力方向。同时加强具有多致病因素产儿的检测,是早期诊断的关键。另外,本组死亡7例新生儿均为重度HIE,6例为35～37周,仅1例为37周以上,故对具有致病因素早产儿更应提高警惕。剖腹产产儿患病率低,可能与减少了第二产程延长、产伤以及早期处理脐带打结、绕颈,解除宫内窘迫等因素有关。
3.2 治疗
该病目前临床无特效治疗,主要采用综合的对症支持疗法如供氧,控制惊厥,治疗脑水肿,改善脑细胞功能等。我科具体治疗方法如下:①中重度HIE均严密监护;②保持体温在正常范围的情况下予充足的氧气供应,PaO2应保持>7.98～10.64kPa (1mmHg=0.133kPa),严重的应机械通气。采用66例中重度HIE高压氧治疗54例有效,有效率81.8%。其机制主要是提高患儿血氧含量及氧分压,从而提高脑组织氧分压,改善脑缺氧状态,恢复脑细胞正常能量代谢,促进受损脑细胞的恢复纠正酸中毒,减轻脑水肿,对有效防止脑组织缺氧的加剧、改善本病的预后有重要意义。部分学者认为高压氧治疗HIE存在一定的问题,如有效性和时间窗,有效性尚缺乏大宗研究数据证实。我们认为中重度HIE病情稳定应尽早高压氧治疗。③控制惊厥。惊厥是HIE最常见而严重的症状,可进一步加剧脑水肿。首选苯巴比妥,负荷量20mg/kg,必要时按l0mg/kg重复,但总量不超过50mg/kg,如无效也可应用10%水合氯醛及安定交替使用。④降低颅内压和防治脑水肿。对于脑水肿较明显者,可采用限制液体入量,并适量使用20%甘露醇,但不宜使用糖皮质激素。⑤保护脑细胞。包括头部亚低温(仅用于重度HIE,可以降低脑代谢及脑氧耗,从而减轻脑水肿,保护脑细胞)和药物治疗。国内有报道应用脑苷肌肽[4]小牛血去蛋白[5]纳洛酮[6]对改善新生儿期神经症状和减少神经后遗症均有较好疗效。我们先后应用胞二磷胆碱、脑苷肌肽、胞二磷胆碱、纳洛酮、神经节甘旨等治疗,疗效无明显差别。⑥保证脑的能量供应,需补充葡萄糖10～12g/(kg·d),并保持酸碱和电解质的平衡以及内环境稳定。
综上所述,做好围生期保健,及时发现并正确处理高危妊娠及致病因素,对窒息新生儿积极进行复苏,可大大减少HIE的发生率。在目前临床无特效治疗情况下,采用综合的对症支持疗法如改善供氧,控制惊厥,治疗脑水肿,改善脑细胞功能等,其中控制惊厥防治脑水肿是主要措施。
参考文献
[1] 杨锡强,易著文.儿科学[M].北京:人民卫生出版社.2004,123～126
[2] 杨于嘉,姚裕家.缺氧缺血性脑病的诊断标准[J].中华儿科杂志,2005;43(8) :584
[3] 田培超,陈国洪.108例新生儿缺氧缺血性脑病诊治分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008;11(5) :63～73
[4] 秦选光,朱宏斌,张凤仙,等.脑苷肌肽注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效观察[J].中国实用儿科杂志,2008;23(1) :25～27
[5] 曹惠凤.小牛血去蛋白提取物治疗新生儿缺氧缺血性脑病的效果[J].中国全科医学,2007;10(15) :1282～1283