经口咽手术

经口咽手术（精选3篇）

经口咽手术 篇1

经口咽入路是处理颅颈交界区部位病变的比较好的术式[1,2], 经口咽入路手术具有直接到达颅颈交界区腹中线, 避免牵拉重要解剖结构等优点[3]。近年来该术式发展迅速, 成为了处理颅颈交界区硬膜外腹侧病变的最直接、最常用的手术方式[4,5]。目前, 国内外对该手术入路的详细解剖学资料很少, 手术安全的范围测定更是少之又少, 为了更多了解该入路的解剖结构, 为了更好地推动经口咽入路治疗颅颈交界区腹侧受压疾病的手术的发展, 本文对10例尸体标本模拟手术, 并进行解剖研究, 以期为该入路手术推广提供相对安全的解剖学资料。

1 材料与方法

1.1 解剖材料

5例新鲜冷冻尸体和5例经福尔马林浸泡的尸体标本, 其中男7例, 女3例, 出生地域、年龄不详, 经检查, 排除颈椎外伤, 新鲜尸体经常温解冻。

1.2 实验仪器及设备

神经外科常规开颅器械, 神经外科显微手术器械, 照明灯, 万能解剖头架, Codman撑开器, 可放大6~10倍的手术显微镜, 高速磨钻, 手持式电钻, 精确度0.02 mm游标卡尺, 两脚规, 数码照相机。

1.3 实验方法

对5例新鲜冷冻尸体经常温解冻后和5例经福尔马林浸泡的尸体标本, 采用经口咽入路的方法进行逐层外科解剖, 观察咽后壁层次、椎动脉走行、寰枢椎解剖毗邻关系等。将头颅及颈部固定于手术操作台上, 为使口腔良好暴露, 事先将下颌骨双侧下颌支中点切断, 面部向上, 清洁口腔后, 用Codman撑开器撑开, 显露口腔, 用压舌板等牵拉器彻底显露口腔, 行咽后壁正中纵行切口, 扩大切口, 切开软腭, 解剖至寰枢椎骨质表面, 使用拉钩牵开椎前软组织, 测量术野头端至尾端的距离作为纵向显露软组织范围 (纵向距离) , 测量术野左右边界之间的距离作为横向可显露软组织范围 (横向距离) , 将硬腭下段部分咬除, 观察此时显露的范围, 使用显微外科手术器械逐层解剖, 显露斜坡下部、环椎前弓及枢椎椎体, 测量手术所需齿状突横径、齿状突厚度、齿状突高度、寰椎前弓厚、寰椎前弓高等相关数据, 沿双侧寰枕关节, 寰枢关节内侧缘, 用长柄高速磨钻, 在显微镜下仔细磨除斜坡下1/3、寰椎前弓及齿状突, 必要时可磨除枢椎上部, 形成骨窗, 测量骨窗的宽度, 仔细剥离切除减压区内的韧带及增生的结缔组织, 直到看到硬膜, 然后切开硬膜, 观察硬膜下结构, 同时测量C1、C2水平椎动脉内缘距离中线的距离等指标, 数据均采用精确度0.02 mm游标卡尺测量。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 软组织

经口咽前路手术入路能够暴露软组织, 其纵向距离为41.03~57.68 mm, 平均 (51.41±4.32) mm;横向距离为30.74~46.17 mm, 平均 (39.75±3.45) mm。

2.2 寰枢椎部分解剖结构

经口咽前路手术入路能够准确对寰枢椎进行测量, 测量数据经统计学处理, 左右侧数据对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

注:与右侧寰椎前弓高相比, aP>0.05;与右侧寰椎前弓厚相比, bP>0.05

2.3 骨窗宽度

切除附于枕骨基底部与上部颈椎椎前筋膜、韧带就可以露出斜坡下部、寰枕关节、寰椎前弓、寰枢关节及枢椎体前部, 沿双侧寰枕、寰枢关节内侧缘打开寰椎前弓、枢椎和斜坡下部的骨窗, 仔细剥离切除减压区内的韧带及增生的结缔组织, 直至看到硬膜。见表2。

2.4 椎动脉

椎动脉在寰椎横突孔穿行时距中线较远, 而在枢椎横突孔穿行时椎动脉距中线较近, 椎动脉的走行决定了手术暴露的安全范围。C1、C2水平椎动脉内缘与中线的距离, 左右侧数据相比差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。

注:与C1水平右侧相比, aP>0.05;与C2水平右侧相比, bP>0.05

3 讨论

颅颈交界区疾病病因具有多样性, 受累的神经广泛复杂, 既可造成延髓、上段颈髓背侧及小脑损害, 也可造成延髓、上段颈髓腹侧受压损害。既往以枕骨大孔扩大、寰椎后弓切除的后路减压术, 这样仅能解除位于背侧的受压, 而不能缓解甚至会加重延髓、颈髓腹侧受压所造成的神经损伤[6]。所以, 本研究认为, 只要是腹侧面受压的颅颈交界区畸形, 均可以采用经口咽手术入路。经口咽入路处理颅颈交界区腹侧病变具有入路直接、创伤小的优点, 手术入路解剖层次简单, 不用牵拉重要血管和神经等重要结构。特别是处理寰枢椎难复性脱位等复杂的寰枢椎病变时, 可以通过一次手术一个入路完成寰枢椎的复位和固定, 而不需要分期或一期的前后路手术。总结如下:

3.1 术中注意事项

在咽后间隙内的软组织内有散在的小血管分布, 应特别注意止血。软腭由两侧的腭大动脉分支供养, 但在中线处血管较为稀少, 沿中线切开出血并不多, 对于软腭是否切开的问题, 有些学者采用细导尿管向后牵开软腭后, 足以显露齿状突及斜坡下缘, 无须切开软腭, 避免了术后腭裂的发生。本研究认为, 切开软腭, 甚至磨除部分硬腭, 扩大了显露范围, 可以处理基底动脉瘤等病变, 只要严格缝合软腭, 可以避免腭裂, 防止鼻咽瘘的发生[7]。

测量从门齿到齿状突后缘、椎一基底动脉汇合点、双侧椎动脉横突孔之间的距离都集中在90~100 mm[8], 所以, 在操作过程中, 要严格按照规范操作, 动作轻柔, 避免损伤硬膜, 尤其在打磨斜坡下部及齿状突骨质时, 要控制打磨的力度及打磨的深度, 防止损伤硬膜。切除齿状突是经口咽入路减压的主要目的, 由于齿突横径约为10 mm, 所以切除寰椎前弓时应至少达到中线外侧5 mm, 从而能暴露齿突外侧缘, 但不应过宽, 这样能最大限度的保持寰椎结构的稳定性。齿突前后径约为10 mm, 与Frempong-Boadu等[9]报道一致, 故术中磨除齿突时以10 mm左右为宜, 以免造成颅底及颈髓术中人为的压迫损伤[10], 将寰椎横韧带和十字韧带与其底部的硬膜分离后再加以切除, 彻底清除覆膜及增生的结缔组织, 直至暴露硬膜才能充分减压。儿童病例术中应保留十字韧带的横向部分和枢椎的十字切迹, 以便术后再生骨形成环枕继发性骨融合, 保证前路减压术后寰枢、寰枕关节的稳定性。

3.2 手术安全范围

在切开软腭, 部分硬腭咬除后, 能直接显露从斜坡中下段至C3椎体上缘的范围, 通过解剖实验证实, 该术式完全可以显露椎一基底动脉汇合点, 这样就可以处理此处的病变, 如夹闭椎一基底动脉段或小脑前下动脉的动脉瘤。椎动脉是颅颈交界区手术容易损伤的结构, 查阅文献发现椎动脉损伤发生率各家报道不一[11], 椎动脉的走行可以作为手术安全的左右界限, 但椎动脉在颅颈交界区的走行较为迂曲, 安全边界也不规则, 所以显露范围和安全范围呈部分叠加, 在斜坡段及颈2/3椎间隙时, 此处椎动脉与中线距离尤其近而且位置较为表浅。本文认为, 在实际手术操作中, 可以在手术前, 对患者进行双侧椎动脉造影, 依照每个人的具体情况, 进行手术操作, 严格规范操作一般是不会损伤两侧椎动脉的[12,13], 经口咽前入路已经被大量临床证实是一种治疗枕颈部疾患有效安全的手术入路[14]。

3.3 寰椎前弓、齿状突等组织切除减压

通过解剖本研究认为, 经口咽手术入路切除寰椎前弓、齿状突及韧带组织减压, 是治疗颅颈交界区脊髓腹侧面受压引起的疾病的关键所在, 齿状突等组织是寰枢椎病变造成脊髓受压的主要因素, 所以切除齿状突是经口咽入路寰枢椎手术的关键步骤。传统手术齿突切除有两种方法:由齿突尖部向下逐渐磨削和由基底磨断齿突后提起再行分离。我们认为选用后者为宜。齿突后方隔寰椎横韧带与脊髓相邻, 磨除过程中需严格掌握磨钻进入的深度, 经口咽齿状突切除损伤硬脊膜的原因主要有磨钻的摆动、硬脊膜的牵拉和强行磨除剩下的残余部分以便游离齿状突。其中磨钻的摆动是因为缺乏支点, 周围软组织卷在磨钻上, 所以应该使用带弧度的刮匙加上小椎板咬骨钳, 这样就可以可减少磨钻工作所产生的向后的压力及热传导对脊髓的损伤, 术中应尽可能切除横韧带、覆膜及增生的结缔组织直至暴露硬膜才能充分减压。

3.4 经口咽入路对颅颈交界处稳定性的影响

经口咽入路前路减压后, 颈椎的稳定性, 一直是广受关注的问题[15]。包括寰枕关节稳定性和寰枢关节稳定性两方面。

3.4.1 经口咽前路减压术对寰枕关节稳定性的影响

寰枕关节由枕骨髁和寰椎的上关节凹组成, 近似球窝关节, 结构特点决定了寰枕关节可以做较大范围屈伸、较小范围的侧屈及旋转, 经口咽前路减压术切除了寰椎前弓及齿状突以及韧带等组织, 从而影响了寰枕关节稳定性。

3.4.2 经口咽前路减压术对寰枢关节稳定性的影响

经口咽前路手术对寰枢关节稳定性的破坏较大, 可以直接地引起寰枢椎关节前屈、后伸及侧屈的不稳以及潜在的旋转不稳[16], 就寰枢椎解剖结构而言, 寰枢外侧关节近似平面关节, 对稳定性的维持作用较小, 齿状突切除后, 翼状韧带及齿突韧带作用几乎全部消失, 翼状韧带是限制寰枢关节旋转的主要结构之一, 这样就影响了寰枢关节稳定性。以往颅颈交界区的腹侧病变大多进行后路手术, 但后路手术对于难复型寰枢椎脱位伴脊髓压迫症患者减压不充分, 复位不满意。目前常规的手术方法先经口咽前路松解减压, 再一期或二期行后路内定。我们主张手术应减压为主要目的。儿童病例应保留十字韧带的横向部位和枢椎的十字形切迹, 骨膜的保留可使再生骨形成颅颈交界部继发性骨性融台, 保证术后颅颈的稳定性。

3.5 术后感染的问题及预防措施

经口咽手术入路行前路减压时, 容易损伤硬脊膜, 常见的并发症有脑脊液漏、局部或中枢性感染[17], 妨碍伤口愈合, 口咽部伤口肿胀, 可导致患者呼吸费力, 甚至呼吸困难, 严重的可导致患者死亡。所以术后需要密切监护, 查阅文献发现, 目前该入路的并发症还是很低的, 国内还有零感染的报道[18]。术中一定要精细操作, 避免硬膜破裂, 一旦发生破裂, 应取自体肌肉块覆盖, 外面再覆盖一层自体脂肪组织, 用医用胶粘合, 创口的切开和缝合要层次清楚, 严密缝合, 同时应用大剂量抗生素, 预防感染。

经口咽手术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2012年6月在我科治疗的经口置入胃管患者10例,其中,男6例,女4例;年龄22～69岁,平均(45.3±10.4)岁。10例经口胃管患者中,5例患者是由于多次鼻插管不成功而选择经口胃管,5例属于极重型颅脑损伤伴有颅底骨骨折,导致出现脑脊液鼻漏,故严禁从鼻腔置管[1]。入组的10例患者均处在极重期,9例昏迷,1例轻度嗜睡,所有患者均无气管切开或气管插管。

1.2 方法

本组患者均采用先置入口咽通气管,然后通过口腔放入胃管,具体操作如下:(1)口咽通气管的置入。先选择合适的口咽通气管,然后协助患者取平卧位,并且使患者口、咽、喉在一直线上。口咽通气管凹面向上抵紧舌部放入口腔,当到达口咽后壁时转动180°,并在患者吸气时往下面推送至理想部位,并让口咽能气管尾端在患者口腔外留2cm左右,检查气流是否通畅。昏迷者可用压舌板从臼齿处放入,特别要注意动作不能太用力;(2)胃管的置入。将胃管润滑后沿着口咽通气管的一侧轻轻置入口腔,在患者吸气时快速往下推送至胃部,待确定胃管已在胃里后,把胃管固定在口咽通气管尾端,最后把口咽通气管妥善固定于患者双颊。插管时要用力适当,严格执行无菌操作。

2 护理

2.1 插管前对患者进行评估

仔细检查患者的口腔有无活齿,若有须取出;对患者肺部进行听诊,若伴有明显湿啰音,需立即吸痰,以免痰液太多影响胃管的通畅,提高胃管一次置入的成功率。

2.2 插管后密切观察患者的体征变化

密切观察患者的体温、呼吸、脉动等情况,及时吸痰,清理管道,避免发生误吸。吸痰时操作要轻,每次吸痰时间以15s为宜,压力在200mmHg以下,痰液在抽取出来时应没有压力,防止胃管被牵达出。

2.3 确保患者口腔部位的清洁与湿润

患者在置入口咽通气管以后,是经口进行呼吸,常常会导致患者唇部、口腔黏膜失去水分,引起干裂。因此,需加强对患者口腔的护理。胃管及口咽通气管口覆盖一层0.9%氯化钠溶液纱布,使患者口腔及管道保持湿润及避免吸入异物灰尘[2]。

3 结果

入组的10例患者都一次置入成功,胃管留置时间为6～18d,平均留置11.5d,没有出现胃管断裂、脱落、堵塞等现象。

4讨论

4.1通过口咽通气管固定经口胃管,稳固且不易断裂

单纯经口胃管不仅固定效果差,容易出现胃管脱落,而且易被患者咬断。通过口咽通气管固定经口胃管,能够使口腔内的胃管与食管在一直线上,使胃管不易脱落,同时又避免发生咬管。本组患者无胃管脱落、断裂现象。

4.2通过口咽通气管固定经口胃管,有利于口腔的护理及口咽部分泌物的吸出

口腔护理是昏迷患者护理的重点,每天需重复多次护理操作。在口腔护理时,需要放入开口器才能做到有效的护理,每次开口器使用以后,需经过消毒才能再次使用,不仅耗费时间,还增加护理操作量与感染的风险。而口咽通气管的应用,口腔清洁时就无需开口器,而且通气管价格低廉,仅限单次使用,减少了感染的风险及减轻了护理操作量。

4.3通过口咽通气管固定经口胃管,能减少损伤,提高患者的舒适感

经口插入胃管的患者,由于不能自主清理呼吸道的分泌物,因此需定期吸痰,防止呼吸道堵塞。口咽通气管的应用,吸痰管通过口咽管到达患者咽喉的深部进行吸痰,不仅对患者的口腔、鼻腔不会产生损害,提高了舒适感,而且吸痰效果更理想。

5小结

口咽通气管在经口胃管固定中的应用,能够使胃管牢牢固定,避免脱管、断管的发生,而且有利于患者的口腔护理,减少管道对患者的损伤,提高了舒适度。同时,又确保了必要营养与药物治疗,从而促进患者早日康复。

参考文献

[1] 黄桂雅,何桂芝,朱春萍.昏迷病人置胃管方法的探讨[J].中国全科医学,2004,7(7):447.

经口咽手术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料:

将我院自2009年9月至2013年8月所收治的150例脑血管以外昏迷病患作为研究对象, 病患年龄25~70岁, 其中有80例病患为男性, 有70例病患为女性, 全部病患均是脑血管意外昏迷, 同时没有肺部感染[3]。在本次研究中, 已将气管切开气管插管吸痰病患排除。根据吸痰方式的不同, 将其划分为经口咽通气管吸痰组和经鼻咽吸痰组, 其中经口咽通气管吸痰组有80例病患, 经鼻咽吸痰组有70例病患, 两组病患在性别构成以及年龄等方面所存差异不显著, 无统计学意义, 即P>0.05, 故有很好的可比性。

1.2 方法:

在本次研究中, 经口咽通气管吸痰组的病患, 采取反向插入的方式, 利用尺寸合适且合理的通气管插入到病患口腔, 要注意的是在插入时, 应把口咽通气管凸向病患足部方向进行插入, 在通过悬雍垂的时候, 进行180°的旋转, 让凸面向头部, 且继续推进, 一直到咽部合适处固定, 通过通气管置入所需的吸痰管, 以此常规地实施吸痰, 在吸痰过程中要注意不可停止吸氧, 以免影响氧疗效果。经鼻咽吸痰组则直接把吸痰管插入一侧鼻腔内, 当达到吸引位置以后, 将吸痰管堵住, 并用Y型开口, 从下至上开始旋转式地吸痰。

1.3 疗效观察指标与评判标准:

对比分析两组吸痰前后血氧饱和度, 疗效评判指标主要如下: (1) 显效:口唇发绀以及呼吸困难症状得到了有效地缓解, 且无呛咳以及恶心等; (2) 有效:口唇发绀以及呼吸困难等得到了缓解, 存在轻度的呛咳以及恶心, 同时痰鸣音也减少; (3) 无效:口唇发绀以及呼吸困难未发生显著的变化, 且呛咳以及恶心症状比较显著, 痰鸣音未减少[4]。

1.4 统计学方法:

在本次的实验数据中采用的是SPSS17.0软件来实施统计学分析, 其中组间数据资料的对比采用的是t检验, 而计数资料对比则采用的是卡方检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过一段时间的治疗与护理, 经口咽通气管吸痰组有45例为显效, 有27例为有效, 有8例为无效, 其总有效率为90.00%;经鼻咽吸痰组有30例为显效, 有30例为有效, 有10例为无效, 其总有效率为85.71%, 二者所存差异显著, 具有统计学意义, 即P<0.05。吸痰前, 经口咽通气管吸痰组和经鼻咽通气管吸痰组的血氧饱和度分别为 (83.75±2.84) 、 (83.25±3.19) , 吸痰后, 经口咽通气管吸痰组和经鼻咽通气管吸痰组的血氧饱和度分别为 (96.69±1.79) 、 (91.24±3.01) , 相对于吸痰前而言, 两组血氧饱和度均有所提升, 其中经口咽通气管吸痰组明显比经鼻咽好, 二者所存差异显著, 具有统计学意义, 即P<0.05。

3 讨论

在临床中实施吸痰的主要目的为吸出呼吸道内痰液与误吸呕吐物, 确保呼吸道通畅, 有效解决病患呼吸困难、肺部感染或者肺不张等问题[5]。在本次研究中, 为获得更为显著的吸痰效果与治疗效果, 笔者就经口咽通气管吸痰法和经鼻咽吸痰法的护理疗效进行了对比和分析, 口咽通气管为弯曲形状, 其弯曲度和软腭、舌相合, 把其插入到口腔, 构建人口气道呼吸, 所具优势为以免舌根发生后坠问题, 确保呼吸道的通畅性, 有效避免吸痰过程中对于鼻黏膜所产生的影响以及刺激, 预防出血, 且吸痰管从口咽通气管所插入的实际深度相对于鼻腔而言, 要深5~6 cm, 其刺激咳嗽反射作用比较强, 可确保呼吸道深部痰液咳到上呼吸道, 便于吸痰。在经口咽通气管吸痰时, 整个过程不用中断给氧, 可使吸痰过程中可能会出现的这种缺氧状态得到有效地改善。从本次研究的结果来看, 采用经口咽通气管吸痰法来吸痰, 所获疗效更为显著。

在此要注意的是在实践操作时, 所用口咽通气管必须要合适, 型号不可过大或者过小, 以免病患不舒适或者不通过舌根, 继而导致其所具开放气道作用得不到有效地发挥。在经口咽通气管吸痰过程中, 口咽通气管末端的正确位置在上咽部, 把舌根和口咽后壁有效地分开。此外, 对于昏迷者来讲口咽通气管的留置时间不可过长, 通常在2~3 h内, 以免引起黏膜坏死或者压伤等问题。对于清醒者, 在每一次吸痰结束以后都要把口咽通气管取出来, 以免长时间留置, 对治疗效果产生不良影响。

参考文献

[1]郎静芳, 赵义芹, 郑愈梅, 等.老年危重患者吸痰护理体会[J].临床合理用药杂志, 2011, 4 (14) :138-139.

[2]徐莉, 赵小娟, 张宗菊, 等.吸痰管加热处理在小儿吸痰护理中的应用[J].护士进修杂志, 2013, 28 (7) :642-643.

[3]王丹, 张小冯.两种吸痰方式在经口腔无创吸痰中的对比研究[J].护士进修杂志, 2009, 24 (23) :2121-2122.

[4]崔君霞, 金奕, 于华, 等.重型颅脑损伤患者气管切开早期采取不同吸痰方式的效果研究[J].中华护理杂志, 2013, 48 (2) :124-126.