心外手术

心外手术（共7篇）

心外手术 篇1

胸心外科是外科学教学的重点及难点, 其手术教学更是困难重重。这是因为胸心外科手术复杂, 尤其是心脏手术。由于胸心外科的手术野较小, 因此, 实习生很难有机会近距离接触[1]。笔者就胸心外科手术带教中的一些问题进行探讨和总结。

1 胸心外科手术的特点

1.1 专业性强

胸部解剖结构非常复杂, 包括肺脏、纵隔、心脏、食管等, 尤其是心肺。因此, 胸心外科手术难度很大, 专业性很强, 尤其是心脏手术还涉及到体外循环。因此, 胸心外科医生的培养周期较其他外科医生要长, 但这也最锻炼实习生, 能为其他外科实习奠定扎实基础[2]。

1.2 手术野小

胸心外科手术野一般较小, 如食管癌两切口的胸部切口, 只能容纳一人操作。因此, 对实习生来说, 很难有机会近距离接触。心脏手术时, 虽然手术野较大, 但由于心脏手术难度较大, 助手较多, 实习生也无法近距离接触。

1.3 手术时间长

胸心外科手术时间较长, 在没有吻合器等帮助的情况下, 一台食管癌手术要持续6小时, 对实习生的体力是个大挑战。

2 胸心外科手术带教中存在的问题及解决方法

2.1 实习生对手术学习不感兴趣

手术带教中, 最多的问题就是实习生对手术学习不感兴趣, 其中一部分实习生, 尤其是女生, 她们觉得以后不会从事外科方面的工作, 因此, 对手术学习不感兴趣。另外, 由于学科或者带教教师的原因导致实习生失去学习兴趣, 如带教教师带教方式单一, 不能充分调动实习生的学习积极性[3,4]。

在手术带教过程中, 需要带教教师说明手术学习的重要性, 手术学习是医学临床学习的一个阶段, 是对医学的全面了解。在手术学习中除了学习手术的基本操作外, 还需要强化无菌观念, 而无菌观念是在任何一个科室工作都需要掌握的, 是临床工作中需遵循的最基本的原则。

由于带教教师或学科本身导致实习生对手术学习不感兴趣的, 就需要带教教师课前做好充分准备, 循序渐进地讲授相关知识。胸心外科手术复杂, 如果带教教师不注重教学方法, 很容易使实习生失去学习兴趣。因此, 手术前, 需要让实习生回顾解剖学知识, 并结合图谱和手术录像进行预习。这样, 当实习生正式上手术台时就会对手术有一个全面认识, 避免不知所措情况的发生。在手术操作中, 带教教师要进行讲解, 尤其是一些典型结构, 边提问边讲解, 加深实习生印象。手术后, 组织实习生进行讨论。

2.2 缺乏临床教学资源

在实习过程中往往会出现实习生多而科室少现象, 这势必导致某些实习生没有机会上手术台。一方面, 会挫伤实习生的学习积极性;另一方面, 也会大大削弱实习生的动手能力。在这种情况下, 带教教师必须合理安排, 统筹所有实习生的手术带教工作, 可采取轮流带教制度, 从而保证所有实习生都有均等的学习机会。

2.3 实习生手术前不预习

在实习过程中还会遇到一个问题, 那就是实习生未进行充分预习, 从而影响手术操作。应在手术前3天让实习生开始预习。首先, 预习教科书, 掌握一些基本的解剖知识和手术步骤。其次, 组织实习生进行手术前讨论, 包括手术指征、禁忌证、术前准备、手术方案等。最后, 上手术台前让实习生重新温习教科书。只有让实习生在上手术台前就对手术情况有个大致了解, 手术后才会有收获。

2.4 手术中的问题

一是实习生不知道职责所在, 不知道如何进行手术配合。这时切不可责备, 责备只会导致实习生更加紧张, 不知道下一步要做什么。二是实习生无菌观念淡薄, 这时必须要进行批评教育, 让其树立无菌意识, 包括洗手、穿衣、铺单、术中换位、传递手术器械等。三是实习生体力较差, 尤其是女生, 往往会出现晕台情况。因此, 必须合理安排实习生上台时间。若出现晕台征象, 应立即让实习生回休息室休息。四是实习生缝合操作时速度较慢, 这时应让其安心操作, 并且指导动作要领, 以加快其操作速度。

2.5 人际沟通能力欠缺

在手术带教过程中必须加强带教教师与实习生的沟通。带教教师应对实习生进行耐心指导, 对其原则性错误予以指出, 让其具备规范的手术操作技能。同时, 要营造一种宽松、愉快的手术带教氛围。

总之, 胸心外科手术是胸心外科教学的难点所在, 带教教师任重而道远。

关键词：胸心外科,实习生,带教

参考文献

[1]孙光远, 赵学维, 徐志飞, 等.胸心外科临床带教七年制医学生的体会[J].山西医科大学学报, 2009, 11 (1) :87~88.

[2]秦雄, 徐志飞, 王来根.胸心外科教学方法改革的讨论[J].医学教育探索, 2008, 7 (5) :493~494.

[3]田锋.七年制医学生胸外科教学的体会[J].临床和实验医学杂志, 2003, 2 (3) :190~191.

[4]王丕琳, 宋茂民.外科临床实习教学现状与对策[J].中华新医学, 2003, 4 (22) :2103.

心外手术 篇2

1 对象与方法

1.1 对象

将2007 年1 月~2012 年12 月解放军总医院 (以下简称“我院”) 胸心外科收治的患者纳入研究, 其中, 2007 年1 月~2009 年6 月间入组病例采用回顾性调查研究, 资料来源于出院后的病历及电话随访;2009 年7 月~2012 年12 月间入组病例采用问卷进行前瞻性调查, 并给予术后感染综合防治措施。

纳入标准:1明确的原发疾病诊断;2符合手术治疗指征;3收住院完善各项检查后给予心外科手术;4取得患者及家属知情同意。 排除标准:1合并慢性感染性疾病患者;2未取得知情同意者。 共纳入597例患者, 其中男334 例, 女263 例。

1.2 院内感染定义

参照原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[1]并结合明确的微生物学证据判断院内感染的发生情况, 并根据样本来源不同分为上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染以及切口感染。

1.3 问卷调查

参考世界卫生组织 《健康和卫生系统反应性》量表中的相关内容自行设计院内感染危险因素调查表, 通过信度和效度检验后, 由高年资医护人员进行调查。调查内容包括性别、年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间、预防性使用抗生素情况, 并按下列标准进行分类量化:术后院内感染发生情况:未发生=0、发生=1;年龄:<50 岁=0、≥50岁=1; 手术持续时间:<5 h=0、≥5 h=1; 胸腔引流时间:<5 d=0、≥5 d=1;气管插管时间:<3 d=0、≥3 d=1;导尿管留置时间:<3 d=0、≥3 d=1; 预防性使用抗生素情况:否=0、是=1。

1.4 感染防治对策

针对心外科手术患者采取综合防治措施, 包括:1术前预防性使用抗生素;2术前给予营养支持、调节患者机体功能至最佳状态;3术中严格无菌操作, 减少手术室内人员走动和围观, 手术结束后用生理盐水冲洗术腔;4术后保持病房环境清洁、定期进行消毒;5观察引流管情况, 每日进行消毒。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析, 计数资料用率表示, 组间比较采用 χ2检验, 多因素分析采用二分类Logistic回归分析, 以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染危险因素的单因素分析

不同性别患者术后院内感染发生率差异无统计学意义 (P > 0.05) ;不同年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间、预防性使用抗生素情况患者, 术后院内感染率差异有统计学意义 (P < 0.05) , 见表1。

2.2 感染危险因素的多因素分析

年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间是术后院内感染发生的危险因素, 预防性使用抗生素是术后院内感染的保护因素 (P <0.05) , 见表2。

2.3 感染综合防治措施的效果

采取感染综合防治措施后, 上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染以及切口感染的发生率均低于采取感染综合防治措施前, 差异有统计学意义 (P < 0.05) , 见表3。

3 讨论

术后感染是外科手术最常见的并发症, 会严重影响患者术后的恢复过程及生命体征的稳定, 严重者可引起感染性休克, 危及生命[2]。 心脏手术虽然是一类无菌手术, 但术后院内感染仍有一定的发生率, 根据不同研究报道, 其感染率为5.0%~21.0%[3,4], 最常见的感染部位为呼吸道, 这与气管插管的使用、术中对肺脏的牵拉、机体全身情况较差相关[5], 其余感染部位包括胃肠道、泌尿道以及手术切口等[6]。 为了给院内感染的防治提供更多理论依据, 国外已有研究对辖区内心外科术后院内感染发生的危险因素进行了分析, 并通过针对性地给予防治措施降低了院内感染发生率[7]。 目前, 国内也逐步开始对心外科术后院内感染发生情况进行研究, 也有关于其危险因素的报道[8], 但是由于其临床样本量较少, 且缺乏给予防治措施前后的比较, 其整体的临床参考价值并不理想。

年龄较大的患者, 全身情况多较差, 且合并有慢性基础疾病, 在遭受手术创伤后对于病原菌的抵抗力较弱, 容易发生院内感染[9]。 心脏手术本身创伤较大, 会对肺脏、气管进行牵拉, 增加气道分泌物, 不利于分泌物排出[10], 若手术持续时间较长, 造成的影响也较大, 并直接增加感染并发症发生的风险[11]。 气管插管、导尿管、胸腔引流管的使用, 增加了病原菌从医用管道进入机体并引起感染的风险[12]。 这一情况在患者术后抵抗力较弱时更容易发生[13]。 本研究通过单因素分析发现, 不同性别患者术后院内感染发生率差异无统计学意义, 而不同年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间、预防性使用抗生素情况的患者, 术后院内感染发生率差异有统计学意义。 提示除了性别因素, 其余因素均与术后院内感染的发生有关。

术后院内感染的发生是一个受多种因素同时作用的过程[14], 高龄、抵抗力低下、手术创伤、 术后引流管的使用均参与感染发生过程[15]。因此仅用单一因素对术后感染进行一元化解释信度不高, 也不利于制定综合防治措施[16,17]。 在单因素分析的基础上, 通过Logistic回归对感染发生进行多因素分析可知, 年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间是术后院内感染发生的危险因素, 预防性使用抗生素是其保护因素。 提示术后感染是由上述因素参与的复杂过程。 针对危险因素所采用的综合防治措施能够有效减少术后院内感染的发生率, 研究结果也证实了采取感染综合防治措施后, 上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染以及切口感染的发生率均低于采取感染综合防治措施前,

综上所述, 高龄、未预防性使用抗生素以及手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间较长是术后院内感染发生的危险因素, 在给予感染综合防治措施后能够有效控制感染发生率。

摘要：目的 研究心外科手术患者术后院内感染危险因素与防治对策。方法 选择2007年1月2009年6月在解放军总医院 (以下简称“我院”) 接受心外科手术的患者进行回顾性研究, 分析感染危险因素;选择2009年7月2012年12月在我院接受心外科手术的患者进行前瞻性研究, 并给予感染综合防治措施, 观察综合防治措施的效果。结果 ①不同年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间、预防性使用抗生素情况的患者, 术后院内感染发生率差异有统计学差异 (P<0.05) ;②年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间是发生术后院内感染的危险因素, 预防性使用抗生素是术后院内感染的保护因素 (P<0.05) ;③采取感染综合防治措施后, 上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染以及切口感染的发生率均低于采取感染综合防治措施前, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 高龄、未预防性使用抗生素以及手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间较长是术后院内感染发生的危险因素, 在给予感染综合防治措施后能够有效控制感染发生率。

老年心外科术后呼吸衰竭的护理 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

河南省胸科医院2011年1月至2012年12月收住院并开展心脏直视手术的老年心脏患者656例, 其中男426例, 女230例, 男女比为1.85︰1;最大年龄74岁, 最小年龄60岁, 平均年龄为 (66.0±5.7) 岁。术前确诊心脏脉瓣膜疾病者211例, 心脏冠状动脉梗阻者314例, 主动脉夹层患者52例, 其他心脏疾病合计79例。术前合并肺功能下降者59例, 合并高血压者481例, 脑梗死37例, 合并糖尿病者49例, 合并左心功能不全者532例。656例患者术前均进行心脏彩超、血管彩超、螺旋CT等检查, 均开展了肺功能检测和评估。

1.2 手术方法

656例患者中开展心脏瓣膜置换术211例, 开展心脏冠状动脉搭桥术314例, 开展主动脉夹层瘤人造血管置换术52例, 其他心脏疾病79例均根据病情制定相应的手术方法进行手术。656例患者均进行低温体外循环、全身麻醉;采取4ı1冷氧合血心脏停跳液间断顺行灌注保护心肌;根据病情选择适当的脑保护方法保护大脑。手术中体外循环时间为30~380 min, 停循环时间为10~25 min。

2 预防和术后护理方法

2.1 术前护理

(1) 对患者进行病情评估时, 关注患者即往呼吸系统疾病情况, 询问患者既往有无慢性呼吸道疾病, 进行肺功能检测, 对肺功能进行评估。 (2) 对既往有慢性呼吸道疾病患者, 作好健康教育工作:教会患者如何进行肺功能锻炼;如何进行深呼吸和咳嗽;对肺功能下降和肺动脉高压者每日坚持吸氧, 吸氧浓度为3 L/min, 每次15~30 min, 每天2~3次, 以预防缺氧发生。 (3) 严密监测血压、脉搏、呼吸、心跳生命体征情况, 发现异常及时进行纠正。根据血压、中心静脉压的变化情况控制输液量及输液速度, 观察尿液的颜色、性状、量, 及时记录, 监测四肢末端的血氧饱和度, 调整血氧饱和度到正常范围, 为手术作好准备工作。 (4) 作好患者心理护理:向患者介绍手术后可能出现的不适症状, 介绍如何减轻和避免不适症状的发生。尤其要介绍手术切口引起疼痛对呼吸和咳嗽的影响。

2.2 术后护理

(1) 术后患者入重症监护室 (ICU) 进行重症监护, 严密监测血压、脉搏、呼吸、心跳生命体征情况, 发现异常及时处理。及时预防和发现、治疗低心排血量综合征。低心排血量综合征出现后, 应按控制心率失常、改善心肌收缩功能和降低心室后负荷的治疗原则及时处理。 (2) 密切观察患者神志是否清醒, 瞳孔、意识、肢体活动和尿最的变化情况。 (3) 呼吸机辅助应用:使用中密切观测和调整呼吸参数, 保证维持正常的血氧保和度和二氧化碳浓度。注意防止肺不张、肺部感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生, 如若发生及时治疗处理。 (4) 应用止痛药物, 鼓励患者咳嗽、咳痰, 必要时采取呼吸道湿化或机械辅助吸痰。对老年体衰患者, 护理人员可轻扣患者背部, 帮助患者咳痰。

3 结果

656例患者术后发生呼吸衰竭42例, 占656例患者的6.4%, 呼吸衰竭42例中死亡9例, 死亡占发生呼吸衰竭的21.4%, 占656例患者的1.4%。术前合并肺功能下降者59例, 占656例患者的8.5%, 59例中术后发生呼吸衰竭31例, 占术前合并肺功能下降者的52.5%, 其中死亡7例, 占发生呼吸衰竭死亡的22.6%。597例患者术前未合并肺功能下降者占所有患者的91.5%, 其中术后发生呼吸衰竭11例, 占术前未合并肺功能下降者的1.8%, 其中死亡2例, 占发生呼吸衰竭死亡的18.2%。经χ2检验统计学处理:患者术前合并呼吸功能减退者术后呼吸衰竭发生率明显高于未合并者 (χ2=230, P<0.01) ;术前合并呼吸功能减退者术后发生呼吸衰竭后病死率与未合并者无差异 (χ2=0.8, P>0.05) 。生存并出院的647例患者经随访4~12个月, 手术效果良好, 全部病例症状明显减轻。随访期内无死亡, 心功能均为Ⅰ~Ⅱ级。

4 讨论

老年心脏病患者病情较重、病史长, 容易合并慢性呼吸道疾病使呼吸功能减低, 合并左心功能不全时易发生肺动脉高压、肺淤血、肺部感染等呼吸功能减低, 加上老年人本身呼吸系统结构和功能的退变、手术对机体的损伤等, 更易发生术后呼吸衰竭。本文老年心脏病患者656例患者术后发生呼吸衰竭占6.4%, 处于有关报道之间 (年龄≥65岁的老年患者瓣膜手术后发生呼吸功能衰竭的发生率为20%, 年龄<65岁患者的4.6%) [1]。

呼吸系统的功能好坏是对心脏手术能否取得最后成功的重要环节[2], 本文发现术前合并肺功能下降者术后呼吸衰竭的发生率明显高于未合并者, 而术前合并呼吸功能减退者术后发生呼吸衰竭后病死率与未合并者无差异, 因此术前作好肺功能检测和评估对心脏手术后能否取得最后成功更加重要。一旦术前评估发现肺功能下降者, 应作好预防和应对发生呼吸衰竭时的处理预案, 这就要求心脏外科护士能全面掌握心脏术后呼吸功能的监测方法, 能够及时发现和处理好相关问题。

本院心脏外科手术后所有患者均先进入ICU病房, 均使用了呼吸机辅助呼吸, 呼吸机辅助呼吸的广泛使用和护理人员的正确操作, 大大降低了心脏外科术后呼吸衰竭的发生率, 提高了呼吸衰竭发生后及时纠正和减少了死亡的比率, 保证了心脏外科手术后患者的生存率和手术成功率。术后恰当合理的呼吸机支持, 和护理人员细心观察和正确操作密不可分, 护理处理预案在整个呼吸治疗过程中起着关键作用, 加强监护和护理, 有助于提高呼吸机支持治疗效果和心脏手术成功率, 和有关报道观点一致[3]。

长期实施呼吸机辅助通气的患者。因气道纤毛清除功能下降、细小支气管末梢的分泌物排除困难, 加上老年人呼吸系统功能减退和气道结构的变异, 更容易造成肺不张、肺部感染、呼吸机相关性肺炎等并发症[4]。本作者体会到护理工作应作到以下几方面以防止呼吸衰竭的发生: (1) 适时进行轻叩背部, 使肺部膨起; (2) 进行雾化吸入以利痰液咳出; (3) 必要时要进行机械辅助排痰; (4) 每天慑床头胸片一张, 观察有无气胸、灌注肺和肺不张。

摘要：目的 分析老年心外科术后呼吸衰竭发生情况, 探讨相应护理方法, 改善患者预后。方法 本院2011年1月至2012年12月, 收治心脏直视手术老年患者656例, 总结术后呼吸衰竭发生情况, 探讨了相应护理措施。结果 患者术前合并呼吸功能减退者术后呼吸衰竭发生率 (52.5%) 明显高于未合并者 (1.8%) (χ2=230, P<0.01) ;术前合并呼吸功能减退者术后发生呼吸衰竭后病死率 (22.6%) 与未合并者发生呼吸衰竭后病死率 (18.2%) 无差异 (χ2=0.8, P>0.05) 。结论 关注术前合并呼吸功能减退的老年心外科手术患者, 制订特殊的护理措施, 防止术后呼吸衰竭的发生, 对发生呼吸功能减退的患者及时采取针对性的护理措施, 减少发生呼吸衰竭的机会, 提高术后患者生存率。

关键词：老年,呼吸衰竭,护理

参考文献

[1]茹江江, 冯素萍, 高夏, 等.老年主动脉瓣病变外科治疗及病死率的危险因素研究[J].中国综合临床, 2012, 10 (20) :668-669.

[2]李丽娜.心脏外科手术呼吸道的护理体会[J].医药信息, 2011, 24 (10) :244.

[3]熊素华, 李艳星.心脏外科手术后早期呼吸机辅助治疗临床护理[J].医药前沿, 2012, 2 (2) :307-308.

浅谈如何提高胸心外科教学质量 篇4

1 充分利用多媒体课件, 提高教学效率

多媒体教学图、文、声、像并茂, 能清晰展示教学内容, 对医学生有较强的吸引力, 将其应用于胸心外科的教学过程中, 可有效弥补该课程内容多、课时少的不足, 使抽象繁杂的理论知识形象化, 因而有助于提高教学效率。为了突出教学特色和个性, 我们在临床和科研中, 不断加强业务知识的学习和素材积累。针对教学对象为没有临床工作经验的本科生这一特点, 在设计多媒体课件时, 我们以教学大纲为依据, 科学设计整个教学过程, 合理选择相应多媒体课件资料, 注重收集胸心外科的相关代表性图片资料及手术录像, 尽量以此代替累赘的文字内容, 制作图文并茂、思路清晰的多媒体课件[1]。在课堂教学中, 不过度依赖多媒体, 教师可配合图文将重点和难点讲清楚, 并注重加强和医学生之间的交流, 适当运用肢体语言及课堂提问等方式调动医学生的积极性, 最大限度地发挥多媒体教学的优势。

2 采用以问题为基础的教学 (Problem Based Learning, PBL) 模式, 培养学生的临床思维

PBL又称以问题为中心的教学或问题解决型学习, 将其应用于医学教育, 即以临床问题为基础、以医学生为中心、以教师为引导的小组讨论及自学的教学方式[2]。该模式将“填鸭式”传统教学模式变为“启发式”教学模式, 教会医学生善于质疑和答疑, 有利于激发医学生的学习积极性, 培养其临床思维。

2.1 精选病例, 设计PBL教案

我们对PBL这种新的教学模式经验不足, 而该模式的实施对医学生自学能力的要求也较高, 因此, 做好充分的课前准备非常重要。教师应根据教学大纲的要求, 结合本课程的特点和医学生的实际情况精选临床病例, 认真编写难度适中、适合实施的PBL教案。注意所选病例也应难易适中, 并在教学过程中循序渐进。以“先天性心脏病”章节中的实际临床病例 (室间隔缺损) 为例, 可先通过多媒体介绍病情、查体以及辅助检查等, 带教教师将所设计的问题于课前一周交给学生, 问题设计应注重实践, 并使学生感到力所能及, 从而激发医学生的学习兴趣和信心。

2.2 分组学习

将医学生分成几个小组 (5～8人/组) , 负责不同的问题, 引导医学生利用课余时间复习理论知识, 自觉查找相关资料, 解答疑问, 允许各小组成员间互换材料, 汇总知识, 做好讨论准备。

2.3 组织讨论

各组医学生将各自查到的信息共享, 并经过讨论后互相补充, 最终使每个问题都得到较为圆满的解答。为避免有些医学生因缺乏自信, 不参与讨论, 教师应积极引导、不断鼓励学生, 让他们认识到PBL教学重在参与, 勇于尝试才能从中学到一些在传统学习方法中无法得到的知识和技能。在讨论过程中, 教师应不断启发医学生用理论联系实际的思维方法去综合分析问题, 解决疑点难点, 同时, 教师要观察和记录每位医学生的表现。

2.4 点评总结

教师对病例进行总结归纳, 包括指出病人完整诊断结果、需与哪些疾病相鉴别、应采取哪些必要治疗措施。教师要认真分析学生在讨论过程中各种观点的依据和疑问, 突出重点和难点, 使学生对本章节内容有更深刻的认识。

3 标准化病人 (Standardized Patient, SP) 辅助教学, 提高学生综合素质

临床教学阶段是医学生学习临床基本技能、培养临床思维的启蒙阶段。然而, 随着医患关系的紧张, 病人在就诊时注重保护个人隐私, 这就使医学生临床见习、实习工作的开展遇到了一定的阻力。为解决这一矛盾, 提高医学生的临床技能和解决临床实际问题的能力, SP教学应运而生[3]。SP也称模拟病人或病人演员, 指从事非医疗工作的正常人或轻症病人经过培训后能恒定、逼真地模仿临床病人情况, 用于医学生及初级医师的培训和考核, 具有被检查者、评估者和指导者3种能力[4]。

3.1 SP的挑选

应用SP作为教学辅助模型, 能够模拟真实看病情形, 弥补临床教学资源不足的问题, 并且不必考虑医学伦理方面的顾忌, 能充分培养医学生的临床沟通技能, 使其不断完善各项临床技能。但是目前SP在我国的医学教育中的应用还处于探索阶段, 传统意义上的SP由非医疗工作者经过系统化培训后形成, 需较高人力、物力的投入, 且在实际应用时只是刻板模拟预先设定的典型病症, 缺乏灵活性, 容易对刚接触临床的医学生造成误导。因此, 我们尝试选择将低年资住院医师进行训练, 形成“改良SP”, 他们能更真实准确地模拟病人, 同时具备教学评估和指导的能力, 并且在低年资住院医师不断成长的过程中, 可通过“传、帮、带”培养下一批SP, 如此有利于形成一支稳定的SP队伍。

3.2 SP的应用

3.2.1 SP脚本的设计

以真实病例为原型, 由全体教员讨论研究后确定内容, 设计SP脚本, 内容具体包括模拟场景设计、病人病史、体格检查、辅助检查、模拟要点和道具化妆等。模拟要点主要包括表情、体位、对检查者表现出的反应、需要模拟的阳性体征、病人的疑问及可能的体检发现[5]。

3.2.2 SP的培训

培训过程中, SP以教研室设计出的病例教案作为范本, 严格按照此范本中出现的症状、体征进行表演。对设定好的一些症状和阳性体征需通过语言、表情和身体反应表现出来。培训结束后, 需组织统一考核, 对合格者授予聘书成为胸心外科的SP。

3.2.3 应用SP进行临床教学与考核

医学生作为“医生”对SP进行提问和体检, SP对考核过程中医学生的临床思维及操作过程中存在的问题进行反馈性指导并打分。

通过上述多种形式教学活动的联合开展, 有利于激发医学生的学习兴趣和求知欲, 使其更快、更好地掌握课堂所学知识, 有效培养他们解决临床问题的能力。同时, 我们通过培训低年资住院医师, 让“病人”与“医生”角色互换, 一方面使低年资住院医师体验了病人的痛苦和需求, 有助于学会“心理换位”, 使其能更好地尊重病人, 处理好医患关系, 在诊疗技术上严格要求和培养自己;另一方面, 低年资住院医师为了更加形象地扮演病人, 会加倍努力学习医学知识。另外, 在实施各项教学手段来提高教学效果的过程中, 也有利于增强带教教师的教学意识, 提高其自身的业务水平及整体素质, 达到教学相长。

摘要：通过多形式教学活动的实践总结, 提出在教学中科学运用多媒体课件、采用以问题为基础的教学 (Problem BasedLearning, PBL) 模式、应用标准化病人 (Standardized Patient, SP) , 有助于激发医学生的学习积极性, 提高胸心外科的教学质量, 从而提高医学生的综合能力。

关键词：胸心外科,多媒体教学,PBL教学法,标准化病人

参考文献

[1]秦雄, 徐志飞, 王来根.胸心外科教学方法改革的探讨[J].卫生职业教育, 2008, 26 (18) :74.

[2]沈建新, 王海燕.PBL:一种新型的教学模式[J].国外医学:教育分册, 2001, 22 (2) :36-38.

[3]Petrusa, Emil R.Taking standardized patient-based examinations to thenext level[J].Teaching&Learning in Medicine, 2004 (1) :98-110.

[4]鲁建国, 赵华栋, 南菁, 等.对标准化病人教学模式的认识与思考[J].山西医科大学学报:基础医学教育版, 2006 (3) :286-287.

心外手术 篇5

关键词：优质护理服务,心外科,护理探讨

心外科手术时间长、创伤大、风险高, 术后易合并急性呼吸衰竭、呼吸道感染、肺不张等并发症, 极大影响了预后康复[1]。重视护理干预, 对保障手术效果、维护患者安全有非常重要的意义。本次选取心外科患者, 加强优质护理服务, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月-2014年4月我院收治的50例心外科患者, 其中男32例, 女18例, 年龄25~71岁, 平均 (53.2±2.1) 岁, 均为心脏手术。所有患者对该研究方法均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 心理干预

术前患者通常有悲观、焦虑等负性情绪, 甚至不愿治疗, 有自杀心理, 护理人员需加强与患者的沟通, 就主治医师情况加以介绍, 讲解手术步骤、注意事项, 介绍成功案例, 增强患者战胜疾病信心, 提高配合依从。

1.2.2 口腔干预

因患者禁食, 多经口行气管插管操作, 加之多巴胺的大量使用, 对气管黏液腺及涎腺分泌抑制, 上呼吸道及口腔出现干燥症状, 在一定程度上改变了口腔及呼吸道环境, 为细菌生长繁殖提供了条件。

1.2.3 气道管理干预

(1) 严格无菌操作:因建立人工气道, 对正常呼吸相关生理性保护功能造成破坏, 加之心外科危重患者有较低抵抗力, 使感染机会增加, 故需严格无菌操作。 (2) 气管插管固定:意识清楚或昏迷程度轻的患者, 因对经口气管插管有较差的耐受性, 常将导管竭力吐出, 若固定导管不佳, 因上下移动, 易出现滑出情况, 增加生命危险, 因导管活动增加了与气管黏膜的摩擦, 而对黏膜造成损伤。导管固定时可用胶布交叉, 取寸带加压固定。若患者有较差耐受性, 可取镇静剂应用。 (3) 气道湿化:气道护理中, 充分气道湿化是重要环节, 因应用阿托品, 可对气管、支气管黏膜腺体分泌有抑制效果, 诱导呼吸道干燥, 加强湿化, 利于康复。 (4) 体位引流:依据病情定时叩背、翻身, 促痰液排出, 确保呼吸道通畅, 使氧合功能改善, 进而使皮肤血运改善, 防范褥疮病发。 (5) 适时吸痰:促进痰液排出, 保持通气弥散功能。

1.2.4生活干预

需依据患者饮食习惯, 与要求结合, 就日常食谱制定, 鼓励患者多食高维生素、高蛋白饮食, 避免油腻食物及刺激较大食物, 确保康复期水分和营养充足, 保障患者睡眠, 促使规律的生活习惯养成。

1.2.5 用药指导

临床心外科手术, 病情变化较快, 药物应用后, 需加强观察, 防范并发症, 如有心力衰竭、心源性休克、心律失常, 需向医师立即通知, 及时处理。行用药观察, 如硝普钠, 为血管扩张剂, 需避光, 对血压变化监测, 做好用量调节, 每6~8小时更换1次。上午应用利尿剂较好, 需对24 h液体出入量准确记录, 以防水、电解质紊乱。药物需遵医应用, 及时发现异常并向医师报告[2]。

1.2.6 出院指导

出院时就所需服用药物进行讲解, 使患者掌握注意事项、剂量、时间, 嘱按时用药, 依据病情, 行家庭随访和电话随访, 对康复情况进行了解。嘱行康复性训练, 饮食习惯需合理, 多食高纤维、高蛋白食物, 辛辣刺激性食物需减少, 若有不良症状出现, 需到院立即检查, 以使复发率降低。同时, 可取得家属配合, 给予患者更多关爱, 营造和谐、温馨的家庭环境, 增强患者热爱生活的信心。重视社会支持, 依据患者家庭经济情况, 提供医保等支持, 帮患者解决后顾之忧, 以全身心投入康复之中。

1.3 观察观察

心理状况:采用Zung氏焦虑、抑郁量表对干预前后患者心理状况评估, 总分50分, 分值越高, 程度越严重。

2 结果

该组病例均好转出院, 无死亡病例, 护理满意度为98%, 并发症率为2%, 临床状况较为理想。干预后焦虑、抑郁评分分别为 (39.4±4.1) 、 (38.7±5.0) 分, 均低于干预前的 (47.6±4.8) 、 (47.5±5.2) 分, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

优质护理主张开展人性化护理服务, 在临床为一种新型的“以患者为中心”的护理模式, 通过针对性干预, 使患者预后改善, 为临床护理工作中的重要环节, 对患者预后好转有非常重要的意义。

研究显示, 实施心外科手术时, 需暴露胸腔中大血管, 机体热量严重散失, 术中需麻醉, 一旦外周血管、交感神经有扩张现象, 热量严重散失, 除增加患者术后痛苦, 又诱导各种并发症, 故实施优质护理, 重视营养物质的摄入, 可增加患者对手术的耐受性, 使血糖的不良反应降低, 减少术后呕吐, 改善机体不适[3]。该研究针对选取的病例, 加强心理干预, 可提高患者治疗依从, 在医护过程中积极配合。重视呼吸道管理, 可利于排痰, 促进机体康复。加强康复护理, 对病情密切观察, 可防范并发症, 确保临床安全。同时重视饮食、药物指导, 增强患者体质, 合理、科学用药, 对疾病康复有促进效果, 重视家庭及社会干预, 可使患者精神上达到满足, 积极投入康复全程[4]。结合本次研究结果示, 本组选取病例均好转出院, 无死亡病例, 护理满意度为98%, 并发症率为2%, 心理状况明显恢复, 临床状况较为理想。提示重视优质护理服务, 对提高护理水平, 防范临床不良事件, 保障患者生存质量有非常重要的意义。

综上, 针对心外科患者, 积极开展优质护理服务, 对提高护理质量, 增强康复效果, 确保临床安全意义重大。

参考文献

[1]朱蔚仪, 方小君, 洪蝶玫, 等.“优质护理示范工程”在心胸外科的应用效果评价[D].国际医药卫生导报, 2011, 17 (18) :2311-2315.

[2]龚仁蓉, 白阳静, 曾玲, 等.心脏外科APN排班在优质护理服务活动中的效果[J].四川医学, 2012, 33 (2) :362-364.

[3]孙冠.临床护理路径在心胸外科手术术后深静脉置管创优质服务的效果观察研究[J].国际护理学杂志, 2013, 32 (1) :57-58.

心外手术 篇6

关键词：胸心外科,临床实习,教学质量

实习是临床专业的医学生在进入临床工作前的一个重要学习阶段, 是对既往基础理论知识的强化及基础理论知识向临床实际工作能力转化的过程。医学生在实习中需要在相对有限的时间内完成不同临床科室的实习任务, 并且要达到能根据临床症状进行疾病诊断及治疗的水平, 这就需要带教教师在实习带教过程中根据各自科室的特点和要求, 在目前现有的条件下, 积极、灵活地把握实习带教过程, 把带教工作融入相对繁忙的临床工作中[1]。在外科系统中, 胸心外科相对专科性强, 实习时间短, 医学生往往走马观花, 实习效果差。要让医学生在短短的实习时间内既强化胸心外科的基础理论知识又提高临床实践能力, 最关键的还是要解决胸心外科教师对医学生如何教、教什么的问题。我们就近几年胸心外科的临床教学现状及如何提高医学生实习质量的一些具体做法进行了如下探讨。

1 胸心外科的临床教学现状

胸心外科作为一个重症科室, 其涉及的疾病和临床检查内容多、范围广, 但在临床教学中带教教师往往因为日常工作繁忙而忽略对医学生进行系统教学, 导致在临床实习教学中存在较多不足。高科技检查手段的飞速发展虽然极大地促进了医学的进步, 提高了对疑难杂症的诊断率, 却削弱了年轻医师及实习医师的临床检查能力和思维能力, 他们对疾病的诊断过分依赖仪器, 而不愿自己进行临床判断, 结果是在缺乏这些仪器设备时, 其对疾病的诊断困难重重, 这对其临床思维能力的培养极为不利。胸心外科本身注重实践性与操作性, 因此医学生的临床实习应从最基本的无菌观念、换药、拆线等技能开始。为了保证教学质量, 培养合格的外科医师, 迫切地需要带教教师言传身教, 从最基本的临床操作开始, 循序渐进地指导医学生扎扎实实苦练基本技能, 让医学生认真学习管理患者的方法。临床医师诊治疾病能力的强弱取决于其临床思维能力的强弱。因此, 重视对医学生临床思维能力的培养是带教教师不容忽视的重要问题之一, 因此要加强对带教教师临床教学质量的监控。医学生进入临床后, 由集中的专业理论课学习转为临床实践, 开始了他们行医生涯的第一步。因此, 带教教师的责任就是帮助他们完成理论联系实际的过程。具体来讲, 就是结合实际病例, 对医学生在详尽收集疾病信息、全面进行体格检查、客观看待仪器检查、鉴别诊断、实施治疗等方面进行训练[2]。

2 胸心外科的学科特点

胸心外科是一门极重要且专业性很强的临床学科, 危急、重症患者多, 患者病情变化快, 患者常可因生命体征不平稳而失去生命。外科手术要求医师操作精细、准确, 对手术部位的局部解剖关系非常了解。开设胸心外科需要人力、物力的大量投入, 且其协作科室多、涉及面广、综合性强。胸心外科 (尤其心脏外科) 工作是一个系统工程, 经常涉及特诊科、心内科、小儿科、呼吸科、消化科、麻醉科、体外循环组、重症监护单元 (ICU) 等, 对患者的诊治需要多科室、多学科的协调和合作。胸心外科手术具有高风险、高并发症、高死亡率等特点, 手术涉及人体的主要生命器官, 影响人体的呼吸、循环、消化等功能, 且手术创伤大, 易发生致命性的并发症。近年随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规的颁布实施, 公民的法律意识和对医疗服务的要求不断提高, 加之医患双方在医疗服务认识上存在偏差和误解, 使得医疗纠纷的发生率逐年上升且处理难度加大。胸心外科专业范围内申请医疗事故鉴定的案例也在逐年增多。上述特点决定了胸心外科医师必须具有极强的责任心、广博的知识和丰富的专业经验。对年轻医师而言, 一旦从事胸心外科的工作就意味着成才周期长、被淘汰率高并且富有挑战性, 一旦成功则极具成就感、自豪感[3]。

3 当前胸心外科临床教学中存在的问题

(1) 医学课程模式相对落后。目前医学院校普遍采用的是以学科为基础的课程模式, 这种模式保持“三段式”结构, 即基础、临床、实习3个阶段, 各阶段内容相互割裂, 过分强调学科的系统性、完整性, 学科间缺乏相互联系。

(2) 教学大纲的“先天不足”。在五年制本科教学大纲中胸心外科的理论课学时只有8学时, 学时不足加上专业化程度较高, 医学生理解较困难, 且其在外科学考试中所占比例不大, 造成部分医学生对其学习兴趣不浓。在临床实习大纲中胸心外科更沦为大外科中的选修课, 这就很可能出现本科毕业生与胸心外科在临床实习过程中“零接触”的情况。我院就有多名本科毕业数年的医师称其从未见过心脏手术。

(3) 各教学点胸心外科开设不均衡, 一些本科教学点没有开设胸心外科 (特别是心脏外科) , 甚至一些三级甲等医院也无专门的胸心外科。这就导致医学生在临床见习中无法在胸心外科实习。随着高校扩大招生, 如何保证临床教学、实习医院的水准已成为一项重要课题。

(4) 高等教育大众化, 毕业生就业压力不断增强。医学院校毕业生供过于求的矛盾在短期内不会有大的改观。大部分实习医师认为实习质量与毕业分配没有关系。实习期间医学生花费大量时间去联系工作, 医学生如与单位签约后, 便会放松自己, 只应付签约的专科实习, 偏科现象明显, 这直接影响了其实习质量。同时社会对高学历人才的需求, 导致医学生“考研热”的直接升温。医学生投入大量时间和精力准备复习考研, 从而忽视实习, 很少巡视病房、观察患者诊治变化的过程, 查房时对上级医师的医嘱不求甚解, 最终难以完成实习大纲要求的实习任务。就业、考研两件大事都要在医学生临床实习期间完成, 使其均要以占用临床实习时间为代价, 而胸心外科等非必修专业常常成为被牺牲的对象, 这使原本不足的学时更加雪上加霜。

(5) 医疗政策法规 (如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》) 的颁布实施使患者的维权意识提高, 进而使医学生对一些操作项目的学习实践机会减少, 医学生在观摩时也要注意顾及是否侵犯了患者的隐私权, 带教教师在带教中不敢完全放手, 使医学生动手操作的机会更少, 这很容易使医学生感到没意思, 更不愿意选修胸心外科。

4 如何提高胸心外科临床实习教学质量

4.1 优化临床医学学习内容, 完善临床实习教学大纲

高等医药教育正在经历教学内容和课程体系的改革。对临床医学专业 (本科) 课程体系和教学内容的研究显示, 近40年来, 我国住院患者中循环系统、胸心外科的住院患者人数呈明显上升趋势。该研究建议:对心脏病的外科治疗、肺癌等肿瘤的综合治疗应在教学中重点加强。所以在新形势下, 重视与充实胸心外科在教学、实习大纲中的内容已势在必行[4]。

4.2 加快医学课程模式的改革

我国现行医学课程模式的弊端已如前述, 但可喜的是, 已有多所医学院校开始借鉴西方医学课程模式改革成功的经验, 对临床医学专业课程体系进行改革创新, 并已收到一定效果。例如引入综合性课程 (是指打破学科界限, 将不同的科目或教研室相互结合、融为一体的一种课程模式) , 它将传统学科, 如解剖学、组织学、影像学、内科学、外科学等按一定的特点相互组织起来, 特别是通过问题或病例将它们融合, 形成一种新的结构[5]。如果可以进一步完善并在各院校推广类似的教学模式, 则无需单纯增加课时胸心外科的实习内容就可以得到基本保证。

4.3 提高医学生对胸心外科实习重要性和迫切性的认识

我国食管癌的发病率和死亡率一直居世界前列, 在一些大城市, 肺癌的发病率已居恶性肿瘤首位, 冠心病已成为城镇居民的头号“杀手”, 先天性心脏病的发生率居高不下, 胸部疾患在人类疾病谱中占据了极重要的位置, 而现今外科手术仍是治疗这些疾病的主要手段。这就需要一大批优秀的医学人才进入胸心外科。对五年制医学本科生而言, 在实习阶段对其强调胸心外科在整个医学教育体系中的重要地位, 实习是培养其对胸心外科学习兴趣的重要阶段, 使其认识到在胸心外科实习可为将来考研、攻博及对胸心外科专业进一步深造打下良好基础。即使将来不从事胸心外科工作, 也要使医学生从思想深处认识到胸心外科实习对临床工作的益处, 珍惜短暂的、对绝大多数医学生也许是一生仅有的胸心外科实习机会, 提高其学习自觉性。五年制医学本科生除小部分考研、攻博后进入大医院工作外, 大部分将在县、区级医院工作, 这些医院的专业分工并不具体, 因此要让医学生明白, 具有胸心外科常见病基本理论、基础知识的必要性, 使其尽可能多地掌握胸心外科的基础知识和基本技能, 这对其今后的行医生涯可谓益处多多[6]。

4.4 合理处理临床实习与考研两者的关系

考研是时代发展的需要, 是社会对医学领域高层次人才的要求。无论是学校还是实习教学点, 对医学生报考研究生都应给予支持和鼓励。但是, 外科学是临床医学中一门实践性很强的学科, 招收的研究生不仅要有过硬的理论知识, 更要具备较强的临床实际工作能力。如果医学生在临床实习期间忽视临床实践, 势必对考研造成较大影响。要合理解决这一矛盾, 单靠实习教学点的力量是不够的[7], 需要各级管理部门采取相应的措施。

4.5 保证教学医院质量, 提高带教水平与实习效果

各医学院校在确定实习教学点时, 应确保其能日常开展胸心外科手术。如确有困难, 可考虑同一城市内医学生在各医院间流动, 在手术前应用影像资料, 使医学生了解食管、肺脏、心脏等脏器常见外科疾病的手术步骤以及与此手术相关的局部解剖及体外循环等知识, 让医学生在较短时间内通过生动的视听画面, 更全面、更直观地强化和掌握胸心外科常见疾病的诊治过程, 提高医学生对胸心外科的学习兴趣。为了加强临床实践, 保证实习质量, 安排五年制医学本科生在胸心外科的实习时间至少要有2周, 且与住院医师一起分管5~8张床位;至少观看一台体外循环心脏手术, 作为第二助手参加至少2台普通胸心外科手术;日常跟随带教教师一同值班;组织医学生参加对疑难病例、纠纷病例、死亡病例的讨论, 参与与家属的谈话、

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签字等过程, 使其在实习中认识医疗行为的社会性、风险性及严肃性, 在学习专业知识和技能的同时自觉以法律、法规规范和约束自己的行为, 培养依法行医的思维方式和行为习惯, 这样既可避免医疗纠纷的发生, 又可有效地进行自我保护。在提高查房质量的同时, 带教教师要有意识地引导医学生从病史询问、体格检查中了解症状和体征, 根据他们已掌握的基础知识, 让他们由此及彼、由表及里地分析病情, 从而使其更好地把理论知识同实际病例结合起来, 加深对疾病的认识。在胸心外科临床实习教学中, 我们让医学生对教师提出的实际临床问题进行思考, 让医学生从实际病例着手, 先根据患者的病史、体征、辅助检查结果来确定需要解决的临床问题;然后查询相关的文献资料, 通过小组讨论并借助教科书及鉴别诊断方面的参考书, 对病情资料进行分析、比较、鉴别并做出诊断, 找到解决的最佳途径;制订诊断方案及治疗计划, 结合患者的具体情况, 恰当运用所获得的证据进行诊断和治疗;最后观察疗效, 评价诊疗的过程, 并总结经验。例如, 在学习肺癌时, 就肺的解剖、肺癌的成因以及治疗方法的发展趋势等, 要求医学生结合解剖学、内科学、诊断学、病理生理学等知识, 找出疑难问题, 然后组织讨论, 各抒己见, 使医学生不仅可以举一反三、触类旁通, 同时还可以了解手术、放疗、化疗的优缺点及其发展前景, 这样有利于培养医学生的临床思维及工作能力, 使他们在今后的职业生涯中不断学习提高。

医学教育是一个终身连续的过程, 在临床实习教学中, 合理选择各种临床实习教学方法并将其优化组合, 重视调动医学生的积极性, 创造条件让医学生主动参与, 培养其创造与开拓的能力, 这既是医学教育的改革方向, 也满足了社会发展对医学教育提出的更新、更高的要求。总之, 临床实习是将医学生培养成为合格医学人才的关键阶段, 及时发现临床实习教学中存在的问题, 不断探索和改进临床教学管理方法和教学方式, 可以促进临床实习质量的稳步提高。

参考文献

[1]彭奕华, 丘永兰, 万金花.教学医院临床教学的环节质量控制[J].医学教育, 2003, 11 (5) :4.

[2]杨江根, 江洪涛.浅谈现代外科教学的现状与对策[J].中国高等医学教育, 2008, 11:25～26.

[3]欧阳小琳, 林正奎, 韦春凌.加强临床医学实习生医患关系技能培养之浅见[J].广西医科大学学报, 2007, 24 (S1) :139～141.

[4]罗成群, 李萍.深化医学教学改革提高外科学临床实习质量[J].实用预防医学, 2005, 12 (6) :1466～1468.

[5]张云, 乔敏.医学课程模式的改革与思考[J].中国高等医学教育, 2006, 1:87～89.

[6]刘秀琴, 奚巧媛.高等教育大众化形式下大学生就业难的现状与原因分析[J].武汉科技学院学报, 2005, 18 (12) :70～72.

心外手术 篇7

关键词：贝克莱,王守仁,心外无物,存在即被感知

“心外无物”与“存在即被感知”可以看成是王守仁与贝克莱哲学思想的简单归纳。有很多人认为这二者并没有什么区别, 实际上, 无论从起点还作用上看, 二者都有很大的差异。

作为主教的贝克莱, 其认识论与其他有着上帝信仰的哲学家们的认识论相比, 并不是由先天观念演绎而来, 而是从唯理论者们最讨厌的经验出发的。英国经验论大家约翰·洛克, 在使经验论的认识方法理论化、体系化的过程中留下了一个困境:一方面要承认心外有物;另一方面受经验论立场的限制将知识局限在观念范围之内, 因而就无法证明知识与外部事物是符合一致的。贝克莱试图消除洛克哲学中的矛盾, 从而开始了他以经验为基础的认识论。贝克莱在《人类知识原理》这本书中继续了洛克的风格, “人们只要稍一观察人类知识的对象, 他们就会看到, 这些对象就是观念。而且这些观念又不外三种。 (1) 一种是由实在印入感官的; (2) 一种是心灵的各种情感和作用所生的; (3) 一种是在记忆和想象的帮助下形成的 (这里想象可以分、合或只表像由上述途径所感知的那些观念) 。”唯一不同的是, 洛克承认了物质的存在, 而贝克莱则认为认识的对象是观念, 观念只存在于心灵之中, 它们不可能离开心灵而独立存在, 因此观念的存在就在于被感知, “这些观念是在那种东西中存在的, 或者说, 是为它所感知的;因为一个观念的存在, 正在于其被感知。”简而言之, 物的存在就在于被感知。同时, 事物本身倘若无法产生相关的观念, 事物就无法被人们认识, 那人们自然就可以否认事物的存在。因而从认识论角度看, 人类只能认识事物的观念, 而事物的观念在意识的作用下显现后又并不以个人的感知为其存在的标准, 所以贝克莱表面上否定了事物的客观实在性, 实际上却是为了维护观念的客观实在性, 同时也肯定了人的主观能动性。

与贝克莱相比, 王守仁的出发点就大不一样了。严格意义上说, 王守仁那里只有存在论问题而没有认识论的问题, 但就对人与外在之物的关系上看, 王守仁是有所关注的, 只不过是将其放在存在论上来讨论而已, 其出发点乃是一个良知。“天命之性, 粹然至善, 其灵昭不昧者, 此其至善之发见, 是乃明德之本体, 而即所谓良知者也”。王守仁将先验的道德律引入了心体形成所谓“良知”, 以此来抵抗心外之理的必然性, 追求个体之心的自主性。此外, 王守仁并不仅是固守在心体的先天性上, 而是将“良知”与经验内容和感性存在相联系, “身之主宰便是心, 心之所发便是意, 意之本体便是知, 意之所在便是物”。与贝克莱相同, 王守仁也强调了人的认识能力的自主性, 但是其出发点不同。贝克莱的认识来源于经验, 是能够为人所认识的观念;而王守仁的认识是先在心中确立一个先验的“良知”本体, 再在这个“良知”本体的作用下与感性经验相交融而得物, 因此所成之物是人价值观念上的判断。这种带有价值观的判断, 更多的是指人内心中的道德意义表象, 这一点与贝克莱的单纯观念有很大的不同。前面说过, 贝克莱用观念的客观性来代替事物的客观性, 王守仁却更强调价值观念的自主性。

可见, 王守仁的“心外无物”与贝克莱的“存在即被感知”虽然都看到了人的主观能动性对认识所发挥的作用, 但是就各自的起点而言则是完全不同的。此外, 在王守仁和贝克莱各自哲学体系的建立上, 二者也有各自不同的作用。从观念的原则出发来构建存在, 对于贝克莱而言, 最大的困难是如何克服观念与经验对象的矛盾, 他希望通过一种一元论来消除这种观念与实体对立的二元影响。在贝克莱看来, “存在即被感知”意味着认识的过程既是一个非物质化的过程。尽管作为一个经验论者, 但是贝克莱却并没有把外在之物即实体作为认识的来源, 而是固守观念的立场毫不动摇。于是在解释经验基础的问题上, 他合乎逻辑地得出了所谓“事物”也就是“观念”的结论。“我如果没有实在感觉到一种事物, 我就不能看见它或触着它, 因此, 我们即在思想中也不能设想, 任何感知的事物可以离开我们对它所产生的感觉或感知。事实上, 对象和感觉原是一种东西, 因此是不能互相抽象而彼此分离的。”所谓外在之物不过是简单的感觉观念复合而成的“抽象观念”罢了。外在的物质实体并不能在具体事件中找到对应的观念, 只不过是由人脑对各种感觉得来的观念的抽象, 因而实体不应是抽象得来的头脑中的存在, 而应该是抽象的基础。“因为具有一个观念与感知一个观念是完全同一件事。因此, 颜色、形象和相似的性质, 不论在任何东西中存在, 那种东西一定会感知到它们, 因此, 显然那些观念并不能有不思想的实体或基质。”由此, 贝克莱成功地将“物质”从自己的体系中驱赶了出去, 其眼中的“物质”明显地成为了毫无必要的假设。

相比贝克莱充满了逻辑的推理, 王守仁就要直观地多。从先天的良知出发, 王守仁并不像贝克莱那样认为认识有待于感知观念。正相反, 王守仁更强调良知一旦发动便全知全足, 因为“良知是造化的精灵。这些精灵, 生天生地, 成鬼成帝, 皆从此出, 真是与物无对。”良知不但包括先天的道德律, 同时也包含了对认识的整体认知能力。这里的“生天生地, 成鬼成帝”并不是一种宇宙论上的生成关系。而是一种意义由心体赋予的关系, 从这种意义上看, 心与物并不呈现为两个对立的序列, 自然也就不会出现贝克莱所要解决的两个世界之鸿沟的问题。对于王守仁而言, 真正重要的并不是这个物质世界的真实与否, 而是自然世界能否建构成人的道德价值世界。“我的灵明, 便是天地鬼神的主宰。天没有我的灵明, 谁去仰他高?地没有我的灵明, 谁去俯他深?鬼神没有我的灵明, 谁去辨他吉凶灾祥?”至此, 王守仁主要强调了主体在道德世界建构中的主导作用, 而这也就是“心外无物”的意义所在。由此可见, 在认识的过程中, “心外无物”与“存在即被感知”所起的作用也是完全不同的。“存在即被感知”表明了贝克莱以感觉为前提出发由下至上以思辨的方式来构造存在, “心外无物”则表明了王守仁以先天的良知心体为前提出发由上至下以意向的方式来构造存在。

通过以上比较我们发现, 尽管“心外无物”与“存在即被感知”都强调了人的主观性, 但就起点和作用来看, 彼此还是有很大差别的。

参考文献

[1][英]乔治·贝克莱, 著.人类知识原理[M].关文运, 译.北京:商务印书馆, 1973:20, 22, 23.

[2][明]王守仁, 撰.王阳明全集[M].北京:北京燕山出版社, 1997:720, 1283.