长期留置双腔导管

长期留置双腔导管（精选9篇）

长期留置双腔导管 篇1

血液透析使慢性肾功能衰竭患者的存活期越来越长, 而建立和维护一条稳定可靠的血管通路是患者进行血液透析的基本保证。众所周知, 对血液透析患者来说, 最佳的血管通路无疑是自体动静脉内瘘或人造血管。但是由于部分患者的血管条件差或者心功能不全耐受不了手术, 动静脉内瘘无法建立或者无法长期维持, 人造血管搭桥也受到限制。因此, 具有涤纶环的深静脉留置导管应运而生, 是不能行自体血管造瘘者的最佳替代方法之一。但是, 双腔导管的使用过程中存在一些并发症, 而良好的护理能减少相关并发症的发生, 延长留置导管的使用寿命, 提高血液透析患者的透析质量和透析生存率。本文对2004年3月至2006年8月入住肾脏科13例慢性肾功能衰竭患者长期留置导管的并发症原因及采取护理措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例均为慢性肾功能衰竭患者, 其中男性6例, 女性7例, 年龄54-81岁, 平均年龄72岁。糖尿病肾病5例、高血压肾硬化2例、痛风性肾病2例、慢性肾小球肾炎2例、肝硬化肾功能衰竭1例、心肌梗死PTCA术后肾功能不能恢复1例。

1.2 材料与方法

采用美国Quinton公司Permcath带涤纶套双腔导管, 型号13.5Fr36cm。在手术室局麻下进行, 经常规消毒后应用seldinger技术, 采用撕脱型扩张导管置管法置管, 可经颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉途径插管, 但首选右侧颈内静脉, 因该部位静脉位置较固定, 而且与腔静脉和右心房的链接几成直线, 穿刺的成功率高, 同时血流也更通畅。正确测定双腔导管位置, 使涤纶套距导管皮肤出口2~3cm, 妥善固定, 再次消毒穿刺部位, 导管出口处用3M敷贴覆盖。置管后导管腔内保留肝素盐水备用, 一般隔天便可进行透析。

1.3 透析和护理方法

所有导管仅用于血液透析, 由专业的透析室护士严格遵循无菌操作原则, 嘱患者将头转向对侧不说话, 最好戴上一次性口罩。按常规用0.5%的碘伏以管端为中心螺旋形由内向外消毒Permcath双腔导管的动静脉接头, 除下肝素帽 (主张使用一次性肝素帽) , 然后用无菌注射器抽出保留在导管内的肝素和部分残余血液并弃去, 确认通畅后注入首剂肝素或直接接上透析管路, 用无菌纱布包裹管口并以无菌治疗巾覆盖, 进行常规透析。透析结束后, 动静脉导管内分别以弹丸式注入生理盐水10m L, 利用正压快速冲洗官腔, 以保证管腔内无血液, 再注入2m L含1000~1250U肝素的生理盐水, 并以消毒肝素帽封口。

2 结果

2.1 导管使用时间及拔管原因

13例慢性肾功能衰竭患者Permcath双腔导管留置时间平均为4~25个月, 平均13个月。其中4例因死亡退出使用, 1例因导管相关性菌血症而拔管, 无一例因导管失功而拔管。

2.2 相关并发症

长期留置双腔导管的常见并发症有动脉端血流不畅或血栓形成、空气栓塞、感染、局部出血、心律失常、导管外颈内静脉血栓、脱管等 (表1) 。

3 并发症的处理

3.1 血流不畅或导管内血栓形成

血流不畅直接降低血液透析的充分性, 是影响血透质量的主要原因之一, 也是深静脉留置导管最重要和最常见的并发症[1]。早期的导致双腔导管血流不畅的原因往往是由于导管尖端位置不良、导管侧孔贴壁、导管弯曲或扭曲过度, 故永久性留置导管置管术后常规复查胸片了解导管位置。若导管尖端位置不正, 在涤纶套与皮下组织未完全融合前 (1周内) 应可微调导管尖端位置;若导管不在上腔静脉, 应拔管重插。本组资料复查胸片导管位置理想。如因体位不正或导管扭曲, 可通过调整体位和微调导管角度予以解决;如置管使用后处理不当或透析间隔时间长, 表面会逐渐形成薄的纤维蛋白层, 如扩展到导管顶部可形成一个单向活瓣, 发生导管部位通路不全阻塞, 致血流不畅, 临床表现为只能回抽出少量血液。假如是动脉端血流不畅时, 可尝试将动静脉两端对换, 把动脉导管作为静脉回路, 当静脉压不很高时或透析机不报警, 仍可进行血透;上述情况未及时处理, 继续发展则导管腔内形成血栓而导致完全栓塞, 导管内回抽不出血液, 血液透析不能顺利进行, 则行溶栓治疗。

溶栓方法:5~15万U尿激酶加生理盐水3~5m L注入导管内, 注意感觉阻力大时, 切忌强行推入, 可采取少量多次的方法, 注入后保留20~30min, 用无菌注射器回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块, 此操作可重复进行, 直至通畅;还可于透析期间采用25万U尿激酶加生理盐水250m L静脉滴注进行溶栓。本组病例经采用上述溶栓方法处理后全部通畅。

3.2 导管感染

导管相关性感染包括出口感染、隧道感染、导管定植和导管相关性菌血症, 具有其中之一者即可诊断[2]。本组病例1例出现出口部位感染, 经局部使用抗生素后感染控制。3例出现4次导管相关性菌血症, 1例表皮葡萄球菌, 2例为绿脓杆菌, 1例首次感染绿脓杆菌时常规予以头孢他定外周静脉滴注无效而拔管, 后3例感染均采用敏感抗生素经导管内注入并用抗生素肝素混合液封管2周, 感染均得以控制, 血培养转阴。

3.3 插管处渗血

多发生在术后12h内, 一般予以局部压迫止血处理, 静脉注射止血药。术后第2d在行血透治疗, 避免透析过程中穿刺部位渗血。如急需透析治疗, 可采用无肝素或体外肝素化透析, 透析结束可经静脉注射适量鱼精蛋白以中和肝素的作用。

4 护理体会

4.1 导管护理

严格执行无菌操作原则, 戴无菌手套, 铺无菌治疗巾, 按常规使用0.5%碘伏消毒导管口及周围皮肤, 再消毒血透双腔导管的动静脉接头, 去除肝素帽, 接上无菌注射器, 先抽出保留在管内的肝素、部分血液以及血凝块, 确保畅通接上管路进行透析。透析结束, 先用20m L生理盐水采用脉冲式动作正压快速推入动静脉导管内, 以冲净导管内残血, 再用3m L含2mg/L肝素生理盐水封管, 静脉端1.6m L, 动脉端1.4m L, 在推注肝素时, 做到边推边夹夹子, 一次性肝素帽封管, 用无菌纱布包扎固定在胸前。张淑香认为过于频繁更换敷料会增加感染机会[3], 故置管处常规用5%碘伏消毒插管周围皮肤, 消毒范围应超过插管部位, >7cm, 除了穿刺点有渗血应及时更换外, 一般于透析日更换敷料。

4.2 预防感染的护理

严格无菌操作, 进行留置导管护理前, 做好各项准备工作, 包括环境、物品、人员等, 减少不必要的人员走动, 缩短操作时间。护士必须戴口罩、帽子、无菌手套。要避免留置导管口在空气中长时间暴露, 尤其在导管功能欠佳、给予干预时。透析管道严禁作为静脉输液通路, 不做采血等操作。

4.3 做好卫生宣教, 提高患者的自我护理能力

肾功能不全是慢性病, 大部分留置导管患者采取的是居家定期门诊血透治疗, 每周行2~3次血液透析治疗, 大部分时间是在没有医护人员监管的情况下在家庭和社会中度过, 因此医护人员应指导患者和家属学会并掌握留置导管的自我护理方法, 避免和减少不良事件的发生, 对于延长导管的使用寿命和保障患者的生命安全至关重要。我们将注意事项制作成卡片发放给患者:告知患者注意个人卫生, 不随手乱抓皮肤, 触摸导管, 尤其接头处;保持导管部位的清洁、干燥, 严禁盆浴, 选择淋浴, 浴前用无菌薄膜将留置导管以及皮肤出口处密封, 以免淋湿后感染;教会患者如何观察创口, 以及时发现感染征象, 每日测体温并观察置管口处情况, 如出现体温升高、局部红、肿、热、痛、分泌物溢出时, 说明已经存在感染应立即至医院就诊以防感染扩散;透析日最好常规更换内衣, 减少感染机会。

4.4 置管脱出的预防及护理透析时导管避免过度牵拉, 应留有一定的活动空间, 并将透析管路用巾钳妥善固定于床基单上。

烦躁不安的患者应予以适当的约束, 并加强监护。导管外展部分应在距离穿刺点5cm处固定, 固定部位应避开关节及凹陷处[4]。加强对患者的宣教工作, 使其了解置管的重要性, 嘱咐患者尽量减少颈部活动范围, 置管侧上肢避免剧烈活动及提拿重物, 以防止导管移位和血液逆流, 夹紧管夹并固定好导管, 睡觉时勿压迫导管, 避免扭结, 影响导管功能, 同时也要照顾患者活动的需要。提醒患者应尽量穿对襟上衣, 穿脱衣服时用手固定好导管, 以免将留置导管拔出, 一旦导管脱出, 因立即用无菌纱布压迫止血, 尽快到医院就诊。

5 结论

双腔留置导管作为透析患者治疗的血管通路在临床工作中已广为应用, 永久性留置导管的血流量大, 留置时间长, 对于血管条件差或者其他生理原因不能行动静脉内瘘术的HD患者来说, 永久性双腔留置导管是最佳选择之一, 是患者的生命线。而医务人员高度的责任心, 熟练的操作技术, 配合正确的使用方法, 细致的护理, 严格的无菌操作, 能减少导管并发症的发生, 延长留置导管的使用寿命, 减轻患者的痛苦, 提高患者的生命质量。

摘要：目的 探讨血液透析长期留置双腔导管的并发症及其护理对策。方法 对13例长期留置导管血透患者进行回顾性分析, 了解常见并发症的形成原因以及护理对策。结果 平均使用时间13个月, 1例因导管相关性菌血症拔管, 无1例因导管失功而拔管。结论 应用长期双腔留置导管, 医护人员严格的无菌操作及正确使用留置导管和封管方法 以及对患者的卫生宣教是保证深静脉留置导管长期使用的关键。

关键词：血液透析,长期留置双腔导管,并发症,护理

参考文献

[1]张浩东.临时性和长期性双腔导管远期并发症的探讨[J].中国血液净化, 2005, 4 (2) :103-105.

[2]梅长林.使用透析手册[M]北京:人民卫生出版社, 2003.74-79.

[3]张淑香.中心静脉导管感染的相关因素分析及预防对策[J].护理研究.2005.19 (11) :2512-2514.

[4]施雁.静脉穿刺置管技术临床应用及护理[J].护理学杂志, 1997, 12 (4) :237-238.

长期留置双腔导管 篇2

李燕

[摘要]目的总结分析颈内静脉长期留置导管在维持性血液透析患者中的应用及退出的情况，以提高护理质量，延长导管使用寿命。方法 对我科30例血液透析患者留置颈内静脉长期导管的情况及护理中的问题作了回顾性分析和总结。结果 规范血液净化操作规程及血液净化中心的管理，加强医护人员、患者及家属的培训，严格执行消毒隔离制度等措施下，导管感染率由2.07例次/1000导管日下降到0.29例次/1000导管日；血栓形成的发生率为2.27例次/1000导管日，本组病例没有因导管血栓形成而退出的患者。结论

制定标准的操作规程及执行严格的的血液透析中心管理制度，提高置管技术、加强导管护理，做好患者的健康宣教，及时发现并正确处理并发症是延长长期留置管寿命的关键。

[关键词]导管；血液透析； 护理；退出

血液透析通路是终末期肾衰患者长期透析并维持生存的重要条件,现将我科2005年1 月至2009年2月对30例维持性血液透析患者使用颈内静脉长期留置导管的情况及退出情况进行分析，报道如下： 1 临床资料

1.1一般资料

本组患者30例，其中男12例，女18例，年龄29~84岁，平均年龄67.6±14.1岁。原发病：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病14例，多囊肾1例，狼疮性肾病1例，高血压肾病2例，梗阻性肾病2例。均为右颈内静脉置管。置管原因有：内瘘堵塞22例、内瘘术后血流量不足4例、血管条件差无法建立动静脉内瘘4例。

1.2 材料及置管方法 采用美国Quinton公司Permcath带涤纶套双腔导管，型号：14.5Fr /ch*19cm，动脉端管腔容量1.6ml，静脉管腔容量1.7ml。在局麻下经右颈内静脉插入，应用Seldinger技术，采用撕脱型扩张导管置管方法或由颈内静脉临时导管在严格无菌技术操作下由导管静脉端插入导丝后改换长期留置管，皮下隧道长度及位置根据患者情况而定。1.3导管使用及退出情况

30例患者带管时间为60天~1080天，平均带管405.7±248.6天；7例因非导管因素死亡，3例肾移植后拔管，1例转外地失访，4例次因导管感染拔除，4例因导管出现破裂重新置管，2例次因导管涤纶环脱出而重新换管，1例次因血栓形成暂停使用，经多次溶栓及浓肝素封管后有效，现继续使用，1例在家中自行拨出，1例因反复出现导管位置不当而改换临时留置管，16例仍在使用。2

因导管原因退出的原因分析及护理对策

2.1 导管相关感染 感染是留置导管患者最常见的并发症之一，包括出口处感染、皮下隧道感染、败血症等[1]。本组患者发生率为13.33%(4/30)。

2.1.1原因：导管感染途径考滤为导管入口受到物品或空气污染，或细菌经导管入皮肤创口处入侵[2],与空气污染、医护人员无菌操作不严、患者自我护理不当及尿毒症患者自身免疫力低下等有关。有文献报道带CUFF中心静脉导管的感染途经主要是技术人员在血液透析中的操作过程[3]。

2.1.2导管感染的预防及护理。①严格的入室制度及无菌操作规程:医护人员及患者入室均应更衣换鞋,医护人员操作过程着装符合无菌操作要求，置管过程要求医护人员穿无菌隔离衣，作者单位：528000佛山市第一人民医院肾内科血液净化中心

作者简介：李燕，女（1973~），大学本科，主管护师，从事血液净化专业。邮箱：ly@fsyyy.com。

通讯地址：52800 佛山市岭南大道第一人民医院肾内科血液净化中心，电话：*** 严格无菌技术操作。操作过程保持环境清洁，减少人员走动，限制陪护人员进入，中午采用 清场制度，在治疗区外更换被服，减少上下机治疗时的空气污染。②.加强医护人员的培训：组织学习NKF-K/DOQI指南中有关血管通路的相关知识，要求医护人员必需经过系统的专科操作及理论知识培训方可进行留置导管的操作，强化医护人员的无菌意识观念。③.加强患者及家属的健康宣教：对新置管患者讲解并发放留置管的使用注意事项宣传资料，要求患者做好个人卫生，纠正不良的卫生习惯，保持居住环境的清洁，定期通风，指导患者及家属做好管道的自我护理，讲解预防管道相关并发症的重要性，要保持穿刺局部皮肤清洁，淋浴时勿弄湿敷料及导管口。出现并发症（如管道脱出、伤口渗血、不明原因的发热等）情况的紧急处理并及时就诊。④制定规范的操作流程，并严守操作规程：要求护士在每次透析前要仔细观察伤口有无红、肿、热、痛、渗血、渗液及有无导管脱出及涤纶套外露等现象。每次透析时均要对伤口进行换药：我中心采用每个患者一个透析换药包，用0.2%的安尔碘消毒棉球彻底消毒穿刺口及皮下隧道处皮肤，要特别注意皮肤皱褶处的消毒，然后外涂匹罗卡星软膏，无菌纱布敷盖，在伤口未愈合之前不提倡用一次性封闭的敷料；换药过程患者头偏对侧或戴口罩，减少说话、咳嗽等造成的空气污染；在透析开始接管及透析结束封管前要彻底做好管口的消毒，注意擦净管口的血迹。肝素帽一次性使用。在操作过程中尽量减少导管出口的暴露时间及次数。

2.2 导管破裂

发生率13.33%(4/30)。

2.2.1原因：与导管老化，管道过度弯曲打折及使用不当等有关。

2.2.2预防及护理：使用过程应观察导管情况，避免用安尔碘消毒液擦拭导管，避免管道弯曲打折，避免使用止血钳夹闭导管，一旦出现裂缝及时换管。做好病人的健康宣教，不要牵拉、弯曲导管，出现问题及时处理。2.3 导管脱出

发生率6.67%(2/30)。

2.3.1原因：与患者营养状况差；伤口愈合不良；过度牵拉；管道固定不当有关，置管的早期（6周内）隧道皮下组织未能完全将导管包裹固定，易致导管脱落或移位[1]。

2.3.2预防及护理：护士操作过程动作轻柔，伤口敷料及管道固守妥当，操作中勿过度牵拉。注意观察涤纶套有无脱出，观察伤口愈合情况，糖尿病患者要特别注意控制好血糖，消除影响伤口愈合的因素，充分透析，改善患者营养状况。做好患者健康宣教，避免剧烈活动，穿宽松衣服，最好穿对襟的上衣，防止脱衣时将导管拔出。2.4 导管栓塞

发生率3.33%(1/30)。

2.4.1常风原因是肝素量不足、使用止血药、血液高凝状态、封管方法不当等。

2.4.2预防及护理：正确的封管方法可减少血栓的形成。透析结束要彻底冲净管腔血液，注入准确的肝素封管液。一旦出现导管血栓形成，我们用尿激酶溶栓效果良好。方法：在向导管腔内注液有压力时勿强行注入，先将导管腔抽成“真空”，再用尿激酶1万U/ ml用负压的原理注入堵塞的管腔，30分钟~60分钟抽出管内液体，无效重复一次。对血液高凝等易出现血栓形成的患者，采用肝素原液封管。3 小结

带涤纶环（CUFF）长期导管具有不影响血流动力学,不需反复进行皮肤穿刺,与临时性留置导管相比,具低感染性，患者舒适性好,易于自我护理,血流量充足等优点,在临床的应用逐渐增多,成为了因各种原因而无法建立内瘘患者建立永久性血管通路的良好替代手段之一。导管相关并发症是影响长期留置导管使用寿命的重要因素,涉及多个环节。我们在进一步规范了血液净化操作规程及血液净化中心的管理，加强医护人员、患者及家属的培训，严格执行消毒隔离制度等措施下，导管感染率由2.07例次/1000导管日下降到0.29例次/1000导管日；血栓形成的发生率为2.27例次/1000导管日，尿激酶溶栓及肝素原液封管效果良好，本组病例没有因导管血栓形成而退出的患者。因此，制定标准的操作规程及执行严格的的血液透析中心管理制度，是延长导管使用的关键，而导管相关并发症是可预防和处理的。

参考文献

长期留置双腔导管 篇3

【关键词】肺癌患者；PICC导管；体外放置；长度

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0193-01

PICC导管在诸多肿瘤患者的治疗过程中发挥了十分重要的作用，它的存在大大降低了患者在治疗过程中的痛苦，并将治疗风险控制在了较为安全的范围之内。在肺癌患者的长期治疗活动中，如何保证PICC管能安全有效的长时期滞留，是医院医生需要反复考虑和不断探索的问题。本文中，我们就PICC管体外放置长度的选择及可能引发的后遗症进行了讨论。

1 资料和方法

1.1一般资料

本次研究选择了2012年7月至今年7月前来我院肿瘤科接受肺癌治疗的52例患者作为研究对象，其中男性患者32人，女性患者20人，患者年龄在45岁到67岁之间，平均年龄为56.6岁。在观察PICC管体外放置长度对患者治疗效果及相关后遗症的影响时，将这些患者平均分为两组，其中实验组平均年龄为54.8岁，对照组人员的平均年龄为57岁。尽量保证两组人员的基础信息、患病情况等方面内容的相对一致，以此保证对照效果的真实可信。

1.2方法

在PICC导管的选择上，本次研究选择了美国B-D公司所生产的，肿瘤患者所使用的标准规格导管，并配合使用IV3000透明贴，以此保证治疗基础参数的一致性。在治疗插管环节，均选择前臂肘部静脉作为穿刺的部位，在保证PICC导管安置成功的前提下，对这52名患者进行封管观察。

封管后，根据每组患者PICC导管在体外放置长度的不同将他们划分为实验组和对照组的对象。其中，实验组的导管的放置长度不小于30mm，对照组成员的导管放置长度则在25mm到30mm之间。在PICC管放置完毕后，对两组患者都采用肝素钠液进行正压封管，并在二次输液之前做好生理盐水的冲管消毒工作，保证每位患者的PICC管穿刺部位都能得到每周至少三次的透明贴更换。

对于两组患者中发生后遗症或局部不良反应的人员，应选择相同的处理治疗方式，在确认治疗无效或出现严重不良反应的情况下，及时撤出拔管。

2 护理措施

医务工作者必须考虑到患者的身体状况及综合精神状态，对两组患者进行一定的精神疏导与心理教育，保证他们对PICC导管使用的效果，可能出现的不良反应，不同放置长度可能产生的不同影响都做好准备。

在PICC导管放置前，医生会整体考察患者的身体状态与疾病发展情况，选择合适的治疗时机进行该项操作，并保证患者此时的身体状态处于相对平稳安全的环境中。在护理方面，护理人员要时刻关注不同预留长度的导管对患者身体的影响，对后续治疗步骤可能存在的影响，以及对患者日常生活行动产生的影响。护理环节中，要做好对创口的保护工作，避免因刺穿部位乱动、碰水等方面的原因而引发的并发症。

3 結果

在接受PICC导管刺穿到患者一个治疗阶段结束这段时间内，52名患者中发生堵管现象的共有7名，占总人数比例的13.4%，对比两组人员中出现这一现象的人数，我们可以发现，实验组中出现堵管现象的人数为5名，发生率为19.2%，而对照组中发生堵管现象的人数为2名，总体发生率为7.6%。两组的治疗结果具有十分明显的统计学意义，从对照结果上看，当PICC管的外放长度在25mm到30mm之间时，堵管等现象发生的可能性将大大降低。另外，在对比导管位移现象的发生率时，同样可以发现实验组中该情况出现的概率43.5%要远远高于对照组中4.9%的出现频率。

在分析两组对照结果的同时，还可以联系同等治疗方法下其他医院中将PICC导管外置长度控制在25mm以下的患者情况。综合来看，25mm到30mm组的患者在放置PICC管后的不良并发症出现频率，导管位移导致的二次穿刺等现象都远远低于其他长度范围下的病患中出现相同症状的概率。

从相关表格中的数据统计来看，堵管、静脉炎、局部感染并发症及导管位移这四类患者是在插管后较为经常发生的不良反应。对比导管外置长度与并发症出现的频率，我们可以看出，导管位移的发生受导管外置长度的影响最为直接和明显，如果不能将导管的长度控制在合适的范围，那么发生位移的可能性就会变为原来的一点五倍到3倍。预留长度过短的情况比预留长度长的情况更容易发生位移的情况，此时，要尽量将长度控制在25mm以上。局部感染及静脉炎两种情况的发生与放置长度的影响关系最小，三组数据之间并不存在明显的差异，但依然要将长度控制在25到30mm之间。

4 讨论

PICC导管在肺癌的治疗工作中发挥着不可替代的作用。不论是在日常治疗、营养支持环节、化疗环节还是身体免疫治疗缓解中，它都有不可替代的作用。随着这项技术的发展与成熟，其配套的刺穿设备，导管自身的材料组成、配套透明贴的使用情况都有了一定的提升。

由于肺癌治疗难度大，化疗周期长，治疗中所使用的药物对血管及体内的各个器官都有十分剧烈的刺激，所以PICC导管在削减病人治疗痛苦，提高治疗效果方面发挥的作用使不可替代的。但在临床操作环节中，受各种外界因素额印象，刺穿后常见的并发症、静脉炎、导管位移等现象都可能导致置管工作的失败，并对PICC管功能的正常发挥以及整体治疗效果产生不良影响。

通过设立对照组，观察导管外放长度对治疗效果及不良反应发生频率之间的关系，可以发现将管体外置程度控制在25mm到30mm可以有效降低相关情况发生的可能，另外，还可以将外置在体外的导管摆放为s形来减少其尾端对皮肤的摩擦刺激，从而减少局部炎症发生的可能，避免渗液情况的出现。

要充分考虑导管外部放置对病人血液流速的影响，并考虑到病人活动时一些动作对插管处血液血管产生的影响。应尽量减少血液流入PICC管情况出现的几率，避免因此而形成的管内血栓，从而减少堵管情况出现的可能。总而言之，借助这些研究数据，医护人员能对这项技术有了更深入的了解和认识，这能帮助他们提高护理水平，并减轻患者的精神痛苦。

从这个层面上看，研究长期滞留PICC管外置长度这一课题不仅能为肺癌治疗提供一个细节上的改进，同样也能为其他科室使用这项技术提供数据上的支持，这使研究具有了很轻的临床实用性。

参考文献：

[1] 许兴芳，程勇. PICC导管置入困难的原因及对策的研究进展[J]. 科技视界. 2014（05）

[2] 张伟. 肿瘤患者留置PICC导管相关性血流感染的研究[J]. 中华医院感染学杂志. 2013（06）

长期留置双腔导管 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组82例, 男35例, 女47例, 共106例次, 年龄15-82岁。原发病:

慢性肾小球肾炎26例, 糖尿病性肾病30例, 高血压性肾病18例, 狼疮性肾炎5例, 其他3例。

1.2 方法

采用佛山市南海百合医疗科技有限公司生产的艾贝尔双腔透析导管通过刚丝引导置入颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉, 最后缝针固定导管于皮肤上。所有患者插管后当日或者次日行透析, 每次透析时用安尔碘消毒隧道出口及导管的动静脉接头, 透析后每次更换肝素帽, 消毒后以肝素盐水封管, 并于3M敷帖粘贴固定。

2 结果

2.1 穿刺情况

置管106例, 全部穿刺成功, 其中一次性成功93例, 更换对侧成功或其它部位成功13例。

2.2 穿刺并发症

三种深静脉穿刺置管术后近期与远期并发症比较见表1。

3 讨论

保持血液透析通路的通畅, 是保证血透患者安全、有效进行透析的重要前提之一。老年糖尿病、长期透析患者由于动脉粥样硬化、血管中层钙化及营养不良等因素影响对自身动静脉内瘘的建立带来困难, 深静脉长期留置透析导管的应用为无法常规建立血管通路的患者带来新的希望[1]。在美国, 使用深静脉长期导管透析病人已占14%-17.5%[2]。但随着使用时间的延长, 并发症也随之增多。长期透析患者若有并发导管相关性感染、血栓形成或导管脱落等必然限制其长期使用。

导管相关性感染临床上表现为透析后1小时左右出现寒战, 继之发热, 发热持续至透后第二天。处理:导管口有红肿的加强换药消毒, 并予环丙沙星软膏在每次透析完毕涂抹管口皮肤, 抽导管内血液作培养明确病原菌, 并全身或管腔内用广谱抗菌素, 一般用3-5d左右可控制。另注意严格执行无菌操作, 每次更换肝素帽。严重感染经用抗菌素治疗1周无效者, 可拔除导管, 重新更换一个位置再置管。

导管内血栓形成:每次透前抽出管腔内肝素盐水或血液时, 会出现回抽困难, 经调整位置等不能抽出时, 则可能有血栓形成。处理:可用3万单位尿激酶溶于4mL盐水中, 每个管腔注入2mL, 过15-20min左右, 多能抽出溶栓, 溶栓宜尽早施行[3]。有高凝的患者平时可口服抗凝药如肠溶阿斯匹林, 抵克立得, 血栓通等。每次透析结束时用浓肝素盐水封管, 可减少血栓形成。统计中共有20例发生此并发症, 长期置管者相对较为常见。

穿刺侧肢体肿胀:患者出现穿刺侧肢体肿胀, 多与该侧深静脉血栓形成有关, 可做血管彩超证实。统计中共有12例患者出现此并发症, 其中有5例经早期用低分子肝素皮下注射后肢体肿胀渐消退。若经处理后肿胀无好转或继续加重者, 则要拔管更换位置重新置管。

导管脱出:多与固定的缝线脱落有关, 应在发现缝线松动或快脱落时尽早缝针固定, 可预防此并发症的发生。

近期并发症如穿刺部位局部血肿形成, 血气胸多与多次反复穿刺有关, 建议找准位置, 避免在疤痕处穿刺, 扩张器扩张深度要适中, 一旦发生, 嘱患者尽量减少局部活动, 卧床休息, 并可予局部加压及冷敷处理。

参考文献

[1]张萍, 袁静.111例长期深静脉留置透析导管患者相关并发症的分析[J].中华内科杂志, 2004, 43 (3) :198-200.

[2]Tanriover B, Carlton D, Saddekni S, et al.Bacteremia associated with tunneled dalysis catheters:comparison of two treatment strat-egjes[J].Kidney Int, 2000, 57:2151-2155.

长期留置双腔导管 篇5

关键词：血液透析,深静脉留置管,护理

在我国,终末期肾病的发病率约在10/10万人口以上[1],而血液透析是慢性肾衰竭患者重要的替代治疗措施之一,良好的血管通路是保障充分透析的必要条件,对透析效果和患者人期戚有重要影响。血管通路技术的不断发展使肾功能衰竭患者的透析效率得到了提高,患者的生活质量也不断改善。但随着世界的人口的高龄化以及糖尿病、高血压的发病率持续增加,已经存在血管病变给血管通路的建立带来了挑战。因此,对急诊及血管条件差的患者,采用深静脉留置双腔导管建立血管通路已被广泛应用于临床我院。我院血液透析中心自2001年以来对紧急血液透析、自体血管条件差、内瘘手术失败的患者使用深静脉留置双腔导管,并取得满意效果,现将体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

32例患者中,男20例,女12例,年龄8～74岁,平均45.3岁;高血压肾病16例,糖尿病肾病12例,多囊肾1例,痛风性肾病1例,有机磷中毒1例,镇静药中毒1例。

1.2 材料

所有患者先用南海市百合医疗科技有限公司生产的(11.5Fr～16cm)不透X射线聚酯双腔导管。

1.3 操作方法

本组32例,颈内静脉16例,锁骨下静脉8例,股静脉8例。在血透室进行操作,首先选择好深静脉部位,消毒后在局订下行常规Seldinger置管术,留置导管口部用无菌3L敷料贴覆盖,导管留置后腔内保留肝素盐水封管防血凝,置管后即可使用进行血液透析。在透析期间肝素帽浸泡在消毒液中,透析结束时,动静脉端导管内分别注入含10～12mg肝素的生理盐水1.5ml,并以肝不帽封口,以防导管内管栓形成,每次透析注意导管出口接头的消毒。每次透析时严格执行无菌操作原则,预冲完毕后,在留置导管下铺治疗巾,揭开外露导管敷料,分别取下导管肝素锁,用0.5%碘状消毒导管口后,用装有5%肝素盐水2ml的注射器,分别稍用力吸导管内封管肝素盐水和少量血液,确认无血栓后从导管静脉侧注入首剂肝素,约5min后更换透析管行血液透析。对导管留置口处隔日更换敷料贴固定,以便观察留置口处有无出血、红肿及异常分泌物,导管是否打折或滑脱。透析过程中观察有无渗血以及是否存在导管吸壁现象,发现异常及时处理。透析结束时分别用5%肝素盐水5ml加压后灌满双腔导管,关闭导管夹,用安尔碘消毒导管口后拧紧肝素锁。导管外露部再次用无菌纱布包裹固定。

1.4 结果

本组32例患者,留置导管时间1天～19个月,血液流量平均200～250ml/min,其中1例曾出现隧道口皮肤红、肿、热、痛等炎症反应,经局部换药处理及加强全身抗感染治疗后,炎症消除,继续血液透析至今。

2 并发症的预防及护理

首先做好患者的宣教工作,一定强调患者保持良好的个人卫生习惯,保持局部干燥清洁,穿刺局部用3M膜密封,限制穿刺部位的活动,特别是股静脉置管时,一旦导管脱出,要立即压迫止血。

导管不能用于其他医疗治疗服务,如特别需要的话,用后必须严格按照血液透析后导管封闭方法进行处理。因为过多的进行其他医疗操作将会增加导管的感染几率。

局部感染时可见插管局部红、肿、热、痛,局部出现分泌物,以加强局部肖毒换药与护理为主,必要时可以口服抗生素。一旦出现插管的隧道红肿、硬结、疼痛,隧道口分泌物增多,提示存在隧道炎,应进行必要的细菌学检查,结果未出来之前可根据经验进行有效抗生素全身治疗,特别是已经出现全身中毒反应时,更应积极进行全身抗感染治疗,周期不应少于2周。另外一种值得注意的情况是导管穿刺部位无炎症表现,而接受血液透析1h左右出现寒战、发热,应当特别注意导管内感染,必要时可拨除导管或更换导管,同时配合全身应用抗生素抗感染治疗。

第二并发症为血栓形成。在股静脉插管的患者应尽量少活动,以防导管过度弯曲。导管间隔2天以上不用时,要重新定期进行肝素封管。

导管出血常是留置导管初期的并发症,多不严重,在进行操作过程中,尽量不要切割皮肤为宜。术后出血可进行局部压迫,大多数出血可以停止。

3 讨论

对需长期血液透析的慢性肾衰患者,如何长时间留置导管是近年来的研究课题之一,文献报道[2,3]锁骨下留置导管易发生血气胸、锁骨下静脉狭窄、血栓形成及导管断裂,随道导管留置时间的延长,感染的机会明显增加,因而使其应用受到一定程度的限制,故主张尽可能减少导管留置时间。深静脉留置一般主张2～3个月[4],1987年国内管德林[5]最早采用颈内静脉留置导管建立血管通路,目前被认为是较为安全的。长期留置导管的主要危险因素是感染,由于颈内静脉留置导管较为安全,故本组以颈内静脉留置导管为主。经过几年的临床实践观察,笔者认为深静脉留置导管不仅是急诊透析患者,而且也是血管条件差、无法行内瘘手术患者可靠的血管通路。只要严格遵守无菌原则和熟练的技术操作规范,术后对留置导管的精心观察护理,长时间深静脉留置导管无疑是慢性血液透析患者未行静脉内瘘前较为理想的血管通路,值得临床应用。

参考文献

[1]刘文虎，应进一步强化血液透析患者血管通路的管理，中国血液净化，2001，3(7)：353

[2]孙阳，李学旺，246例次深静脉置管急诊血液透析治疗的安全性分析，中国血液净化，2001，10：9-11

[3]林新广，李健，王玉柱，血液透析患者中心静脉插管常见并发症及处理，中国血液净化，2002，1：51-55

[4]王质刚，血液净化，肾移植，北京：北京科学技术出版社，2000，29

长期留置双腔导管 篇6

1临床资料与方法

1.1临床资料

2013年1月—2015年10月在血液透析中心行维持性血液透析的患者72例, 其中男性45例, 女性27例;年龄26~76岁, 平均年龄 (51.2±7.2) 岁;透析年限0.6~52个月;置管时间0.6~30个月;慢性肾小球肾炎26例, 高血压肾病24例, 糖尿病肾病22例;64例患者采用右侧颈内静脉入口, 8例为右侧锁骨下静脉入口。导管为美国Quinton公司生产的Permcath双腔导管, 型号13.5 Fr×36 cm。每周透析2~3次, 每次透析时间4~4.5小时, 醋酸纤维膜透析器, 膜面积1.4 m2, 标准碳酸氢盐透析液, 透析液流量500 ml/min。随机将这些患者分为常规组和观察组 (各36例) , 两组患者年龄、性别、身高、体重、原发疾病及导管留置时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法常规组:在透析结束后, 用0.9%氯化钠溶液20 ml分别快速以脉冲方式注射到动脉端和静脉端, 将导管内血液冲干净, 再将普通肝素钠2 m (l100 mg/支) 加0.9%氯化钠溶液1 ml充分混匀后, 分别向导管动脉和静脉管腔内各注入1.5 ml, 迅速夹管保持正压封管, 防止血液回流, 对部分高凝患者采用纯肝素3 ml封管, 肝素帽封盖, 保留至下次透析。观察组:每次透析结束的封管方法与常规组相同, 但每月定期选1天在透析结束后用尿激酶溶栓。具体方法:用0.9%氯化钠溶液20 ml分别快速以脉冲方式注射到动脉端和静脉端, 然后将尿激酶10万U加入0.9%氯化钠溶液3 ml充分稀释, 溶解成尿激酶溶液, 再分别向导管动脉和静脉管腔各注入1.5 ml, 保留30分钟后抽出弃去, 最后再按常规组封管。

1.2.2观察指标两组患者治疗时予以监测, 并随访6个月, 比较透析时实际血流量、透析充分性、静脉压。

1.2.3统计学方法所有数据均使用SPSS10.0统计软件进行分析, 以表示, 组间进行统计学描述。

2结果

2.1两组患者血流量、尿素清除率 (kt/v值) 及静脉压比较 (见表1)

2.2两组患者透析过程中导管通畅性比较 (见表2)

2.3两组患者双腔留置导管使用寿命比较 (见表3)

3讨论

3.1有效提升了透析效果

长期以来, 普通肝素封管一直被临床广泛应用, 但用尿激酶预防性溶栓的应用少见报道。本研究中, 常规组患者于血液透析后均应用肝素进行封管, 观察组患者于血液透析后均应用肝素加尿激酶混合封管。表1结果显示, 观察组定期用尿激酶预防性溶栓, 血流量明显高于常规组 (P<0.05) , 可达到透析所需要的血流速度, 观察组患者静脉压明显低于常规组 (P<0.05) , 尿素清除率kt/v值高于常规组 (P<0.05) , 这表明选择肝素联合尿激酶进行封管, 可有效控制静脉压, 增加血透过程中血流量, 改善导管功能, 确保血液透析的充分性。

3.2导管通畅性得到显著改善

临床发现, 在血液透析治疗中, 永久性双腔留置导管使用3~6个月时容易发生导管相关性血栓的形成而堵塞导管, 使血流量减小, 严重影响导管功能。主要表现在常规治疗时, 导管不能提供足够的、持续的血流量来达到充分透析, 是深静脉留置导管最重要的并发症, 也是影响透析患者生存率的重要原因之一, 国外报道发生率为29%[4]。对于导管相关性血栓形成, 国内外大多采用尿激酶溶栓的治疗方法, 封管是减少导管内血栓形成、提高导管通畅率的重要环节。使用尿激酶封管, 不但直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统, 使纤溶酶原裂解为纤溶酶, 降解纤维蛋白凝块, 让血循环中纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ等发挥溶栓作用, 同时还可抑制血小板聚集, 预防血栓形成, 溶栓特异性强, 全身纤溶作用小, 出血率低。在本研究中, 采用尿激酶定期管内溶栓, 取得了很好的疗效[5]。表2显示, 观察组上机前抽吸导管不畅及在透析过程中导管不畅的患者明显少于常规组 (P<0.05) , 说明经过定期尿激酶溶栓治疗, 对维护血管通路、改善导管功能、减少导管堵塞和降低感染几率都有显著效果。

3.3导管使用寿命延长

本研究中, 在导管建立3~6个月期间, 导管的使用寿命两组比较, 没有显著性差异 (P>0.05) ;6个月后, 导管功能开始快速减弱, 此时若不进行尿激酶溶栓干预, 导管失去功能的风险成倍增加。本研究中, 常规组导管使用寿命超过1年者, 均开始定期尿激酶管内溶栓[6], 这样可降低透析不良事件的发生率, 增强透析安全性。由此可见, 采用定期尿激酶溶栓, 可显著延长导管使用寿命 (P<0.05) , 既减轻了患者的经济负担, 又减轻了患者的心理负担, 同时也提高了患者的生活质量。

摘要：目的 评价定期尿激酶溶栓对永久性双腔留置导管功能及透析充分性的影响。方法 选取我院2013年1月—2015年10月在血液透析中心行维持性血液透析的患者72例, 随机分为常规组和观察组 (各36例) 进行临床对照研究。常规组进行常规肝素封管法, 观察组在常规疗法的基础上采取定期尿激酶溶栓疗法, 观察并比较定期尿激酶溶栓对永久性双腔留置导管功能及透析充分性的影响。结果 观察组血流量、尿素清除率明显高于常规组 (P<0.05) , 静脉压低于常规组 (P<0.05) ;上机前抽吸导管不畅和透析过程中导管不畅的人数均少于常规组 (P<0.05) ;观察组导管使用寿命长的患者人数多于常规组 (P<0.05) 。结论 对血液透析患者应用肝素加尿激酶混合封管, 能够增加患者透析血流量, 降低静脉压, 安全性较好, 有利于改善患者预后, 具有极大的推广应用价值。

关键词：血液透析,尿激酶,留置导管,透析充分性

参考文献

[1]陈远文, 曾健华, 陈珍.两种封管方法在血液透析患者股静脉长期置管中的应用[J].护理实践与研究, 2015, 12 (4) :123-124.

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[3]吴迪宾, 饶泽珍, 许一, 等.小剂量尿激酶封管对长期留置深静脉导管病人血液透析的影响[J].全科护理, 2014, 12 (11) :996-997.

[4]杨萍, 张云霞, 王丽敏, 等.不同尿激酶给药方法对半永久性透析导管影响的回顾性研究[J].护士进修杂志, 2012, 27 (4) :349-350.

[5]林丽静.定期尿激酶联合肝素封管用于永久性双腔导管的观察和护理[J].中国高等医学教育, 2013 (10) :145-146.

长期留置双腔导管 篇7

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2014年12月我科长期留置导管行血液透析患者48例,其中男26例,女22例,年龄52~89岁,平均(69.0±9.8)岁,每周透析2~3次。原发病:糖尿病肾病21例,高血压肾病16例,慢性肾小球肾炎10例,多囊肾1例。留置导管均为美国昆顿公司生产的一次性血液透析导管及附件。置管部位均为右侧颈内静脉,置管使用时间2~62月,平均(17.6±11.4)月。将患者随机分为试验组及对照组,2组患者在性别、年龄、诊断及置管使用时间等方面经统计学检验,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 试验组方法

1.2.1.1材料

准备高领衣物1件,长7cm、宽2 cm的带孔松紧带1条为A号,长10 cm、宽2 cm的带孔松紧带2条为B、C号(市面出售的带孔松紧带每个孔径0.5 cm,孔径之间间隔1 cm),纽扣6个。

1.2.1.2制作方法

(1)将右侧上衣领口沿管路自然走向剪开,长度是置管外端全长再延伸3~5 cm(总长约15~20cm),边缘处包边,防止松散;(2)分别在衣领口、导管双翼固定处、导管尾端(避开动静脉夹)的上衣处分别缝制1粒纽扣,左右两边各3粒,共6粒;(3)选择一侧安装带孔松紧带:领口的纽扣套上A号松紧带,导管双翼固定处、导管尾端的纽扣分别套上B、C号松紧带即可使用,见图1。

1.2.1.3操作方法

患者穿着经改良后的高领衣物,血液透析治疗前后均由专科护士操作:(1)上机前护士直接扭开纽扣使上衣形成一个“V”字形开口,松开松紧带即可对无菌敷料包裹的导管进行相关操作,见图2;(2)血液透析过程中将已连接的动、静脉端管路用医疗巾包裹好后可直接使用松紧带固定(松紧以1指为宜),见图3;(3)下机后护士常规消毒、封管,盖好肝素帽,将包好无菌纱布的管路固定于松紧带上。松紧带末端及对侧开口扣上纽扣即可,见图4、图5。

1.2.2对照组方法

对照组患者穿着日常高领衣物,血液透析结束后置管处常规消毒封管,盖好肝素帽,用无菌纱布包裹肝素帽,并用胶布使导管顺势固定在皮肤上[2]。

1.2.3评价方法

试验组患者经护士指导后,穿着改良的高领衣物,对照组按常规方法,2组分别行血液透析10次,每次由固定2名护士采用自行设计调查表收集资料:询问患者有无发生导管扭曲;有无发生因长时间粘贴胶布导致局部皮肤过敏;头颈部活动是否受限、不舒适;询问操作护士是否操作便捷或感到繁琐。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。定量资料用(±s)描述,2组间比较采用t检验;计数资料用百分比(%)描述,2组数据比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在连续观察10 次血液透析后对照组发生3 例因胶布松脱致导管扭曲,试验组未发生导管扭曲,与对照组比较,差异无统计学意义( P>0. 05) ; 对照组局部发生皮肤过敏57 次; 试验组衣物经改良后未发生胶布过敏现象,与对照组比较,差异有统计学意义( P<0. 01) ; 对照组43 例患者诉穿脱衣物不方便,试验组7 例患者诉轻微牵拉感,与对照组比较,有统计学差异( P<0. 01) ; 对照组52 例护士操作后感上下机操作不便,试验组4 例护士操作后感不便,与对照组比较,有统计学差异( P<0. 01) ,见表2。

3 讨论

3.1有效避免皮肤过敏,患者舒适度提高

(1)由于留置导管外端需使用胶布固定于皮肤,长时间与皮肤接触后易导致局部皮肤发生不同程度接触性皮炎,轻者出现红斑瘙痒等不适,重者产生丘疹、水疱甚至破溃等严重后果,大大降低了患者的舒适度,给患者带来痛苦[3]。本研究的改良方法在患者血透结束后管路经无菌纱布包好直接固定于松紧带上,避免胶布黏贴皮肤,且带孔松紧带可以随意调节纽扣扣眼,松紧适宜。(2)冬季患者穿着较多衣物时,血液透析上机前直接解开松紧带第2、3粒纽扣,管路可经上衣开口处穿出,从衣服隔层穿出,避免患者反复脱衣而受凉。

3.2方便护士操作,提高工作效率,规避护理风险

(1)高领衣物经改良后,患者上下机时护士不会因为领口过小而拉拽患者衣物,打开纽扣即可铺无菌巾,管路呈自然走向与血管连接,避免了导管扭曲、折叠的风险;(2)省去了因胶布脱落需反复给患者粘贴固定的工作,减少了护士工作量;(3)加强导管固定,且松紧可调节,降低了导管滑脱的风险。

3.3改良衣物取材方便,经济成本低,实用性强

该方法购买材料方便、价格低廉,松紧带如发现污染或老化可直接取下更换,使用便捷。

在医疗服务市场竞争日趋激烈的情况下,护理安全成为衡量护理服务的重要指标,也是病人就医选择的最直接、最重要的指标之一[4]。在卫生部提出的“优质护理服务示范工程”中,导管的护理工作质量在整个护理工作中占有尤为重要的作用[5]。高领衣物经改良后不论在日常生活中还是血液透析治疗过程中均能有效固定管路,规避了管路扭曲、折叠的护理风险,并且长期置管患者经穿着改良后的衣物,大大提高了舒适度及满意度。此方法取材方便,实用性强,值得推广。

摘要：<正>随着血液净化技术的发展以及国家医疗保障体系的完善,依靠维持性血液透析生存的患者数量激增,越来越多的老年人、血管条件差、透析血管耗竭的尿毒症患者需要置入深静脉长期留置导管。但长期置管使用一段时间后导管双翼固定孔处缝线自然脱落,使导管外端的管路悬挂在患者身上,容易造成管路扭曲、脱落,患者有悬垂感,一般处理方式是将留置导管动静脉外端用无菌纱布包好后外缠胶布固定于皮肤上,但长时间如此固定,容易造成皮肤过敏、胶布松

参考文献

[1]申萍,孙琳,朱剑萍.护理风险管理的实施成效[J].护理学杂志:外科版,2006,21(10):58-60.

[2]吴惠平,罗伟香.护理技术操作并发症及处理[M].北京:中国医药科技出版社,2004:288.

[3]阳绪容,秦勤,何芳.巧用3M液体敷料预防粘胶类产品过敏[J].中华现代护理杂志,2015,21(18):2225.

[4]刘玲,沈军.规范化培训在新进护士护理安全培训中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(20):2369.

长期留置双腔导管 篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

36例带涤纶套颈内静脉双腔留置导管病人中, 男24例, 女12例;慢性肾小球肾炎17例, 糖尿病肾病11例, 多囊肾3例, 肾病综合征2例, 红斑狼疮性肾病3例;年龄21岁～81岁;留置导管时间36.12个月±11.15个月。

1.2 材料

采用美国鲲腾公司生产带涤纶套双腔导管, 型号:MAHURKARMAXID, 长度36 cm, 动脉腔容量1.6 mL, 静脉腔容量1.7 mL, 有一涤纶环, 与套管配套的隧道针、扩张导管套管。

1.3 置管方法

均选择右侧颈内静脉, 在手术室C臂引导下病人取仰卧位, 头略偏向左侧充分暴露右侧颈部三角区。穿刺点取右侧胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头夹角顶点作为穿刺点。常规消毒铺巾后局部麻醉穿刺处及皮下隧道处, 针头朝同侧乳头方向, 成功进入静脉, 回抽通畅后将导丝从穿刺针芯进入, 固定导丝, 在导丝出口处作1个1.5 cm长的皮肤切口, 然后在同侧锁骨下3 cm～4 cm处作长1.2 cm的皮肤切口, 用隧道针在切口间作一弧形皮下隧道, 把双腔导管从锁骨下隧道口放入, 从另一隧道口拉出, 管壁涤纶套距出口2 cm, 扩张器从导丝处放入, 扩张后把双腔导管套在导丝处置入颈内静脉, 边送边撤去双腔导管硬质层, 拔出导丝, 抽吸通畅后注入与管腔容积相同的肝素钠原液, 在C臂引导下确定导管无扭曲、打折及位置正确再缝合皮下隧道口, 用无菌敷料覆盖, 10 d～14 d拆除缝线。

2 护理

2.1 术前检查

术前按医嘱完善相关检查, 如出凝血时间、血红蛋白, 给病人测体温, 拍片了解有无颈内静脉狭窄等。做好知识宣教, 指导病人术前进行清洁手术部位皮肤, 保持清洁卫生, 避免污染或感染。

2.2 术中护理

由熟练操作的医生在手术室C臂引导下置管, 确定导管位置, 提高置管成功率, 防止导管扭曲、打折, 保证操作过程严格执行无菌技术。

2.3 术后护理

术后严密观察手术部位有无肿胀, 隧道及周围有无渗血、渗液, 缝线有无脱落, 导管有无滑脱等。拆线前每天消毒隧道口及穿刺处, 更换敷料及贴膜。

2.4 每次血液透析前后使用涤纶套双腔留置导管的注意事项

只有经过培训的血液透析人员才能进行导管换药和透析治疗[1] 。操作前洗手、戴口罩, 并嘱病人也戴口罩, 头转向另一侧, 操作时护士和病人严禁谈话, 周围禁止打扫, 以减少各种引起感染的机会。透析前先取下覆盖隧道口的贴膜及包裹动静脉端的纱布, 观察隧道口有无渗血、红肿, 戴无菌手套, 用2%碘伏方纱消毒出口处皮肤, 由内向外消毒, 消毒直径>10 cm, 并清除隧道口分泌物, 用75%乙醇除去动静脉夹子表面血垢, 并观察动静脉导管有无破损、裂缝。再用2%碘伏方纱包裹导管头端15 min～30 min, 切忌反复涂擦, 在隧道口覆盖无菌纱布或贴膜并妥善固定。

取无菌治疗巾铺于隧道口导管外露部, 并置一块无菌方纱在治疗巾上, 先取下动静脉端肝素帽, 用无菌注射器抽出导管内封管肝素液及可能形成的血凝块, 在操作时留置导管口要用无菌注射器套上并用无菌纱布包裹, 尽量减少直接暴露在空气中, 特别是天气炎热及梅雨季节。透析结束后用20 mL注射器抽吸生理盐水分别在动静脉端快速注入, 用力冲刷管壁, 以防止残余血液滞留, 再根据病人情况选择封管液。

2.5 并发症预防与护理

2.5.1 导管相关感染

导管相关感染可分为隧道口感染、隧道感染及导管相关菌血症。护士每天换药时要严密观察导管周围皮肤有无潮红、破溃, 透析中有无发热、寒战。皮肤瘙痒者可用2%碘伏消毒后在隧道口周围涂擦氟康唑软膏, 防止抓破皮肤引起感染。对贴膜过敏者改用无菌敷料覆盖, 隧道口有红肿时可外涂莫匹罗星软膏或口服抗生素, 一般可治愈。若隧道皮下肿胀、出口处有脓性分泌物应使用敏感抗生素治疗2周以上, 无效时需拔管。导管相关菌血症用广谱抗生素全身用药, 及时做外周及导管血培养, 根据药敏结果选择敏感抗生素, 用药1周～2周并用抗生素在动静脉端导管滴入效果更佳, 使用一次性肝素帽, 肝素盐水加抗生素封管。

2.5.2 导管栓塞

导管栓塞是长期留置导管最常见的并发症, 因导管较长且埋于皮下, 使用时间长, 可因病人高凝状态、颈部活动量大而皮下脂肪少发生扭曲、肝素用量不足等致血栓形成[1]。护士应了解病人凝血状态, 监测出凝血时间, 掌握封管液种类。在血液透析前应抽出导管内封管液, 抽吸不畅时切忌强行向导管内推注液体。根据病人的不同情况采用浓肝素、肝素加尿激酶定期封管, 有时可在透析血液流量不足时将动静脉端反接几次, 重新正接, 较多导管可恢复理想的血流量, 但尽可能减少反接次数[1]。一旦发现血栓形成, 及早尿激酶干预治疗可取得较好效果。晚期导管腔内或在导管前端表面易形成纤维蛋白鞘, 采用尿激酶10×104 U溶于生理盐水20 mL中各取10 mL分别从导管动静脉端同时微泵缓慢注入, 持续30 min, 连续治疗7 d , 再通率达到96%[2]。根据监测出凝血时间口服小剂量阿司匹林或华法林能有效预防导管栓塞。

2.5.3 空气栓塞

每次血液透析结束或换药后夹紧导管端上的夹子, 拧紧肝素帽, 透析时连接导管套牢, 防止松动漏气, 如操作不慎而出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁、痉挛等空气栓塞症状应立即关闭动静脉端导管夹子, 将病人置于头低脚高左侧卧位, 并予吸氧、叩背, 鼓励病人咳嗽, 必要时予高压氧舱治疗。

2.6 健康宣教

长期涤纶套双腔留置导管的应用对90%以上病人来说是血管通路建立的最后选择, 做好护理很重要。除精心护理外, 还应给病人做好健康教育。指导病人保持隧道口及导管外露部敷料干燥, 尽量避免淋浴, 如需淋浴, 一定要将导管及皮肤出口处用3M胶布密封, 以免淋湿后感染。尽量不去或少去公共场合, 如局部一旦出现红、肿、热、痛等现象应立即就诊, 以防感染扩散。不吃辛辣、油腻、含胆固醇高的食物, 以免加重凝管几率, 不宜做剧烈运动或睡眠时压迫导管侧, 以免血液回流过多造成阻塞, 必要时按医嘱服用抗凝剂。防止抓破皮肤, 穿宽松的衣服, 穿脱衣服时防止牵拉、误拉导管, 可在导管部位的衣服缝制拉链, 方便换药及透析时应用。对敷料经常易脱落者可自制“丁”字形绷带固定。指导病人掌握留置导管一般情况不宜另作他用, 如抽血、输液等。如果一定要用 (如病人需大量补液或无其他输液通路等) , 使用后必须按血液透析后导管的处理要求封管, 防止堵塞或感染。

3 结果

通过严格的操作, 正确使用导管, 细心观察, 严格执行无菌技术, 耐心指导病人的自我护理及配合。36例颈内静脉长期置管进行维持性血液透析病人中, 1例发生隧道口感染, 经抗生素2周治疗后好转, 3例导管感染经有效抗生素治疗加封管, 1例因再次感染后拔管, 其余使用至今。3例导管栓塞经有效尿激酶溶栓后正常使用。其余全部能满足血液透析的要求。

4 小结

通过颈内静脉长期置管进行维持性血液透析, 体会到只有通过严格的操作、精心的护理才能使导管保留时间长, 感染率低、血流量大, 且不需要动脉内瘘成熟时间及动静脉穿刺。

摘要：对36例血液透析病人使用颈内静脉长期留置导管, 给予严格的操作, 正确使用导管, 细心观察, 严格执行无菌技术, 耐心指导病人的自我护理及配合。结果有4例发生导管感染, 经抗感染、抗生素治疗加封管后, 1例再发感染后拔管, 3例发生导管栓塞, 经尿激酶溶栓后正常使用。

关键词：双腔留置导管,颈内静脉,血液透析,护理

参考文献

[1]叶朝阳, 血液透析血管通路的理论与实践[M].上海:上海医科大学出版社2001:87;91;309.

长期留置双腔导管 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月-2015年4月笔者所在科室收治的静脉留置导管的血液透析患者共88例, 其中男62例, 女26例, 年龄32~81岁。其中糖尿病肾病8例, 慢性肾衰竭52例, 高血压肾病22例, 多囊肾6例。透析次数1~3次/周。股静脉留置导管22例, 颈静脉留置导管66例。将88例患者按照随机数字表法分为两组:综合性护理干预组 (n=46) , 平均年龄 (68.3±12.5) 岁;常规护理组 (n=42) , 平均年龄 (64.1±10.4) 岁。两组患者各项指标比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 护理

1.2.1 常规护理组

每次透析前向患者介绍留置管后的注意事项, 严格无菌操作, 透析过程中密切监测患者各项生命体征, 并对发生的症状进行护理。对透析伤口进行严格消毒防止感染等常规护理。透析结束后应用生理盐水回血, 常规封管, 固定导管防止移位或脱落。

1.2.2 综合性护理干预组

综合性护理干预即在常规护理的基础上给予其他一些护理干预, (1) 留置导管前加强与患者的沟通:在留置导管前, 与患者及其家属积极沟通交流, 充分介绍长期留置导管的治疗目的及预期达到的治疗目标。同时积极回复患者及其家属的疑虑, 并通过对留置导管的注意事项的详细讲解, 提高患者的自我护理能力, 从而与患者建立良好的医患关系。 (2) 透析过程中对患者进行宣教指导:通过制定透析相关知识课件, 对患者及其家属进行多媒体等方式宣教, 使患者及其家属了解透析容量负荷等相关知识, 提高患者自我控制意识。给患者发放量杯, 使其自我主动记录入出量, 并与患者家属进行宣教, 使患者家属能够积极配合, 起到协助作用。 (3) 置管后除对留置管进行相应的护理外, 通过让患者及其家属学习长期留置导管相关知识, 指导患者按照操作流程进行有效的预防血栓形成、导管感染、导管脱落等自我防护措施, 延长留置导管的使用寿命。并指导患者合理健康饮食。

1.3 观察指标

比较两组患者血液透析留置导管的留置时间和并发症发生率的差异。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管留置时间

综合性护理干预组导管留置时间为 (5.1±1.2) 个月, 常规护理组导管留置时间为 (2.5±0.9) 个月, 综合性护理干预组的导管留置时间明显明显长于常规护理组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 并发症发生情况

两组感染发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 综合性护理干预组血栓与导管脱落发生率均明显低于常规护理组 (P<0.05) , 综合性护理干预组的总并发症发生率明显低于常规护理组 (P<0.05) , 详见表1。

3 讨论

血液透析患者行长期深静脉留置导管最早可追溯到1985年, 其后经过留置导管不断设计改造和导管插入技术的完善, 现留置导管已广泛应用于临床[5]。目前留置导管包括带Cuff式和不带Cuff式, 双腔或单腔式等。血液透析患者长期留置导管试用于糖尿病患者、老年患者等自身血管条件较差, 建立动静脉内瘘建立不全或难以建立字体动静脉内瘘的血透患者[6]。而引起长期留置导管失败的原因很多, 往往导致留置导管的去除或必要性的重新插入。导致留置导管失败的重要原因之一为导管相关的感染, 包括出口部位、隧道感染及导管相关的菌血症。感染是导致留置导管去除的主要原因。留置导管感染率则在不同的临床操作标准下, 其发生率亦不同, 如Martín-Peña等[7]的研究表明留置导管感染率约为0.34/1000 d, 而Raheem等[5]的研究留置导管感染率约为0.24/1000 d。留置导管失败的另外两个原因为血栓的形成和导管周围纤维蛋白鞘的形成。导管周围的纤维蛋白鞘遮住导管口或者产生负压导致静脉中血液不流动。本研究发现综合性护理干预组与常规护理组患者感染的发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 提示血液透析留置导管相关操作及护理严格无菌操作的必要性。而对于血栓和导管脱落的发生率, 综合性护理干预组均明显低于常规护理组 (P<0.05) , 表明综合护理干预能够预防长期深静脉留置导管患者的血栓和导管脱落的发生。

*与常规护理组比较, P<0.05

综合性的护理干预方法指在常规护理的基础上给予其他的一些个性化的护理干预, 主要是与患者形成互动, 建立良好的护患关系, 对患者及其家属进行健康宣教, 让患者及其家属积极参与到患者自身的治疗过程当中。通过患者及其家属对血液透析相关知识了解和自身治疗情况的充分认识, 有效的排除心理相关的障碍, 积极的应对治疗, 密切关注着自身治疗过程。护理人员通过与患者及其家属沟通血液透析有关的饮食及生活习惯的知识, 多食优质蛋白食物, 限制钠、钾的摄入, 控制饮水, 使患者及其家属能够遵循治疗原则顺利的进行自身的治疗。通过个性化的护理干预, 患者的应激反应及分泌的激素会显著减少, 会让患者全身心放松, 包括在生理和心理绪方面[8]。通过这些个性化的护理干预, 能够预防一些留置导管相关的并发症的发生。本研究发现通过综合性的护理干预能够有效减少长期留置导管的并发症的发生, 提示除了常规的护理之外, 更应该针对每位患者行个性化的护理干预, 提高患者及其家属对患者疾病的认识, 使患者获得相关基本的医护知识及保健技能, 这样方能延长留置导管的使用时间及预防并发症的发生。

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