临床经验

临床经验（共12篇）

临床经验 篇1

为提高猪的利用价值, 加快生长速度, 便于饲养管理, 缩短育肥周期, 淘汰不符合要求的种用猪, 选育优良种猪, 每年农村有很大数量的猪, 特别是仔猪需施行阉割。因而阉割术在兽医临床中便成为很重要的临床手术之一。为了便于互相学习, 切磋技艺, 减少因阉割所造成的经济损失, 笔者今就在阉割实践中的体会总结如下:

1 阉割前的检查

1.1 健康检查

归纳为“一看二摸”, 即看精神状态、皮肤、可视粘膜、呼吸动作及排便是否正常;摸其体表的温度、湿度及淋巴结等有无异常。

1.2 检查公猪

检查公猪是否有隐睾和阴囊疝气。

1.2.1 隐睾检查

隐睾是指睾丸因由多种原因而停留在腹腔内的某一部位。检查时, 术者左手拇指和食指应从腹壁向阴囊部按压寻找睾丸, 确定是单隐睾还是双隐睾, 是单隐睾时还应确定是哪一侧的。

1.2.2 阴囊疝气检查

阴囊疝气是因遗传或机械等原因使小肠或网膜经腹股沟管嵌入总鞘膜腔内所致。如发现阴囊异常偏大, 用手触摸感觉有软体内容物, 即可确定。

2 阉割前应注意的事项

(1) 在传染病流行期间以及对病猪、瘦弱猪、怀孕或发情母猪应暂缓阉割。不要在风雨天或寒冷、炎热时候阉割, 以免刀口感染。

(2) 掌握好手术时间, 一般选择早晨进食前空腹为宜。阉割母猪时要掌握好部位和进刀深浅, 避免损伤内脏和大血管, 要选择地面平坦、清洁的地方进行手术。术部、术者手指和手术器械要严格消毒。

3 阉割中可能的问题和措施

(1) 在摘除卵巢、子宫或睾丸, 如发现血管粗大或充血, 必须先进行结扎后, 方可切断。如不慎引起较大血管损伤时, 应立即停止阉割手术, 采取止血措施。

(2) 对腹压较大或切口较长的仔猪应进行不完全缝合, 在切口下空出1cm左右不缝, 以便液体排出。若阉割时间较长, 应用青霉素或磺胺粉涂擦创口内外, 预防感染。

(3) 对不慎损伤小母猪的膀胱 (膀胱尿量较多所致) 的处理:尿液从刀口中流出, 可不必做手术处理, 因膀胱平滑肌收缩力强, 当尿液从刀口流出后会很快痊愈。但是, 如膀胱伤口太大, 则应予以手术缝合。

4 术后处理

(1) 保持猪舍干燥清洁, 防止刀口感染。术后3d内不宜喂得过饱, 减少猪腹内压, 避免肠道脱出腹膜外。

(2) 术后的猪给予轻微运动, 以防伤口与肠管粘连。注意不要剧烈活动, 以避免内出血。

5 阉割后常见的继发症病因及对策

5.1 术后出血

术后出血主要是该结扎的而没有结扎或结扎线松脱所致。出血轻者可以自愈, 一般不处理。对出血严重的猪可注射止血药物, 同时应使其保持安静, 不要强烈活动。

5.2 肠粘连

主要是因为手术消毒不严, 出血多, 腹膜切口过大, 肠内容物过多而引起。猪表现为食欲减退、呕吐, 排粪减少、消瘦, 严重的则不食而亡。一旦发生肠粘连, 可采取手术剥离, 然后向腹腔内注入灭菌石蜡油20～30ml和青霉素。

5.3 腹壁疝气

由于切口过大、术部靠下或未缝合粘膜等原因, 致使肠管脱出于腹膜外, 形成腹壁疝气。处理方法:对疝轮大, 部分肠管可以自由进入, 出现时大时小的柔软性肿胀, 或对疝轮小, 肠管嵌顿不能复位, 时间长了, 会导致肠管发炎坏死, 猪表现为厌食、呕吐、排粪少或不排粪等症状。如出现上述疝气, 应及时进行二次手术, 切除坏死肠管, 行肠管吻合术和创口的重新整缝。

5.4 阴囊创液蓄留

主要是因切口过小、不正, 阴囊皮肤和总鞘膜的切口位置不一致而使渗出液排出不畅, 切口过早愈合所致或消毒不彻底等。对此, 应将原手术切口切开并行扩创整齐, 用0.1%的高锰酸钾液冲洗, 排出血块及异物, 用灭菌纱布条做创口引流。

5.5 小公猪肠管脱出

主要因术前检查不细致, 腹股沟管环过大以及对阴囊疝气手术后结扎缝合线松脱所致。对肠管脱出的猪, 应立即行倒吊保定, 把脱出的肠管用0.1%新洁尔灭 (温水) 或温生理盐水冲洗消毒后还纳腹腔。若还纳不进腹腔时, 须按“疝气”手术程序把腹股沟管内环切开, 还纳肠管后再缝合。若肠管脱出时间过长且多, 发生淤血、水肿、坏死时, 应把坏死肠管切除, 做肠管断端吻合术。

5.6 破伤风

多因术中、术后感染所致, 一般在术后7～14d发病。预防措施是在术前30d肌肉注射破伤风类毒素或在阉割的同时注射破伤风抗毒素。如猪发病应及时进行药物治疗。

临床经验 篇2

中风及后遗症是中风病致死、致残的主要原因，因此，最大限度地减少中风后遗症危害，加快其康复对提高中风患者的生活质量有很大意义。《古今录验》续命汤及类方在唐宋以前是治疗中风的主要方药，但随着中风‚内风学说‛的兴起，续命汤类方渐渐失去其在中风治疗中的地位。

通过文献温习、临床实践，感觉应重新认识续命汤及类方的历史地位，使其更好地应用于临床，造福中风患者。

续命汤类方曾为中风主方

续命汤最早见于《金匮要略〃中风历节病脉证并治第五》附方引《古今录验》治：‚中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧……并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。‛方用麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚组成。对于《金匮要略》录《古今录验》之续命汤有人认为非仲景之方，而是宋代校勘时所加，张景岳则执此观点，其在论述续命汤时说：‚按历代相传，治中风之方，皆以续命等汤为主，考其所自，则始于金匮要略，附方中有古今录验续命汤，然此必宋时校正之所增，而非仲景本方也。‛

然而，东晋《范汪方》记载的续命汤云：‚风痱方，又续命汤，治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知人……方: 甘草(炙)、桂心、当归、人参、石膏(碎，棉裹)、干姜各二两，麻黄(去节)三两，川芎一两，杏仁(去皮、尖)四十枚，右九味口父咀，以水一斗，煮取四升……是仲景方，本欠两味。‛其组成、主治证候、用法及禁忌，皆与《古今录验》所录续命汤相同，并指出该方本是仲景方。

此后至隋唐以来在续命汤的基础上，乃有小续命、大续命、西州续命等，均以中风为主治矣，如《胡洽方》同时记载有大续命汤、小续命汤、西州续命汤，主治病证同为风痱，也与《范汪方》一致。看出续命汤及类方，乃是唐宋以前治疗中风之主方，在巢元方等《诸病源候论〃风病诸候》、孙思邈《千金要方〃卷第八〃诸风》、王焘《外台秘要》及宋代方书如《和剂局方》等均有体现，其病因多强调中风乃多感受外来风邪所致，其治法方药亦多温燥祛风之剂，如大、小续命汤，大秦艽汤等，其效果诚如孙思邈把‚古今大小续命汤‛录入到《千金方》之中时对其治疗中风奇效推崇备至，曰‚大良‛、‚甚良‛、‚必佳‛，曰‚诸风服之皆验‛，评价如此之高，绝非偶然。

从元代以后，中风病因学说，渐渐以内风为主，并分‚真中风‛，‚类中风‛，《医经溯洄集〃中风辨》说道：‚殊不知因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。‛《医略十三篇》：‚真中风者，真为风邪所中。证见猝然倒仆，昏不知人，或口眼歪斜，半身不遂，舌强不能言。外见寒热等六经形证者，治以疏解风邪为主，用小续命汤加减；内有二便不通，形气尚盛者，治以通利为主，宜三化汤或局方麻仁丸；外无六经之形证，内无便溺之阻隔，仅见口眼歪斜，言语不利，或半身不遂等症者，宜养血祛风，用大秦艽汤加减。‛提到了中风见六经寒热之形证者治以小续命汤。

受中风内风学说的影响，唐宋以后用续命汤治疗类中风及后遗症渐近消失，其原因，除受外风学说影响外，亦未认真解读六经及病证，对于六经之形证，单纯理解为伴有寒热之表证方为六经之形证，因此，千百年来，对于中风之六经形证伴有寒热表现者，应用续命汤及类方多以疏风散邪为其主要功能，渐渐失去了其在中风尤其是后遗症中的治疗作用。

细考中风后遗症伴有肢体活动障碍者，很少有从六经论治，殊不知，仲景创六经学说，不独论治伤寒，亦通论杂病，中风类中风者乃杂病者，张介宾说：‚经脉者，脏腑之枝叶，脏腑者，经络之根本。知十二经之道，则阴阳明，表里悉，气血分，虚实见……，凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之‛。

查‚续命‛为名的方剂（大续命汤、小续命汤、西州续命汤）等共有20余首，其组成大致 ：（1）温阳宣通 ：麻黄、桂枝、细辛、附子等；（2）养血活血类：当归、川芎、芍药；（3）补气类：人参、白术、甘草；（4）寒凉类：石膏、黄芩等。虽然各续命汤组成有所不同，但各续命汤组成中均有合有麻黄汤意（麻黄、桂枝、杏仁、甘草），从诸续命汤组成看此方大义乃既辛温发散，亦温里通阳、温中补虚、活血化瘀，其不单治疗外风、亦通治中风之表里、寒热、虚实之证。

对于续命汤应用于中风后遗症，毛进军教授对此之认识尤其特别，指出中风后遗症见肢体功能障碍者，病位在表，在六经之太阳，乃太阳经脉之气失其舒展，瘀血阻络，经脉拘挛，因此，续命汤温阳发散、活血化瘀、使太阳经气舒展，经脉畅通，肢体拘挛得以解除，因此，从另一方面，中风后遗症肢体功能障碍，尤其是肢体拘挛者，亦可以认为乃中风六经形证之另一表现，认识和拓宽中风六经形证之表现，对扩大续命汤的治疗范围，尤其是应用于中风后遗症有很大的指导意义。

续命汤在中风中的应用，在唐宋以前外风学说为主时代很风靡，殊不知，在清代，陈修园在《医学三字经》亦明确指出 ‚人百病，首中风，骤然得，八方通，闭与脱，大不同，开邪闭，续命功‛。可见，在清代，对于续命汤治疗中风，仍在用，对此，清〃姜天叙所解释:‚有用乌、附、羌、防为主者，取其流通经络。盖痰火风湿瘀滞，若非先以雄健之品为之向导，莫能开也，纵观续命汤及其类方组成，后世看之，奇特难明‛。

近代川中名医陈鼎三评价续命汤云：‚此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也。‛当代广东名医黄仕沛对续命汤及类方体会颇深：‚此方寒温补散组合，世人多觉此方奇特难明，但临床上疗效又往往立竿见影。‛ 又说‚续命汤乃一首‘千古奇方’，用之得当，效如桴鼓。

由于历代对中风的认识有异，对续命汤也是毁多于誉，成了‘千古冤案’。‛ 随着经方学派的兴起，火神派亦大行其道，冷僻经方‚续命汤‛再次唤起人们的重视，刘启华总结续命汤有活血、熄风、清热、醒神、宣畅气机等功效，中风之患，不论急性慢性，皆有瘀血，《内经》云‚寒则泣不能流，温则消而去之‛，张璐‚大抵血气喜温而恶寒‛，正所谓瘀阻之血，非温不通，山西晋中名医高允旺对此应用最多，其学术观点主要体现在其所著《脑病心悟》。

李可老先生对于续命汤治疗中风总结为‚中风危证不避麻，活血化瘀效莫及‛，受此观点影响，现已有经方临床家把续命汤广泛应用到急性脑血管病、中风后遗症、癔病性瘫痪、周期性麻痹、格林巴利综合征、急性脊髓炎、帕金森氏综合征等病的治疗中，并收到良好的疗效。

我科在陕西中医学院附属医院脑病科跟随张效科教授学习后在我科应用：效果明显。现在我科临床应用观察疗效。

临床表现：口眼歪斜，言语不利，或半身不遂，肢体拘挛不收，-------硬瘫，恶寒、发热，舌质暗红，苔薄白或黄，舌下静脉曲张，有瘀点瘀斑，脉细涩、沉弦或结代。

温阳活血，宣痹通络（阳）； 方用续命汤《古今录验》化裁。

处方：生麻黄15g，桂枝20g，当归20g，党参30g，干姜6g，川芎30，杏仁10g，川牛膝30g，鸡血藤30g,威灵仙20g，茯苓30g，姜黄20g，萆薢20g，黄柏15g,炙甘草10g，大枣6枚。7剂，水煎服，嘱患者每晚9点前服完。

麻黄是主药，一味麻黄体现了中医治疗中风的整体治疗思路及治法，对于中风病，不论急性慢性，都可以应用续命汤治疗，对于中风之疑难顽症，益气活血力尚不及，需以温阳活血、温阳宣通方能收功，亦不必拘泥于中风有寒热形证方能应用，其肢体表现尤其是肢体拘挛者亦应认为是中风六经形证，尤其是太阳经脉之气血瘀阻之证，应用续命汤及类方乃为正治。

旋覆代赭汤治疗呃逆经验整理

陕西省名老中医王金全经验总结

呃逆为临床常见症状，不仅见于脑病科，然消化内科，外科该症亦常见。祖国医学早在内经中亦有相关记载。《内经》中记载的“哕”即指呃逆；《素问.宣明五气》说：“胃为气逆，为哕。”《灵枢.口问》说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”《素问.宝命全形论》日：“病深者，共为哕。”早已认识呃逆病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关，并认识到呃逆是病危的一种征兆。治疗方面，早在《灵枢.杂病》说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已”。《金匮要略》中将呃逆分为三种：一为实证，二为寒证，三为虚热证。宋代陈无择在《三因极－病证方论.哕逆论证》中说：“大体胃实即噫，胃虚即哕，此由胃中虚，膈上热，故哕”此指出呃逆与膈有关。元代朱丹溪始称之为呃，《格致余论.呃逆论》中说：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也。”明代张景岳进一步把呃逆病名确定下来，如《景岳全书.呃逆》说：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳嗽逆也，”并指出，大病时“虚脱之呃，则诚危之证”。明代秦景明《症因脉治.呃逆论》把本病分为外感、内伤两类，颇有参考价值。清代李中梓《证治汇补.呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食滞者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”

旋覆代赭汤是张仲景所著《伤寒论》方，主治汗、吐、下后表已解而中气受伤，痰湿不化，胃气因虚而上逆，以致心下痞硬，噫气不除之证。尤怡《伤寒贯珠》“伤寒发汗、或吐或下，邪气则解。而心下痞硬，噫气不除者，胃气弱而未和，痰气动而上逆也。旋覆花咸温，行水下气；代赭石味苦质重，能坠痰降气；半夏、生姜辛温，人参、大枣、甘草甘温，合而用之，所以和胃气而止虚逆也。”方中以旋覆花之下气涤痰，代赭石之重镇降逆为主药，佐党参、甘草益气养胃，半夏、生姜化痰降逆，大枣调脾胃益中气。此方不仅应用外感热病后痰浊中阻，虚气上逆之症，内伤杂病中如反胃呕吐、呃逆、脘痛、痞胀、噫气、痰饮、哮喘、梅核气等症，由于中气虚弱，痰湿偏胜，肝气上逆者，随证加减使用，亦多有效。此外，如肝气肝阳并亢的高血压、眩晕、胸胁痛、心悸怔惊等症；肝气入络而致腰痛不能俯仰；吐血、衄血而见肝经气火上逆者，以及妊娠呕吐，余常选用旋覆花、代赭石二味为主，辨证施治，每获良效。

方中原治伤寒发汗后，又误用吐、下，表证虽解，却出现心下痞硬，噫气不除者。析其病机，乃吐、下之攻伐，胃气受伤，转输无力，遂使津凝为痰，浊邪留滞，阻于中焦，而病心下痞硬、胃气上逆，故噫气频作，或反胃呕逆。呕吐涎沫，舌苔白滑，乃痰浊内阻之证；舌质淡，脉弦而虚，为中虚气滞之象。此证以脾胃气虚为本，痰阻气逆为标，临床表现虽然虚实互见，但以气逆痰阻为主要方面。

现代研究，旋覆代赭汤能显著延长硫酸铜所致家鸽的呕吐潜伏期和减少其呕吐次数，与胃复安无显著性差异，表明旋覆代赭汤有较好的止呕作用，且其作用与胃复安相当；另据研究，本方对某些病理状态下小肠运动有一定的促进作用，其作用机制可能与抑制交感神经功能有关。

临床主要用于胃神经官能症、慢性胃炎、胃扩张、胃及十二指肠溃疡、幽门不全梗阻、神经性呃逆、癔症、眩晕等辩证属于胃虚痰阻气逆者。本方还用于防治恶性肿瘤化疗的呕吐反应。宝鸡市名中医王金全主任医师常以此方治疗卒中后呃逆以及临床杂病之呃逆病例，每每奏效，现将其诊治经验总结如下：

（一）肠胃道疾病如溃疡病、神经性胃痛、胃神经官能症、胃扩张、幽门痉挛等症，其病机如由脾胃中气虚衰，痰湿内阻，肝气上逆者，每多有噫气、腹胀、脘痛、呕恶等症候。如见畏寒便溏纳减、苔白腻、脉濡软、气短、乏力者，可在本方中加入白术、桂枝，如见水饮上逆、泛吐清水痰涎者，再加吴茱萸、茯苓、泽泻；如见苔黄舌质红，口苦脉弦等偏热证候者，加左金丸、瓜蒌、竹茹，就是旋覆代赭汤合小陷胸汤之意。如辨证系胃阴不足，肝气有余者，脉多弦细，舌质多红而少苔，可于本方中除去姜，加石斛、麦冬、料豆、白芍等养胃阴柔肝降逆；若兼见大便干结成粒状，2、3日或4、5日才得一行，此乃血虚肠燥，可加入生当归、生赤芍、火麻仁、瓜蒌仁等养血润肠，不宜用苦寒攻下之剂，以图一时之快，而使阴液更耗。

（二）梅核气多由肝气偏亢，痰湿内停所致，可用本方加入苏梗、川厚朴、陈皮、茯苓；其证也有肝阴虚而肝气有余者，则于本方除生姜、半夏，加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等药。

（三）头胀、头痛、眩晕、耳鸣等症，辨证如系肝气挟肝阳并亢，余每在滋阴柔肝潜阳药中，参用旋覆花、代赭石二味。如兼噫气上逆者用之更验。高血压而兼见上述症状者，亦可在平肝潜阳药中，加入代赭石、牛膝，以收镇逆潜降之功。耳源性眩晕，余亦常用代赭石配伍蒺藜、磁石、杞子、珍珠母等，如有痰热见证者配合温胆汤施治，每获良效。

（四）心悸怔忡不寐等症，如由于心阴不足、肝气肝阳两亢者，余常用甘麦大枣汤，或补心丹中加入旋覆、代赭二味，如证见心气心阳衰而冲气上逆者，则于桂枝甘草龙骨牡蛎汤中参用旋覆代赭汤，药后如见矢气频转，则症状每亦随之缓解。

（五）病后或高年呃逆不止，每见气阴两虚，胃气因虚而上逆，余每用旋覆花、代赭石二味加入党参、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等药中。如见胃气虚而挟有痰湿者，则用旋覆代赭汤加刀豆、柿蒂、茯苓、陈皮、枳壳等，偏于寒者再加丁香、桂枝，偏于热者再加左金丸、竹茹。

（六）慢性肝炎如见噫气胁痛之证，可于调摄脾胃疏肝和络活血之剂中加入旋复花、代赭石以治，效果良好。

（七）肝气入络而致突然腰痛不能俯仰转侧，其病机每因肾气本虚，随着咳嗽或岔气后，肝气窜络，如用活血行瘀利气止痛之剂不效，可用旋覆、代赭二味加入枸杞子、杜仲、川续断、狗脊等补益肝肾，桃仁、当归、赤芍、制乳香没药活血利气，每获效果。

（八）几点体会：

1、王老在内伤杂病中运用旋覆代赭汤及旋覆花、代赭石二药，主要是抓住“肝气上逆”的这一病机，用以镇逆降气，往往肝气下降后，肝阳肝火每亦随之潜降。这点是从“气有余便是火”，“阳从气化”，“气为血帅”等理论中领悟出来的。

2、肝气与肝阳亢逆的成因，虚实都有，虚者每为肾阴不足，或营血亏耗，以致肝失所养、上升。也有因七情所伤、肝郁不畅所致。旋覆花、代赭石能镇逆平肝，药性和平而不伤正，虚症实症都宜，如配合滋肾柔肝，调血和胃之剂，既滋肝肾又降肝逆，起着相辅相成作用。

如由情志所伤，肝失条达而致的肝气上逆，用逍遥丸、四逆散、越鞠丸等效果不显者，可用旋覆代赭汤加减施治，每能获效。

3、旋覆花、代赭石的剂量，一般旋覆花6g至9g 代赭石30g左右，因赭石质重，石质重，剂量过轻则不效。代赭石是否煅用？张锡纯主张生用。也有认为潜降镇逆宜生用，收敛止血宜煅用。王老认为无论镇逆或止血都以煅用为好。煅后潜降镇逆作用不减，并且药性易于煎出，药汁比较清，而生赭石药汁混而难吃，故以煅用为宜。

4、禁忌 胃虚有热之呕吐、呃逆、嗳气者不宜使用本方。因方中代赭石、半夏有降逆作用，妊娠呕吐者不宜用之。

5、使用注意 服药时以少量频服为佳，可预防服后吐出。若顽固性呕吐，服药入口即吐者，可用灶心黄土或芦根先煎取汁，以药汁煎其他药。

1.方源：

补阳还五汤出自清代王清任《医林改错〃卷下〃瘫痿论》。2.方名来源：

王氏将人体阳气比拟为有十成，“分布周身，左右各得其半”。若亏五成还剩五成，十去其五则气亏，归并一侧则半身不遂，故创用本方，使气足、血行、瘀去、络通而“还五”，气行周身则“十全”。故方名为“补阳还五汤”。3.主治：

此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。舌暗淡，苔白，脉缓。（原书无）。4.临床应用：

初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四、五剂后去之，如先有入耳之言，畏惧黄耆，只得迁就人情，用一、二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两？两剂服五、六日，每日仍服一剂。如已病

三、两月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四、五钱。如用散风药过多，加党参四、五钱，若未服，则不必加。此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二、三指缝、胳膊曲而搬不直、脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症。虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐将来得气厥之症，方内黄耆，不论何处所产，药力总是一样，皆可用。

5.组成：

黄芪 生，四两[120g]

当归尾 二钱[6g]

赤芍 一钱半[5g]

地龙 一钱[3g]川芎 一钱[3g]

红花 一钱[3g]

桃仁 一钱[3g]

用法 水煎服。

6．方解：本方证由中风之后，正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，故见半身不遂、口眼喁斜，正如《灵枢〃刺节真邪第七十五》所言：‚虚邪偏客于身半，其人深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。‛气虚血瘀，舌本矢养，故语言謇涩；气虚矢于固摄，故口角流涎、小便频数、遗尿失禁；舌暗淡，苔白，脉缓无力为气虚血瘀之象。本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓‚因虚致瘀‛。治当以补气为主，活血通络为辅。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。全方的配伍特点是：重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。

7．方歌：补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。

8．功用： 补气活血通络。9．心得：

1）从补阳还五汤重用黄芪补气而言，是历代治疗杂病中风方所未曾见。我们复习古代医药文献，在治疗中风的某些古方中，也有方内用黄芪者，如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方，但方内黄芪只是一般用量，并不加大剂量、改变治则，而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。王清任之所以重用黄芪，他认为半身不遂等证“亏损元气，是其本源。”此方又有多种活血通络药，亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤，从立法、遣方、用药等方面，均有其学验、临床特色。

2）在此方运用中，患者如确诊为脑梗塞，黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减，先予试用)，活血通络药可适当加量；如果是脑出血，黄芪用量不宜超过30克，活血通络药亦宜适当控制，应该在处方中加入化瘀之品，如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血，虽同属杂病中风，而在治疗方面应同中有异。

3）本方证以正气虚为主，故用生黄芪量宜重（从30～60g开始，效果不显再逐渐增加），祛瘀药宜轻。加减变化：本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量(一般从30-60g开始)，效果不明显时，再逐渐增加。原方活血祛瘀药用量较轻，使用时，可根据病情适当加大。若半身不遂以上肢为主者，可加桑枝、桂枝以引药上行，温经通络，拟“枝类走肢”之意；下肢为主者，加牛膝、杜仲以引药下行，补益肝肾；日久效果不显著者，加水蛭、虻虫以破瘀通络；语言不利者．加石菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍；口眼喁斜者，可合用牵正散以化痰通络；痰多者，加制半夏、天竺黄以化痰；偏寒者，加熟附子以温阳散寒；脾胃虚弱者，加党参、白术以补气健脾。

4）煎服法：水煎服,日1 剂,早晚饭后1h 分服,并嘱患者避风寒,注意保暖。一般煎法应改为久煎浓煎。服药后才能病情明显改善。使用注意：使用本方需久服才能有效，愈后还应继续服用，以巩固疗效，防止复发，王氏谓：‚服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付。‛

5）《岳美中医话集》：补阳还五汤是王氏以补气活血立论治病的代表方剂，方中选药精，配伍当，动静得宜，主次分明。主药黄芪用以培补已损失之五成元气，药量达四至八两，助药归、芍、芎、桃、红、地龙辅黄芪流通血脉，化瘀行滞，每味仅在一至二钱之间，其总量为七钱半，是主药的五至十分之一。适用于中风右半身不遂，神智清醒，右脉大于左脉，重取无力，舌苔右半边尤白，舌质淡，动转困难，属于气虚不运者。此方对左手不用者疗效较差，黄芪用量不足一两无效，而且原方服后还可能有发热反应，使用时应予注意。

6）补阳还五汤特别是其中的黄芪，一定要谨慎使用。本方补气益元复阳还五为主，兼能熄风祛瘀化浊通络。若中风半身不遂属阳亢阴虚之类则在当禁之例。即使属气虚血瘀浊滞，也不能孟浪从事。王清任在所制方后谓：“先用一二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两”。“渐加”两字甚有深意。临案若不“渐加”而贸然投足240g，后果如何实难预料。一个“渐”字，注足了王清任用黄芪的经验和教训，充满了审慎再三而后放胆使用之意。中风后半身不遂等症，毕竟属沉疴痼疾，诚王清任所谓“此法虽良善之方，然病久气太亏……皆不能愈之症”，非常病用非常药，在初投小效，而总体病机未变时，就须放胆加量，获效方休。不难看出，王清任所云“渐加”之“渐”，以及后面的“日服两剂，岂非八两”所包含的“胆大心小、智圆行方”，实是医者临症之准绳。

10．【禁忌】中风正气未虚或阴虚阳亢，风、火、痰、湿等余邪未尽者，均忌用。

为什么重用黄芪

脑出血和脑梗塞黄芪应用有什么区别 黄芪用量如何掌握

对左侧肢体或右侧肢体偏袒，补阳还五汤有何区别 黄芪使用要体现：逐渐加量之意 煎服法要有讲究

2015.2.9订稿

半夏白术天麻汤临床治验

中医有个同病异治和异病同治说法。尤其是头晕可能是血压高，血压低，颈椎病，脑供血不足等许多病引起的。

头晕和痰饮有关。是属于津液的问题。津液和哪些脏腑有关？津液首先和肺 脾 肾三焦肝有关。肺为水之上源，脾胃为气血生化之源，肾为水之下源，肝是主疏泄。《内经》里有句话：诸风掉眩 皆属于肝。脾虚容易生化痰湿，脾的运化功能差，水液代谢障碍，就变成了痰饮水湿这四组。随着肝阳上扰清空，这就是风痰上扰的眩晕，这就是疾病的本质。而半夏白术天麻汤专为风痰眩晕而设，为治风痰眩晕的常用方剂。本方以眩晕，呕恶，舌苔白腻为证治要点，立法为燥湿化痰，平肝熄风。

半夏白术天麻汤出于《医学心悟》。《医学心悟》为清代程国彭所著，字钟龄，全书共五卷。总结了辨证施治的八纲、八法、因证立方，条分缕析，多为临床心得之语。

半夏白术天麻汤，共出现在5本医书中，1、《脾胃论》卷下;

2、《古今医鉴》卷七;

3、《医学心悟》卷三;

4、《脾胃论》卷下;

5、《奇效良方》卷二十五。此方别名：半夏茯苓天麻汤、白术半夏天麻汤、半夏天麻汤、半术天麻汤。

各家论述：

1.《脾胃论》：此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除，其苗为定风草，独不为风所动也;黄耆甘温，泻火补元气；人参甘温，泻火补中益气；二术俱苦温甘，除湿补中益气；泽、芩利小便导湿；橘皮苦温，益气调中升阳；曲消食，荡胃中滞气；大麦孽面，宽中助胃气；干姜辛热，以涤中寒；黄柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉发燥也。

2.《医略六书》：脾气大亏，痰食滞逆，不能统运于中，故厥逆头痛眩晕不已焉。苍术燥痰湿以强脾；白术健脾元以燥湿；人参扶元补气，黄耆补气固中，天麻祛风湿以豁痰；泽泻泻浊阴以祛湿；神曲消食积开胃，麦芽化湿和中；茯芩渗脾湿；半夏燥湿痰；橘红利气和胃，生姜快膈散痰；黄柏清湿热，干姜温中气也，使气健脾强，则自能为胃行其津液，而痰厥自平，良远温服，俾痰化气行，则胃气融和而清阳上奉，头痛眩晕无不保矣。此温凉并济，补泻兼施之剂，为气虚痰厥头痛眩晕之专方。

【组成与方解】

半夏――燥湿化痰，降逆止呕

君 天麻――化痰熄风

白术――健脾燥湿

臣 茯苓――健脾渗湿

佐 橘红――理气化痰

甘草、生姜、大枣――调和脾胃

使 其病缘于脾湿生痰，痰阻清阳，加之肝风内动，风痰上扰清空所致。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝”。风性主动，肝风内起，则头眩物摇；复因湿痰上犯，浊阴上逆，故眩晕之甚，自觉天旋地转，遂作呕吐恶逆。治宜化痰熄风之法。

方中以半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风，而止头眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。李杲在《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”故本方以此两味一祛其痰，一熄其风为君药。以白术为臣，健脾燥湿，与半夏、天麻配伍，祛湿化痰、止眩之功益佳。佐以茯苓健脾渗湿，与白术相伍，尤能治生痰之本；橘红理气化痰，以使气顺则痰消。使以甘草调药和中，煎加姜枣以调和脾胃。诸药合用，共奏化痰熄风之效，俾风熄痰消，眩晕自愈。其中半夏有清半夏，姜半夏，法半夏，还有半夏曲。法是一种炮制方式，用石灰水炮制的。法半夏有燥湿化痰，还有健脾的作用。清半夏就是燥湿化痰。姜半夏有燥湿，降逆，止呕的作用。半夏曲也有健脾消积作用。

【主治】风痰上扰证。眩晕头痛，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑等。

[临床运用]

1、随证加减 若痰湿偏盛，舌苔白滑者，加泽泻、桂枝以利湿化饮；若肝阳偏亢者，加钩藤、代赭石以潜阳熄风。现代常加减运用于治疗耳源性眩晕、神经衰弱引起的头痛，证属风痰上扰者。[加减法] 1）.若病人眩晕较甚者，可加入胆南星9 僵蚕10 2）.若头痛较甚者，可加入蔓荆子10 3）.兼有气虚乏力者，可加入党参15 黄芪18 4）.呕吐频繁者，应加入代赭石25 旋覆花10 5）.胃纳呆，舌苔白腻者，可加入白豆蔻10 春砂仁9 神曲10 6）.失眠多梦者，可加入远志10 夜交藤10 酸枣仁10

2、使用注意 对于肝肾阴虚，气血不足所致之眩晕，不宜应用。

神经内科临床实习教学经验探析 篇3

【关键词】神经内科 临床实习 教学经验

【中图分类号】R74-4                【文献标识码】A               【文章编号】2095-3089（2015）17-0080-01

随着我国医疗事业的发展，对医学人才的需求也越来越大，临床实习教学作为为我国医学人才培养的一种重要途径，临床实习教学的有效性直接关系到了我国医学事业的发展。神经内科作为一个重要的科室，在神经内科临床实习中，医学实习生的主要任务是通过临床实习来巩固自己的理论知识，同时，也在实习的过程中培养实习生独立自考的能力，为实习生今后的发展打下坚实的基础。在神经内科临床实习教学中，带教教师有着至关重要的作用，为了确保实习生的学习效果，带教教师就必须多临床实习生进行全面的训练，不断提高实习生的临床实习经验。

1.临床实习前的教育

1.1强调实习的重要性，提高学生对实习的认识。在这个竞争日益激烈的社会环境下，社会对全面型的人才的需求越来越大，而就业难作为我国当前社会面临的一个重要问题，为了跟好地促进学生的发展，带教教师必须加强临床实习的教育，提高实习生对临床实习的认识。临床实习是巩固临床实习生临床理论知识的有效途径，带教教师可以通过考勤机创卫负责制等方式来监督实习生，进而提高实习生的认识。

1.2注重医德的教育。实习生临床实习是让医学生从学生转变为医生的门槛，实习生只有具备丰富经验的临床实习经验，才能更好地服务广大患者。就目前来看，医德在我国当前社会中引起了广泛的关注，医生的医德直接影响到了我国现代社会的稳定发展[1]。为此，作为带教教师，在进行临床实习教学的时候，不仅要想实习生传授医学科学知识，同时还要加强实习生医德教育。神经内科住院患者中有很多危重病例和疑难病例，带教教师要让学生时刻谨记每个患者的生命都是珍贵的，医生的天职是救死扶伤，对技术要精益求精，对工作要极端地负责任，对患者要热情、耐心，要设身处地体貼患者，为患者着想，想方设法为患者解除病痛。

1.3感染问题。神经内科住院患者中有很多危重病患者，患者在住院期间，一个重要的问题就是防感染问题。作为带教教师，当实习生进入到科室后，要加强实习生防感染教育，采用多种形式对实习生进行职业危害性及预防措施的继续教育，提高实习生对医院感染危害性的认识，使实习生树立较强的职业防护意识[2]。如：如何避免针刺伤、如何正确洗手等。同时，带教老师在带领实习生进行临床实践操作时，要加强他们心里素质的教育，多鼓励他们进行临床实践，让实习生熟练掌握各种技术操作，及时调节情绪，做到心平气和，忙而不乱，条理清晰，避免和减少意外伤害的发生。 2.坚持理论与实践相结合

神经疾病学与许多临床学科有着密切的关联，提高神经外科临床实习教学的有效性有助于实习生今后更好的发展。为此，在临床实习中，带教教师应要求学生对神经系统疾病有一个较全面的了解，不仅要加强他们神经疾病理论知识的教育，同时还要加强他们临床实践的机会，在实践中巩固实习生的理论知识，进而逐步掌握诊疗常规，提高医疗技术。

2.1加强学生对基本理论的理解。理论知识是实习生进行临床实习的基础，理论知识不到位必然会影响到临床实习效果。在神经内科临床实习前，作为带教教师，必须对实习生的理论知识的掌握程度进行全面了解，可以通过理论测试来测出实习生的理论知识水平，进而方便带教教师进行针对性教育，并补充相关的新知识，不断丰富实习生的理论知识。神经科学习的第一步就是要学习神经系统的体查，是神经学入门的基础，笔者在带教过程中发现：许多实习生对神经系统知识不够全面，在面对患者的时候不知所措，无法独立完整询问病史，检查病人。针对此类问题，带教教师需要反复训练。例如，带教教师要在实习过程中充分利用查房的机会，让实习生独立完成查房、询问病史的任务，带教教师则在一般进行辅导型教育，充分挖掘学生的理论知识来指导临床实践，进而使学生的理论知识得到升华和巩固[3]。另外，带教教师要引导学生独立思考，积极探索，提高分析问题，解决问题的能力，逐步掌握诊断方法。可定期组织学生对病例进行讨论，通过讨论，丰富学生的临床知识，培养学生的良好思维能力，进而促进实习生的良好发展

2.2加强临床实践，丰富临床经验。实践是检验理论的唯一标准，实习生只掌握理论知识而得到实践锻炼，必然会影响到实习生今后的发展。为此，神经内科临床实习中，带教教师要加强实习生的临床实践，多给学生实践的机会，将神经系统查体、腰椎穿刺术、神经影像学阅片及病历的写作作为重要基本功对每位实习生进行反复训练。神经科疾病的涉及面非常广，实习生在临床实习的过程中，面对复杂的神经系统，带教教师先要将正确、熟练的神经系统检查相关操作告知实习生，让实习生独立完成神经系统查体工作，进而不断丰富实习生的临床实践经验。另外，腰椎穿刺术是神经科常见的一项基本操作，带教教师要多给实习生练习腰椎穿刺的机会。带教教师可以播放腰椎穿刺的视频或影片，让学生掌握准确的操作步骤和流程，掌握腰椎穿刺中的重点及注意点，操作前带教教师必须加强示范，实习生正式操作时带教教师在旁边全程指导，及时纠正实习学生的错误和不足之处，进而提高实习生的临床实践水平[4]。

3.引导学生及时进行实习总结

在实习快要结束时，带教教师要集中同批实习的实习生进行工作总结讨论，引导学生对基本理论、基本操作和基本技能进行及时的总结和记录，为今后的临床工作提供参考。

在当前社会中，加大医学人才的培养及时我国现代社会发展的内在要求，同时也是我国现代医学事业发展的必然结果。神经内科临床实习作为医学人才培养的有效途径，神经内科实习有助于提高实习生的临床实践经验，丰富实习生的理论知识，进而更好地促进实习生从学生想医生的转变。

参考文献：

[1]常琳，吕友梅，徐莉君. 神经内科临床实习教学经验浅谈[J]. 考试周刊，2009，15：205-206.

[2]孙晶. 临床医学专业本科生神经内科临床见习教学体会[J]. 考试周刊，2011，82：213.

[3]杨宇，孙欣，吴江. 七年制医学生神经内科临床实习教学方法实践与思考[J]. 山西医科大学学报（基础医学教育版），2010，11：1109-1111.

王钰教授临床用药经验浅析 篇4

1 师于古而不拘泥于古

王钰教授勤求古训、博采众方, 熟读《伤寒论》《金贵要略》等经典著作, 且在临诊中非常重视辨证论治, 认为辨证论治是中医的精髓, 在临床用药中多以经方为主, 如用止嗽散治疗感冒后咳嗽、桑菊饮治疗风热咳嗽、桑杏汤治疗燥邪犯肺所致的咳嗽等, 又根据患者的病情进行加减治疗, 在临床中既继承了古代医家的优秀思想, 又融入自己的观点, 真可谓是“师于古而不拘泥于古”。

病例1:王某, 男, 39岁, 1个月前出现发热、恶寒、咳嗽、鼻塞、流涕等感冒症状, 经西医治疗后无发热、流涕等感冒症状, 但仍咳嗽、少痰、咯痰不爽、伴咽痒, 微恶风寒, 舌质红苔薄白, 脉浮缓, 经查血常规正常, 胸片示:肺纹理增强。患者自诉1个月内反复使用抗生素治疗未见好转。王钰教授勤认为此患者为感冒后咳嗽, 1个月前应为外感风寒证导致肺失宣降, 经治疗后外邪大部分已去, 但表邪未尽, 肺宣发肃降的功能尚未恢复, 所以咳嗽反复, 久治不愈。治疗上应以宣通肺气, 兼去外邪为主, 药方为:桔梗10 g、白前15 g、紫苑15 g、百部15 g、荆芥15 g、陈皮15 g、蚕蜕7.5 g、川芎15 g、甘草10 g。经4付治疗后咳嗽明显好转, 咽痒减轻, 故再投5付, 上述诸症全部消失。

本方以止嗽散为基础方, 方中桔梗、白前为君药, 桔梗开宣肺气, 白前降肺气, 两者一升一降, 调节肺气的宣降功能;紫苑、百部两药相配止咳力较强, 无论外感内伤还是新久咳嗽均能适用;荆芥辛而微温, 疏风解表;陈皮与川芎合用理气化痰, 防止痰气交阻, 加重肺气不宣;蚕蜕有祛风利咽的作用, 甘草调和诸药。诸药合用能疏风解表、恢复肺气宣降功能、化痰利咽, 而起到综合治疗的作用。王钰教授认为, 临床上感冒好转后遗留咳嗽症状的患者非常多, 往往病情缠绵难愈, 反复应用消炎、化痰等西药根本无效, 而中医辨证治疗效果比较满意。

2 详问病情, 对症下药

在临诊过程中, 王钰教授根据患者的自身情况详细询问病情, 包括病史、现症、治疗经过及患者的心理、情绪等因素, 综合病情后遣方用药, 不仅能根据患者的证候对证下药, 进行整体治疗, 还能根据患者患病后焦虑、烦躁、担忧的心理进行开导, 不仅能治疗实质性疾病, 还能解除患者的忧虑, 减轻思想负担, 加快病情好转, 正所谓是“双管齐下”。

病例2:齐某, 女, 17岁, 因高三学习压力过大半年前出现失眠多梦、心烦, 心情焦虑, 善太息、偶伴有头痛, 舌质红, 苔薄黄, 脉弦。王钰教授详细询问患者及家属后得知, 因家属望子成龙心切, 对孩子管教较严格, 参与孩子学习、生活等各个方面, 导致其精神压力非常大, 最后不仅失眠, 还心情烦躁。王钰教授认为此患者在学习和父母的双重压力下不能释放, 导致肝失疏泄、肝气郁结, 治疗应以疏肝解郁兼养心安神为主, 药方为:柴胡15 g、白芍15 g、川芎15 g、枳壳10 g、陈皮15 g、香附10 g、郁金15 g、栀子10 g、柏子仁10 g、五味子15 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、甘草10 g。王钰教授在治疗中与患者及家属深切交谈, 一方面开导家属对待孩子的学习不要给予太大压力, 要顺其自然, 每天应给其一定的休息时间, 只有适当休息, 身心放松才能更好地学习, 同时在生活中要多培养孩子的独立能力, 给予一定的生活空间;另一方面, 孩子要体谅家属的一片苦心, 不要把努力学习当成压力、把家属的关心当成负担, 而是当成动力, 这样学习会更有乐趣。家属和孩子要相互配合, 创造良好的生活、学习环境, 病情也会慢慢缓解, 患者及家属听后连连赞同, 表示以后一定会改变相处方式。经5付药物治疗后患者睡眠质量明显提高, 不仅12:00左右能入睡, 梦明显减少, 心烦、焦虑, 善太息症状亦明显减轻, 原方加减15剂后, 患者上述诸症均好转, 将精力全部投入学习中, 与家属的关系也更加融洽。

3 深谙药性, 用药如用兵

明代庄忠甫说:“用药如用兵, 药犹兵也。”[2]王钰教授熟读《神农本草经》《本草纲目》等古籍药典, 对临床常用药物的药性、功效、归经等掌握非常熟练和灵活, 在遣方用药时如同安排兵将, 深知每味药物的特长、禁忌或药物配对能起到相辅相成的作用, 从而起到事半功倍的效果, 同时, 药物用量精当, 既遵循于药典, 又不完全拘泥于药典, 对于药效关系有着丰富的经验, 在多年的临床工作中已形成独特的用药用量风格。

4 重视科研, 将临床与科研紧密结合

王钰教授不仅坚持出诊, 还非常重视科研, 由其作为专家进行指导的科研课题有“国家科技重大专项”“国家自然基金”省自然基金”省卫生厅、省科技厅、省中医药管理局课题, 王钰教授勤将科研成果应用于临床, 对临床治疗患者起到指导作用, 同时将临床中的病例和经验总结申报课题, 这样临床与科研紧密结合, 相互促进, 不仅丰富了临床经验, 深化了科研能力, 还培养了一大批科研、临床相结合的人才。

参考文献

[1]宋智冰, 王钰.王钰教授治疗肺病学术思想探析[J].中国当代医药, 2011, 18 (10) :15-16.

临床执业医师考试经验交流 篇5

那么，如何开始下面的复习呢？我想提出两个关键词做题和基础。

第一，做题专业课的复习由看书听课阶段全面转入做题-查书阶段，通过做题来巩固第一阶段笔试复习的成果，将模棱两可变成彻底掌握。

对大多数考生而言，实践技能的复习是从6月份开始的。从年初到5月底的笔试复习，多数考生是以看书为主的，许多知识点还处于模棱两可状态。突出的表现就是：看书都懂，一做题就不会。

造成这种现象的根本原因在于第一阶段的笔试复习主要追求的是进度，来不及巩固知识点。由于7月份要考技能，被迫于6月份中断了笔试的复习来准备技能考试。那么，技能考试结束后，各位考生就必须迅速巩固前一阶段笔试的复习成果，将那些刚刚有些清楚，但又模棱两可的知识转变成彻底掌握的考点。

完成这一转变，最有效的方法是什么？就是有针对性的做题。

选择一本合适的模拟题集，开始按章节做题，对答案，将错题对应的知识点弄清楚，并彻底记住。通过这一过程，可以实现两个目的：一是通过习题的演练，将那些似是而非的知识点彻底搞清楚。我们不提倡从不看书的`题海战，但我更反对只看书，不做题的复习思路，后者会让你没有做题的感觉，在考场上无法将已经掌握的知识从容的反馈出来；二是由于第一轮复习以书本为主，二轮复习再看书难免枯燥，越复习心越烦。不如换一种复习方法，通过做题发现问题，带着问题再去查书，这样的复习思路更有针对性，也更富有效率。

第二，基础基础课的复习要听课、做题并进，以突击的姿态来复习，而不是细嚼慢咽。目标是：实现有效提分。

多年的执考辅导实践表明：专业课复习到一定程度，再想有所提高，难度较大因为专业课的题目相对较为灵活，尤其是20xx年颁布新的考试大纲后，命题思路更加强调临床综合能力，部分考题在权威教材上也没有明确答案。所以，一般而言，多数考生的水平在专业课上差距较小，通俗的讲就是，会的大家都会，不会的，谁也不比谁强到哪儿去。因此，最后阶段的复习，依然把时间都集中在专业课上，对于提高最终的总分而言，效率较低。

而那些被很多考生认为非常难的基础课，倒是能够在短期内有效提高分数的关键。比如，生理、病理和药理这三门基础课的考题数，加起来占总题量的8%左右，已经非常接近甚至超过专业课中多数系统（如运动、血液、泌尿）所占的比重。而这三门课的考点相对固定，考题答案在教材上基本都有标准答案。在临考前的一段时间复习这些以记忆为主的基础课，也不容易遗忘。经过一段时间的有效复习，大家一定会有这样的感觉：这些考点并不像我们曾经想象的那样不可理解，找到记忆的思路也并不困难。

而且，更为重要的是，等你真的把这三门基础课复习好，你会发现，内、外、妇、儿等相关的专业课中那些你没能彻底理解的知识点，也得到了更加深刻的理解。比如：掌握了生理中的心动周期和氧合曲线，你就更能明白循环系统中先心病和心率失常以及其他那部分的一氧化碳中毒；弄清楚病理中的炎症类型，你就真正掌握了传染病中流脑和乙脑的鉴别；理解了药理中传出神经系统药物的内容，你就能更好的记住其他那部分中关于有机磷农药中毒的临床表现和治疗。

周信有教授临床辨证论治经验 篇6

【关键词】 周信有；疑难病症；辨证论治；综合治疗

周信有教授为全国名老中医，历任北京中医学院（现北京中医药大学）、甘肃中医学院内经教研室主任、教务处处长、教授等职，是首批和第二批全国继承老中医药专家学术经验指导老师，享受政府特殊津贴。笔者在读研期间，适逢“十五”国家科技攻关计划“基于信息挖掘技术的名老中医临床诊疗经验及传承方法研究”项目的开展，有幸对周信有教授的临床经验进行系统的整理总结，收获颇多，现将周教授对乙型肝炎、冠心病难治病症临床辨证论治的经验总结如下，以食读者。

1 病毒性乙型肝炎

乙型肝炎辨证分型诸家见解各有不同，周教授认为，根据乙型肝炎的临床症状、体征和病理特点，可分为湿热未尽型、肝郁脾虚型、气阴两虚型、虚瘀癥积型四种；各型肝炎的症状和病理特点一般皆有胁痛（肝病位在胁）、纳差、疲乏无力等共有症状。而湿热未尽型突出的是“湿热蕴结”，有口苦口粘，黄疸，尿黄，舌红苔黄腻，脉滑数等症象，表现出一种病情活动的现象，此型既可见于慢性迁延性肝炎，又可见于慢性活动性肝炎；肝郁脾虚型病情一般较轻，主要表现为肝强脾弱、脾虚不运的症状，如胁痛、纳差、疲乏等，其肝脏损害尚不严重，肝功能改变较轻；气阴两虚型一般比肝郁脾虚型病情严重，以虚为主，如疲乏无力的症状特别突出，甚至感到严重疲乏不支，有的气损及阴，而出现口燥咽干，心中烦热等阴津不足之象；虚瘀癥积型是四型中最严重的一型，突出表现为虚瘀交互出现的病理特点，如症见虚羸不足、疲倦乏力、胁下癥积、面色黧黑、舌质暗、腹水鼓胀、腹壁青筋等，多见于慢性活动性肝炎或兼肝硬化者。

周教授认为乙型肝炎的病机不外湿热、虚、瘀为主，而表现正虚邪实，、虚实夹杂的特点，由此本病的治疗原则不外清解、补虚、祛瘀三法。根据三法合用的治疗原则，确定一基本处方，通治各种病毒性肝炎，再按证型的不同，随证加减；基本处方：柴胡9g、茵陈蒿20g、板蓝根15g、当归9g、丹参20g、莪术9g、党参9g、炒白术9g、黄芪20g、女贞子20g、五味子15g、茯苓9g。水煎服，亦可共研为末，炼蜜为丸，每丸重9克，日服3丸。

方中以柴胡调达肝气；茵陈蒿、板蓝根、茯苓清解利湿，抑制病毒；当归、丹参、莪术等养血调肝、和血祛瘀，以扩张肝脏血管，增强肝内血液循环和增加肝脏血流量，从而起到改善肝脏营养及氧气供应，防止肝细胞损害、变性和纤维组织增生；党参、白术、黄芪、女贞子、五味子为扶正补虚之品，参、术、芪健脾益气，有利于血浆蛋白的提高，改善肝功能，女贞子、五味子补益肝肾，促使肝细胞功能的恢复，其中五味子酸收入肝，可使转氨酶不致释放出来，从而起到降酶作用。全方配伍具有全面兼顾、综合运用、整体调节的作用。

随证加减：湿热未尽型，重用茵陈蒿40-60克，有利于清利湿热退黄，再加赤芍、栀子以祛瘀利胆退黄；虚羸不足偏阳虚的，酌加淫羊藿、仙茅、肉桂以温补肾阳，偏阴虚酌加生地、枸杞子以滋补肾阴，对于虚瘀癥积型出现腹水的情况，根据“去菀陈莝”、温阳利水的治疗原则，在重用补益脾肾和活血祛瘀之品的基础上，酌加理气利水之品，如大腹皮、茯苓皮、泽泻、白茅根等，标本兼治有利于腹水消除，恢复肝脏代偿功能。

2 冠心病

属中医胸痹范畴，周教授根据冠心病的临床症状、体征和虚实交错的病理特点，分为气虚血瘀、痰浊阻滞型；气阴两虚、心脉瘀阻型；阴虚阳亢、血脉瘀阻型；心肾阳虚、寒滞血瘀型4种。

气虚血瘀、痰浊阻滞型突出表现为心前区疼痛有定处，气短乏力、胸闷、气憋、疲乏、舌质紫暗、脉弦细或结代等；气阴两虚、心脉瘀阻型表现为心前区痛，胸闷气短、心悸、疲乏、自汗、五心烦热、口干、舌质红或淡红胖嫩，脉细数或结代；阴虚阳亢、血脉瘀阻型表现为心前区痛、胸闷、心悸、五心烦热、口干、头晕耳鸣、颜面潮红，舌质红，脉弦数，此型病人一般伴有高血压病史；心肾阳虚、寒滞血瘀型表现为心前区持续疼痛，胸闷气憋、心悸、精神疲倦、身寒肢冷、面色苍白、冷汗、舌质紫暗，脉沉细或结代；本病的发病机理气虚血瘀，痰浊阻滞是其共性，而以气虚为主，表现为本虚标实、虚实夹杂的特点。周教授针对其病机特点，采用益气补肾、活血祛瘀、宣阳通痹、芳香开窍4法。临床通用一基本方，再按证型不同，随证加减；基本方药为瓜蒌9g、川芎15g、赤芍15g、丹参15g、郁金15g、元胡20g、生山楂20g、地龙15g、桂枝6g、降香6g、黄芪30g、淫羊藿20g、三七粉5g（早晚分冲），水蛭粉5g（早晚分冲），水煎服。

方中黄芪益气运血生肌，恢复心肌细胞活力；淫羊藿补肾助阳，上煦心阳，以统血脉，疏通瘀阻；赤芍、丹参、元胡、郁金、川芎、山楂、地龙、三七、水蛭活血祛瘀，通脉止痛；瓜蒌豁痰散结，宽胸理气；桂枝、降香辛香温通，通阳宣痹，以止顽痛。

本方组成既注重调治心脏本身的病变特点，又从整体入手，照顾全身各器官的病理变化，不但符合中医学整体与局部相结合的原则，也符合以中医辨证论治为主，兼顾辨病论治，体现了中医辨证、西医辨病相结合的原则。

随证加减，冠心病心律失常可出现期前收缩、结代脉。可原方去瓜蒌、桂枝、降香等，加党参20g、五味子20g苦参30g、生地20g、首乌藤20g。

由此可见，周教授在临床治疗疑难病症时，突出特点是中医辨证与西医辨病相结合，根据病因病机特点，确定大的治疗原则，制定一基本通用方药，化繁为简，再根据各个证型的不同，随证加减；符合中医学“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神，对临床治疗疑难疾病具有很好的指导示范作用。

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开展临床整体护理工作的经验体会 篇7

首先成立整体护理质量控制小组,由业务院长担任组长,护士长及具有主管护师资格的护师为成员。每季度进行一次护理质量控制检查、评价并记录。根据本院特点制定相应的入院评估、出院评估、诊断、计划、措施及病员对护理工作征求意见表等护理表格,制定以病人需求为目的的护理工作计划,开展以康复为中心,以专科为特色的护理服务。

1.1 合理安排:

从病人办理入院证开始,由总务班护士为病人办理入院手续,排病室,发放一次性用具,通知整护小组人员,进行入院宣教、入院评价等工作,最后至病人出院进行评估及代办出院手续。而内部进行整体护理学习,整护人员互相交流病种特色、经验、书写方式等,并学习有关知识不断提高护理质量及整护水平。

1.2 明确职责

(1)病房护士全部参与整护,护理排班为:1人上总务班,5人参与轮转夜班等工作,责任落实到小组和个人。

(2)在分管病室上按照每位患者的特点来安排病室,由口才较好的护士承担周转率较快的整护病室,由操作能力较强的护士承担一些特总病房的整护。

(3)护士长在排班上,充分体现“以病人为中心”的思想,实行弹性排班,保证每组有1人上白班,负责整护小组的全面工作,注意调配人员结构,避免责护的脱节现象。

(4)作为护士必须以良好的服务态度和同情心来接待每一位病人,通过美好的语言、端庄的举止,赢得病人的信任。做到:①及时。不以任何理由耽误病人治疗、抢救;②应答。解答、回复病人及家属的各种要求、问题;③谨慎。再忙也要保证不出差错。才能体现急诊护理的温馨、便捷

2 整体护理实施体会

2.1 运用护理程序,进行病室管理和对病人的护理工作。入院宣教,向病人介绍住院制度,探陪视制度,打开水时间,食堂洗手间的方向位置,整护小组成员和主管大夫等情况,再由整护人员进行入院评估,做护理诊断,根据诊断制定相对应的护理措施,使病人参与了对自己疾病的诊疗活动,在诊断的各环节发挥了病人的积极作用。

2.2 动态反映病情变化的护理记录整护记录较好地反映出病人病情的动态变化,体现出护理问题的出现和解决办法,护理措施的起止时间及修改计划。较全面地反映了病人身心与各个诊疗阶段的饮食需求,体现病人的生命质量及利益。

2.3 制定专科特色的《标准健康教育计划》及《标准护理计划》,护士无需花费较多时间手写,充分利用时间进行直接床旁护理。

2.4 整护人员为病人创造了清洁,整齐、安静、舒适安全的修养环境。

3 主要成效

3.1 由于护理工作的提高,改善了就医环境,留住了患者,促进了医院工作效率及经济效益的提高,转变了人们的观念,大大促进了护理改革。

3.2 克服了各专业分割的倾向,打破了科室和个人能力的界线,简化了医疗流程,消除了脱节及瓶颈障碍。

3.3 整体护理给病人带来了实惠,使其了解和掌握了医疗知识及疾病的预后保健、心理、饮食等方面的常识,收到家属广泛赞同,同时也充分肯定了护士劳动价值。增强了护士的专业的自豪感,利于护理队伍的整体素质提高。

3.4 由于存在竞争,极大地激发了护理人员的学习积极性和工作主动性,自费购买与收集相关资料,及时总结交流整护经验,促进了护理专业的发展。

4“整护”应注意的问题

4.1 护士长应充实整护理论,避免在工作中带有一定盲目性,正确评估病室护理工作及人员结构。

4.2 人员调配要合理,避免病室工作忙闲不均现象,施行病人轮流分管制。

4.3 排班中应充分体现以病人最需护士服务的时间为依据,打破常规排班,实行以病人为中心。

4.4 护理表格要设计简明、规范,不要记录过于繁琐,让护士花费较多时间在书写上,影响干和写的有机结合。

4.5 质量控制检查中,应增加整体护理质量评价标准内容,如入院/出院评估,护理问题及诊断与病人健康状况符合率,护理措施的落实情况及效果评价等。

总之,“整护”如何更好地为社会服务,更好地提现护理价值还有待于进一步探索。

张德蕴辨治脑病临床经验 篇8

髓海空虚, 脑失所养

脑是人体的重要器官, 为“至清之府, 真气之所聚, 元神之脏、为髓之海”, 与人体的运动密切相关, 肢体轻劲有力或懈怠安卧皆由髓海充足或空虚来决定。若头部为病则髓海受损, 不能维持正常运动, 出现肢体不遂, 足痿不用, 肌肉消脱等症。临床常用何首乌、紫河车、桑葚子、女贞子补肾荣脑;茯苓、山药健脾益气丹参、红花、当归养血活血, 菖蒲、百合开窍宁心, 养心安神;上肢萎弱加川芎、葛根、白芷;下肢不遂加怀牛膝, 关节晨僵加薏苡仁、木瓜。

督脉瘀阻, 麻木不仁

督脉行之于身之背脊, 络于两肾, 联系命门, 总督诸阳之经脉, 维系人之元气, 称之“阳脉之海”, 有调整、振奋全身阳气的作用, 肾经充足, 肾阳振奋则督脉充盛, 督脉盛则元气充足, 全身得养, 若脑卒中则瘀血内阻, 经气不通, 经脉失养, 出现肢体麻木不仁, 痿废不用, 臂不能举, 足不能行, 日久肌肉萎缩。治以“补肾通督、活血化瘀”为主, 常用鹿茸、枸杞子、益智仁补肾温督通脑, 太子参、生黄芪益气扶正;下肢冷痛加附子、桂枝;肌肉萎缩可以应用鹿角胶、马钱子、王不留行补肾健脑, 振奋督脉, 养腰脊。

肝肾亏虚, 肾精不能涵养肝木

肝藏血, 主筋, 为罢极之本, 肾藏精, 主骨为作强之官, 肾精充盛, 则筋骨坚强, 活动正常, 如果先天不足, 房事过度或热病, 均可导致经血亏虚, 使筋骨经脉失去濡养则发为瘘症, 见腿胫大肉减退, 膝胫痿弱, 不能久立, 如《素问·痿论》说:“思想无穷, 所愿不得, 意淫于外, 入房太甚, 宗筋驰纵, 发为筋痿。”肾藏精, 肾虚不藏, 故遗精早泄;腰为肾之府, 肾精虚, 髓海空虚, 腰脊失养, 故腰膝酸软;肾阴不足, 肾水不能涵养肝木, 肝肾阴虚则头目眩晕。治以“补肾益精, 平肝熄风”为主, 常用熟地、龟板补肾益精, 锁阳、巴戟天补肾壮阳, 玄参、枸杞子、女贞子、龟板益肾填精, 以补真阴, 天麻、全蝎、牡蛎平肝熄风, 情绪激动, 易于急躁加香附、佛手、郁金解郁除烦。

补肾益阴, 健脾益阳

人体是阴阳相互协调的整体, 以阴为体, 以阳为用, 阴精足则阳有所化, 肾经充足则五脏得养, 能行走矫健, 耳目聪明, 筋骨强壮。若先天亏虚, 或年高体弱或久病耗损阴分, 可能导致肾阴不足出现脑卒中的临床表现。在治疗上根据“精血不足、补之以味”的理论, 给予动物有情之品填补肾精, 药用龟板、紫河车、牛脊髓、女贞子、当归补益肾精;阴虚火旺加知母、黄柏、地骨皮以清阴虚之热, 在使用以上阴虚药物的同时可能产生滋腻, 影响脾胃的消化功能, 故适量加入茯苓、泽泻、焦白术以醒脾利湿。若有血瘀现象可以活血化瘀之品, 同时根据阴阳互根的原则佐使适量助阳药以致振奋, 阳中求阴。

久病必郁, 郁则散之

脑病易发生情志异常疾患, 其发病与情志密切相关, 经久不愈, 必然造成郁结, 影响人体正常的气血运行, 导致脏腑功能失调, 其病理变化主要是肾水不足, 肝木失养, 加之久病则瘀, 正气不足, 使患者产生忧郁, 思虑恼怒等情绪改变, 这种变化反又影响肝的疏泄功能, 使肝失条达, 气机郁结, 肝木克脾, 脾失健运, 日久必郁。总之, 肾精不足是病理基础, 肾水不能涵养肝木, 影响于脾, 脾虚则生化之源不足, 致心脾气血具虚, 病久及肾, 气血阴阳互损。治以“滋阴平肝、养血通络”为主, 常用制首乌、女贞子滋补肝肾, 川芎、香附、佛手解郁;川芎为血中气药, 活血化瘀, 兼治血瘀, 栀子清热泻火, 专治火郁;半夏、陈皮化痰导滞下气, 苍术、茯苓健脾, 甘草调和诸药。适当给予语言疏导。

验案举例

患者, 男, 60 岁, 2013 年11 月20日初诊。主诉:右半身活动不利半年, 失眠、多梦、寡言、厌世月余。患者有高血压病10 年, 于半年前突然出现语言不利伴右侧肢体无力, 本院诊断为“左基底节区脑梗塞”, 经输液及针刺治疗, 右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级, 生活基本能够自理, 带药出院在家康复训练, 1个月前家人发现患者情绪低落、沉默寡言, 不愿活动、悲观厌世, 同时食欲减退、眠差多梦, 在当地社区门诊应用艾司唑仑片2 mg, 晚睡前1 次口服, 症状无改善。刻诊:神志清, 目光呆滞, 不能自控哭泣, 语言欠流畅, 不愿交谈, 口角稍偏, 舌暗, 苔腻, 脉沉细。右侧上、下肢肌力Ⅳ级, 痛觉减弱, 右侧上、下肢椎体束征阳性, 舌右偏。西医诊断:脑卒中后抑郁, 中医辨证:风中经络, 肝肾阴虚, 郁症。治法:滋阴平肝、养血通络。方药:自拟“复元方”加减:制首乌30 g, 女贞子30 g, 郁金10 g, 钩藤30 g, 天麻10 g, 当归20 g, 红花10 g, 全蝎10 g, 合欢花10 g, 香附12 g, 王不留行15 g, 山药15 g, 山楂20 g, 枣仁10 g, 百合10 g。自动煎药机1 剂/d, 浓煎取汁300 m L, 分2 次口服, 150 m L/次, 每次就诊给予语言疏导, 调畅情志, 做到身心合法。二诊时:患者睡眠改善, 精神好转, 悲观厌世心理明显减轻, 右侧上、下肢椎体束征部分好转, 患者主动愿意来诊治疗, 见效基本不更方, 三诊时:患者面带笑容, 情绪平稳, 诉睡眠好, 悲观厌世心理已消除, 不再哭泣, 能够与家人、医护人员正常交往, 食欲如常, 进食及洗漱等日常生活主动自理, 右侧上、下肢肌力已达Ⅴ级。来诊6次后, 患者自我感觉良好。

按:卒中后抑郁是常见脑病之一, 是脑卒中后继发的一种情感障碍, 发病多在卒中后3~6 个月达高峰。患者终日精神痛苦、沉默寡言、自罪自责、悲观厌世, 更有甚者产生自伤、自杀倾向, 这种精神状态又严重影响着神经功能的恢复, 从而形成恶性循环, 给家庭和社会造成很大负担, 因此, 对脑卒中后抑郁早发现、早治疗至关重要。现代中医将该病归于“郁证”范畴, 多数学者认为本病主要病机是由“中风”后风、瘀、痰、火交搏郁结致气血逆乱郁滞、痰瘀内生、肝气不舒、情志不畅而郁, 与心、肝、脾关系密切, 当以疏肝解郁、活血化痰、醒脑开窍为主, 常用半夏厚朴汤、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等加减, 常用中药有半夏、厚朴、天麻、柴胡、香附、郁金、远志、茯苓、当归、川芎、合欢花、夜交藤等, 张主任认为本病的病机是肾精不足, 肝失条达, 神明失清。人体是阴阳相互协调的整体, 以阴为体, 以阳为用, 阴精足则阳有所化, 肾精充足则五脏得养, 能行走矫健, 耳目聪明, 筋骨强壮。若先天亏虚, 或年高体弱, 或病耗损阴, 即导致肾水不足, 出现脑卒中的临床表现, 然本病为“卒中”之变证, 卒中后肾水不能涵养肝木, 肝失条达, 而使神明失其清展, 进而发生抑郁。针对其病因病机以及该患者的发病特点提出滋阴平肝, 养血通络的治疗法则, 并在此指导下拟定“复元方”加减, 其组方:制首乌、女贞子、郁金、香附、合欢花、佛手、钩藤、天麻、当归、红花、王不留行、山药、山楂, 枣仁、百合。方中制首乌、性温、不寒不燥、无腻膈碍胃之弊、补肾水、益精血、通便解毒, 为长期缓补良药, 女贞子滋肝肾之阴, 补而不腻, 郁金活血祛瘀、清心开窍、平肝, 三药共为君药。香附、合欢花疏肝理气、安神解郁, 佛手行肝脾肺三经之气滞, 平和, 无燥烈之弊, 钩藤、天麻、王不留行通血脉、活经络, 当归、红花养血活血共为臣药。山药、山楂健脾消食, 枣仁、百合安神助眠为佐使药, 诸药合用共奏“滋阴平肝、养血通络”之功效。张主任在用药上甚深微妙之外还教导我们对来诊者要做到“告之以其败, 语之以其善, 导之以其所便, 开之以其所苦”, 使我们受益匪浅, 也体现了张主任导育英才之良苦用心。这段话的意思:“告之以其败”, 是要指出该疾病的危害性, 引起患者的重视, 以严肃认真的态度来认识疾病和对待疾病;“语之以其善”, 是向患者说明在身体上要重视疾病, 在心理上要藐视疾病, 只要积极配合, 治疗及时, 方法得当, 疾病治愈的希望很大, 借以增强患者战胜疾病的信心;“导之以其所便”, 是要告诉患者治疗和调养的具体方法, 越细致越好, 以便使其能够积极、主动地配合治疗;“开之以其所苦”, 就是通过耐心的说理、解释, 并利用其恶死乐生之情开导之, 使其消除对疾病的忧虑和恐惧, 舒畅其情怀, 以利于疾病的全面康复。

摘要：张德蕴主任中医师在长期临床工作中, 积累了丰富的临床经验, 对脑病的辨治更有独到见解, 本文对其治疗脑病的病机探究和用药经验进行概述。

糖尿病临床用药时间经验总结 篇9

关键词：糖尿病,用药时间

糖尿病是一组以高血糖为特征的内分泌疾病, 由于胰岛素分泌缺陷及生物作用受损或两者兼有引起[1]。糖尿病易导致各种组织, 特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害或功能障碍[2]。糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病, 1型糖尿病患者发病年龄小, 大多<30岁, 起病突然;2型糖尿病多发于中老年人, 且肥胖者发病率高。目前, 临床治疗糖尿病的常用药物主要有促胰岛素分泌剂、双胍类药物、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂及胰岛素。

1 促胰岛素分泌剂:看筷子用药

促胰岛素分泌剂主要作用于分泌胰岛素的细胞, 分泌胰岛素的细胞是药物作用的受体, 药物与受体结合后能达到促进胰岛素分泌的作用。

1.1 传统磺脲类促泌剂

格列苯脲 (优降糖、消渴丸) 、格列齐特和格列喹酮, 因其起效时间为30min, 故此类药物在餐前30min服用对餐后降糖效果最好, 一般2~3次/d。

1.2 非磺脲类促泌剂

瑞格列奈和那格列奈, 起效快, 故此类药物无须餐前30min服用, 于进餐前或进餐时口服均可, 不进餐不服药。

1.3 新一代长效磺脲类药物

格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片和第三代磺脲类药物, 作用时间较长, 起效较慢, 餐前服药, 无须餐前30min服用, 一般1次/d, 最好固定在每天同一时间口服, 以便达到最佳疗效, 同时应注意缓释片和控释片不能掰开服用, 除非有特别说明。

2 双胍类药物:餐后服用减轻不良反应

双胍类降糖药主要通过抑制肝糖原异生减少葡萄糖来源, 增强组织对葡萄糖的摄取和利用, 增强胰岛素敏感性, 抑制胰高血糖素的释放[3]。双胍类药物是肥胖糖尿病患者的一线药, 其药效与进餐关系不大, 空腹或餐前30min服用有利于药物吸收, 从而发挥最佳降糖效果。但由于双胍类药物易产生恶心、呕吐、腹泻等, 建议患者在餐后立即服药或餐中服药, 且以小剂量起用, 以便减轻不良反应, 2~3次/d。

3 葡萄糖苷酶抑制剂:拿起筷子就用药

葡萄糖苷酶抑制剂在1型糖尿病和2型糖尿病中均可使用, 也可与磺脲类, 双胍类或胰岛素联用。葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的糖苷酶, 延缓碳水化合物的吸收, 降低餐后血糖, 适宜单纯以餐后血糖升高为主的患者。葡萄糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖和伏格列波糖, 必须在餐前或餐时使用, 且在饮食成分中要有一定量的碳水化合物才能发挥作用[4]。建议患者进餐时与第1口食物嚼碎服用, 如果进餐完毕再用药, 则起不到降糖效果。

4 胰岛素增敏剂:吃药时间自由

胰岛素增敏剂包括罗格列酮、吡格列酮等, 主要作用于细胞核内, 增强胰岛素敏感性, 最好在每天同一时间服药。

5 胰岛素:种类差别大

胰岛素根据作用时间分为短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素。胰岛素能促进机体对糖的利用, 促进葡萄糖的酵解与氧化, 促进葡萄糖合成糖原和转化为脂肪, 并能抑制糖原异生和抑制糖原分解为葡萄糖, 使血糖迅速下降[5]。胰岛素治疗的不良反应主要为低血糖。与口服降糖药物一样, 胰岛素的使用有时间要求, 常用的胰岛素包括短效胰岛素 (诺和灵R、优泌林R) 、速效胰岛素 (诺和锐) 、中效胰岛素 (诺和灵N、优泌林N) 和长效胰岛素 (甘精胰岛素) 。短效胰岛素和速效胰岛素主要作用于用餐时, 故应在餐前注射。短效胰岛素起效时间较长为30min, 要求在餐前30min到15min注射, 一般腹部皮下注射吸收较快, 可在餐前15min注射, 大腿皮下注射吸收较慢, 可在餐前30min注射。速效胰岛素是一种胰岛素类似物, 起效迅速, 可在餐前即刻注射, 若患者进餐时忘记用药, 亦可在进餐后15min内补上, 需要注意的是不少患者由短效胰岛素换为速效胰岛素后仍沿袭以往习惯, 注射后等15~30min进餐, 易发生低血糖。中效胰岛素和长效胰岛素与进餐无关, 患者可每天固定一个时间使用, 多建议患者睡前注射, 以便控制次日晨起的空腹血糖。临床上多数患者使用2次/d注射的胰岛素为预混胰岛素制剂, 如短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例配制的诺和灵30R, 诺和灵50R和优泌林70/30等, 应在早餐前30~15min皮下注射, <2次/d;利用速效胰岛素制成的预混制剂诺和锐30与优沁乐25可在餐前即刻注射, 2~3次/d。

6 小结

糖尿病是严重威胁人类健康的疾病, 是社区医院常见病。糖尿病是一种慢性病, 可引发足病 (足部坏疽、截肢) 、肾病 (肾衰竭、尿毒症) 、眼病 (模糊不清、失明) 、脑病 (脑血管病变) 、心脏病、皮肤病、性病等多种并发症, 故控制血糖对预防并发症尤为重要[6]。社区老年糖尿病患者身体功能相对较差, 且很多社区老年糖尿病患者伴有肾功能衰减, 而口服降糖药物增加了肾脏的负担, 使其毒性在患者体内大量蓄积, 再加上用药时间掌握不好, 易诱发低血糖。

综上所述, 社区糖尿病患者存在低血糖风险, 应指导患者养成良好的生活习惯, 合理饮食和适度运动, 准确掌握使用降糖药物的时间, 提前预防, 以减少各种并发症。

参考文献

[1] 李玉香, 张玲, 罗再萍.老年糖尿病夜间低血糖的预防及护理[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18 (3) :327-328.

[2] Khunti K, Damci T, Meneghini L, et al.Study of Once Daily Levemir (SOLVETM) :insights into the timing of insulin initiation in people with poorly controlled type 2 diabetes in routine clinical practice[J].Diabetes Obes Metab, 2012, 14 (7) :654-661.

[3] 刘卫东.老年糖尿病低血糖28例临床分析[J].现代中西医结合杂志, 2010, 19 (18) :2266-2267.

[4] Kratz F, Elsadek B.Clinical impact of serum proteins on drug delivery[J].Journal of Controlled Release, 2012, 161 (2) :429-445.

[5] Philis-Tsimikas A.An update on the use of insulin detemir, with a focus on type 2 diabetes (drug evaluation update) [J].Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2008, 9 (12) :2181-2195.

牛血吸虫的临床防治经验探讨 篇10

1临床症状

患病牛群表现症状主要有:精神萎靡不振,行动迟缓,体温升高,食欲减退,消瘦,贫血,常发生腹泻,排出的稀便中带有大量粘液,甚至是血便。

2剖检变化

对病死牛进行剖检,可发现肝脾异常肿大,肝脏被膜增厚,上面有结节,皮下脂肪都已经发生严重萎缩。有大量液体充斥整个腹腔,肠道浆膜面粗糙,肠壁增厚,上面有黄豆样的结节。整个肠道以直肠病变最为严重,内部有大量虫卵,黏膜出现小溃疡、乳头样结节,且有增厚现象。整个病畜尸体消瘦,严重贫血。

3实验室诊断

实验室诊断常见方法有两种:一是病原学检测。病原学诊断过程较复杂,首先是确保无菌条件,患病牛群的新鲜粪便20~30 g,为了去掉粪便中的杂物,可以选用金属筛过滤;然后将过滤后的残渣用清水冲洗,过滤,静止20 min左右。为了最大限度获得仅含有牛血吸虫虫卵的残渣,需要重复第二步骤3~4次。最后取沉渣进行镜检。在显微镜下可观察到血吸虫虫卵呈卵圆形,透明无色或者稍微有些淡黄色,壁较厚。二是细菌学检测。细菌学检测依旧要用无菌环境,但操作过程简单。首先取病死牛的心、肺等组织少许,制成涂片,然后用革兰氏染色,放置在显微镜下进行观察。可观察到无任何细菌。最后利用普通牛肉汤接种培养病变组织,仍旧未发现有细菌生长。

4防治措施

4.1加强饲养管理

首先做好牛场的消毒卫生工作。封闭牛场,用清水将牛舍、墙壁等冲洗干净,然后再进行彻底消毒,如过氧化氢、百毒杀、烧碱等常用的消毒液,彻底消灭传染源,切断传播途径。其次兽医人员要每天定时巡视牛舍,观察牛群的饮食、神态、运动等情况,检查牛舍内外的卫生状况,并结合饲养员的报告,及时发现异常牛只,并将其剔出转入隔牛舍,进行隔离观察和诊疗。由于患病牛群的排泄物中也含有大量感染性虫卵,养殖场也要对其进行谨慎处理,及时清除排泄物,禁止在场内乱扔东西,及时无害化处理(例如深埋、焚烧等方式)不明原因死亡或者被淘汰的牛只,禁止将其乱丢。

4.2治疗方案

目前治疗牛血吸虫病的最有效方法则是药物治疗。在众多治疗药物中,人们首选吡喹酮药物。主要是该药物在治疗牛血吸虫病时具有治疗效果最佳、治疗时间最短,却对牛群产生的副作用最小的优点。在服用吡喹酮药物时,需要按照正常剂量为4 mg/kg进行治疗。牛30 mg/kg,300 kg为限。1天1次,口服,连续服用3 d。但要在牛每次服用药后观察2 h,以及时发现牛群出现的副反应并进行治疗。若出现高热肌瘤现状,可选用复方氨基比林或者安乃近进行治疗。若出现过敏反应,肾上腺素是首选的治疗药物。此外,为了提高牛群的机体抵抗能力,养牛场还需要在饲料中及时补充营养物质。

5体会

甘露醇的临床应用误区及经验 篇11

甘露醇的应用误区

⑴ 只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静脉点滴

就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上，甘露醇的说明书上很清楚地注明，颅内活动性出血者禁用（开颅手术除外），且除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。有研究表明，自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显着高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。

⑵ 不了解颅内压，甘露醇用量过大

甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时，也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。

⑶ 甘露醇用时过长

甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症 ；实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉点滴时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。

⑷ 甘露醇静脉点滴，越快越好

甘露醇的输入速度以10ml/min—15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。

⑸ 脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。

⑹ 甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。

甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%—72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。

甘露醇临床应用经验

20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10min—20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%—90% 。约1h后颅内压开始回升，约4h—8h回升到用药前水平。一般用量：1g/kg.d—2g/kg.d，0.25g/次—0.5g/次，3次/d—4次/d。输入速度以10ml/min—15ml/min为宜。

甘露醇应用注意点

（1）静脉点滴过快，短时间内血容量剧增， 循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。

（2）甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。

（3）每克甘露醇约排尿10ml，进行性肾衰、肺水肿、颅内活动性出血（开颅手术除外）者慎用，老年及心衰者联合速尿，应用中注意水电解质平衡。

甘露醇静脉点滴要求

① 静脉点滴时 ，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。

② 甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。

③ 由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。

甘露醇临床应用指导

最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压（ICP）正常成人为0.7kpa—2.0kpa（5mmHg—15mmHg），儿童为0.4kpa—1.0kpa（3.0mmHg—7.5mmHg）。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。

颅内压（ICP）监测临床意义：

① 量化监测颅内压。

② 了解颅内压容积代偿能力。

③ 早期发现颅内病变，早期予以处理。

④ 监测脑灌注压（CPP）与脑血流量（CBF）：CPP=平均动脉压（MSAP）-平均颅内压（MICP）；CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）。正常的CPP 9.3kpa—12.0kpa。当ICP>5.3kpa，CPP<6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min—8min可能进入植物生存状态甚至死亡。

⑤ 指导治疗，调整脱水剂、血管解痉剂等用量。

⑥ 提高疗效，降低死亡率。

⑦ 判断预后。

临床颅内压简易判断方法

⑴ 急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d—4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。

⑵ 甘露醇应用后10min—15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。

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⑶ 下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。

⑷ 病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。

⑸ 血管性头痛，静脉点滴甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。

⑹ 静脉点滴甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。

甘露醇静脉点滴护理问题及措施

⑴ 如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物，防止静脉炎发生。

⑵ 避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况 ，应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁热敷，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。

⑶ 心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。

⑷ 大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解质。

⑸ 可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。

神经科病人甘露醇使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换部位，进行静脉穿刺。

输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可普鲁卡因局部封闭注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤。如处理不及时，超过24h多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗增加，加重组织坏死。

甘露醇的规范使用，引起急性肾功能衰竭临床发生率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规 、肾功能，能及时发现肾功能损害，维持水电解质平衡，联合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功能损害，予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透析治疗，可改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。

来源：医学界

踝关节骨折患者临床治疗经验探讨 篇12

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2011年1月~2012年11月收治的57例踝关节骨折患者作为研究对象。其中男42例, 女15例, 年龄17~64 (43.63±5.71) 岁, 病程为7~14d (3.13±1.61) d。所有患者均经临床X线检查确诊骨折严重程度, 并进行朗氏分级, 见表1。

1.2 治疗方法

本组57例患者均给予常规骨折部位切开复位内固定手术, 根据患者X线检查结果, 分别或同时实施外踝骨折切开复位手术、内踝骨折切开复位手术和后踝骨折切开复位手术。内踝骨折切开复位术中患者骨折块大且较为完整时可以采用空心钉或可吸收螺钉进行固定, 而较小的骨折块或粉碎骨折可辅以克氏针张力带加压固定;外踝骨折切开复位患者一般也采用螺钉固定, 但出现腓骨骨折面高于下胫腓联合以或骨折面斜行的情况需要使用钢板进行固定;后踝骨折块累及关节面>25%时应予以固定, 采取后外侧入路松质骨螺钉由后向前固定, 开放复位螺丝钉内固定法进行固定。双踝骨折先固定外踝再固定内踝;三踝骨折先固定后踝再固定外踝, 最后固定内踝。下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义[1], 若存在下胫腓联合损伤应予固定, 于踝关节轻度背屈位, 在踝关节上约2.5 cm处下胫腓联合的上方采用1~2枚直径3.5~4.5mm的皮质骨螺钉平行于胫距关节面且从后向前倾斜25~35°, 固定三层皮质 (腓骨双侧, 胫骨外侧皮质) , 所有患者复位后均进行常规C臂X线机检查, 效果满意后用生理盐水冲洗闭合切口。术后患者踝关节使用石膏固定, 必要时应用抗生素进行感染预防, 减轻水肿, 预防下肢深静脉血栓形成治疗。术后即开始行足趾、膝关节主动活动, 4周去除石膏行踝关节伸屈活动, 6~8周X线显示骨折线模糊后开始不负重下地活动, 8~12周后扶拐逐渐负重行走, 下地负重前拆除下胫腓联合内固定螺钉。

1.3 评定标准

参照Bavwetl和Chamley评定标准, 结合患者临床表现及X线检查结果进行评定 (评价结果包括优、良、一般、差) [2]。

2 结果

所有患者手术均成功, 术后随访时间为6~12 (平均8) 个月, 随访结果显示本组57例患者踝关节骨折均一期愈合, 骨折愈合平均时间为14.78w, 未发生切口感染或骨不连等并发症状, 优良率为91.23%。见表2。

3 讨论

临床上踝关节骨折多为外界高能量损伤所致, 受冲击、旋转和挤压等不同外界因素和踝关节解剖学特点的影响, 踝关节骨折症状较为复杂。因此, 术前明确骨折原因, 结合X线检查, 充分了解患者踝关节骨折严重程度后正确选择手术方案和内固定方式才是踝关节骨折治疗的重点, 把握治疗时机是保证手术质量和患者术后关节恢复质量的关键[3]。

临床研究表明, 对踝关节骨折各组成结构的修复过程中, 外踝复位最为重要, 其次是内踝复位, 最后才是下胫腓韧带和后踝。关节面解剖复位, 恢复踝关节的生物力学稳定性及坚强固定是治疗踝关节骨折的中心环节, 因此, 对于踝关节骨折的治疗临床上还是主张采取手术治疗[4], 通过关节解剖复位和强力内固定能够保证关节正确愈合, 同时对患者早期恢复性训练限制较少。术后护理人员指导患者正确进行关节恢复活动, 避免了肌肉萎缩的发生, 扩大了关节活动范围, 对关节的功能恢复具有重要意义。

本组研究中所有患者均根据踝关节骨折情况选择手术内固定方法, 通过正确和强力的内固定, 患者骨折愈合后未出现畸形愈合病例。踝关节骨折的手术治疗适应症较多, 踝关节开放性骨折患者、手法复位失败患者、三踝骨折患者、II度以上骨折患者等均宜采用手术治疗。复位的质量与疗效相关, 判断骨折类型和选择固定方法对于提高复位质量, 改善远期疗效十分重要。

摘要：对我院57例实施踝关节切开复位手术患者的手术方法进行分析并进行疗效观察;结果所有患者手术均成功, 术后随访时间为612 (平均8) 个月, 随访结果显示本组57例患者踝关节骨折均一期愈合, 骨折愈合平均时间为14.78w, 未发生切口感染或骨不连等并发症状, 优良率为91.23%;踝关节切开复位手术临床疗效显著, 应用价值较高。

关键词：踝关节,骨折,治疗方法

参考文献

[1]姜保国, 傅中国, 张殿英, 等.手术治疗踝关节骨折的临床研究[J].中华创伤杂志, 2003, 19 (7) :398—400.

[2]刘新民.踝关节骨折72例诊治分析[J].河北北方学院学报:医学版, 2008, 24 (25) :51—52.

[3]崔兆伟, 张吉新, 毕宝林, 等.踝关节骨折急诊手术治疗体会[J].临床急诊杂志, 2010, 11 (3) :176-177.