DHS治疗

DHS治疗（精选8篇）

DHS治疗 篇1

股骨转子间骨折常见于老年人, 采用保守治疗时间长、卧床并发症多、病死率高。为了使患者能得到早期离床活动, 减少卧床并发症, 最大程度恢复髋关节功能, 采取坚固的内固定是一种理想的选择。我院2009年7月—2010年12月收治股骨转子间骨折患者68例, 采用加压滑动鹅头钉 (DHS) 固定治疗, 取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例患者, 男32例, 女36例。男∶女比为1∶1.1, 最大年龄81岁, 最小年龄46岁, 平均年龄67岁。骨折按Tronzo-Evans分型[1], Ⅱ型19例, Ⅲ型30例, Ⅳ型19例。合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、前列腺肥大等并发症22例, 占32.4%.有糖尿病病史或者术前检查高血糖者14例, 占20.6%.术前因髋、膝关节疾病或脑血管疾病导致同侧肢体不同程度活动受限者9例, 占13.2%.

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

入院后经必要的实验室检查。有合并症者给予积极用药治疗, 同时对骨折做持续牵引处理, 完善术前准备。68例患者均在连续硬膜外麻醉下, 先行牵引复位, 保持髋关节外展30°, 内旋中立位, 经C臂机监视, 维持骨折断端的正常解剖结构。在髋关节前摆放定位针, 与股骨干纵轴线成130°夹角贴近股骨矩, 由定位针引导在X线监视下, 经皮由大转子下3 cm～5 cm股骨外侧中央偏后, 使用定位器平行钻入3根2.5 mm的导针, 钻导针时注意股骨前倾角, 保持前倾15°.经摄正位、蛙式位片选用1根最佳位导针, 要求导针正位片居张力骨小梁和压力骨小梁中央贴近股骨矩, 侧位片居股骨颈中央, 针长至股骨头下1.0 cm.测量其长度, 选择恰当的DHS主钉, 调节相应长度的阶梯钻, 顺导针方向钻入, 锥丝后拧入主钉, 再套入侧板与股骨干纵轴平行, 主钉尾部钉拧紧并加压, 使骨折端紧密结合。侧板逐个钻孔拧入3枚或4枚螺钉固定, 如果小转子骨折移位明显, 用手指掏入力争复位, 加用1枚拉力钉给予固定, 保持内侧骨皮质完整, 整体固定可靠。经摄片证实固定无误后, 缝合切口。术后第2天做起坐运动以及股四头肌等长运动, 2周床上髋、膝关节活动, 4周下地不负重活动。

1.2.2 术中术后并发症

本组术中并发症4例占5.6%, 2例手术中出现大转子崩裂骨折, 按原手术方案处理后, 骨折断端固定稳定, 大转子使用拉力钉与主钉成15°固定。2例小转子骨折移位复位困难, 仅在原位做拉力钉固定。术后发生并发症11例, 占17.8%, 其中肺部感染4例, 泌尿系感染3例, 下肢静脉栓塞1例, 切口脂肪液化3例。

1.2.3 随访

本组68例患者, 随访时间最长18个月, 最短时间为8个月, 平均11.4个月。随访指标有: (1) 骨折的愈合情况; (2) 患肢的功能; (3) 合并症; (4) 颈干角的丢失; (5) 主钉松动、退钉以及股骨头坏死等5项综合评估。

1.3 疗效标准

疗效按吴少祯等提倡的标准判定[2], 优:走路如伤前, 无跛行及疼痛, 骨折愈合, 无髋内翻畸形。良:能走长路, 有轻微跛行, 负重时患肢轻度不适或疼痛, 骨折愈合, 有10°以下髋内翻畸形, 患肢有1.0 cm以下短缩。可:走路跛行严重, 能走短路, 走路时中度疼痛, 骨折愈合, 有11°～25°髋内翻畸形, 肢体短缩小于1 cm～2 cm.差:患者不能负重, 有25°以上髋内翻畸形, 患肢短缩2.0 cm以上。

3 结果见表1.

本组优良率为91.2%, 随访后期, 5例发生并发症死亡, 占7.4%.

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的治疗方法选择

转子间骨折多见于老年人, 既往临床常用保守牵引治疗。近年来, 有限切开或经皮闭合穿钉固定等微创治疗逐渐增多, 但是, 由于老年人骨质疏松, 全身脏器功能低下, 卧床后并发症多, 病死率高, 尤其是高龄患者更为明显, 保守治疗病死率达41%.而坚强内固定治疗病死率为13%[3].所以通过手术的方法, 采用坚固的内固定治疗股骨转子间骨折, 能够使患者早期活动, 早期下地, 避免长期卧床引起的各种并发症, 并有效地预防了髋关节内翻畸形, 降低病残率及病死率。

3.2 转子间骨折内固定材料的选择

手术治疗转子间骨折的方法较多, 治疗的成功与否很大程度上取决于骨折的稳定性和骨折的类型, 合理考虑二者的关系, 才能提高手术的成功率。单一追求内固定材料, 对复杂骨折只能加大手术的创伤, 甚至导致手术失败[4]。DHS在有效维持骨折力线的同时, 能够很好地控制术后骨折断端间的挤压相嵌作用, 体现了钉-骨整体作用, 有效平衡内侧压力和外侧张力。使骨折处于稳定状态, 而且因钉的结构坚固, 抗弯曲能力强, 可以有力地控制弯曲力矩所造成的剪切力, 防止髋内翻。因此DHS有明显的生物力学优势, 是一种转子间骨折的理想材料。近年来, 限量切开或者闭合穿针的方法固定, 手术方法简单, 损伤小。但是, 由于转子间多为松质骨, 又因老年人常合并骨质疏松, 易出现松钉、脱钉而导致手术失败, 同时卧床时间长, 并发症多, 髋关节内翻畸形和病死率高。

3.3 髋内翻的预防措施

股骨转子间骨折最常见的并发症是髋内翻, 其发生率为5.1%, 主要取决于骨折的类型、患者骨质情况以及小转子和股骨矩的完整性[5]。对于Ⅲ、Ⅳ型骨折因内侧破坏, 骨折局部力学结构失去平衡, 张力明显增高, 是造成髋内翻的必然原因。所以, 克服弯曲力矩是阻止髋内翻发生的关键。本组Ⅲ、Ⅳ型骨折49例, 占总数的72.1%, 其内翻畸形发生6例, 占11.5%.我们认为:采用DHS固定股骨转子间骨折, 除内固定材料的安放位置是一重要因素外, 内侧小转子的固定也同样重要, 为了内侧骨皮质的完整, 使其达到生物力学平衡, 防止髋内翻畸形, 必要时在其外侧加用张力带或与主钉成15°角在大转子处使用拉力钉固定来平衡其力学结构, 防止并发症的发生。

3.4 合理有序的锻炼方案

术后制订一套循序渐进的功能锻炼方案是骨折愈合的保障, 也是减少和预防并发症发生的重要因素。术后要求使患肢处于外展中立位, 术后第2天起做起坐运动以及患肢肌肉的等长运动, 促进血液回流, 避免静脉血栓形成。鼓励患者咳嗽、咳痰防止肺部感染。2周后床上行髋、膝关节的功能锻炼, 为下地活动做准备, 术后4周扶双拐或助行器下地不负重活动。本组5例患者在随访过程后期中死亡, 均因年龄过大, 怕痛卧床不起, 缺乏锻炼, 出现多种并发症而死亡, 占总数的7.4%.总之, 为了提高股骨转子间骨折的治疗疗效, 减少并发症, 降低病残率和病死率, 采用DHS内固定是一种良好的方法。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎, 等.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2006:708-711.

[2]吴少贞, 吴敏.常见疾病的诊断与疗效判定[M].北京:中国中医药出版社, 1999:684-685.

[3]雷之黎, 杨雷刚.加长加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子下骨折[J].骨与关节损伤, 2007, 16 (5) :373-374.

[4]朱盛修.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1990:587-588.

[5]权日, 徐国洲, 尹庆水, 等.股骨转子间骨折治疗分析[J].中华创伤杂志, 2007, 17 (12) :713-714.

DHS治疗 篇2

【关键词】DHS；中医三期分治；股骨转子间骨折；中西医结合疗法

【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0065-02

股骨转子间骨折随着人口的老龄化，其发病率不断提高，占全身骨折的3％-4％，占髋部骨折的35.7％。该病好发于老年人，女性多于男性。50岁及以上转子间骨折患者中，跌倒所致的占68.66％；50岁以下患者以车祸伤和高处坠落伤为主，其所占比例分别为38.64％和27.27％^[1]以往的治疗，易出现髋内翻、下肢外旋、短缩畸形及长期卧床带来一系列并发症，严重影响生存质量。因此，可靠稳定的复位及安全的内固定成为股骨转子间骨折成功治疗的关键。我院采用动力髋螺钉(DHS)联合中药辨证论治治疗老年人股骨转子间骨折32例，并早期功能锻炼，取得满意疗效，展现出中西医结合治疗股骨转子间骨折的优势。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组自2006年1月～2008年4月间住院病人32例，男18例，女14例；年龄为58.6-75岁，平均65.8岁。摔跌伤28例，车祸事故伤2例，坠落伤2例，均为闭合性骨折。左侧9例，右侧23例。骨折按改良Evans分类：Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例，Ⅳ1例。均为新鲜闭合性骨折，伤后至手术时间0.3-3天。患有心血管疾病者8例，糖尿病4例，脑梗塞4例，其中6例合并2种以上疾患，3例合并其它部位骨折。骨质量采用singh分级，5级6例，4级11例，3级14例，2级1例。

1.2治疗方法

1.2.1DHS内固定手术治疗床边X线透视下，在牵引床上将骨折端手法复位。手术采用全麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位。常规消毒铺巾后，自髋外侧显露股骨大转子上下的股骨近端，采用135°DHS的导针定位器定位，在大转子下2cm处用钻钻人1枚导针至股骨头下0.5cm处，X线透视下确定导针的颈干角、前倾角和深度。调整至满意位置后测量其长度，选用合适的DHS主钉，沿着导针绞孔，丝攻后将主钉拧入，放置连接钢板，固定骨折端。骨折粉碎者加用松质骨螺钉固定，应尽量使骨折稳定。然后冲洗伤口，放置负压引流。术后适量应用抗生素预防感染，24小时拔除引流管，第2天鼓励起坐，定期局部换药，床上练习患肢肌肉舒缩。5周后指导扶拐不负重行走，8-14周后根据X线片情况拆除外固定支架开始逐步负重行走。

1.2.2中医药治疗中医治疗依照骨折中医三期辨证分治的原则。用药参考^[2]以下方案进行：①早期：患者伤后2周内，以活血化瘀、消肿止痛之桃红四物汤加减：当归12g，川芎6g，乳香6g，苏木5g，红花5g，没药6g，土元虫3g，三七3g，赤芍9g，陈皮5g。②中期：患者受伤2周后，以补气养血、接骨强肾之接骨汤加减，药用党参10g，当归10g，黄芪20g，枸杞子10g，桑寄生10g，续断15g，自然铜5g，骨碎补15g，白芨10g，龙骨5g。③后期：患者受伤4-6周，以通筋络、补肝肾之舒筋散加减，药用刘寄奴15g，苏木15g，赤芍10g，独活10g，秦艽10g，木瓜10g，甲珠5g，杜仲15g，狗脊15g。每天1剂，水煎2次共取汁600ml，早晚分服。

2结果

3.1疗效标准优：骨折愈合，髋关节功能活动正常，无疼痛，生活能自理。良：骨折愈合，髋关节功能活动达正常80％以上，轻度疼痛，生活能基本自理。可：骨折愈合，髋关节功能活动达正常60％以上，生活不能自理。差：骨折畸形愈合或不愈合，髋关节功能严重受限，重度疼痛，生活不能自理。

3.2结果32例病人，均有术后随访6个月的记录，其中30例达到骨性愈合，无内固定松动，无髋内翻畸形愈合，按上述疗效标准评定，其中优19例，良8例，可3例，差2例。优良率84.38％，总有效率为93.75％。出现并发症2例，分别为股骨锁钉处骨折l例，深静脉血栓形成1例。

3讨论

股骨转子间骨折以传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多，据文献报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40％-50％，死亡率高达35%左右。^[3]因此，随着监测技术、诊断水平的提高及手术技巧与植入材料的进步，手术治疗已日趋增多。DHS是AO／ASIF组织对Richard钉进行改进而成的可伸缩的内固定装置，自1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用，疗效一直比较稳定。DHS对稳定型股骨转子间骨折，若股骨矩及其力学稳定性未受破坏，可选用DHS，且效果肯定；对于严重非稳定性骨折效果欠佳，常因骨质疏松、骨质粉碎及未达到解剖复位而导致失败。DHS是目前治疗转子间骨折最普遍应用的内固定物，具有静力性和动力性加压作用，结构合理，近端的主钉较粗，在股骨头内固定作用强，即使在轻度、中度骨质疏松和骨折端粉碎的情况下亦能有效固定；主钉在钢板套筒内滑行机制可使负重的压力直接传导至骨折端，保持骨折端复位、嵌压，有利于骨折稳定和愈合；滑行机制还可减少钉尖穿透股骨头或髋臼。

应用DHS治疗股骨转子间骨折要严格遵循手术操作步骤，提高手术技巧，术中必须应用骨科手术牵引床牵引维持复位，避免人工操作的随意性。导引钉打入后，在其上方应打入临时固定钉，既避免先上临时固定钉影响导引钉进一步操作，又避免扩孔、攻丝及拧人头时引起股骨头颈部的旋转移位。不稳定性骨折或骨质严重疏松的患者，还可以通过固定钉拧入带垫圈的松质螺钉加强固定，增强骨折端稳定性。头钉位于股骨头颈中的位置和长度要准确，避免偏心放置。钢板长度选择以能进行远端骨折线以下至少3枚螺钉固定为准。粉碎性骨折后内侧骨折碎块移位，尽量予以复位固定，以保持股骨矩的完整性，保证骨折的稳定性。术后要适当活动患肢，适当应用促进骨愈合和改善骨质疏松药物治疗。本组1例出现深静脉血栓形成，提示应用低分子右旋糖酐静滴或小剂量低分子肝素皮下注射，或可有效避免。

随着DHS应用病例的不断增多，俞光荣等认为DHS存在诸多缺点，如老年人普遍存在骨质疏松，骨质把持力弱，易发生股骨头切割，轴向滑动使股骨颈长度变短。远侧骨干向内移位，肢体短缩，外展肌力臂减小，使部分患者留有髋内翻及外旋畸形；又如术中创伤较大，需要广泛剥离，切口长，出血量多不足，则需要中医药参与解决的重要部分。损伤早期，骨断筋离，经脉受损，气滞血瘀，肿痛较重，可以活血化瘀，理气止痛，舒缓痉挛血管，促进血液循环；损伤中期，瘀肿渐消，气血欠旺盛，筋骨尚未连接，治宜和营止痛、接骨续筋；损伤后期，瘀肿全消，但筋骨未坚，伴气血虚弱、肢体乏力，治宜补益肝肾气血、通脉络，以使肝肾精气旺盛，气血充盈畅达，骨生髓长。^[2]本组患者取得优良率84.38％，总有效率为93.75％的疗效，与国内临床疗效相似，值得取法。

清•陈士铎《辨证录》有云：“肢体损于外则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合。”现代药理研究亦证明，中药能降低毛细血管通透性，抑制损伤后血黏度增高，改善局部微循环障碍，加速损伤的组织愈合。方中中药具有增强机体免疫(党参、黄苠、当归、补骨脂等)、促进组织修复(丹参、当归等)、抗菌(红花、丹参等)、抑制血小板聚集(川芎、当归)等作用。本组病人均在术后次日服用中药，无肺栓塞、血肿、感染等并发症发生，具有身体机能恢复迅速、住院时间短、能避免因抗凝治疗发生的出血倾向等优点，值得推广。

参考文献

[1]李元城，方跃．583例髋部骨折的致伤因素分析[J]．中国矫形外科杂志，2006，14（14）：1047．

[2]张云飞．DHS内固定配合中药治疗股骨转子间骨折35例体会[J]．中医正骨，2005，17（10）：34．

[3]张保中，邱贵兴．高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J]．中华创伤杂志，2005，21（8）：582-584．

DHS治疗股骨转子间骨折体会 篇3

关键词：DHS,股骨转子间骨折,治疗

随着社会人口老龄化和高能量损伤的增多, 髋部骨折的发生率也不断增高, 股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折之一, 早期手术治疗被认为是减少患者卧床并发症、提搞生活质量、降低死亡率的有效方式[1]。2006年10月-2011年10月我科对70例股骨粗隆间骨折患者应用DHS复位固定, 现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组70例患者, 其中男36例, 女34例, 年龄47～82岁;骨折按Evans分型:Ⅰ型18例, Ⅱ型20例, Ⅲ型24例, Ⅳ型8例;致伤原因:摔伤48例, 车祸20例, 坠落伤2例。术前常规行患肢骨牵引, 有合并内科疾病的请内科会诊处理, 待内科疾病得到控制、排除各种绝对手术禁忌证后手术。

1.2 手术方法

患者取健侧卧位, 作患侧髋关节外侧切口, 在C臂X线光机引导下行骨折复位, 复位困难者沿股骨粗隆前侧骨膜下剥离显露骨折端, 直视下撬拨复位骨折端及各骨片, 根据颈干角及前倾角在大转子下2～3cm处打入导针至股骨头软骨下0.5～0.8cm, 拧入髋螺钉, 髋螺钉上方平行打入1枚防旋螺钉, 将钢板筒套入髋螺钉尾部使其与股骨干自然贴附, 依次拧入钢板螺钉, 旋紧尾钉螺帽使骨折端加压, 切口放入引流后缝合关闭。

1.3 术后处理

术后预防感染、抗凝, 预防深静脉栓塞, 患肢维持15°～20°外展位, 穿“丁”字鞋防旋, 指导患者行下肢肌肉舒缩功能锻炼及主、被动屈伸踝、膝、髋关节训练, 依据骨折类型、固定牢固程度、骨质疏松程度、患者全身情况及X线表现决定下床活动时间及负重程度。

2结果

70例患者随访12～18个月, 骨折全部愈合, 骨折愈合过程中出现1例髋螺钉切割, 2例髋内翻, 无感染、医源性骨折、固定物断裂、深静脉栓塞等并发症。术后12个月Harris评分[2]:优54例, 良12例, 可2例, 差2例, 优良率94.3%。

3讨论

股骨转子间骨折以老年人为多见, 多数有不同程度的骨质疏松及合并一种甚至多种其他疾病, 伤后长期卧床容易产生多种合并症, 现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早行手术内固定治疗, 以获得稳定的复位, 恢复患者的活动能力, 减少长期卧床造成的严重并发症。目前股骨粗隆间骨折在无明显禁忌证的情况下多采用手术治疗。DHS治疗股骨粗隆间骨折手术操作简便、用时短、费用低廉、疗效肯定, 是目前常用的治疗股骨粗隆间骨折固定器械。DHS属滑动加压钉板系统, 具有滑动和加压的双重作用, 贯穿骨折端的螺钉与安装在股骨上端外侧的钢板套筒相连接将作用于股骨头的力量分解为骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力, 套筒连接方式能承受280kg的抗弯能力, 能较好地对抗内翻剪切力, 消除骨折不稳定因素, 骨折端的滑动嵌插加压减少了不愈合的发生并提高了骨折的愈合率, 套筒内滑行机制可避免顶端穿透股骨头或髋臼, 减少髋关节疼痛和功能障碍的发生。

对于DHS治疗股骨粗隆间骨折有如下体会:术前需判断骨折类型, 全面详细地了解骨片移位情况, 特别是了解外侧壁完整与否, 经临床实践统计外侧壁不完整类型的转子间骨折DHS内固定失效比例明显高于外侧壁完整的[3]。术中若无特殊要求可采用侧卧位, 此体位便于维持患肢外展位, 利于术中牵引, 容易显露骨折的前后及外侧, 全面了解骨折的移位情况及后内侧骨折缺损情况, 易于将内侧骨块复位固定, 并在骨折缺损处植骨[4]。术中尽量应用C臂X线光机监护, 避免颈干角、骨折块复位等方面的异常, 更准确地把握主钉的长度及进针的深度、角度、方向。术中髋螺钉植入位置是预防股骨头切割的重要因素, 尽量将螺钉植入正位股骨颈中下1/3交界处, 侧位位于股骨颈中轴上, 顶端位于软骨面下0.5～0.8cm, 这样螺钉沿着股骨距方向, 螺钉头部压力小, 可有效减少股骨头切割发生[5]。术中应用防旋螺钉能在固定过程中提供持续的抗旋转作用, 克服了单用DHS抗旋转性差的缺点。术中及术后髋螺钉通过断端滑动加压过程中及骨折愈合过程中均可出现断端骨质压缩吸收, 经常出现颈干角不同程度的减小, 故术中复位时颈干角可略大于正常, 特别是合并小转子骨折时, 这样不仅可以弥补减小的颈干角, 还可以有效减少术后髋内翻的发生。对于高龄患者常伴有不同程度骨质疏松, 必须在术后早期活动锻炼及运用抗骨质疏松的药物加以防治, 在不负重的情况下早期主动做肢体肌肉舒缩功能锻炼, 被动活动肢体关节, 在有骨痂形成后才逐步进行下地负重功能锻炼。

对于不稳定性骨折, 由于颈后内侧皮质缺损, 压应力不能通过股骨距传导, 内植物上应力增大, 螺钉切割股骨头, 钢板疲劳断裂, 骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高, 此时可考虑应用髓内固定系统;同时, DHS对大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求, 若大转子外侧皮质的进钉点粉碎, 则不宜使用。

参考文献

[1]周志平, 田守进, 倪善军, 等.微创与传统动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折疗效比较的Meta分析 (J) .中华创伤骨科杂志, 2011, 13 (11) :1008-1012.

[2]刘元鹏, 刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准 (M) .北京:清华大学出版社, 2002:216-217.

[3]吕培闽.对DHS治疗股骨转子间骨折疗效的影响 (J) .中国社区医师:医学专业, 2011, 13 (33) :76.

[4]黄胜利, 邵亚辉.侧卧位手术治疗股骨粗隆间骨折体会 (J) .中国医药指南, 2011, 9 (28) :72-73.

DHS治疗老年股骨粗隆间骨折 篇4

1 材料和方法

1.1 病例资料

本组25例,男15例,女10例。年龄62—76岁,平均年龄70岁。左侧14例,右侧11例。自行摔倒伤15例,机动车交通事故伤6例,非机动车交通事故4例。一类骨折;II型3例;IIIa型8例;IIIb型4例;IV型3例 。二类骨折:7例。其中有9例明显骨质疏松。

1.2 手术方法

本组病例均采用DHS作为内固定材料。治疗原则;手术切开复位DHS内固定。术前均行2—7天的股骨髁上外展20度的骨牵引。入手术室,患者采取平卧位,在连续硬膜外麻醉下,取髋关节外侧入路(Walson-Jones),显露股骨上段及大粗隆,切开并剥离关节囊,清理断端间卡压之软组织。助手外展牵引患肢,麻醉师对抗牵引,直视下复位,助手维持复位,必要时克氏针临时固定。打入导针,并床头拍片,导针在股骨颈内的位置为:正位位于股骨颈中下1/3交界处,侧位位于中后1/3交界处。取130度的DHS,应用Aescuiap骨科器械[4],按DHS使用方法操作,峨眉凿扩大针尾部股骨皮质至可容纳套筒为止,攻丝并顺导针方向拧入鹅颈针,至针尾部与股骨外侧皮质平齐为止,针尖距股骨头软骨下1cm~1.5cm,连接套筒钢板,并将其贴附于股骨外侧皮质,逐一打孔固定后,加压器加压,并拧入固定螺钉。各方向活动患肢,检查固定的稳定程度.对于A3.3型小粗隆分离的骨折没有必要强行恢复对位固定,术后放置引流。术后第2天可进行股四头肌收缩锻炼,并逐渐进行髋膝关节的活动。根据X线片显示骨愈合情况下地部分负重时间为4-6周。术后应用抗生素3-5天,血流变异常者常规应用复方丹参30ml静脉滴注。

1.3 治疗结果

全部病例无手术死亡,手术切口均一期愈合,其中二例糖尿病。平均住院天数15.5天,全部病例得到随访,时间3-11月,随访结果全部病例患者骨折全部愈合。在愈合中无1例出现断钉,髋部畸形。根据Harris1平分标准,23例走路有力,稳定,没有疼痛,髋部活动范围达到正常水平。优良率达82.2%。2例患者有髋部疼痛。

2 讨论

近年来,对于老年人的粗隆间骨折多主张手术内固定[5]。其优点是坚强的内固定和早期离床下地活动,避免长期卧床引起的严重的并发症。以往的手术多采用麦氏三翼钉,其结构方面的缺陷有:(1)无静力加压又无动力加压作用;(2)强度差,不能耐受体重,尾针易松动脱开,起不到固定作用;(3)易出现髋内翻及针尖穿破股骨头等并发症;(4)不能早期下地活动。而DHS的结构近端为松质骨螺纹,远端有滑动槽,侧钢板为带键的套筒钢板。国内王福权[6]报告,该钉的抗弯强度为280kg,其近端通过拉力螺钉加压固定骨折近端,另一端采用钢板结构固定骨折远端。两者通过套筒及加压螺钉贯穿固定。根据生物力学原理,人体负重时股骨头颈承受体重的3-5倍,该装置的静态负荷力为466kg,抗弯强度为280kg,能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部,足以支撑人体负重,这是该装置的最大特点之一,另一特点是动力加压,套筒钢板上的键可在鹅颈钉的槽内滑动,故可随肢体活动产生垂直骨折线的动力加压,可促进骨折愈合。基于该两特点,本装置具备早期下地活动,早期负重的条件[7]。

另外该手术需注意:(1)对年龄偏大,X线明显骨质疏松的病人,不常规应用丝攻攻丝,而直接拧入鹅颈钉,并要求一次成功否则可致松动及固定不确实。(2)术前根据X线片选择长短合适的鹅颈钉,防止过长穿破股骨头皮质。(3)对创伤严重,血液异常者常规应用复方丹参注射液,可促进血肿及皮下积血的吸收,并可有效防止下肢深静脉血栓形成。据报道术后并发症发生率为40%~60%[8],可引起严重的肺栓塞。

3 总结

股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部损伤,其患者年龄往往高于股骨颈患者[9]。股骨粗隆间骨折的临床体征为:下肢短缩,外旋。这是由于骨折后颈干角变小,外旋肌群牵拉股骨外旋所致。经牵引复位后股骨颈干角和外旋畸形一般会得到矫正,这就为应用DHS提供了解剖基础,不仅是恢复了正常的轴线而且是牢固固定的先决条件。张信东[10]曾对股骨粗隆间骨折的内固定的材料做了生物力学的硏究,他们在DHS,加压螺纹钉和多根斯氏针之间做了比较。硏究证实无论是在抗负荷,抗旋转和抗内翻扭力方面都是最好的。尤其在抗内翻维持颈干角方面是最显著的。

不管是粗隆间一类还是二类骨折,鹅颈针置于股骨颈内正确位置,只要股骨颈和股骨头完整,就可起到满意的固定效果。具有完整的股骨头颈和完整的近端股骨干才是选择DHS作为内固定器材的关键[11]。对于一类粗隆间骨折DHS内固定公认效果满意,对于二类骨折也是既固定牢固又方便安全的方法,其效果是好的,虽然延迟了下地负重时间但并没有发生其他的并发症。更重要的是:恢复颈干角,完整的股骨颈基地和近端股骨干,鹅颈针在股骨颈内的位置稍微靠下,靠后,如有股骨小粗隆骨折错位,可不比强要求股骨小粗隆复位内固定。

总之,DHS对于股骨粗隆间骨折无论是一类还是二类均起到很好的固定作用,是不错的治疗办法。

摘要：目的;探讨AO的DHS在治疗股骨粗隆间骨折中的疗效。方法:选用DHS作为内固定材料,行DHS手术内固定,术后2天股四头肌锻炼,并逐渐行髋膝关节活动。结果:无1例病人死亡,优良率82.2%,2例患者有髋部疼痛。结论:DHS治疗粗隆间一类和二类骨折是很好的办法。

关键词：DHS,股骨骨折,髋关节,内固定

参考文献

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DHS治疗老年股骨粗隆间骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例37例, 其中, 男15例, 女22例;年龄59~82岁, 平均67.8岁;左侧24例, 右侧13例, 均为闭合性骨折。骨折类型按Evans标准分型:Ⅰ型7例, Ⅱ型11例, Ⅲ型16例, Ⅳ型3例;致伤原因:跌伤26例, 车祸11例, 合并内科疾病27例, 糖尿病9例, 冠心病15例, 脑血栓后遗症2例, 肺内感染3例, 合并2种及2种以上并发症10例。手术时间为入院后2~7 d。

1.2 治疗方法

本组患者入院后暂行皮牵引 (Ⅰ型) 及胫骨结节牵引 (Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ) , 并行仔细全面的辅助检查, 请相关科室共同处理合并症, 尽早控制并发症, 达到能进行手术的理想状态, 择期在硬膜外麻醉下行手术治疗。患者仰卧于手术牵引床上, 在C形臂X线机监视下牵引复位, 取患侧大粗隆外直切口, 暴露大粗隆及其下10 cm股骨外侧骨面, 掌握颈干角130°~140°, 前倾角12°~15°, 在大粗隆下2~25 cm处定出钉点, 用角度定位器引导, C形臂X线机监视下钻入导针至头下0.5 cm。对不稳定骨折, 可在导针上方临时打入另一枚平行导针, 测出拉力钉的长度, 组合绞刀打孔, 纹丝, 置入螺钉, 钢板置于股骨下的正外侧, 螺钉固定, 并置入螺钉与钢板间的静力加压钉。对于小粗隆或其后内侧骨折块可与钢板近端第一孔或股骨前侧打入拉力螺钉固定。手术时间50~90 min, 平均70 min, 术中出血约200 ml。

2 结果

本组37例, 术后除了Ⅳ型骨折外, 均在术后48 h坐起, 开始股四头肌等长收缩练习, 床上行功能锻炼, 3~4周后扶拐下地活动, 6~8周视骨折愈合情况部分负重, 12~16周骨折完全愈合后, 完全负重。本组37例, 均获得随访, 随访8~20个月, 平均14个月, 骨折全部愈合, 无切口感染, 无螺钉穿入关节腔。术后1年死亡1例 (心肌梗死) ;1例因脑血管意外生活不能自理;2例因严重骨质疏松, 轻度髋内翻 (<15°) , 对患者生活无影响;4例扶单拐行走。其余肢体功能正常, 髋关节功能评定, 优良率为90.7%。

3 讨论

3.1 手术适应证

股骨粗隆间骨折多发生老年人, 老年人各脏器功能减退, 创伤多较严重, 且常伴有内科并发症。以往对股骨粗隆间骨折常采取牵引等保守治疗, 卧床时间长, 较易发生各种病发症如肺部感染、压疮、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等, 甚至导致死亡。由于牵引时骨折端固定不可靠, 活动引起疼痛也是诱发老年患者心脑血管疾病加重的诱因。因牵引固定不可靠出现骨的并发症亦多, 如髋内翻、下肢外旋畸形、短缩畸形。据文献报道, 保守治疗能保持颈干角正常的只有54%[1,2]。从以上情况考虑, 股骨粗隆间骨折在无手术禁忌证的情况下, 均应积极手术治疗, 使患者尽早离床活动, 减少并发症。

3.2 DHS的优点

股骨粗隆间骨折手术内固定方法很多, 如多枚斯氏针固定、角度钢板固定及髁头针固定等, 其均不具备加压功能, 术后不能早期下地活动, 不利于骨折愈合, 而运用AO治疗原则[3]设计的DHS治疗股骨粗隆间骨折较多优点, 其通过股骨颈内拉力螺钉的流动作用, 使骨折端加压, 同时套筒钢板使股骨颈段与骨折远端连接牢固, 可有效防止髋内翻, 因为套筒钢板固定于外侧骨皮质, 主要分担张应力, 股骨距区能承担大部分压力, 从而防止髋内翻的发生。老年人多伴有骨质疏松, 使用DHS, 钉尾采用静力性加压, 不因髋关节的活动造成断端持续过度加压, 而造成骨折端的吸收, 有利于骨质疏松患者骨折的愈合。

3.3 术前及术中的处理要点

(1) 术前对合并疾病的处理要积极快速, 防止因卧床时间长而出现更多的合并症。 (2) 选用硬膜外麻醉以减少对患者心肺功能的影响, 亦能防止诱发老年人心脑血管疾病。 (3) 术前良好的闭合复位能明显减少手术难度, 减少手术创伤, 缩短手术时间。 (4) 术中恢复后内侧骨接触十分重要。实验表明, 解剖复位股骨粗隆间骨折后内侧骨块并用拉力螺钉固定, 可明显增加骨距的抗压能力[4,5]。本组病例中对小粗隆部有碎骨块者, 笔者均给予拉力螺钉固定。

总之, 采用DHS治疗老年股骨粗隆间骨折, 可使患者早期离床活动, 无需笨重外固定, 缩短老年患者疗程, 降低并发症的发生, 是一种较为理想的治疗方法。

摘要：目的:讨论老年股骨粗隆间骨折的治疗方法。方法:对37例老年股骨粗隆间骨折行动力髋螺钉 (dynamic hipscrew, DHS) 内固定治疗。结果:本组37例均获得随访, 随访8～20个月, 平均14个月。无感染及骨折不愈合发生, 无螺钉穿入关节腔, 2例出现髋内翻。髋关节功能评定优良率为90.7%。结论:手术治疗是老年人股骨粗隆间骨折的首选方法, DHS内固定是较为理想的方法之一。

关键词：DHS,治疗,股骨粗隆间骨折,老年

参考文献

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DHS治疗 篇6

2001年3月至2007年3月, 我院收治股骨转子间及转子下骨折40例, 均采用动力髋 (DHS) 治疗, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例, 其中转子间Ⅲ型骨折7例, 转子间Ⅳ型骨折19例, 转子下骨折14例。其中男性22例, 女性18例, 年龄25~74岁。左侧23例, 右侧17例, 合并有脑、肺等其它肢体伤9例。

1.2 治疗办法

本组患者均采用股骨髁上或胫骨结节牵引36d, 采用股骨上端外侧纵形切口。充分显露股骨转子间及转子下骨折处, 复位后在大转子下2.5cm处取DHS导向器向股骨头颈处打入克氏针1枚。透视后观察位置, 根据克氏针的长度选择适宜的螺钉拧入。上好套筒钢板取3~5枚螺钉固定, 有小转子移位还须拉力螺钉固定。关闭切口。常规应用抗生素5~7d, 术后第2天行股四头肌练习。1周后被动活动患肢髋膝关节。

2 周后扶双拐下地行走。4~6周肢体部分负重。摄X光片见骨折愈合后完全持重行走。

2 结果

40例均得到随访, 37例骨折一期愈合, 2例术后疼痛, 经用非甾类镇痛药物后消失。1例切口感染, 经换药治疗后治愈。

3 DHS内固定治疗股骨转子间骨折的特点

股骨转子间骨折的内固定物大致分为3类, 钉针类、钉板类和髓内钉。DHS为钉板类内固定系列的理想固定装置, 由1个圆头、粗大、宽螺纹螺丝钉, 一个套筒钢板和加压螺丝钉组成, 近年来在临床上已广泛推广使用。由于DHS器械为配套装置, 操作方便, 在C臂X线机监视下, 术前牵引复位良好, 术中只需要显露转子及其下方股骨外侧即可。术中操作相对简单, 出血较少。其设计特点是通过控制性加压使骨折断端获得多角稳定, 同时保持良好的股骨颈干角。DHS固定坚固, 静态负荷可达280kg。其具有动力和静力性加压的作用, 这2种作用使骨折紧密结合, 产生一定的压力, 促进骨折愈合。对稳定型转子间骨折可以早期下床负重活动, 这对老年患者早期离床, 减少因骨折卧床而出现的并发症起到重要作用。

4 体会

转子间I形及Ⅱ型骨折, 我们采用闭合复位, 经皮空心针固定术, 效果较好。对Ⅲ型、Ⅳ型及股骨转子下的这些不稳定骨折, 我们采用切开复位, 动力髋钢板 (DHS) 外加拉力钉固定, 效果较好, 但手术中必须保持: (1) 前倾角与颈干角的大小不变; (2) 必须重建股骨内侧的支持, 即小转子的稳定性; (3) 对年龄较大的患者, 因躯体合并症多, 故不苛求解剖复位, 要适度手术; (4) 要有完善的术后康复计划。术后第2天做股四头肌功能练习, 1周后被动活动患肢髋及膝关节, 2周后扶双拐下床行走, 摄片骨折完全愈合后患肢持重行走。

5 术后康复

术后功能训练是提高手术疗效的必要手段, DHS内固定手术治疗粗隆间骨折的目的在于使患者早期下床活动, 坚强的内固定的基础上, 下肢的肌肉训练和髋膝、踝的关节锻炼是功能恢复的重要环节, 关于术后训练开展的时间及采用的方法报告不一。王福权等的办法是:术后次日坐起, 1周后在床边行膝关节屈伸训练, 2周后扶拐下地, 3~4周扶拐负重行走。针对此种骨折的特点, 本研究制定了完整的围手术期康复训练计划, 前期以消除下肢水肿为主, 应用下肢循环泵治疗, 继之使用CPM训练, 使患者在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度, 然后再根据骨折类型决定下地后负重时间。本组病例的随访结果证明, 手术及术后治疗是有效的, 也是患者能够接受的。

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DHS治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2007年4月到2011年1月我院收治的老年股骨转子间骨折患者，共84例。男41例，女43例。年龄（67.3±8.2）岁。骨折原因：车祸伤9例，跌伤57例，坠伤11例，病理性骨折7例。根据BoydGriffin分类，将患者分为A组和B组，每组均为42例。A组均为稳定性骨折，其中I型28例，II型14例。B组均为不稳定性骨折，其中Ⅲ型31例，Ⅳ型11例。两组除骨折类型外，其他方面一般资料无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

两组均在硬膜外麻醉下给予DHS治疗，具体如下：患者取侧卧位，腱肢尽量屈曲，先行手法牵引复位，然后在C臂机透视下进一步调整，尽量恢复解剖位。然后在股骨外侧纵行切口，起点为大转子体表骨突处，终点为股骨外侧肌间隙，长约6～10cm，粉碎性骨折患者尽量清理粉碎骨块，小转子移位的须先行固定。然后在C臂机透视下将加压螺钉导针打入股骨颈内大转子与股骨干的移行处，调整前倾角，必要时给予扩髓，然后将DHS置于股骨头关节软骨面下方约5mm处，并置入侧钢板，使其能较好吻合外侧骨皮质。然后清洗消毒后逐层关闭伤口。术后两组均给予相关的营养调整，并视病情康复情况在适当时机开展功能锻炼。

1.3 效果评价[2]

优：骨折愈合良好，髋、膝关节活动正常，髋内翻≤5°，无畸形，生活能完全自理。可：骨折愈合，髋内翻≤15°，生活基本自理，髋、膝关节活动稍差，不能完全下蹲。差：骨折愈合，髋内翻>15°，髋、膝关节活动受限明显，行走能力下降，疼痛明显，大部分生活需要他人帮助。康复效果参考高堂成等的髋关节恢复功能。优率和可率之和为良好率。

1.4 数据处理

SPSS12.0软件包对相关数据进行统计学分析，χ2检验计数资料，t检验计量资料，以P<0.05为统计学差异具有显著性。

2 结果

2.1 治疗效果

两组均顺利手术，康复效果如表1所示，A组康复优率和良好率均显著高于B组（均P<0.01），愈合时间显著短于B组（P<0.01），并发症率也显著少于B组（P<0.05）。其中A组并发感染1例，髋内翻和螺钉松动各2例。B组并发感染5例，髋内翻5例，螺钉松动3例，骨性关节炎1例，均经过对症处理得到控制。

3 讨论

股骨转子部包括大小转子、转子间以及转子下部分。股骨矩是股骨干后内侧皮质骨的延伸，始于股骨颈内后侧，止于小转子下股骨内侧皮质，位于小转子深部股骨颈体连接部的内后方，呈拱形跨越小转子区，是由多层致密骨构成的致密骨板。股骨矩作为股骨上端重要的承载负重结构，在骨折类型和治疗方法选择上具有重要的参考价值[3]。股骨矩若发生分离，断裂或小转子撕脱，一般认为为不稳定性骨折。股骨矩若保持正常对位或依然完整，为稳定性骨折。

随着老龄化社会的到来，股骨转子间骨折老年患者日益增多，患者多合并有心脑血管，呼吸或消化系统疾病，内科保守治疗需要的周期较长，患者在很长时间内不能运动，长期的卧床会导致褥疮，身体机能的下降会导致相关基础慢性疾病病情进展加快，增加患者的病死率[4]。微创手术的开展，由于其创伤相对较小，恢复周期相对较短，恢复效果更好，以及转子部血液循环丰富，极少发生骨折后不愈合，在临床上得到广泛推广。DHS手术抗弯强度大，设计合理，通过侧方套筒的钢板和髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和，使骨干和股骨头颈段结合更为固定和吻合，能有效防止髋内翻[5]；有效防止旋转及螺钉向股骨头内侧滑移，对股骨头的髓内血液循环破坏程度小，具有动、静力加压及张力带作用，术中损伤较小，术后能尽早开始功能锻炼[6]。但DHS主要固定外侧皮质，由于股骨应力主要集中在内侧，对于稳定性骨折患者来说，由于股骨矩结构和功能相对完整，因此一般愈合较好。

而对于不稳定性骨折患者来说，由于股骨矩不能分担相应的应力，一方面，固定系统在横向，轴向和旋转向的稳定性相对下降，导致压应力难以通过股骨距传导，股骨颈内侧骨质缺损，易发生断裂或内翻畸形等[7]，这在本次研究中也得到了体现，B组相关并发症率显著多于A组。另一方面，轴向滑动可能使股骨颈长度缩短，影响骨愈合后的肢体长度。从本次临床统计来看，A组康复优率和良好率均显著高于B组，愈合时间显著短于B组，并发症率也显著少于B组，提示DHS更适用于稳定性骨折患者。虽然张旭军[8]等的尸体骨研究显示，DHS联合骨水泥可显著改善螺钉初始松动加载力，但还需要进一步的临床实证研究。我们认为，DHS对于稳定性股骨转子间骨折效果较好，临床中应根据具体病情决定手术方式。

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DHS治疗 篇8

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取我院于从2005年6月至2010年12月采用DHS治疗60岁以上高龄股骨转子间骨折患者33例, 男18例, 女15例, 年龄为62-88岁, 平均为75±1.2岁。根据Evans分型, 其中3例IA型, 5例, IB型21例IIB型, 4例III型。患者中合并慢性支气管炎2例, 糖尿病5例, 高血压病17例。术前均对患者进行X线片, 可见患者出现不同程度的骨质疏松病症。

1.2 术前准备

于患者的股骨踝处进行牵引手术治疗, 连续治疗3-7天, 将患者的血糖控制在9mmol/l, 血压低于21.28/11.97kpa。术后对患者的骨质疏松情况、凝血功能以及心肺功能进行评估。如患者为严重骨质疏松病症, 应将其列为手术禁忌症。完善术前对患者的检查, 待患者的所有病症情况稳定后, 对患者行DHS内固定切开复位手术治疗。

1.3 手术方法

将患者放置在牵引床上, 对患者进行闭合复位, 于股外侧做出切口。在股骨大转子下方2cm处, 于股骨颈干角位器引导下将导针钻入到股骨颈方向, C臂X光线下透视观察将导针置于股骨颈的稍下方或中央位置, 同时确保导针头端在软骨面下, 采用组合式绞刀对患者实施钻孔, 将导针拔出, 将钢板以及DHS螺钉装入, 之后进行钻孔, 攻丝后将钢板近端螺钉拧入, 再次拧紧加压钉结束骨折钢板段螺钉, 最后将剩余接骨板螺钉部分拧入, 于后内侧C臂X线处透视或混合骨、身体骼骨植入缺损处对切口进行观察, 确保实施无误, 将切口缝合完好。

1.4 术后处理

术后常规下穿丁字靴实施外固定, 防止患者出现感染, 并对患者实施抗凝治疗, 第桑拿天使用气压泵促进患者血循环正常, 防止患者肿胀和血栓病症, 鼓励和指导患者股骨头四头肌以及踝趾关节进行功能锻炼。治疗后3天根据患者骨折的恢复情况, 对患者实施具体有针对性康复治疗, 一般6周后患者可下床借助拐杖进行非负重练习, 8周后患者可进行部分负重练习, 14周后骨折病症愈合后患者可进行完全负重练习。

2 治疗结果

对患者进行为期8个月至2年随访, 无1例钢板螺钉断裂, 骨折均愈合良好, 1例出现伤口感染, 1例肺部感染。根据相关疗效评判标准进行评定, 本组患者实施手术后, 其中优25例, 良5例, 可2例, 差1例, 优良率达90.9%。

3 体会

3.1 股骨转子间骨折手术的优点

股骨转子间骨折可起到较好的滑动以及加压等双重功效, 可使骨折块沿滑动拉力螺钉滑动面对骨折端产生加压作用。于股骨上端外侧进行固定, 可起到较好的张力作用。在实施手术治疗过程中的器械操作简易, 高效, 减少因过长时间的麻醉而导致患者出现并发症, 且对骨折端形成保护, 保护骨折的血运情况, 有利于患者骨折病症的快速恢复。老年患者出现股骨转子间骨折病症, 多为粉碎性骨折, 会出现大范围的股骨颈后内侧骨皮质缺损, 不利于骨折稳定性。压应力不能从股骨距中间进行传导, 会出现较大内植物上应力, 钢板极易因受力过度而出现断裂等情况, 钢板与螺钉之间容易出现松动等情况。患者早期活动后极易出现内固定效果不佳, 而导致股骨出现短缩以及髋内翻畸形等发生。因此, 在实施固定中, 应注意做好后内侧骨皮质的固定以及复位, 维持手术固定的稳定性, 植骨则能有效弥补缺损等情况, 发挥后内侧骨皮质的应力支撑作用, 有利于骨折病症的早期愈合, 有效避免因早期活动后患者出现髋内翻以及愈合不良等情况。这些的实现是同植骨后骨折早期愈合和DHS坚强内固定密切相关的。

3.2 预防并发症

选择合适的手术时机, 对患者病症进行有效的控制以及预防对手术内固定临床治疗效果起着关键的影响作用。

临床DHS冶疗股骨转子间骨折极易引发患者出现股骨头坏死病症以及股骨头切割而导致手术内固定的失败。相关临床研究认为:如在固定股骨头螺钉时, 其螺钉位置不能放置到合适位置, 不会实现较好的固定效果, 且会对疏松的股骨头颈骨质形成损伤作用, 不利于实现稳定的内固定, 且极易导致股骨头组织出现坏死的病症[3]。因此在手术中应严格控制螺钉置入位置, 可有效防止股骨头被伤及, 且螺钉的放置位置应于股骨颈中下约1/3交界处, 其侧位保持在股骨颈中轴上, 顶端位置在软骨下面1厘米, 这样减少螺钉头部所受到的压力以及减少股骨头受到切割损害。

综合分析可以看出, 采用DHS治疗老年股骨转子间骨折, 对患者所造成的穿上小, 有利于患者骨折部位的快速愈合, 且该手术方法简易操作, 术后并发症少, 经济划算, 在一些医疗设备并不先进的基层医院也可使用床边X光机。

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