腔镜甲状腺手术论文

腔镜甲状腺手术论文（精选10篇）

腔镜甲状腺手术论文 篇1

摘要：目的 研究腔镜辅助微创手术与传统手术治疗甲状腺临床治疗效果。方法 本次临床治疗实践研究选取本院收治的72例甲状腺患者作为临床治疗研究对象,将患者按照入院顺序分为对照组36例和观察组36例。对照组采用传统的手术治疗方式,观察组采用腔镜辅助微创手术治疗方式,对比两组患者的术中出血量、住院天数以及患者术后并发症状发生情况。结果 对照组患者术中出血量为(68.65±20.25)ml,住院天数为(10.23±2.34)d,术后1例患者出现皮肤瘀斑、红肿,6例患者出现颈肩部酸痛,并发症状发生几率为19.44%。观察组患者术中出血量为(44.32±16.21)ml,住院天数为(6.76±1.82)d,术后2例患者出现皮肤瘀斑、红肿,1例患者出现颈肩部酸痛,并发症状发生几率为8.33%。观察组患者手术治疗效果明显优于对照组患者,两组之间差异对比具有统计学意义(P<0.05)。结论 腔镜辅助微创甲状腺手术相较于传统的手术治疗方式,手术治疗效果比较理想,患者康复速度较快,术后并发症状发生几率较低,值得广泛推广和应用。

关键词：腔镜辅助,微创甲状腺手术,传统手术

腔镜辅助微创治疗甲状腺的方式具有较好的美容效果,越来越受到广泛患者的青睐。为了更好的研究腔镜辅助微创甲状腺手术与传统手术临床治疗效果,本次临床治疗实践研究选取本院2010年1月-2014年12月收治的72例甲状腺患者作为临床治疗研究对象,进行不同手术治疗方式下甲状腺患者手术治疗效果的对比研究,希望能够对甲状腺手术患者的临床治疗产生一定的积极影响,以下为本次临床护理实践研究的具体内容。

1资料与方法

1.1一般资料

本次临床治疗实践研究选取本院2010年1月-2014年12月收治的72例甲状腺患者作为临床治疗研究对象,将患者按照入院顺序分为对照组36例和观察组36例。对照组中女性为20例,男性为16例,患者年龄在26岁到68岁之间,平均年龄为(45.62±2.23)岁。观察组中女性为21例,男性为15例,患者年龄在25岁到68岁之间,平均年龄为(45.64±2.42)岁。两组患者在临床表现以及基本资料等方面不存在较大差异,具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

对照组采用传统的手术治疗方式,普通外科手术方式开展治疗活动。观察组采用腔镜辅助微创手术治疗方式,0.2%肾上腺素生理盐水200到300ml胸前预造位置皮下注射。三孔法建立置管通道[1]。腔镜辅助直视下置入操作鞘与牵拉鞘,采用超声刀延伸筋膜下分离,颈前分离在颈阔肌深面,切断颈白线。明确甲状腺腺瘤情况后,递抓钳提起肿瘤表面组织,超声刀沿肿瘤周围切割,采用超声刀在包膜内切断甲状腺下动脉、中静脉,但是注意保护患者的喉返神经[2]。观察患者创伤止血情况,将多孔细乳胶管在甲状腺周围引流渗液并固定,术后48小时后拔除并缝合。

1.3评价指标

对比两组患者的术中出血量、住院天数以及患者术后并发症状发生情况。

1.4统计学方法

本次手术治疗研究采用SPSS 20.0统计学软件作为数据整理和分析的工具,计量资料采用t进行检验,计数资料则采用χ2进行检验,P<0.05则差异两组间差异对比存在统计学意义。

2结果

对照组患者术中出血量为(68.65±20.25)ml,住院天数为(10.23±2.34)d,术后1例患者出现皮肤瘀斑、红肿,6例患者出现颈肩部酸痛,并发症状发生几率为19.44%。观察组患者术中出血量为(44.32±16.21)ml,住院天数为(6.76±1.82)d,术后2例患者出现皮肤瘀斑、红肿,1例患者出现颈肩部酸痛,并发症状发生几率为8.33%。观察组患者手术治疗效果明显优于对照组患者,两组之间差异对比具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

3讨论

甲状腺肿瘤是外科治疗中较为常见的系统性疾病,主要分为良性肿瘤和恶性肿瘤两种[3]。根据国内外的医学实践调查研究显示,95%以上的恶性肿瘤患者为原发性甲状腺癌,患者多为乳头状癌,常见于青年人群当中,同时女性患者的发病几率要高于男性患者[4]。当前甲状腺的临床治疗方式主要为外科手术治疗,但是手术治疗后,也会对患者的外观美观度产生一定的影响,特别是一些女性患者会受到一定的困扰。

传统的甲状腺手术主要是在患者的颈部开口,进行手术治疗。这种治疗方式下,会破坏患者颈部的美观度,手术治疗后所留下的瘢痕较为难以遮掩[5]。同时,传统的手术治疗方式下,患者的术中出血量较多,康复时间相对较长[6]。腔镜辅助微创甲状腺手术能够有效解决患者手术后外观影响较大的问题,是现代医疗卫生技术不断发展和创新的重要表现。微创手术下患者的伤口较小,手术中患者出血量也会相对较少。这种治疗模式下,不仅能够产生临床治疗的效果,同时也不会对患者的日后生活产生较大的影响,降低患者的心理负担。

在本次腔镜辅助微创甲状腺手术与传统手术临床疗效研究中,对照组患者术中出血量为(68.65±20.25)ml,住院天数为(10.23±2.34)d,术后1例患者出现皮肤瘀斑、红肿,6例患者出现颈肩部酸痛,并发症状发生几率为19.44%。观察组患者术中出血量为(44.32±16.21)ml,住院天数为(6.76±1.82)d,术后2例患者出现皮肤瘀斑、红肿,1例患者出现颈肩部酸痛,并发症状发生几率为8.33%。观察组患者手术治疗效果明显优于对照组患者,两组之间差异对比具有统计学意义(P<0.05)。结合临床治疗实践研究能够看出,腔镜辅助微创甲状腺手术治疗的效果较好,与所参考文献研究结果相一致,充分证实了腔镜辅助微创甲状腺手术开展的价值。

综上所述,腔镜辅助微创甲状腺手术相较于传统的手术治疗方式,手术治疗效果比较理想,患者康复速度较快,术后并发症状发生几率较低,值得广泛推广和应用。

参考文献

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腔镜甲状腺手术论文 篇2

【关键词】 甲状腺切除术；内窥镜外科手术；小切口；手术配合

微创甲状腺手术方式现主要有三种，1997年Miccoli创立无气腔甲状腺手术，此后各种改进的术式不断出现。颈部无疤痕经胸壁和腋窝入路的内镜甲状腺手术美容效果好，但需CO2气体建立操作空间，创伤大，手术难度高，可出现相关并发症，现临床应用已较少。内镜无气腔小切口甲状腺手术具有许多优点¹：无需游离用CO2建立气腔；颈部创伤明显减小，约2cm的小切口隐蔽于胸骨上凹，易遮挡；超声刀的使用止血效果更加完善，出血量更少；如果手术操作困难，术中病理回报恶性，只需延长切口即可。我院从2009年8月至今已完成此类手术共36例，将手术配合介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男6例，女32例，19—42岁，平均30岁，肿块直径0.7—3.5cm，平均2.3cm，均以彩超示结节性甲状腺肿住院。

1.2 手术方法 患者均采取全身麻醉。常规甲状腺体位及消毒，头部稍微后仰即可。于颈前胸骨上凹皮纹处做1.5—2.5cm弧形切口，切开皮肤及皮下组织，电凝点状止血，上下游离皮瓣，切开颈白线，用腔镜用的小筋勾拉开形成颈部术腔，置入直径5mm内镜，用超声刀及吸引器、剥离子分离甲状腺被膜，探查确定肿块位置，行肿物切除或甲状腺次全切除术，送术中冰冻切片检查。

1.3 结果 除6例因甲状腺乳头状癌行开放手术外，余手术均获成功。手术切口长1.5—2.5cm，平均2.2cm，手术时间50—90min，平均65min，术中出血10—30ml，平均15ml，超声刀切割性能良好，其突出优点是止血效果佳，切割止血一步完成，避免传统的离断、结扎组织过程²，彻底止血未摆引流，切口皮下用5—0可吸收缝线缝合后用8cm无针缝合器拉紧切口，术后住院2—5d，平均2.5d。所有患者术后瘢痕细小，对颈部美容效果满意或非常满意¹。

2 巡回护士配合

2.1 术前访视 术前一天巡回护士访视患者，了解患者身体状况，查阅患者病志了解病史、医嘱、化验单及术前备皮等情况。与患者进行交流，指导患者做深呼吸、咳痰、术中体位及麻醉苏醒后发音等训练，介绍腔镜手术优点，向患者简单讲解麻醉方法及手术程序，以消除患者担心和顾虑，做好术前心理护理。

2.2 物品准备 5mm 腹腔镜、冷光源线、电刀、防雾油、超声刀、吸引器、神经剥离子、小纱条、4—0、5—0可吸收缝线及8cm无针缝合器等物品。

2.3 术晨提前准备手术房間，检查并准备所有仪器处于备用状态，经核对无误后将患者接入手术间，保证患者输液顺畅，每进行一项操作，应向患者解释清楚。做好手术前心理护理，告知麻醉苏醒后注意事项，解除患者恐惧感并做好配合。

2.4 经医生，麻醉师共同核对病人信息，填好安全核查表后给予麻醉，固定好气管插管保证安全。由于手术时间短，遵医嘱无须导尿。将显示器放于患者头部上方，将超声刀踏脚放于术者一侧，（如若是手控超声刀则无须摆踏脚）。将电极板贴于患者小腿肌肉丰富处。

2.5 术中应严密观察患者病情，及时添加台上所需物品，做好各项护理记录。关切口前须与器械护士清点好所有器械，特别是纱条，并做好记录。巡回护士应熟练掌握手术的步骤，仪器的性能、使用方法和注意事项，连接电视摄像系统和电视屏幕，调节内镜摄像系统、电视显像系统使其达到手术需要的清晰度，并调节好超声刀使其处于备用状态。

3 洗手护士配合

3.1 洗手护士应提前10—15分钟进行外科洗手，整理器械台及敷料，与巡回护士共同清点器械物品。提前将5mm 腹腔镜套上无菌保护套，整理消毒好的所有导线，备好超声刀。所有腔镜器械要轻拿轻放，谨防碰撞、滑落。

3.2 协助手术医师进行消毒、铺巾。因患者头部需站立一名医生协助手术拉钩，故给方巾三角巾包头。准备心耳刀片进行切皮，保证切口小而圆润，因超声刀传导热源易灼伤切口皮肤，备眼科小敷料涂抹碘伏进行切口护皮，（涂碘伏是避免镜下操作时反光），手术切口小，需准备小纱条进行止血及擦拭切口，及时收回用过的纱条，掌握每一个手术步骤，熟练传递器械，要保证器械台上器械的无菌，凡台上用过的器械要及时收回擦拭干净，手术完毕与巡回护士清点好所有的器械与敷料，才能更好地保证手术安全，使其顺利完成。

3.3 腹腔镜手术时，气雾在镜面产生冷凝，或血液等覆着在镜面上可使镜头模糊不清而影响手术操作，故术中需备防雾油，或用碘伏小纱布擦拭镜头。5mm腹腔镜较细所以操作过程需小心谨慎，手术结束后，先处理5mm腹腔镜及其导线，后手术器械用水冲洗，除去血液、黏液等残留物质，然后放于加入一定比例高效器械清洗酶的超声清洗机中清洗，最后再分类手洗。用软布擦干，金属器械要浸泡润滑油，所有腔镜手术器械要专人管理、登记、定期清点，以保证其使用寿命及性能的完整性。

4 结 论

随着社会的进步与发展，在人们治疗疾病的同时也越来越注重个人的隐私及美感，特别是年轻的男性与女性，微创甲状腺手术正好符合了人们的心理。电视腔镜手术是兴起于20世纪90年代初的一种全新手术治疗方法³，其操作的荧屏显示器增加了术者的视力和视域，扩大了手术范围，方便了术中配合。多数患者不了解手术方法与治疗方案，易产生紧张情绪，所以术前应与患者多沟通，简单让患者了解手术过程，有利于消除患者紧张情绪。经颈部2 cm切口建立操作间隙，尽管在颈部留有瘢痕，但符合微创理念。全麻未清醒时要注意患者体位和生命体征的观察。手术中要求配台护士具有娴熟的手术配合技能，熟练掌握各种仪器及器械的使用，做好充足的术前器械物品准备，术中护理操作快速准确，保证手术顺利进行。

参考文献

[1] 刘庆，胡三元.腔镜辅助下微创甲状腺手术.腹腔镜外科杂志，2004，9（1）：50—51.

[2] 张云，殷志强，唐睿.超声刀用于开放性甲状腺手术的临床研究.临床外科杂志，2007，15（10）：671—673.

腔镜甲状腺手术论文 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的甲状腺肿物患者80例, 将其按照随机数字表法分为对照组和治疗组, 每组40例, 所有患者均符合甲状腺肿物相关诊断标准。对照组40例患者中, 男25例, 女15例, 年龄22~68岁, 平均 (50.8±4.5) 岁, 甲状腺瘤26例, 结节性甲状腺肿14例;治疗组40例患者中, 男28例, 女12例, 年龄25~71岁, 平均 (56.3±6.5) 岁, 甲状腺瘤30例, 结节性甲状腺肿10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用气管内插管全麻的麻醉方案。对照组采用常规的治疗方式进行治疗, 而治疗组则采用甲状腺微型腔镜手术进行治疗。

1.2.1 对照组

待患者全麻成功后, 取患者仰卧位, 同时将患者的肩部垫高, 而头部则稍后仰, 从而将患者的颈部充分显露出来。经过消毒之后, 根据甲状腺肿物的大小, 在胸骨切迹上访两横指部位做一60~80 mm的切口, 依此将皮肤、皮下组织等区域, 纵行切开颈白线, 将甲状腺外层被膜和固有膜之间的颈前肌群进行分离, 从而将颈前肌肉的肿瘤牵开。如果甲状腺肿块的位置比较浅, 用手指将其周围进行钝性分离, 从而将肿瘤拨出。如果甲状腺肿瘤位置比较深, 就需要医护人员将甲状腺腺体向内侧拉, 这样就可以在腺体外将甲状腺静脉进行离断, 待明确是否甲状腺有损伤的条件下, 钳夹住甲状腺真包膜及少量的腺体组织, 以便将峡部断端进行外翻。待检查无出血现象后, 用细丝线将剩余腺体边缘进行对缘缝合, 最后将残腔关闭, 对切口进行逐层缝合, 冲洗并放置半管进行引流。

1.2.2 治疗组

和常规治疗方式一样, 取患者仰卧位, 实行全身麻醉, 将患者的肩部垫高, 明确患者的甲状腺肿物的位置, 并用专用画线笔进行标注。在胸骨切迹下10 cm处进行纵行切口, 同时还要在患者的左右两个乳头约5 cm处作5~10 cm的切口, 从而方便观察。利用无损伤分离棒并使其沿着甲状腺方向向上游离, 直至颈前部。从正中方向置入10 mm规格的套管针, 并确保其压力在6~8 mm Hg。接着将10 mm的腔镜置入其中, 从而达到监视的效果。利用超声和分离钳分离出胸大肌筋膜的表层, 然后采取自上而下的方式继续游离至上缘平面。然后对患侧甲状腺前深筋膜以及颈白线纵行切除, 最终使甲状腺肿物显露出来。明确甲状腺切除肿物的范围, 于患侧甲状腺下将甲状腺下极血管极钝性分离出来, 并对甲状腺静脉进行处理, 最终利用超声刀将甲状腺上极血管切断。

1.3 观察指标

对比分析两组患者的手术时间、手术过程中的出血量、并发症、切口长度及患者术后颈部恢复时间等相关情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、手术过程中出血量及患者术后颈部恢复时间对比

两组患者均顺利手术, 且无死亡患者;治疗组手术时间与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗组患者手术出血量明显低于对照组 (P<0.05) ;治疗组手术后其颈部恢复活动时间与对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

2.2 两组患者并发症情况对比

治疗组感觉减退、吞咽等发生率均低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。

例 (%)

2.3 术后两组患者手术切口长度及满意度比较

治疗组患者手术切口长度短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗组患者的满意度高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表3。

3 讨论

通常情况下, 甲状腺肿物的种类复杂多样, 如甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤、甲状腺肿块等是常见的甲状腺肿物类型, 均很容易造成误诊、误治等严重后果, 针对此, 这就需要临床医生不断强化对甲状腺疾病的基本知识的掌握, 尤其是鉴别恶性肿瘤和甲状腺钟, 避免误诊的发生[8]。尤其在治疗过程中, 应采用CT、MR等进行扫描检查, 从而确诊甲状腺肿物的具体类型, 为患者制定最佳的治疗方案奠定坚实的基础[5]。而甲状腺切除手术是治疗甲状腺肿物较好的方法, 但往往会出现不少并发症[2]。而微型腔镜手术具有恢复快, 颈部不留瘢痕, 成为爱美女士的首选, 但这种方法和传统治疗方式一样, 很容易出现并发症, 但只要科学、合理的护理就能有效避免并发症的产生, 同时还能减少患者的痛苦,

由于微型腔镜甲状腺手术的适应证还未制定严格的标准。根据易辛等[6]学者的研究成果来看, 甲状腺结节最大直径应在3 cm内, 则符合采用微型腔镜甲状腺手术。除此之外, 还要求无甲状腺手术史、无颈部手术史、无放疗史等, 均符合采用微型腔镜甲状腺手术进行甲状腺肿物的治疗。本研究结果显示, 治疗组患者手术过程中的出血量、并发症、切口长度及患者术后颈部恢复时间等均优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。因此, 在微型腔镜手术治疗甲状腺肿物的整个过程中, 需要加强整个医疗护理服务, 多名医护人员共同协作的模式, 通过加强患者的健康教育[3], 包括手术前的心理护理, 尽量消除患者的焦虑、紧张的心理, 充分调动患者的积极性, 从而使患者配合医护人员治疗, 使手术治疗的效果得到进一步提升[4]。

除此之外, 甲状腺肿物行微型腔镜手术还需要做好手术的配合工作, 具体分析如下:首先, 不断提高微型腔镜手术配合的质量。手术室护士只有从过去的随意性全员参与型向专业定人参与型转变, 才能适应腹腔镜手术不断发展的需要。如护士采取随意参与型, 集中配合的时间短, 很难迅速提高护理质量。可表现为手术步骤不熟悉, 物品准备不齐全。仪器设备操作不熟练, 对手术医师的手术习惯和操作特点不了解, 难以和医师达成默契。腹腔镜护理组的设置, 使腔镜手术的护理人员相对固定, 克服以上种种弊端, 专职护士完成器械的清洗, 手术护士不需离开手术间, 使连台手术衔接更好, 准备更充分, 巡回护士能安排时间到病房做术前、术后访视。实现了以患者为中心的围手术期整体护理, 提高了手术配合质量。其次, 还要不断增强腔镜器械之间的清洁质量, 提高对腔镜器械的养护工作, 为顺利完成手术工作提供重要的保障。一旦使用损坏的仪器, 将直接影响到手术的质量, 甚至给患者的生命安全产生威胁。因此, 这就要求腹腔镜护理组成员经严格的专业培训, 掌握了各仪器设备及器械的结构、性能和使用方法, 对器械的清洗更规范、及时, 杜绝了器械表面生物膜的形成, 为有效灭菌提供了保证[7]。同时也避免了因拆卸方法不当引起的器械损坏, 提高了器械的清洁度, 延长了器械的使用寿命。最后, 还要做好临床的反馈信息, 不断加强医护人员的沟通协作能力。医护人员应及时收集反馈信息, 认真分析原因, 制定出完善的手术配合措施, 确保手术的顺利进行。这就要求专业人员应重视医护人员沟通协作的能力, 及时做好临床反馈信息, 深入了解医师的手术特点, 进一步提高手术的治疗效果。

综上所述, 在微型腔镜手术治疗甲状腺肿物过程中, 应辅以护理治疗, 配合手术的治疗, 加强手术前的心理护理和手术后对患者护理, 同时要时刻注意患者并发症, 加强对并发症的护理, 从而有效提高微型腔镜手术治疗效果, 减少并发症的产生, 适合临床进一步推广使用。

参考文献

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腔镜甲状腺手术论文 篇4

关键词 腔镜 甲状腺切除术

资料与方法

2004年5月～2006年10月甲状腺良性病变16例，女15例，男1例；年龄18～36岁，平均24岁。右甲状腺腺瘤8例，左甲状腺腺瘤4例，结节性甲状腺肿2例，腺瘤囊性病变2例，原发性甲状腺功能亢进(甲亢)2例。术前超声检查示肿瘤直径平均≤50mm，原发性甲状腺功能亢进者甲状腺

方法：气管插管全麻。仰卧位、颈部垫高20°，头后仰。患者两腿分开，术者站在患者两腿之间。生理盐水500ml加入肾上腺素1ml，在前胸颈前预选空间做皮下注射。双乳头正中做10mm的皮下切口深至筋膜层，用无损伤分离棒分离，皮下置入10mm trocar和30°腔镜，腔内形成6～7mmHg CO2气体压力。周围荷包缝合后收紧。左侧乳晕3点做10mm弧形切口，置入10mm trocar和超声刀。右乳晕9点做5mm弧形切口，置入5mm trocar和5mm直径抓钳，在腔镜直视下用超声刀分离胸前颈前皮下疏松结缔组织切开颈白线。根据肿瘤大小选择切断或不切断颈前肌肉。于病变侧用超声刀切开甲状腺被膜，显露甲状腺和瘤体，单纯肿瘤用超声刀沿其边缘凝固切除，如为囊性病变且肿瘤较大，可先抽液减压后再行超声刀切除。甲亢患者先用超声刀切断甲状腺峡部，离断悬韧带。用分离钳和超声刀钝性游离左右甲状腺。根据切除的范围再用超声逐步切除。一般不切断甲状腺上动脉，保留背侧和上极约10%的瘤体。将切除标本放入标本袋，从中间切口取出后再切除另一侧。术中常规送冰冻切片检查，创面彻底止血后冲洗创面，用3～0Prolene线缝合切断的颈前肌肉和颈白线，将1根剪有侧孔的引流管从乳晕切口或正中切口引出接负压吸引，缝合穿刺点，胸壁加压包扎。

结 果

15例腔镜下甲状腺切除成功，单纯肿瘤切除6例，一侧甲状腺部切除7例，甲状腺次全切除2例，手术时间90～230分钟，平均150分钟。术中出血量10～150ml，平均30ml，病理诊断均为良性病变，毒性甲状腺肿2例。术后第1天病人均活动，能正常进食，无声音嘶哑，无咳嗽。第2、3天拔除引流管，1例引流量较多，第5天后(平均50ml)给予拔除，切口I期愈合，美容效果良好。

讨 论

Huscher^[1]首次报道腔镜下甲状腺切除成功，获得颈部良好的美容效果。我们认为，经乳晕胸前腔镜下甲状腺切除术可预制足够大的空间且可同时处理两侧甲状腺，操作方便。但甲状腺血管丰富，解剖结构精细复杂。腔镜下手术操作仍具有相当的难度。

预制胸前颈前空间和保持手术野的清晰度：首先要预制胸前颈前足够大的空间，以利于腔镜器械的顺利操作，但皮下分离过浅和过深都会造成皮下出血而引起术后的皮肤瘀血。我们体会分离棒分离到能从一侧乳晕进入超声刀即可。后用超声刀分离可以做到不出血，两侧至胸锁乳突肌内缘，上至环状软骨下缘。保持手术野的清晰度对手术操作非常重要。采用自镜头trocar进气，另一trocar在手术野模糊时放气^[2]。用超声刀分离止血效果良好，可以减少皮下渗血。分离时不能过快，要逐步进行，这样可以保持手术野的清晰，避免频繁的镜头处理。

手术操作要点：胸前颈前空间预制后，用超声刀切开颈白线，根据术前的瘤体定位及其大小不同，选择切断颈前肌肉的某一侧。如瘤体小，可以不切断颈前肌肉，用丝线缝合1针从皮肤穿出牵引，可以充分暴露手术野。切开病变侧甲状腺被膜，用分离钳和超声刀头钝性剥离，一般都可以暴露整个甲状腺组织。如为单纯肿瘤，用超声刀沿其边缘以毫米进度作切开和凝固。对于甲亢患者，我们术前用心得安和卢戈氏液准备2～3周，让甲状腺变硬，血流减少后方可手术。我们施行的2例先用超声刀切开峡部，切断左右悬韧带，显露气管。用超声刀切断下动脉和中静脉，不切断上动脉，在包膜内做甲状腺次全切除。由于腔镜的放大作用，不会损伤喉返神经和甲状旁腺，两侧出血量分离为100ml和80ml。术中常规送快速冰冻做病理检查，以排除恶性肿瘤的可能。

手术并发症的处理：腔镜下甲状腺切除术的并发症主要有术中、术后出血，损伤喉返神经和甲状旁腺及损伤气管^[3]。术中建立足够大的预制空间，保持手术野的清晰度是预防并发症的重要措施。术中超声刀切除和凝固的速度要慢，每一次电切和凝固的距离不能超过3mm，特别是发现有血管时，更要多次凝固处理后再切割。如有出血先用纱布条先压迫后，在保持手术野清晰的前提下再用超声刀小心地凝固处理；遇到喷射状出血，在吸引器的帮忙下一定要在直视下才能施以钛夹钳夹，一般都可以达到止血的目的。绝对不能在出血时视野模糊的情况下盲目地钳夹和凝固，以免损伤神经和气管。如出现喷射状出血，手术野无法保持清晰，应果断中转传统手术。我们有1例因此原因而中转传统手术。腔镜有放大的作用，只要保证术野的清晰，一般不会损伤喉返神经和甲状旁腺及气管，在使用超声刀时应避免刀头朝向上述组织，并保持≥3mm的距离。术中快速冰冻检查为恶性肿瘤,应中转住院手术。

参考文献

1 Huscher CS, Chiodini S，Napotitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomg.Surg Endosc，1997，11：877

2 孙宝友，周潔璐，孙辉.中国微创外科杂志，2006，6(2)：121-122

腔镜辅助下甲状腺手术的临床分析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2012年~2013年我院收治的甲状腺癌患者78例, 其中男性22例, 女性56例, 年龄17~64岁, 平均年龄 (46.3±13.9) 岁。术前均经细针穿刺确诊为甲状腺癌。行颈部淋巴结清扫 (SND) 术者62例;行双侧甲状腺完全切除术者17例;行患侧腺叶加峡部切除术者43例;行患侧加峡部加对侧大部腺叶切除术者18例。患者在一般资料方面不存在显著的统计学差异, P>0.05。

1.2 方法:

患者首先通过颈部查体、B超、CT等相关检查, 明确甲状腺肿瘤的解剖关系及颈部淋巴结有无转移情况, 结合患者年龄、个人身体状况进行综合分析, 对患者实施有针对性的手术方案, 主要包括:颈部淋巴结清扫、双侧甲状腺完全切除术、患侧腺叶加峡部切除术、患侧加峡部加对侧大部腺叶切除术[2]。

对照组:全身麻醉状态下, 在患者胸骨上方2 cm处横向切口, 长度为6~8 cm。于颈深筋膜与颈阔肌间对皮瓣进行分离, 颈深筋膜被切开后, 分离颈前肌群组织, 至甲状腺固定膜及外层被膜之间, 适当牵拉肌肉, 使甲状腺上下极完全暴露。观察组:术前准备及具体步骤同对照组。颈部切口位置同对照组, 长度3~5 cm。拉开患部颈前肌群后, 插入30°腔镜, 建立镜下手术视野。吸引器配合超声刀分离甲状腺。保护喉返、喉上神经及甲状旁腺, 凝断甲状腺上下极血管及中静脉。切除标本取出后, 进行快速冰冻病理检查。根据病理结果选择性清除Ⅵ区淋巴结。用蒸馏水或碘伏溶液反复清洗手术部位, 止血完成后, 置引流管, 常规缝合颈阔肌。

1.3 疗效评价:

记录两组患者的引流时间、术中出血情况、术后引流量、术后疼痛情况 (VAS评分) 、术后声音嘶哑发生率、手足麻木情况、术程以及住院时间;术后3个月后对患者进行随访, 观察统计患者颈部感觉、吞咽情况;用调查问卷的形式, 对患者的满意度进行调查, 满意度= (非常满意例数+较满意例数) /总例数[3]。

1.4 统计学方法:

采用SPSS18.0统计学软件对结果进行统计分析, 使用t检验法对比组间资料, 以P<0.05, 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1观察组患者术程 (80.78±29.31) min, 较对照组低。对照组术后6例 (15.4%) 患者发生声音嘶哑, 观察组仅1例 (2.7%) ;对照组4例 (10.3%) 患者术后有手足麻木情况, 观察组0例。观察组患者在术后疼痛评分、引流时间、住院时间、术中出血量均明显低于对照组。两组数据之间差异显著, P<0.05。见表1。

2.2术后随访情况:观察组患者颈部不适、异常者0例;吞咽不适者2例。对照组患者颈部不适、异常者12例;吞咽不适者10例。两组结果之间数据差异显著, 具有统计学意义。

2.3观察组患者满意度情况:非常满意35例, 比较满意4例, 不满意0例, 患者满意度100%;对照组患者满意度:非常满意23例, 比较满意5例, 不满意11例, 患者满意度71.8%。两组数据差异显著, 具有统计学意义。

3 结论

传统手术对甲状腺癌的治疗有较好的临床效果, 但术中多易引起喉返神经损伤、切口感染出血、甲状旁腺损伤等并发症, 且术后颈部瘢痕明显, 患者多有吞咽不适、颈部异常的感觉。腔镜使手术切口尽可能微小化, 瘢痕不明显, 达到美观的目的。

我院对于甲状腺癌的治疗方案如下: (1) 乳头状癌:对于微小型乳头状癌 (单侧d≤1.0 cm) , 无放射治疗史以及淋巴结转移情况, 可对患侧行腺叶全切除术, 或峡部切除加腺叶全切除术;根据影像学检查结果以及手术具体情况, 考虑是否需要实施甲状腺全切除术, 以及颈部淋巴结清扫。 (2) 滤泡状癌:结节d>1.0 cm, 此种类型的癌细胞常伴随血行转移现象发生, 多采取甲状腺全切除 (或近乎全切) 加淋巴结清扫术 (Ⅵ区) , 辅助131I治疗。 (3) 淋巴结清扫范围:通常采取选择性颈部淋巴结清扫术 (SND) 。Ⅵ区淋巴结是分化型甲状腺癌最常发生转移的部位, 在分化型甲状腺癌疗效中占据着重要地位。术中喉返神经损伤的避免一直是甲状腺癌手术的难点, 发生率为0.8%~49%, 切口较小增加了对神经保护的难度, 腔镜的介入, 对局部组织放大, 术中手术人员能够清晰的观察到甲状腺周围的复杂神经结构及血管, 大大的降低了喉返神经、甲状腺旁腺受损率。保障了手术的有效性与安全性。

本次研究结果显示, 腔镜辅助下的甲状腺手术术程短, 且疗效显著。在术后3个月回访时, 腔镜组患者恢复效果良好, 94.9%颈部及吞咽功能完全恢复正常, 明显优于对照组。且观察组患者对于腔镜手术较为满意, 认可度高。综上所述, 腔镜辅助下甲状腺手术疗效显著, 值得临床广泛推广。

参考文献

[1]孙智勇.小切口甲状腺手术与传统手术开放性甲状腺手术的比较[J].中国基层医药, 2012, 19 (5) :689-690.

[2]胡三元.普外科肿瘤学微创治疗:甲状腺肿瘤的腔镜手术[J].临床外科杂志, 2008, 16 (10) :650-651.

腹腔镜甲状腺手术方式的研究进展 篇6

1 腔镜甲状腺手术的手术径路

经过无数学者研究, 腔镜甲状腺手术可有多种手术径路, 主要有以下几种: (1) 颈部小疤痕径路:胸骨切迹上径路; (2) 颈部无疤痕径路:锁骨下径路、腋窝和乳晕径路、胸前壁和乳晕径路、腋窝径路; (3) 其他径路:耳后径路、颌下径路、口腔径路。

1.1 颈部小疤痕径路

胸骨切迹上径路:1997年意大利学者Miccoli等[4]在腹腔镜辅助下成功实施了首例颈部小切口无充气甲状腺手术, 使得腔镜甲状腺手术有了新的发展。选择在胸骨切迹上方穿刺, 切口长度约15~30 mm, 免二氧化碳气腹。常规手术器械锐性或钝性分离颈阔肌下间隙, 用小拉钩提皮瓣起, 充分暴露手术视野。将常规的手术器械及腔镜从小切口内伸入进行甲状腺手术。国内于2003年由高力[5]等率先开展, 对Miccoli术式做出适当改进, 其自制的“L”型机械臂悬吊拉钩和超声刀的应用有效的克服了此术式的局限性, 使Miccoli术式面临的手术空间狭小、出血难于控制的两大难题在一定程度上得到改善。如若遇到腔镜无法解决的难题, 可延长手术切口中转开放手术。小切口无充气腔镜下甲状腺手术具有创伤小、切口小, 操作安全、难度小和适应症广等优点, 使其备受广大医患人士的青睐。相对传统开放甲状腺手术, 其具有腔镜的放大作用使得肿瘤切除更加精准, 美容效果亦得到肯定。

1.2 颈部无疤痕径路

1.2.1 锁骨下径路

Shimizu[6]等于1999年首先提出锁骨下径路甲状腺腔镜辅助手术, 手术切口位于患侧锁骨下, 长约10~15mm。2根Kirscher钢丝 (直径为1.2mm) 穿过颈阔肌下, 钢丝悬吊并固定在支架上以在颈阔肌下建立手术操作空间。手术操作孔建立在病灶侧的颈侧及病灶对侧锁骨下。次术式较胸骨切迹上径路切口低, 但还是容易暴露手术瘢痕, 对部分女性患者难于接受。

1.2.2 腋窝和乳晕径路

2001年Ikeda[7]等首次报道了此手术方式.此径路在腋窝做一长约30mm的切口, 置入5mm、12mm的Trocar, 另在同侧乳晕置入5mm Trocar, 钝性分离至手术部位, 注入CO2气体建立手术操作空间, 完成甲状腺手术。后来, 有学者[8]报道免CO2气腹的腋窝径路甲状腺手术。此种径路较前的最大优点是切口更低, 更隐蔽, 美容效果更好。但腋窝径路路径远, 分离面大, 创伤大, 术后疼痛感明显, 更易出现胸前皮肤的感觉障碍。另由于Trocar位置相对较近, 因器械间的互相干扰而延长了手术时间, 对侧病变更加难于处理, 因此操作难度大, 未被广大外科学者掌握和接受。

1.2.3 胸前壁和乳晕径路

Ohgami[9]等于2000年报道了颈部无瘢痕乳晕径路的内镜甲状腺手术。在胸骨旁平乳头水平和双乳晕分别置入3个Trocar, 沿胸大肌表面钝性分离到手术部位后, 注入CO2气体建立手术操作空间以完成甲状腺手术。此法的优点是手术切口远离颈部, 可同时处理双侧病变, 术后颈部无切口, 胸部手术疤痕小, 乳晕可掩盖手术疤痕, 美容效果比较理想[10], 己被大多数学者所接受。缺点是手术路径远, 需分离皮下范围比较大, 创伤较大, 乳沟处会留下一个长约1cm的小瘢痕, 易形成症痕挖瘩而造成患者瘙痒隐痛不适感, 因此有学者将胸前正中的横切口改为近乳房边缘的纵切口或腋窝切口以求减少术后疤痕增生。

1.2.4 腋窝径路

为了减小腔镜甲状腺手术的创伤, 单孔内镜技术经研究应用于临床。此法切口位于腋窝, 长约3~4cm, 分离胸大肌表面筋膜以扩大皮下间隙, 单孔器械由此置入, 注入CO2气体, 钝性分离至颈前, 暴露同侧胸锁乳突肌, 切开颈前肌群到达甲状腺手术部位。目前, 该术式只能处理单侧较小的良性病变, 其操作复杂, 难度相对较大。虽切口更加隐蔽美容效果较前更好, 但术前需严格筛选病例, 学习周期长, 在临床应用局限。后有学者[11]试图将胸前乳晕径路的三个切口合而为一, 将单孔内镜技术的切口转移到乳晕来完成甲状腺手术。此法亦有腋窝单孔径路的缺点, 目前少有报道。

1.3 其他径路

根据患者的不同要求, 亦有学者[12,13,14,15,16]探索了耳后径路、颌下径路、口腔径路等, 此种研究拓展了腔镜甲状腺手术新思路, 更加容易处理甲状腺上极病变, 但无疑增加了手术难度, 尚需更多的临床研究来验证。

目前腔镜甲状腺手术的手术径路有多种, 颈部小疤痕径路有距手术操作部位较近, 需游离的皮下范围较小, 操作相对简单, 手术并发症相对较少等优点, 但美容效果欠佳成为其最大缺点。而颈部无疤痕手术径路的切口相对隐蔽美容效果较好, 但因其切口距手术操作部位较远, 需游离的皮下范围相对较大, 操作相对较复杂, 学习曲线更长, 对术者的操作要求更高。所以, 在保障手术质量的前提下需要制定个体化手术方案, 综合考虑患者病变部位的不同和患者的不同要求来保证既美观又减低手术创伤。

1.4 其他的新技术、新方法

达芬奇机器人在甲状腺手术中的应用具有创伤小, 安全可靠, 通过其可弯曲的机械臂和3D成像技术, 使得外科医生能够更加精准、高效的完成甲状腺手术。Lobe[17]等于2005年在世界上首次应用机器人完成头颅部手术;Lee[18]等在多中心回顾性分析比较机器人与常规腔镜的甲状腺癌手术的研究表明患者无论在手术时间还是颈部淋巴结清除方面都较常规腔镜甲状腺手术更加有益。但因机械臂缺乏直接触觉和张力对抗感觉, 导致更易损伤正常组织, 容易遗漏较小的病变组织, 并且加重了患者的手术费用, 目前在我国仍开展较少。

2 腔镜甲状腺手术操作空间的建立

2.1 常规手术器械拉钩法

此多用于颈前小疤痕径路, 切口离手术部位较近。可根据手术需要不断做出调整, 但因其切口小, 拉钩又占据一定的操作空间, 对术者的操作会有一定影响。

2.2 颈前悬吊法

Shimizu[12]等研究出利用钢丝悬吊来形成帐篷式的操作空间, 此法能够通过不断调节来保持一定的操作空间, 避免皮下气肿等术后并发症, 亦能减轻术后皮肤疼痛。但其手术视野暴露不够充分, 操作不够方便, 术后颈部有两个点状疤痕。

2.3 气体灌注法

该方法是通过向已游离的皮下组织间隙灌注CO2气体来实现的。其优势在于能够充分暴露手术视野, 操作空间开阔, 更有利于腔镜操作, 尤其适用于腋窝径路和胸前乳晕径路中手术空间的建立。但该方法也有其不足之处, 既有一定概率导致皮下气肿、高碳酸血症、如颈部大静脉破裂可导致气体栓塞、室速、若灌注压过高导致颈内静脉回流受阻会致脑水肿等并发症。经研究[19], CO2压力维持在6~8mm Hg是比较安全的。

3 手术并发症

3.1 喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤

由于腔镜的放大作用使得镜下的解剖结构更加清晰, 从而降低了神经、血管及甲状旁腺的损伤几率。但如若操作不当仍会使其受到不必要的损伤。术者需切忌集束断扎甲状腺下动脉主干;牵拉瘤体时注意动作轻柔;减少Berry韧带附近超声刀的使用频率;使用超声刀时注意距离喉返神经5mm以上以避免神经的热传导损伤。为避免术中喉返神经损伤, 在术中进行喉返神经的监控已有所报道[20,21]。

3.2 术中出血

术中出血常见于游离皮下间隙时对胸肌、血管的损伤及术中甲状腺血管处理不妥当。腔镜手术时因操作空间的限制, 对出血的处理较传统开放手术更加困难不便。但超声刀的使用, 能够直接切割3mm以内的动脉, 止血可靠, 成为腔镜手术的利器。如若出血量大难以腔镜下处理应尽快中转开放手术。

3.3 CO2气腹引起的并发症

目前, 手术操作空间的建立多用CO2灌注法, 此法有一定概率出现颅内压增高、皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞等并发症, 研究表明[19], 低压灌注 (6~8mm Hg) 是相对安全的。保证穿刺层次正确, 术中持续监测动脉血中二氧化碳分压及PH值是预防此类并发症的关键。

4 存在问题及展望

ETE是甲状腺手术史上的里程碑式的革命, 其较传统开放手术颈部无明显手术疤痕、美容效果好、术后恢复快等优点注定了ETE将在甲状腺外科绽放异彩。但也由于ETE对触觉的缺失, 致其对肿块的性质、数量及术后残余腺体的判断不够准确, 可能会出现漏切或误切的状况;其需要建立足够的操作空间, 需剥离的皮下创面较大, 可能会带来更大的创伤;手术器械的使用等也加重了患者的经济负担。目前, 手术径路和建立操作空间方法的不同也证明了若干学者在腔镜甲状腺手术的研究之路上走的越来越远。相信随着手术医生经验的不断累积和手术方案、手术器械的不断改进, 其手术适应症也会在不断的扩宽, 会有越来越多的患者把ETE作为最佳选择。

摘要：甲状腺疾病是外科常见疾病, 近年来随着科学技术的进步和社会体检的普及, 对甲状腺疾病的诊断方法和早期诊断率不断增加。我国甲状腺疾病患者也呈现逐年增加的趋势, 其中, 有相当大的一部分患者是需要通过外科手术治疗的。传统甲状腺手术 (conventional thyroidectomy, CT) 治疗甲状腺疾病已经相对成熟, 其安全性、可行性都是毋庸置疑的。CT多会在患者颈部留有明显的长约60mm的手术疤痕。而甲状腺疾病多见于中青年女性, 随着社会的不断发展, 其中很多患者对于其术后美容效果提出更高要求, 所以为了减轻这部分患者术后心理压力, 腔镜甲状腺手术 (endoscopic thyroidectomy, ETE) 应运而生。20世纪末, 随着基础与临床研究的突飞猛进, ETE的诞生突破了腔镜技术仅局限于胸腹腔等体内原有的空腔的避障, 冲进了有潜在腔隙和无腔隙区域。

腔镜甲状腺手术论文 篇7

1 资料与方法

1.1 研究类型

优先纳入随机对照试验(RCT)和半随机对照试验,无论是否采用分配隐藏或盲法。如未能找到相关的RCT,则纳入非随机的同期或回顾性对照试验。所有纳入研究例数≥10。

1.2 研究对象

诊断为良性甲状腺结节性疾病(甲状腺腺瘤、结节性腺肿、腺瘤或腺肿囊性变、腺瘤或腺肿伴囊性变)、低度恶性的甲状腺癌。

1.3 诊断标准

病史及体格检查提示甲状腺结节,经B超、计算机体层摄影术、核素扫描等影像学检查以及细针穿刺细胞学检查确诊。

1.4 干预措施试验组:腔镜下甲状腺手术;对照组:开放性甲状腺手术。

1.5 检测指标

手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、住院时间、住院费用及美容满意度。

1.6检索策略计算机检索Pub Med、Embase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文期刊全文数据库(CNKI)和维普数据库(VIP),检索时间为1999-2015年。中文检索词为“甲状腺”、“腔镜”、“开放手术”、“随机对照”、及其同义词;英文检索词为“thyroid”、“endoscope”、“open surgery”、“randomized clinical trials”。同时扩大检索已纳入文献的参考文献,手工检索杂志、会议论文等资料。

1.7文献筛选和资料提取两位研究者独立阅读文献题目及摘要,排除不符文献,对可能纳入标准的文献阅读全文,并获得相关信息。如有重复文献,只纳入最新及最全面的。如文献的资料不全,则进一步与该文献研究的作者联系获取相关资料,若最终未获得相关数据,则剔除该文献。最终确定所要纳入的对照试验,提取数据后进行交叉核对,通过分析讨论决定。

1.8 文献质量评价

根据Cochrane Handbook 5.1的质量评价标准对纳入文献的随机方法、分配隐藏、盲法以及其他偏移来源进行分析。

1.9 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.3统计软件进行Meta分析,若是二分类变量,则采用比值比(OR)及95%可信区间(CI)为疗效分析统计量,若是连续性变量则采用加权均数差值(WMD);各纳入研究结果采用χ2值检验各研究间的异质性。当亚组内各研究之间的资料相似性充足时(I2<50%,P>0.1),应用固定效应模型合并分析;反之使用随机效应模型。如各研究之间无临床同质性时,分别进行描述。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

初步筛选出83篇文献,其中中文65篇,英文18篇。通过进一步地分析评价,最终纳入11篇同期对照临床试验文献,共计1326例甲状腺疾病患者,其中试验组662例,对照组664例,且全部为中文。纳入研究的一般情况,见表1。

2.2 疗效评价

2.2.1 手术时间

11个研究报道了手术时间,各组研究间有统计学异质性(I2=98%,P<0.000 01),但并未发现各文献中存在明显的临床异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组差异无统计学意义(WMD=9.99,95%CI:-3.98~23.95,P=0.16),见图1。

2.2.2 术后恢复时间

4个研究报道了手术后恢复时间,各组研究间有统计学异质性(I2=70%,P=0.02),但并未发现各文献中存在明显的临床异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组差异有统计学意义(WMD=-0.62,95%CI:-0.98~-0.26,P=0.0007),表明腔镜下甲状腺手术后恢复时间明显少于开放性手术,见图2。

2.2.3手术出血量11个研究均报道了手术出血量情况,各组研究间有统计学异质性(I2=97%,P<0.000 01),但并未发现各文献中存在明显的临床异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组差异有统计学意义(WMD=-22.96,95%CI:-28.88~-17.04,P<0.000 01),表明腔镜下甲状腺手术出血量明显少于开放性手术,见图3。

2.2.4手术引流量8个研究报道了手术引流量情况,各组研究间有统计学异质性(I2=99%,P<0.000 01),但并未发现各文献中存在明显的临床异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组差异无统计学意义(WMD=6.10,95%CI:-5.73~17.92,P=0.31),见图4。

2.2.5 术后并发症7个研究报道了手术引流量情况,各组研究间无统计学异质性(I2=0%,P=0.57),因此采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示两组差异有统计学意义(OR=0.35,95%CI:0.24~0.53,P<0.000 01),表明腔镜下甲状腺手术的并发症发生率明显低于开放性手术,见图5。

3 讨论

近年来,甲状腺类疾病的发病率逐年上升,而手术治疗作为其主要的治疗方式。以往临床最常采用的手术方式为传统开放性甲状腺手术,该手术疗效确切,但手术创伤较大,术中容易出血,术后会在颈部留下6~8 cm的手术瘢痕,严重影响美观,尤其是对年轻女性患者造成较大的伤害。而腔镜甲状腺切除术的出现,使其成为临床研究的热点。

本文纳入11篇关于甲状腺疾病患者进行腔镜甲状腺手术和开放性手术比较的临床对照试验,均为回顾性分析,但纳入文献质量尚可,因为外科手术的特点,所有研究均为采用双盲法。本篇Meta分析通过对多中心试验研究结果分析显示:腔镜甲状腺切除术的手术时间略长于开放式手术,但无统计学意义,这可能是由于腔镜手术较传统手术更复杂,手术操作较多;而在术后恢复时间、术中出血量及术后并发症方面,腔镜甲状腺切除术均明显优于开放性手术。

此外,由于医疗道德和伦理方面的原因,设计和实施腔镜甲状腺切除术癌的随机对照试验较为困难,因此本研究仅纳入了11个非随机对照试验,且无大样本的临床研究。因此期待未来研究中,开展设计良好的大样本随机对照试验,特别是多中心随机对照试验,标化手术方式,统计测量指标,这样才能得到更为可靠地结论并用于指导临床工作。

甲状腺腔镜切除术的手术配合体会 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例患者中, 男1例, 女17例, 年龄22岁~48岁, 平均年龄36岁, 均诊断为甲状腺肿瘤, 术后病理证实腺瘤。手术时间30 min~70 min, 术中出血量约30~50 ml, 均未输血, 术后2 d~3 d拔除引流管, 术后平均住院4 d~6 d, 痊愈出院。

1.2 手术方法

在静脉复合麻醉下常规气管内插管, 胸部入路采用三孔法, 于乳沟中点切一约10 mm的皮肤切口至深筋膜层, 尿扩器钝性皮下分离, 于乳沟中点及左、右晕上缘行切口并置入10, 5, 5 mm套管针 (Trocar) , 注入CO2气体, 压力平均6~8 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 不超过10 mm Hg, 建立手术空间。中间套管置30°腹腔镜, CO2气体从套管侧孔进, 右侧套管置分离钳, 左侧套管置超声刀, 在直视下用超声刀将分离扩张的皮下隧道打通连接, 上至两侧胸锁乳突肌外缘。纵行切开颈白线分离颈前肌群, 暴露甲状腺, 从甲状腺下极开始边切边凝直至切除甲状腺瘤, 用标本袋取出标本, 检查创面无渗血, 逐层缝合, 放引流管从右侧乳晕切口处引出, 挤压排空CO2气体后, 关闭切口。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理

腹腔镜甲状腺切除术是一项新开展的手术, 患者对手术顾虑较多, 大量的身心医学研究已证明, 心理因素可以致病也可以治病[1]。术前心理状态的好坏是直接影响手术成功与否的重要因素, 因此做好患者的心理护理就显得尤为重要。故术前1 d手术室巡回护士访视患者, 简明扼要介绍手术室的环境、手术过程、美容效果、注意事项等, 并向患者介绍手术成功病例, 让患者感到被尊重、关心, 使他们主动配合治疗, 对手术充满信心和期待。

2.1.2 手术间仪器及用物的准备

Stryker腹腔镜1套, 超声刀 (日本奥林巴斯公司生产) , 腹腔镜操作器械1套, 中心吸引、吸氧等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

(1) 提前1 h开层流装置并调节室温于24℃, 湿度50%~60%, 热情接待患者, 交换车推患者入室, 再次核对手牌、患者、物品并做好心理护理。开放静脉通路, 左上肢外展用静脉留置针加三通建立通路。 (2) 配合麻醉师全麻诱导气管插管后, 共同协助患者取“人”字位, 颈肩部垫一10 cm软枕, 颈部两侧各垫一小沙袋, 头下垫一头圈。 (3) 将腔镜机组置于患者头部, 超声刀置于患者右侧腿部, 正确连接腹腔镜操作系统:将各光缆线与电视系统妥善连接, 注意不能扭曲。调节视频转换器至屏幕图像清晰, 将镜头和光源套上无菌电线并调亮光源。 (4) 调节气腹机流量, CO2灌注压力平均6~8 mm Hg, 不超过10 mm Hg, 若术中CO2压力过高, 灌注过快, 手术时间长, CO2向皮下组织扩散, 可引起皮下气肿, 严重者可引起纵隔积气[2]。本组手术术后均未发生并发症。 (5) 调试超声刀至最佳状态, 使其确切发挥凝血效果及无热传导效应。 (6) 密切观察病情变化, 发现问题及时报告处理。 (7) 备齐手术物品, 及时供应台上所需物品。

2.2.2 洗手护士配合

(1) 器械护士提前20 min洗手上台, 检查并整理手术器械 (特别注意检查腹腔镜手术器械上的螺丝等小配件是否完整) , 清点手术缝针、小纱布, 协助手术医生消毒铺巾。 (2) 与手术医生及巡回护士配合连接好各管道、导线、仪器, 调节镜头清晰度, 将超声刀组装调试后备用。 (3) 碘伏纱布擦拭镜头并对白。 (4) 于乳沟中点切一约10 mm的皮肤切口至深筋膜层, 递尿扩器于医生, 经皮肤切口向上皮下钝性分离, 充气。 (5) 于乳沟中点及左、右晕上缘行切口并置入10, 5, 5 mm套管针 (Trocar) , 注入CO2气体建立手术空间。 (6) 应用超声刀继续游离皮下组织, 建立手术空间。 (7) 纵行切开颈白线分离颈前肌群, 暴露甲状腺, 从甲状腺下极开始边切边凝直至切除甲状腺腺瘤, 用标本袋取出标本。 (8) 检查创面无渗血, 逐层缝合, 放引流管从右侧乳晕切口处引出, 挤压排空CO2气体后, 关闭切口。

3 体会

随着腔镜手术的广泛开展, 腹腔镜手术范围及病种不断扩大, 对护理工作提出了新的要求, 这就需要护理人员不断加强对新理论、新技术的学习, 提高护理的内涵建设, 保证护理工作的质量。腹腔镜手术器械精密、昂贵, 手术的顺利、成功更多地依赖于设备和手术器械, 故手术配合护士应相对固定, 必须进行相关理论与操作培训, 熟练掌握并使用仪器、设备, 如超声刀使用时确认将组织抓取后进行操作, 避免空发以免损坏刀头。使用时应严格按照操作步骤进行操作。术后还应正确清洗并保养手术器械, 腹腔镜显示系统按常规处理, 先将冷光源徐徐转暗后关掉, 各连接部分轻轻脱开, 将各手术器械轻拿轻放, 光缆电线切忌打折、扭曲, 冷光源导线和摄像头应妥善放置, 仪器归位并加防尘罩保护。腔镜器械清洗时严格执行三步法:水洗→酶洗→清洗, 清洗内镜时可拆卸部分应充分拆卸, 管腔内用高压水枪冲洗, 用1∶270酶液浸泡2 min后用水冲尽, 再用1∶10润滑剂浸泡2 min后向管腔内冲高压空气冲干备用。

摘要：目的探讨腔镜甲状腺切除术的术中护理配合技巧。方法对18例甲状腺患者均采用腹腔镜手术切除。结果手术顺利, 未发生由于器械故障或手术配合不良致手术时间延长或改变术式, 无并发症及手术意外发生。结论护士了解患者, 术前充分的准备, 术中熟练的配合技巧, 术后注重器械的处理及保养工作是手术得以顺利进行的保证。

关键词：甲状腺,腔镜,手术配合

参考文献

[1]许瑞云.外科围手术期监护治疗学[M].广州:华南理工大学出版社.2002, 448～450

患甲状腺结节，要不要手术 篇9

高发病率≠高死亡率

近年来，甲状腺癌发病率急速攀升。根据上海市疾病预防控制中心统计，2008年上海城市男性甲状腺癌的发病率为十万分之五点八三人，女性发病率高达十万分之二十一点二人，甲状腺癌的发病率已经跃升至女性易发肿瘤的第五位。

这些可怕的数字确实令人胆战心惊。但事实并非如此。调查的数据同时显示出甲状腺癌“温和”的一面，在过去50年甲状腺癌的发生率虽然增长了3倍，但是其死亡率却保持平稳。这一切得益于检查手段的提高、手术技术的改善和较全面的术后治疗及管理。早期发现甲状腺癌仍然是提高其治愈率的关键手段。

其实，从众多高发的肿瘤诸如肺癌、大肠癌、乳腺癌、肝癌中来看，早期甲状腺肿瘤的患者治愈率可达90%以上，患者10年的生存率明显高于其他种类的肿瘤。如今，临床医生发现95%的甲状腺癌患者是恶性度较低的分化型甲状腺癌。如果经过及时规范的手术治疗，很多患者的寿命与正常人没有区别，生活质量也不会受到影响

加碘盐能不能吃

甲状腺癌是近20年来增长速度最快的实体恶性肿瘤，近年来，关于甲状腺癌上升是否跟碘过量有关，一直存在争议。网上一篇《中国甲状腺病人暴增，原来跟这个有关！触目惊心！》的文章，将矛头直接指向加碘盐。

自20世纪90年代以来，为预防和治疗碘缺乏病，全世界普遍实施食盐碘化政策。我国自1995年开始实施USI（全民食盐加碘），1996年在全国实现食盐碘化，各地碘缺乏病得到有效控制。

虽然有争议，但医学界认为，甲状腺癌发病率的上升，跟癌症的检查手段和诊断水平的提高有一定关系，很多亚临床症状的甲状腺疾病被提早发现。目前，碘过量导致甲状腺癌增加的说法，目前并没有直接依据。如果按传言所说，中国的食盐因为添加碘酸钾，导致人群摄入碘超标，并不能解释为何美国、韩国等国家的甲状腺癌也在增长。

甲状腺癌的致病因素目前尚不确定，放射线、碘过量、基因遗传、不良情绪、激素水平等都可能是甲状腺癌发病的诱因。“甲状腺癌增多与食盐碘摄入过量没有必然联系，两者之间的推论依据并不充分，补碘的益处远大于碘过量引起的风险，所以市民们完全不必为吃盐而过于担心。”

专家介绍，碘超标与碘缺乏都有危害，国际权威学术组织于2001年首次提出了碘过量的定义（尿碘大于300微克/L），认为碘过量或可导致甲状腺功能减退症、脑发育受损、自身免疫甲状腺病和乳头状甲状腺癌的发病率显著增加。而碘摄入量过低易引起孕妇死胎、自然流产和早产，还会影响婴幼儿脑发育，严重的碘缺乏会得“大脖子病”，在医学上叫地方性甲状腺肿。

正常人要避免碘不足和碘过量的两个极端。比如，生活在华北地区的人们，由于水中碘的含量很少，此地区的人们应该多注意碘的摄入，避免“大脖子病”的发生。而沿海城市的人们因为食物中本来就不缺碘，因此可以适当减少碘的摄入。孕妇则需要在怀孕期多摄入一些含碘的食物，因碘对于胎儿的甲状腺细胞发育有着重要的作用。

无碘盐是在食盐中不含碘化物的食用盐，市面上的无碘盐是针对一些不适合食用碘盐的人群供应的，如甲状腺功能亢进、甲状腺炎等甲状腺疾病患者中的少数人，因治疗需要遵医嘱可不食用或少食用碘盐。高碘地区，如海边居民食用海产品较多，而海产品含碘量高。在食物碘源充足的情况下，可选择无碘盐。普通市民不应该在没有医生指导的情况下随意食用无碘盐。担心碘摄入过量的市民，可以从减少食物加盐量来控制碘的摄入。如果对自身的碘营养状况存在疑虑，可以到疾控中心或各大医院进行尿碘监测。

“恐癌”心理不可取

演员王丽云16年前就曾经被甲状腺疾病“打扰”了一下。她说，自己看电视时无意中摸了一下脖子，感觉一个像花生粒大小的包，检查后确诊为甲状腺冷结节。因为害怕，很快她就做了手术，结果证明这个结节不是恶性的。

随着超声医学事业的不断发展，一些直径仅有几毫米的甲状腺小结节也无处“藏身”。当人们手揣着被诊断为“小结节”的报告时，心中还是不免一紧。多数人都期望通过“一刀切”的方式，远离疾病的侵扰。这种“恐癌”心理在门诊患者中到处可见。

其实，甲状腺结节是一种常见的甲状腺病。甲状腺上的结节分为炎性、良性和恶性三种，在未明确其性质以前统称为甲状腺结节。甲状腺结节分多发性和单发性，一般来说甲状腺结节多数是良性。

尽管如此，在如今甲状腺癌爆棚的年代，在临床上仍可以看到不少复发、转移以至于夺取患者生命的甲状腺癌。

临床上甲状腺肿瘤以乳头状癌、髓样癌多见，通常发病早期不疼不痒，没有任何症状。等患者出现吞咽困难、胸闷、呼吸困难等症状时，癌细胞基本已侵犯到了食管、气管等相邻脏器。

其实，得甲状腺癌并不可怕，关键在于及早发现，及时治疗。早期筛查甲状腺癌只需每年体检时增加甲状腺彩超即可，既经济又实惠，临床诊断率高。一旦发现，早期手术治疗效果也很好，不会影响患者的生存寿命和生活质量。

（作者系上海市科普作家协会医药卫生专业委员会委员、主任医师）

超声刀在腔镜甲状腺手术中的应用 篇10

我院自2002年3月至2009年10月已经完成腔镜甲状腺手术1360例,术中全部使用了UHS,积累了不少经验和获取了不少教训,在此作一小结。

1临床资料

本组患者1360例,男230例,女1130例;平均年龄30.5岁(8~76岁)。UHS在腔镜甲状腺手术中使用情况如下:

(1)制造操作空间:在胸骨前正中至乳旁取一切口,用“膨胀液”[2]及“分离棒”在胸骨上段皮下制造充气间隙,置入套管及30˚腔镜,注入CO2气体(压力5~6mm Hg,1mm Hg=0.133k Pa),然后在左右乳晕上边缘做切口,于乳腺前皮下置入套管,直视下用超声刀建立手术操作的空间,上缘达甲状软骨,两侧至胸锁乳突肌外侧,遇到颈前浅静脉可直接切断。

(2)切开颈白线:使用UHS精确切开颈白线,注意避免甲状腺峡部表浅血管误伤出血和损伤气管。

(3)切断舌骨下肌群:部分病人需高位横断或斜断单侧或双侧舌骨下肌群,使用UHS可以顺利完成。

(4)切断甲状腺动静脉:显露出血管后,可用UHS直接切断直径小于3mm血管;对直径3mm至5mm血管采用UHS“防波堤”技术凝闭后切断;直径大于5mm血管者结扎或套扎或用血管夹夹闭近心侧后再用UHS切断。

(5)切断峡部和切开腺体:直接在预定部位用UHS切开,创面不需要缝合,切开峡部时功能刀头不朝向气管。

2结果

1360例中,手术成功1352例,中转常规开放手术8例(原因是甲亢开放术后复发伤口粘连严重1例,甲亢术中出血1例,甲状腺癌侵犯气管2例,腺体或肿物巨大手术空间小4例)。平均手术时间70.5 min(37~270min)。术后平均住院时间4.0天(3~8天)。平均出血4.5ml(0~250 m L),无输血病例。术后出现声嘶4例,2例为腺体较大的甲亢,2例为巨大结节性甲状腺肿,均为暂时性喉返神经损伤,1~3个月声音恢复正常,复查声带无麻痹。无永久性喉返神经损伤出现。术后迟发出血2例,于术后4和9天发生,1例腔镜手术止血成功,另1例开放手术止血成功。

3讨论

超声刀的工作原理:将电能转换成机械能,使金属探头(剪刀、钩、球)产生超声频率55.5 k H z的机械振动,带动组织振动。组织细胞内的高频振荡使细胞内蛋白变性,变性的蛋白形成胶状封闭血管达到止血效果。超声刀产热远小于电刀,能量向周围传播距离短,组织损伤小,术后粘连少,重要组织热损伤发生率低,可以在重要的血管及脏器组织周围精确地切割止血。另外,UHS的刀头部分没有电流输出,无电流通过肌体,无传导性组织损伤。由于超声刀产生的烟雾少,焦痂小,手术视野清晰,便于手术操作。上述特点决定了越来越多的外科医生在手术中应用UHS。

腔镜甲状腺手术中UHS几乎是不可缺少的主要器械。腔镜甲状腺手术操作空间小,镜下缝合比较困难,而UHS切开甲状腺腺体时可不出血,创面可不缝合,故UHS成为绝大多数术者切割甲状腺组织时采用的工具。UHS可直接凝闭切断绝大多数甲状腺血管,不需结扎或血管夹闭。UHS切割组织时产热少,组织损伤小,减少了因为热损伤传递对周围组织的损伤,可以在重要的血管及脏器组织周围精确切割止血,在内镜的放大作用下,显著提高了手术的安全性,减少了甲状腺手术中喉返神经、喉上神经、甲状旁腺损伤的发生率[1]。UHS工作时产生的烟雾较少,对小空间腔镜手术的视觉阻碍较小,也是术者喜欢在腔镜甲状腺手术中使用UHS的另一原因。

腔镜甲状腺手术中使用UHS的技巧:(1)在适度张力下切断血管,张力过小不易切断,张力过大易出血;(2)UHS在完全切断血管或腺体组织前应保持原位不动,否则有撕扯血管或腺体造成出血的可能;(3)应注意及时清除刀头上焦痂,否则产生烟雾较多且切开速度较慢、止血效果不佳;(4)不宜长时间持续凝切,否则造成烟雾充满视野,也易造成刀头过热而缩短使用寿命;(5)UHS工作时产生的烟雾可影响手术,可采用镜头后撤、吸引排气或通过套管气孔排气及清洗镜头来使视野清晰。我们赞成汤治平等[3]的主张:先在开放的颈部切口用UHS进行甲状腺手术,掌握使用UHS的技巧,再过渡到在腔镜甲状腺手术中应用UHS。

腔镜甲状腺手术中使用UHS的止血效果是可靠的,但不可过度相信其止血能力。我们认同苏华等[4]的动物实验结果:超声刀仅对直径3mm或更细的血管止血效果确切,对直径大于3mm的血管有时闭合不完全甚至不能闭合,需选择其他更加安全有效的止血方法。我们主张可用UHS直接切断直径小于3mm血管;对直径3mm至5mm血管,采用UHS“防波堤”技术凝闭后切断;对直径大于5mm血管,先结扎或套扎或用血管夹夹闭近心侧后再用UHS切断。实施上述原则顺利完成了绝大多数手术,仅有3例因出血中转开放手术。充分说明了依靠UHS止血作用结合其他手段妥善处理血管,必要时中转开放,能够保证腔镜甲状腺手术出血方面的安全。

腔镜甲状腺手术中使用UHS相关的手术并发症有喉返神经热损伤和迟发性出血,发生率均较低。神经热损伤常发生在超声刀直接接触神经或距离神经过近切断组织,可通过超声刀稍微离开神经约0.5cm紧贴甲状腺后被膜切断小血管(包括下动脉分支),以防止热力对神经的损伤。长时间使用UHS,应间断清洗刀头,既可使刀头保持功能,又可降低刀头温度,减少神经热损伤机会。另外,在已经暴露出来的神经表面覆盖纱布,可避免较热的刀头对神经的无意接触引起的热损伤。迟发性出血是术后3天以上腺体创面出血,原因可能是UHS切割腺体后创面未缝合,因焦痂小和术后粘连少,在喉部剧烈活动时易引起部分创面撕裂而发生出血。因此,我们主张术后12天内应避免剧烈咳嗽,不宜高声说话、演讲及唱歌。

UHS是一种外科手术设备,与腹腔镜结合,使腹腔镜手术更为精确安全、可靠,可使腹腔镜微创水平进一步提高,手术效果更好,应用范围扩大。在腔镜甲状腺手术中使用UHS有利于手术的顺利完成,有利于缩短手术时间,有利于减少异物残留,有利于减少手术并发症,值得推广应用。

参考文献

[1]宋立为,李晓亮,苏庆.超声切割止血刀与高强度聚焦超声刀的比较[J].医疗设备信息,2007,(10):32-34.

[2]肖丽玲,陈鋆,王存川.超声刀及“膨胀液”在微创手术操作空间分离中的应用[J].第二军医大学学报,2004,25(7):708-711.

[3]苏华,王永来.超声刀和结扎速血管闭合系统闭合血管的可靠性及组织损伤程度研究[J].中国内镜杂志,2007,13(5):489-495.