城乡效果

城乡效果（通用8篇）

城乡效果 篇1

远程心电监测是通过患者佩戴远距离传输心电图记录仪器, 将监测心电图发送到中心, 医生分析心电图并将诊断结果回传到分站, 再对患者进行诊疗的方式[1]。本研究就山西省太原市社区卫生服务中心和县乡医院实施远程心电监测效果进行分析。

1 资料与方法

1.1研究对象

1 997例受检者均来源于本院远程心电监测中心12家分站。其中男976例, 女1 021例, 平均年龄56岁±16岁, 年龄最大95岁, 最小6岁。6个县乡医院分站1 024例受试者中男522例, 女502例, 年龄56岁±17岁;6个社区卫生服务中心973例受试者中男454例, 女519例, 年龄57岁±15岁。

1.2方法

远程心电监测中心设在山西医科大学第二医院, 有24h值班护士和医师。在社区卫生服务中心分站和县乡医院分站的患者佩戴心电图记录器, 记录时间24h。长时间记录的心电信息通过长途电话或宽带网络上传到监测中心, 由专家诊断后将结果回传分站医生, 做进一步治疗。仪器为威灵医用电子有限公司生产的院外监护系统DXF-I心脏检测仪。

调查每个分站患者就医费用, 包括往返路费、检查费用和工作请假扣除工资费用;就医时间, 包括往返时间、就诊时间等;到监测分站的距离。按照远程心电监测中心的心电图诊断报告统计心律失常。

1.3统计学处理

采用SPSS17.0软件分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组远程心电监测心律失常检出率比较 (见表1)

而县乡组比社区组三种心律失常的检出率都高。

例 (%)

2.2两组到远程心电监测中心就诊费用的比较 (见表2)

除了检查费用, 社区比县乡就诊费用明显减低。在分站就诊检查只需要花检查费60元, 社区患者平均节约其他费用26.83元, 县乡患者节约235.50元。

元

2.3两组远程心电监测中心就诊花费时间比较 (见表3)

由于距离关系, 社区比县乡就诊时间明显减低。在分站就诊及时, 社区患者平均节约在途往返等时间7.17h, 而县乡患者节约30h。

3讨论

随着经济的发展, 我省普及远程心电监测项目已经进入了城市社区卫生服务中心和县乡医院, 在发达国家已经进入了家庭[2,3]。山西省地处我国华北黄土高原, 东有太行山, 西有吕梁山, 居民散布居住, 县乡医院开展远程心电监测的服务模式使患者受益[4,5]。本研究比较县乡医院和城市社区卫生服务中心进行远程心电监测的效果。结果显示县乡组比社区组受检者心律失常检出率高, 就医费用高, 就医时间长。说明县乡患者就医条件不如城市患者, 同时也证实了远程心电监测检查节省了就医成本, 患者能及时就诊, 在县乡的患者受益更显著。国外进行了心力衰竭患者心脏康复家庭监测心电图和晕厥患者入院前远程心电监测都获得很好的效果[6,7]。在疾病诊断的基础上可以进一步开展心脏康复的心电远程监测, 对于控制心率和心律失常的检出有很大意义。

摘要：目的 研究城乡远程心电监测的效果。方法 选择山西省6个县乡和6个城市社区卫生服务站1 997例受检者, 比较心律失常检出率、就医费用及就医时间。结果 县乡组比社区组受检者心律失常检出率高, 就医费用高, 就医时间长 (P<0.05) 。结论 县乡开展远程心电监测检查可节省更多就医成本, 效果更明显。

关键词：心律失常,远程心电监测,城乡,社区

参考文献

[1]Shimada M, Hallstom A, Green WD, et al.Usefulness of the newly developed transtelephonic electrocardiogram and computer-supported response system[J].J Cardiol, 1996, 27 (4) :211-217.

[2]Scalvini S, Martinelli G, Baratti D, et al.Telecardiology:One-lead electrocardiogram monitoring and nurse triage in chronic heart failure[J].J Telemed Telecare, 2005, 11:16.

[3]顾菊康.各国心电远程监护研究进展[J].国际心血管杂志, 2007, 8 (1-4) :38-41.

[4]王红宇, 肖传实, 汪红霞.山西省远程电话传输心电监测与县区心脏急救服务[J].国际心血管杂志, 2007, 8 (1-4) :28-30.

[5]肖传实.远程电话传输心电监测在院外冠心病患者中的应用价值[J].国际心血管杂志, 2008, 9 (1) :15-17.

[6]Piotrowicz E, Jasionowska A, Banaszak-Bednarczyk M, et al.ECG telemonitoring during home-based cardiac rehabilitation in heart failure patients[J].J Telemed Telecare, 2012, 18 (4) :193-197.

[7]Brunetti ND, De Gennaro L, Dellegrottaglie G, et al.Prevalence of cardiac arrhythmias in pre-hospital tele-cardiology electrocardiograms of emergency medical service patients referred for syncope[J].J Electrocardiol, 2012, 45 (6) :727-732.

城乡效果 篇2

关键词 健康教育 试点项目 干预活动

资料与方法

具体做法：成立了项目领导小组和技术指导组。召开了城乡两个项目点的项目启动会。举办了两期以上的骨干人员健康教育理论培训班，以提高基层卫生人员承担健康教育工作的能力和传播技巧。

项目干预活动描述：城乡社区两个试点都开展了相约健康社区行知识讲座。农村社区开办村级健康教育学校，传播核心信息知识。中小学校举办以“健康社区、健康生活”为主题的班队会。向城乡社区居民发放限盐勺及限盐勺使用说明，现场讲解限盐勺的使用。农村社区利用村广播站开展宣传，让核心信息内容进村入户。在社区卫生服务站设立咨询热线电话。真正做到了“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”，让民众得到健康。利用5月15日防治碘缺乏病日、5月31日世界无烟日、10月8日全国高血压宣传日开展“戒烟限酒、低盐饮食、测量血压、规律运动”等知识的宣传。

制作健康教育传播材料：以“健康生活、健康社区”为主题，包括“戒烟限酒、低盐饮食、测量血压、规律运动、一人一巾、早晚刷牙、生熟分开”内容，制作招贴画和折页。下发项目试点县（区）街道社区及乡镇、村屯，张贴在人口相对集中的公共场所，发放到居民手中，入户率达到90%。以项目核心信息为主要内容制作的电视短片，在项目县（区）所在的市电视台播放。

效果评价

城乡居民干预前后行为正确率对照：关于吸烟和饮酒的改变都不明显，测量血压的认识提高44%，有显著差别；参加体检提高明显；关于牙刷的更换，有显著差别；关于做饭用的刀和菜板是生、熟分开的认知程度提高33%，有显著差别。

讨 论

表1中，1题干预前后没有显著差异，均没有全答对的，说明对社区居民在健康的生活方式方面还应进一步加强宣传和教育。2、3、4、5、6、9、10、11题干预前后均有明显差异，说明干预效果明显。5题干预后知晓率相对较低，应加大宣传力度。12题干预前选讲座、宣传单及医生的较少，干预后提高上来。

行为改变的对照：关于吸烟和饮酒的改变都不明显，这是正常的。改变一个人的行为和生活习惯不是一朝一夕的事，需要长时间的行为干预，而项目周期只有6个月，要达到戒烟和限酒是不现实的；关于测量血压的认识提高了44%，有显著差别，说明效果明显；参加体检提高明显；关于牙刷的更换也有显著差别；关于做饭用的刀和菜板是生、熟分开的认知程度提高33%，也有显著差别。

以上结果说明：干预前后效果明显，干预方法和手段切实可行。

项目产出：强化了部门配合，健康教育与健康促进工作的地位得以巩固。执行项目锻炼了队伍，提高了县（区）级健康教育机构工作能力和水平，也增强了专业机构的使命感和责任感。基层、特别是社区卫生服务机构及乡镇卫生院、村卫生所的健康教育职能得以加强。大众传播力度增强，营造了良好的社会氛围。城乡居民的健康知识知晓率及行为形成率有所提高。通过项目活动使县（区）级健康教育工作水平全面提升，推动了全区卫生工作。

我国货币政策城乡效果差异研究 篇3

关键词：货币政策,城乡效果,结构向量自回归模型

我国存在城乡经济发展不平衡问题, 研究统一的货币政策对城乡经济效果的差异并分析造成这种差异的原因, 对于利用货币政策促进城乡经济协调发展具有重要意义。

1 货币政策城乡效果差异实证研究

本文所谓的货币政策城乡效果是指货币政策对城乡经济产出的作用, 货币政策用货币供应量M1表示, 农村的经济产出用农村生产总值表示, 城镇的经济产出用城镇生产总值表示。数据来自历年《中国农村经济绿皮书》、国家统计数据库、《数字中国三十年-改革开放30年统计资料汇编》和央行网站。对城乡GDP分别以1993年为基期的城乡居民消费价格指数进行缩减, 货币供应量使用名义值。对相关变量进行对数一阶差分处理, 处理后的城乡实际国内生产总值和货币供应量变量分别记为dlrcy、dlrry、dlm1, 对该三个变量构建结构向量自回归模型以考察统一的货币政策对城乡产出效果的差异。

1.1 脉冲响应

构建向量自回归模型的重要目的是研究变量之间的脉冲响应, 即某个变量的冲击引起的其他变量的响应。图1显示了城乡实际生产总值对货币量冲击的响应, shock1表示由M1引起的冲击。结果表明:货币冲击对城市生产总值的影响在第一期就达到最大值 (图的上半部分) , 而对农村生产总值的影响要在第2期才达到最大值, 并且对农村影响的最大值要小于对城市影响的最大值。这表明货币政策对农村产出的影响滞后于对城市产出的影响, 并且对城市的影响幅度大于对农村的影响幅度。

1.2 方差分解

方差分解用于评价不同冲击对内生变量变化的重要性。图2和图3展示了城乡生产总值的方差分解结果。

由图3可见, 货币冲击对城市产出变化的贡献率在第三期以后基本稳定在22%左右, 而对农村产出变化的贡献率则在第四期以后基本稳定在11%左右。货币冲击对城市产出变化的贡献率要大于对农村产出变化的贡献率。

总之, 对货币政策城乡效果差异的研究表明:统一的货币政策对城市产出的作用要大于对农村产出的作用。

2 货币政策城乡效果差异原因分析

我国货币政策城乡效果存在差异的原因可以从城乡存在的影响货币政策传导的因素中找到, 本文把这些因素分为两类:金融因素和经济因素。

2.1 金融因素

货币政策对实体经济发挥作用需要以金融市场、金融机构等作为基础和中介, 城乡在金融条件方面的差异必然导致货币政策城乡效果的差异, 这些金融条件包括城乡存贷款规模、城乡金融机构和城乡金融市场等。

从存款看, 2000年, 城镇存款为108806.2亿元, 农村存款为14998.2亿元, 城镇存款比农村存款多93808.0亿元, 农村存款在各项存款中的占比为12.1%;此后, 城乡存款及两者的差距都在不断增加, 及至2007年, 城镇存款达347037.4亿元, 农村存款为42333.71亿元, 农村存款与城镇存款的差距达到304703.7亿元, 农村存款在各项存款中的占比下降为10.9%。

从贷款看, 2000年, 城镇贷款为88421.3亿元, 农村贷款为10949.8亿元, 农村贷款在各项贷款中的占比为11.0%;此后, 城乡贷款及两者的差距都在不断增加, 及至2007年, 城镇贷款达239148.9亿元, 农村贷款达22542.0亿元, 农村贷款与城镇贷款的差距达216607.0亿元, 农村贷款在各项贷款中的占比下降为8.6%。

存贷款资源主要集中在城镇, 这一方面不利于货币政策在农村的传导, 另一方面也不利于农村资本的形成, 而资本是经济增长的四大要素之一。

从金融机构看, 城市金融机构除了以国有商业银行、股份制商业银行等为主以外, 还包括政策性银行、外资金融机构及资产管理公司等各类金融机构。尽管农村有一定数量的金融机构, 但农村金融机构的实力与城市金融机构相差甚远。真正在农村发挥作用的金融机构主要有农村信用合作社、农村合作银行、农村商业银行、中国农业发展银行及中国邮政储蓄银行等。近年来, 我国四大商业银行的营业网点陆续从县域撤并, 从业人员逐渐减少, 部分农村金融机构也将信贷业务转向城市, 以致部分农村地区出现了金融服务空白。农村金融机构不但不能有效地支持农村经济发展, 反而成为农村资金外流的主要渠道。

金融机构集中于城市, 广大农村地区金融机构网点不足, 并且农村资金不断外流城市, 这使得货币政策通过影响金融机构行为以作用于城乡经济的效果出现差异。

从金融市场看, 我国城市金融市场包括各种直接金融市场和间接金融市场, 市场体系不断发展完善。而农村金融市场则处于较低的发展水平, 主要以单一的信贷市场为主, 并且随着国有银行业务从农村地区的撤出, 作为农村金融市场主体的信贷市场也在不断萎缩。在农村正规金融发展不足的情况下, 农村非正规金融逐步发展, 但农村非正规金融的存在往往成为货币政策的抵消力量。

2.2 经济因素

我们从城乡产业结构、城乡居民收入和支出情况考察导致货币政策城乡效果差异的经济因素。

李海海的研究认为, 第二产业对货币政策的反应最为灵敏, 第一产业对货币政策的反应最不敏感, 第三产业居于第一和第二产业之间。本文接受这一结论, 首先考察城乡的产业结构差异。1990~2008年间, 城市第二产业和第三产业增加值占城市GDP的比例平均为52.9%和47%, 相应的农村指标分别为42.1%和23.1%, 而农村第一产业增加值占农村GDP的比例平均为34.9%。

尽管城乡GDP在总量上不相上下, 但在产业结构上存在较大差异。对货币政策敏感的第二产业和第三产业在城市的比重都大于在农村的比重, 而对货币政策不敏感的第一产业在农村GDP中的占比较高。城乡三次产业结构差异导致货币政策对农村的效果要弱于对城市的效果。

居民是货币政策传导的末端环节之一, 城乡居民经济行为的区别将会影响到货币政策的效果。本文主要考察城乡居民的收入支出行为。2008年, 城镇居民人均可支配收入为6220.1元, 而农村居民人均纯收入仅为2011.0元, 不及城镇居民人均可支配收入的三分之一;从生活消费的绝对水平看, 2008年, 城镇居民平均生活消费支出为4431.5元, 而农村居民平均生活消费支出仅为1546.4元, 仅为城镇居民平均生活消费支出的三分之一强;同时, 从平均消费倾向看, 城乡居民的平均消费倾向水平接近, 但大部分时间城镇居民平均消费倾向大于农村居民平均消费倾向, 1990~2008年间, 城镇居民平均消费倾向约为0.790, 而农村居民平均消费倾向约为0.786。

3 提高货币政策对农村经济的有效性

货币政策对城市的效果强于对农村的效果, 长此以往, 货币政策本身可能加剧城乡发展不平衡的矛盾, 因此, 应采取多种措施提高货币对农村经济的有效性, 而要达到这一目的, 可以从完善货币政策在农村的传导条件做起。

从经济条件看, 首先应努力提高农村居民收入。收入是影响居民经济行为的决定性因素, 因此, 要增强货币政策对农村居民经济行为的影响程度, 最根本的是要通过多种措施提高农村居民的收入水平。这需要改善农民就业, 加强农业经济管理, 完善农村土地制度, 建立和完善农村社会保障体系等。

其次应加大政府对农村经济的支持力度。农业本身是弱质性产业, 在市场经济条件下, 若没有政府政策的倾斜, 农业发展将面临不利的环境。因此, 需要政府采取各项措施加大对农村经济的支持力度, 有效落实各项支农惠农政策, 将各项支农惠农政策长期化、法制化。

第三应积极改善农村经济结构。农村以传统农业为主的经济结构不利于货币政策发挥作用, 因此, 应积极调整农村经济结构, 提高农村经济对货币政策的敏感性。应大力发展现代农业, 发展农村非农产业, 创新农村经济组织, 支持乡镇企业发展。在农村经济结构调整中, 要注重因地制宜, 发展地方特色农业, 基于地方特色和区域比较优势, 发展壮大适合本地的特色农业经济。

从金融条件看, 首先应健全农村金融组织体系。农村商业性金融、合作性金融和政策性金融等金融组织要有机结合, 优势互补, 协调发挥好支持农村经济的作用。培育各类新型农村金融机构, 规范和引导民间非正规金融的发展, 鼓励城市各类银行、外资银行等开展农村金融业务。

其次应完善农村金融市场。放宽市场准入限制, 允许各种中小金融机构进入农村金融市场, 提高农村金融市场的竞争程度和运行效率。丰富金融产品种类, 设计出符合“三农”特点的金融产品。发展农村保险市场、资本市场和期货市场等。

第三应构建良好的农村金融发展环境。加快农村金融基础设施建设。加快农村信用体系建设, 改善农村信用环境, 增强信用意识, 有效控制信用风险, 发展多种形式的农村信用担保机构。推进利率形成市场化, 由农村金融机构根据市场资金供求情况和风险情况自主决定利率水平。完善农村金融 (下转P87) (上接P92) 法律体系, 为农村金融发展提供法律保障。

参考文献

[1]李海海, 中国货币政策区域效应研究[D].华东师范大学, 2006.

[2]王千六, 基于城乡经济二元结构背景下的城乡金融二元结构研究[D].西南大学, 2009.

[3]中国社会科学院农村发展研究所, 国家统计局农村社会经济调查司:中国农村经济绿皮书[M].北京:社会科学文献出版社, 19922008历年.

[4]中国人民银行农村金融服务研究小组:中国农村金融服务报告[R].2008.

[5]国家统计数据库[DB/OL].http://219.235.129.58/welcome.do.

[6]中国经济景气月报杂志社, 数字中国三十年-改革开放30年统计资料汇编[M].北京, 2008.

城乡效果 篇4

1 材料与方法

对全市使用面积≥1002的餐饮行业已消毒准备使用的所有餐具随机抽样得到的标本。方法是大肠菌群快速检测纸片法, 即无菌操作, 用灭菌生理盐水充分湿润大肠菌群快速检测试纸后, 使之紧贴餐具内侧表面, 留置30 min后取下放入无菌制片袋内, 置37℃恒温箱中培养16～18 h, 若纸片保持蓝色不变, 则为大肠菌群阴性;若纸片变黄并在背影上呈现红色斑或片状红晕, 则判为阳性。按《食 (饮) 具消毒卫生标准》 (GB 14934-94) [1]进行评价, 检出阳性者判为不合格。

2 统计学分析

2.1 统计方法

用合格率反映餐具检测情况;2组间合格率的比较用Fisher’s确切概率法, 多组间合格率的比较亦用Fisher’s确切概率法, 事后的两两比较用Bonferroni法校正P值。

2.2 统计软件

统计分析借助Stata 11.0软件进行, P值均为双侧检验的P值, 并指定P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 城乡检测结果

全市共检测餐饮单位151家, 总合格率67.6%。其中城镇81家合格率75.3%;农村70家合格率58.6%。农村餐具检测合格率低于城镇, 经统计学处理, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:城乡合格率比较, Fisher'sP=0.037。

3.2 不同类别餐具检测结果

151家单位共检测了餐具932件, 总的合格率为46.5%, 农村 (42.2%) 低于城镇 (50.9%) , 差异有统计学意义 (P<0.01) 。不同类别餐具的合格率在数值上均为农村低于城镇, 但差异均无统计学意义 (均P>0.05) 。

4类餐具合格率总的差异有统计学意义 (P<0.01) 。两两比较结果显示:盘子低于碗 (校正P值=0.012) , 碗和筷的合格率无差别 (校正P值=1.000) , 且低于其他 (杯、碟等) 的合格率 (校正P<0.01) 。即盘 (38.2%) <碗 (50.2%) ≈筷 (52.8%) <其他 (93.3%) 。见表2。

4 讨论

如皋市餐饮行业餐具消毒效果监测结果显示, 该市餐饮行业餐具卫生状况不理想, 其总合格率67.6%, 仍处于较低水平。而城镇合格率75.3%, 农村合格率仅58.6%, 两者之间存在较大差距。分析其原因主要为:①大部分餐饮单位从业人员文化水平较低, 尤其是餐具洗消岗位的从业人员。而存在明显城乡差距是因为农村餐饮单位经常使用的餐具洗消人员为年老的不识字的农忙后务闲农民, 致使不能很好地按照洗消程序进行操作;②从业人员培训不到位, 往往监督单位培训只进行到单位负责人或管理人员, 具体操作人员要求老板或管理人员负责培训, 城镇单位基本聘请管理人员, 而农村单位很少有专业管理人员, 农村餐饮业负责人往往让自己年迈的亲人进行餐具洗消, 基本未对其进行培训;③部分单位老板出于经济的考虑, 为减少支出, 很少使用消毒液或根本不用消毒液, 尤其农村餐饮单位, 检查时洗消池边只有过期很久的消毒液空瓶, 导致合格率低下;④卫生监督频次不足, 监管不到位。在采集的餐具样品中盘子的检测合格率最低, 分析原因可能与其使用频率较高, 而老板忽略了消毒工作有关。

以上原因提示, 在今后的卫生监督工作中, 要进一步强化餐饮业业主的卫生意识, 加强餐具消毒制度的落实和推进, 制定统一的餐具洗消操作流程, 扩大从业人员的培训面, 进行有侧重点和专业岗位的培训, 从而改变不良的操作习惯, 提高整体从业人员的水平, 努力提高合格率。监管人员加强日常卫生监督, 提高监管频次, 在宣贯相关法律法规的同时及时发现日常操作中存在的问题并及时解决, 从而提高行业整体的消毒意识和自觉性, 切实保障广大消费者的饮食安全。

摘要：目的了解如皋市餐饮业餐具的消毒效果。方法随机抽取该市使用面积在100m2以上的151家单位, 对其932件餐具进行大肠菌群检测。结果151家检测单位总合格率为67.6%, 城镇 (75.3%) 高于农村 (58.6%) 。932件餐具的总合格率为46.5%, 农村 (42.2%) 低于城镇 (50.9%) ;不同类别餐具的合格率为:盘 (38.2%) <碗 (50.2%) ≈筷 (52.8%) <其他 (93.3%) 。结论如皋市餐饮行业餐具消毒效果不理想, 且存在城乡差距。应提高饮食从业人员的卫生意识, 完善卫生消毒设备, 加强监测力度, 促进餐具卫生质量的提高。

关键词：餐具,消毒效果,监测,合格率

参考文献

城乡效果 篇5

关键词：城乡医保制度,运行效果,实证分析

城乡医保制度的建立与完善是近几年中央政府积极倡导和各地政府大力推进的重要举措。自2003年新型农村合作制度试点以来,城镇职工基本医保制度及2006年试点的城镇居民医保制度,逐步覆盖全体公民,其保障功能正全方位发挥作用。但目前3项制度城乡分割、身份分割,保障项目及保障水平因地区而异、因人而异。作为社会保障的重要分支,其遵循的原则之一是公平性原则,即全体公民无论出身、性别、年龄、从事职业等的不同,都应公平享受国家提供的医保服务。因此,这种碎片化的医保制度实施效果如何,应采取何种措施加以修整解决,是近期政府应着力解决的关键问题[1]。本项目从山东省选取5地市进行医保制度实施状况的实证研究,以探究其本质,总结其问题,为政府采取新的改革举措提供理论支持。

1 山东省城乡医保制度建设的基本概况

山东省城乡医保制度网络已基本建成,城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合三张医保网正逐步覆盖省内全体居民。自1999年颁布《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》以来,城镇职工基本医保制度逐步在各级城市建立。截止2009年底,全省城镇职工基本医保参保人数已突破1200万人,基本覆盖2009年底城镇就业的1240.1万人,覆盖率达到97%以上。目前制度的改革任务是如何提高基金征缴率及费用报销比例,提高其保障的有效性。新农合自全国试点以来,除部分地区进入国家级试点县外,山东省选取曲阜、崂山等7地作为省级试点县(市、区),2004年又扩大到19个。截止2009年底,参合农民达6439.23万人,参合率高达98.61%,基本实现应保尽保。城镇居民基本医保的建设也是走在全国前列,从2006年开始,选取青岛、威海、泰安等6市率先试点实施城镇居民医保。截止2009年底,已实现省内全覆盖,参保居民达1109.1万人。

总之,山东省已建立起覆盖城乡居民的医保体系,由于各项制度的建立、改革与发展都有各自的框架,实施中具体做法的差异化,导致不同地区、不同制度之间相差悬殊,为医保制度的后续改革与发展形成制度性障碍,需通过新的制度建构来解决由此带来的一系列问题。

2 山东省各地市医保制度实施中的基本做法及特点归纳

山东省三项医保制度城乡及地区分割导致制度之间的实施细则呈现出明显的三元性及分散化的特征,具体表现如下。

2.1 覆盖对象分界明显

城镇职工基本医保主要保障的是省内城镇用人单位,包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。各地区针对不同情况颁布了具体的实施办法,体现各地的不同区情,但均采取属地化原则规范参保对象。城镇居民医保制度在弥补前者制度真空的基础上,对参保对象进行了补充规定,主要以学生及具有本地户口的少年儿童、具有本地户口的重度残疾人员、老年居民、其他城镇非从业人员为保障对象,根据类别的不同,政府补贴力度也存在差异。各地在保障对象的界定方面有所不同,如青岛将参保对象界定为5类,东营归纳为4类,菏泽界定为3大类。新农合的保障对象为户口在本行政区内的未参加其他社会医保的农业人口。因此身份不同决定参加的险种类别的不同,每一项医保均划定了严格的城乡分界线。这种人为的分割不仅加大了医保经办机构鉴定身份、登记缴费的工作量,同时容易引发居民之间的不公平感及矛盾。

2.2 筹资标准差别巨大

三项制度的筹资标准及基金来源渠道各不相同,地区之间差别较大。城镇职工基本医保基金主要来自企业和个人缴费,财政兜底。由于基金遵循年度内短期平衡,因此各地的具体缴费比例有所差别,如青岛和烟台单位缴费比率已从最初的8%降到7%,泰安按7%的比例缴纳,而东营市单位按6.5%的比例缴纳,菏泽为6%,个人均按2%缴纳。职工个人缴费基数有上下限规定,即在社会平均工资的60%～300%。缴纳资金按30%和70%的比例划入医保个人帐户和统筹帐户,分别解决参保人的门诊费用和住院费用。

城镇居民医保的基金原则上来自于个人缴费及政府补助,由于城镇居民群体的复杂性,各地对于各类居民的筹资情况都进行了详细规定。总体分为3类居民:未成年人及学生、成年人及残疾人和低保家庭等弱势群体。各地筹资水平及个人缴费存在巨大差别。

新农合对于筹资的界定较为单一,统一规定统筹地区内居民的筹资水平、政府补贴水平及个人缴费标准。除贫困弱势人群可以少缴或免缴参保费外,其他参保人均以家庭为单位参保,筹资标准各地差别较大。如青岛崂山区和黄岛区2010筹资标准已达270元,而莱西市、平度市等仅为150元。泰安2010年度最低筹资标准为120元,最高的是东平县,人均130元。2011年,泰安市再次提高筹资标准,平均达到150元,个人按30元的标准筹资。可见地区之间差距较大。

2.3 待遇水平相差悬殊

筹资标准的不同必然导致待遇水平的地区有别、制度差异。城镇职工基本医保基金采取社会统筹帐户和个人帐户管理的做法。社会统筹帐户采用起付线、封顶线及共付制度。起付线和封顶线原则上控制在当地年平均工资的10%左右和4倍左右。起付线以上、封顶线以下的费用,个人自负一定比例,由各市地自行确定。城镇职工的共付比较低,如青岛规定起付线以上、10000元以下,个人负担15%;10000～20000元,个人负担10%;20000元至最高支付限额部分,个人负担5%。起付线的确定较复杂,不仅不同级别的医院起付线不同,有的地区针对不同的人群也稍有差别。如青岛市起付线还根据医疗机构的等级确定:一级医疗机构6%、二级8%、三级10%。东营不仅不同级别的医院起付线不同,而且在职职工的起付线要稍高于退休人员,体现出制度的灵活性。城镇居民医保各地差别较大,原因是制度仍在探索建立中。具体规定见表1所示。

新农合补偿方式逐步趋于成熟,各地做法较为雷同,但保障水平仍存在较大差异。在5地市中,新农合封顶线最高的是青岛和烟台,均为8万元,菏泽次之6万元,东营和泰安均为5万元。起付线规定较为复杂,越是基层的医疗机构起付线越低,报销比例越高。省市级医疗机构的起付线均为500元,报销比例在三级医疗机构中最低,均在35%或以下。试点之初的分段按比例报销开始有所松动,青岛和烟台仍保留原来的办法,东营、泰安(除市级定点医疗机构外)和菏泽3地不再实行分段补偿,起付线与封顶线内的住院费用按统一标准补偿。东营还启动了二次补偿,对医疗费用超过3万元的可在一次补偿的基础上给予大病补偿。

2.4 保障内容城乡有别

首先,城乡用药目录存在较大差距。山东省2010年版《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,城镇职工及城镇居民医保准予支付费用的西药品种变更为1241个、中成药1099个、民族药47个,基本涵盖了临床使用的药物。针对新农合各地区也逐步增加基本用药目录中的数量,如青岛市2010年新农合药品报销目录品种达918种,其中化学药品和生物制品640种,中成药278种,但仅占城镇基本用药目录药品总数的38.5%。

其次,具体就医规定存在较大差别。城镇职工与城镇居民可在制度规定的所有定点药店及医院购药、就医,需转到外地医疗机构就诊的由当地医疗机构向社保经办机构提出申请,批准后即可转诊。而作为新农合的保障对象,在本统筹地区范围内需首先利用基层的医疗资源,若需转诊则要层层申报,这样极大的限制了农民自主选择医疗服务的权利。

另外,城乡诊疗目录差别较大。如在基金不予支付的治疗项目中,新农合包括输血或血液制品费用(含成分输血),而在城镇医保中没有将此项排除在外。在治疗项目类进行补偿时,新农合需先由个人负担30%费用,其余70%的费用再纳入新农合补偿范围,而职工医保中没有此项规定,凸显出不同制度在诊疗项目的不同规定。

3 目前医保制度城乡分割、地区分割导致的弊端

山东省覆盖城乡居民医保制度分道运行的现状导致制度存在一些不容忽视的问题,严重影响制度体系的进一步改革与发展。概况起来,主要有以下几点。

3.1 公平性面临严峻挑战

虽然各项医保制度的覆盖对象在迅速扩大,但其不公平性却日益暴露。首先,城乡不同医保制度参保原则的不同,造成对部分公民基本权利的侵害,即全社会、不同人群都应平等享有国家提供的社会医保[2]。由于农村地区经济社会文化等方面的因素,使部分弱势群体、社会底层群体不能参保或无意识参保。医保所遵循的权利与义务对应原则,导致未参保群体不能享受国家提供的医疗福利,看病只能自费。其次,从城乡不同的保障制度看,不仅筹资水平存在较大差异,政府补贴也各不相同,造成保障水平(尤其报销比例)差别悬殊。同病不同报销的现象让城乡居民对医保制度存在较多怨言,增加了制度扩面的难度。如青岛市城镇职工平均住院报销比例可达66%,而同期新农合住院平均报销比例不到50%。再者,同一省份不同地区筹资水平的不同,直接导致不同地区居民保障水平的较大差异。如城镇医保中的住院封顶线,青岛于2010年12月已达12万元,连同大额医疗补助的总支付额可达35.3万元。东营也在2011年提高到10万元,最高支付总额由15万元提高到30万元。而同期菏泽的最高支付限额仅为4.5万元。在其他的两种制度中不同地区也存在较大的待遇差异[3]。这种医保的差异化和不公平性导致的结果是医疗卫生资源在城乡之间、区域之间的分配不平衡,优质的医疗资源更多的向发达地区汇集,不仅造成落后地区及农村居民无法及时有效的获得医疗服务,同时也造成了发达地区居民看病难甚至看病贵的问题。

3.2 制度运行效率十分低下

首先,不利于管理资源的有效整合与高效使用。根据山东省的实施现状,城镇职工与居民医保由劳动保障部门主管,而新农合由各地的卫生部门负责,制度性的主管分割造成了行政成本的增加及经办机构的重复建设,尤其医保信息系统的单独建立,造成了财政资源的重复投入。据了解,一个中等城市建设一套医保信息网络需花费6000～8000万元。其次,不利于大数法则规律的发挥,进而无法在更大范围内分散医保风险。医疗风险的高度不确定性决定了医保制度的复杂性及扩面的必要性,随着疾病模式向慢性病的转变,疾病风险一旦发生,将给病人带来巨大的经济损失,因此需在更大范围内分散疾病风险,提高医保基金承担风险的能力。再次,随着城乡疾病模式的变化和趋于统一,分而治之的医保制度不利于在更大范围内统筹设计高效的医保干预措施,不利于及时调整医保服务重点,参保群体的医保需求不能有效得到满足,影响了参保的积极性与动力[4]。

3.3 医疗资源未得到合理利用

医保资源的过度分散会导致医疗资源不能充分利用而造成浪费,降低医保的公信度。由于城乡医疗资源分配的不均衡,为引导乡村居民使用基层医疗资源,新农合中大多规定在基层医疗机构发生的医疗费用报销比例较高。同时对于转诊程序进行较为严格的规定,以防农村居民过度涌向城镇。但其后果是造成了农民医疗资源的可获得性较差,尤其针对一些突发紧急事件,难以保障农民获得及时有效的救治,加大了农民治病的医疗成本。这种城乡医保不同的保障水平,容易引导医疗服务者的诱导性消费。医生为了自身利益,针对不同层次的保障人群、不同制度的报销比例,对同一疾病界定为不同的疾病程度或做出不同的治疗方案,如针对按病种报销的报销方式,容易令病种升级,套取医保基金,降低医保资源的效用。

3.4 违规现象难以有效避免

多元化、统筹层次低的医保制度会导致医保监管陷入困境,进而出现较多违规现象,侵蚀医保基金。城乡三元医保制度虽目标人群界定明确,但由于信息系统建设的分散与不完备,导致重复参保现象严重。据推算,我国重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%左右。再者由于信息系统未实现一体化、监管机制未同步跟进,导致“代办重复参保—代办虚假发票、手续—骗保共同分成”的灰色利益链的出现,严重侵蚀着老百姓的“保命钱”,这与制度建设与扩面的初衷背道而驰。另外,城乡居民医保中自愿参保原则的制度设计,违背了社会医保的强制性原则,会引导参保对象的逆向选择,直接威胁到城乡医保制度的财务可持续性[5]。

综上所述,城乡、地区分而治之的医保制度虽在扩面层面取得了较好成绩,但医保体系的运行效率由于过度分散而受到制约,致使在运行中出现大量不可回避的缺陷和问题,如不采取根本性的变革,将导致制度无法有效满足城乡公民的医保与健康需求。

4 山东省医保制度进一步改革的基本思路

针对医保制度实施中存在的差异及问题,全国各地从省级层面已开始进行有益的探索,改革方向是逐步整合三项医保制度,分阶段提高统筹层次,最终建立城乡一体的医保体系。根据山东省的经济状况及各地差异,医保制度在全国统筹的大背景下,需经3步走的过程实现最终的地区统筹:第1步,到2013年实现医保市级统筹,整合城镇居民医保与新农合,建立新型的城乡居民医保制度,覆盖所有的农村居民与城镇非从业群体。第2步,用大约2～3年的时间完善城乡居民医保,在市级统筹的前提下,逐步探索与城镇职工医保并轨的措施与机制(此可称为过度阶段或缓冲阶段)。第3步,2020年之后,建立城乡统筹或基本统一的全省医保制度,将所有的城乡居民职工纳入到同一个医保体系中。

参考文献

[1]郑功成.中国医保改革与发展战略—病有所医及其发展路径[J],东岳论丛杂志,2010,10:11.

[2]杨小丽,张亮,等.城乡统筹医疗保障制度建设的核心议题[J],中国卫生事业管理杂志,2009,7:463.

[3]徐玲,简伟研.中国基本医疗保障制度收益公平性的实证研究[J],医学与社会杂志,2010,(11):45.

[4]王东进.关于基本医疗保障制度建设的城乡统筹[J],中国医疗保险杂志,2010,(2):6.

城乡效果 篇6

通过对部分患者的随访和调查,主要存在3种原因:(1)有着根深蒂固的思想,顺应天命,顺其自然,不愿配戴;(2)在药店试戴过盒式助听器或其他手调式助听器,虽然价格较低,但效果太差,往往不愿意使用;(3)周围朋友或亲戚戴过,效果一般。因此了解已经配戴助听器的患者自己的感受和评估十分重要。在美国、德国、英国、荷兰、澳大利亚,都有这样的自测评估,如果能够以省为单位,做区域性的评估调查,势必可以起到以下两个作用:一是让未配戴助听器的听力障碍患者更清晰地明白助听器配戴后的改变;二是了解助听器配戴者对助听器的满意和不满意之处,只有这样才能不断加以修正和改进。这对于听力障碍这项公共卫生问题的解决和对江苏省、地市残联、民政以及医疗上的宣传、推广、服务提升都会有很大帮助。

1 对象与方法

1.1 调查对象

为避免地方性或区域性因验配水平、助听器型号单一等问题而导致的误差,在江苏13个地市选择调查对象,包括南京、徐州、连云港、盐城、宿迁、镇江、扬州、常州、南通、无锡、淮安、泰州、苏州。调查对象为由省及地市残联统一配发助听器的城乡区域成人听力障碍患者,均由国家四/三级助听器验配师验配,如没有需特殊注明。具体要求如下:(1)听力水平在1年内没有明显波动;(2)助听器配戴史,超过3个月;(3)无认知障碍,可以独立完成问卷。在每个地市机构选择至少30名成人,总计390名成人。调查对象须经知情同意,自愿参加调查。

1.2 调查方法

调查对象根据自身情况填写调查问卷,基础信息包括姓名、性别、年龄、职业、民族、文化程度、听力图、听损时间、听损性质、可能病因、助听时间、单/双耳选配、助听器品牌、型号共14项。中文版助听器效果国际性问卷(international outcome inventory for hearing aids,IOI-HA)。IOI—HA问卷内容及评估方法IOI—HA问卷包括8个问题,第1~7题反映助听器使用的7个方面,分别为助听器日常使用时间(daily use,Use)、助听器对使用者的帮助(benefit,Ben)、助听后的聆听困难(residual activity limitation,RAL)、使用者对助听器的满意度(satisfaction,Sat)、助听后听力损失对工作和生活的影响(residual participa—tion restrictions,RPR)、助听后听力损失对他人的干扰(impact on others,Ioth)以及助听器对生活质量的改善(quality of life,QOL)。

2 结果

2.1 江苏省听力障碍成人助听器自我评估的平均满意度

共390人参与此次调研,考虑到第8题是自我评估不配戴助听器时的听力障碍程度,所以不计入配戴后的评估得分。1~7题每个题目5个选项,从低到高1-5分,所有参与的江苏各地市成人患者自我评估后平均得分见表1。

2.2 江苏省听力障碍成人助听器双耳配戴率

根据听力损失的不同及主观的选择,助听器可以单耳配戴或双耳佩戴。在390名成人听力障碍患者中,双耳配戴人数为187人,占52.05%;单耳配戴人数为203人,占47.95%。

2.3 双耳配戴和单耳配戴的自我评估满意度比较

双耳配戴者比单耳配戴者对于助听器的满意度更高,差异具有显著性(P=0.017)。见表2。

2.4 未干预期的平均得分

虽然世界卫生组织一直强调助听器的早预防、早干预、早治疗原则。但考虑到价格、适应程度、观念、美观度等,人们听力损失发生后,并不一定立即配戴助听器。听力损失至今的年限与助听器配戴至今的年限之差,我们将听力损失至今的年限与助听器配戴至今的年限之差定义为“未干预期”再对比未干预期时间不同的人群对助听器评估的满意度,见表3。

3 讨论

3.1 可能影响助听器配戴效果的原因

3.1.1 听力测试的及时性与准确性

助听器是一种提高声强来改善听力的装置,根据不同设计思路,沿着多功能、自动化、智能化、无线化和互动化方向高速发展[1]。助听器验配主要依据人的听力损失情况,但患者的听力会改变,尤其当老龄化后,伴随身体器官机能的弱化,听力往往也会呈现下降的趋势,但是常有患者带着几年前甚至更早的听力检查结果去验配助听器,用错误的听力结果去做验配,假设听力加重,助听器就会增益和放大不足,戴助听器的效果也就大打折扣。

3.1.2助听器验配的专业性

今天的助听系统不仅在硬件上和传统的助听器有巨大差别,更重要的是在其功能和使用范围方面取得了突破性的发展,软件的强大能力在本质上对助听器起到了革命性的创新作用[2],需要根据患者的反馈以及患者的情况通过验配师在电脑软件上进行调试。现在助听器配戴者遇到一个较大的问题就是“听得到,听不清”,是由于噪声引起的,如何降噪,助听器有不同的方向性设置。自适应指向传声器适宜于环境噪声不仅来自身后或/和主要噪声源在变换方向的听环境,固定指向传声器适宜于噪声仅来自身后的听环境,全指向传声器适宜于安静环境下使用[3]。验配师要具备很强的专业性才可以做到量体裁衣。助听器不仅只是放大,还要控制放大的量。在确保言语可听度的前提下,避免声音过度放大对残余听力的损伤[4]。国家人力资源与社会保障部职业鉴定中心已经把助听器验配师的资格证作为验配师评定的标准,目前分为四级(初级)、三级(中级),患者在选配助听器时,建议去找有资质的验配师进行服务。

3.1.3 对助听器的期望值过高

第一,助听器需要一个适应过程,很多常年听力损失的患者,对于声音的感知在弱化,很多声音是听不到的,戴上助听器后一些声音经过放大又能听到,此时患者会感觉混乱和不舒服;第二,助听器的放大是一个循序渐进的过程,需要不断调试,即使同样的听力损失程度和听力损失类型,患者对助听器和声音的需求也不是全然一致,所以助听器的调试,应该是终身和个性化定制服务;第三,助听器是一个放大原件,作用是提升声源的大小并根据听力损失进行声学优化,但这解决不了中耳、内耳和神经部分的器质性问题,听力越轻,助听器的改善效果越明显,听力如果非常严重,助听器可以提升的就很有限,所以对于助听器的期望值不能过高。当然,这个过高的期望值,很大一部分因素来自助听器的销售机构,为了成功销售出产品,过分渲染和夸大使用效果,针对这个问题,还是建议患者以自己试听的效果为主。

3.2 双耳配戴比单耳配戴助听器的优势

当患者双耳均有听力损失时,配戴一侧,称之为单耳配戴,配戴两侧,称之为双耳配戴。经过调查分析,双耳配戴比单耳配戴助听器的优势主要体现在:

3.2.1 声源定位

双耳聆听对于声源的定位有明显的优势,人们通过听觉对声源的定位主要依赖双耳的时间差以及声音进入的角度。如果仅单耳聆听,就会出现对声音方位判断的影响,影响对声音方位的判断。例如双耳都有重度听力损失,仅右侧单耳配戴助听器,当左侧出现车辆并鸣笛时,由于右侧耳补偿后听力较好,容易判断车辆来自于右侧,造成安全隐患。

3.2.2 双耳整合

如同我们测视力,两只眼睛同时看会比一只眼睛看更加清楚,耳朵也是如此。双耳同时聆听会对声音的输入量有增加,称之为双耳整合,而且双耳对于语音、语言尤其是噪声下的语言的接收和辨识会更加清晰。

3.2.3 避免弱侧耳衰退

人体的器官机能往往遵循着“用进废退”的自然规律,当助听器配戴耳有更多的声音刺激时,另外一侧听力损失但未进行干预的耳朵受到的刺激会相对少很多,长期以往会发现很多患者的未干预耳的听力出现了不同程度的下降。也正因为此,现在包括中国聋儿康复中心在内的听力障碍康复机构,都在提倡双耳聆听和双模聆听,即双耳配戴助听器或双耳配戴人工耳蜗再或一侧配戴人工耳蜗一侧配戴助听器。

3.3 提升助听器使用满意度的思考

通过此次的调查,助听器的满意度还有提升的空间,国外研究发现多个潜在因素可能影响IOI—HA得分[5],我们可以在以下几个方面尝试进行改善。

3.3.1 助听器验配机构把回访作为日常工作的一部分

顾客的基本信息档案完整的建立后,那么助听器佩戴时间、助听器的电池和型号、听力损失的程度和类别、年龄、住址等,这些都应该体现在纸质档案或电子档案中。根据这些信息,对助听器使用者进行有规律性的回访工作。例如,初次配戴助听器的成人,1个月后必须到验配机构进行助听器的复调,3个月后再进行助听器使用效果的评估,半年后再来进行听力的检查等等。要与验配师保持联系,经常交流助听近况。按照验配师的要求定期复查裸耳和助听听阈并进行调试,以达到最佳助听效果。同时也要定期检查助听器的性能,并进行维护和保养[6]。这样才有利于患者及时的把使用情况反馈给验配师,也有利于提升助听器使用的满意度。

3.3.2 助听器选择及使用的科普培训需要增强

在此次调研中发现,很多用户的助听器已经受潮或电池极片生锈,这对于助听器声音的放大以及正常工作都是非常有影响的,而患者对此并不了解,不会想办法处理或维修,就放在一边不配戴,浪费资源是一方面,耽搁了听力的补偿造成生活的困难,这是非常遗憾的。助听器的保养应注意防潮、防腐、防震、保洁等四个方面[7]。另外对于助听器的样式的选择、功率的选择,很多患者一头雾水,在网络上查询也得不到准确的信息。实际上在众多的性能中,最重要的是最大声输出、满档声增益、等效输入噪声和谐波失真等[8]。所以残联机构、企业等,应该加强对于助听器患者助听器选配及使用的科普培训。

3.3.3 建议双耳选配助听器

通过之前的对比,双耳配戴比单耳配戴有很多的优势,包括整合效应、声源定位以及降噪等等,同时从调查的结果来看,双耳配戴的患者对于助听器的满意度也更高。因此,在助听器选择的过程中和在助听器试听的环节中,建议增加双耳助听器的试听环节,同时向患者说明双耳配戴的优势。虽然我们常规建议双耳选用助听器,但是经常有许多患者仅选择一侧使用。对于不愿意或无力支付双耳助听器者,常常首先让其试用或试戴双耳选配,体验双耳放大的优势,为将来的康复打下基础[9]。对于儿童,双耳助听在课堂学习这样于言语清晰度要求很高的环境有很大的改善。

3.3.4 建议早干预、早配戴

听力障碍可导致患者语言交流、心理、智力等方面出现障碍,严重干扰患者的生活、工作、学习等方面的活动。因此,对听力问题进行及时有效的干预十分重要。助听器是诸多听力康复手段中最为有效的一种[10]。在发现听力损失之后,一旦符合助听器的选配范围,就应当立即选择助听器。对于重度听力损失,尤其是感音神经性听力损失,药物和其他方法并不能行之有效的解决这个问题,助听器或者近些年在国内做的越来越多的“电子耳蜗”植入手术,是公认的最有效的解决方案,但是即便有意向做“电子耳蜗”,在此之前也是要求要佩戴3~6个月助听器无效之后才可以进行手术。所以结合之前提及的科普培训,增强爱耳、护耳、助听的意识,对于听力障碍这一公共卫生领域的满意度提升都会非常有意义。笔者相信江苏遇到的问题其他区域也会有,希望此研究结果与分析及对策可以应用于更多地区。

参考文献

[1]David,Jiang,李刚.互动助听器:康复技术发展的前沿技术和方向[J].中国听力康复语言科学杂志,2008,1(4):37-41.

[2]David,Jiang,邹凌,等.助听器技术的创新_耳模进化到了终点[J].中国听力康复语言科学杂志,2007;3(1):63-65.

[3]孙莹,Rachel caissie,Michel comeall.不同指向传声器技术对助听后噪声下言语理解力的影响[J].听力学及言语疾病杂志,2001,9(4):206-207.

[4]王永华.儿童助听器验配应注意的风险[J].中国听力康复语言科学杂志,2014,12(4):241-245.

[5]刘海红,张杰,葛文彤.助听器效果自我评估模板的建立[J].听力学及言语疾病杂志,2014,22(2):174-179.

[6]李蕴,吴皓.如何选择合适的助听器[J].家庭用药,2010,12(1):34.

[7]赵继财.助听器保养小常识[J].中华养生保健,2006,5(1):13.

[8]王保华,张红涛.助听器主要指标分解[J].监督与选择,2006,10(1):36.

[9]张华.临床听力检测与助听器验配的注意事项[J].中华耳科学杂志,2006,4(3):244-245.

城乡效果 篇7

1 江苏省统筹城乡医保的实践

江苏省作为全国医保改革试点先行地区,目前已有30个县(区、市)探索医疗保障城乡统筹,基本实现城乡医疗保障制度或医疗保险经办管理的统一。虽然各地探索的模式不同,进展不一,但都取得了明显成效,为进一步推进统筹城乡医疗保障制度建设积累了有益经验。归纳起来主要有三种做法。

1.1“二元管理、二元经办”

这种做法是以就业为依据,将就业人群纳入职工医疗保险,由社保部门主管,下属的社保中心、劳动保障所、劳动保障办负责具体经办工作;非就业人群纳入城乡居民医疗保险,由卫生部门主管,其所属的合管办负责具体经办工作。代表地区是常熟市。2007年,该市建立城镇居民基本医保并纳入新农合并轨运行,将新农合参合对象扩大到本市户籍城镇居民。2009年,该市决定将原独立运作的少年儿童基本医疗保险纳入新农合运行,本市区域内普通高校大学生基本医疗保险也被纳入该制度体系。2010年,该市开始实施统一的居民基本(农村合作)医疗保险制度,统一筹资标准、统一补偿方案、统一卫生部门管理、统一信息平台运行。为解决职工基本医保和新农合之间关系转移接续问题,该市规定,从新农合转为职工医保的城乡居民,在职工医保生效前的半年内仍可享受新农合保障;退休时因累计参保缴费年限不足而无法享受职工医保的退休人员,也可成为新农合参合对象。

1.2“一元管理,合作经办”

这种做法是由社保部门承担职工医保和城乡居民医保的行政管理职能。在经办上,由社保部门下属的社会保险基金征缴中心负责医保基金的征收,由卫生部门下属的基金管理中心负责医保基金的支付、监督、管理。典型代表地区是镇江市。2007年,该市对原有的医疗保险政策进行整合完善,出台了《镇江市社会医疗保险办法》(镇政发【2007】117号),建立了基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助等多层次社会医疗保障体系。在此制度构架下,形成了统账结合医保、居民医保两个基本险种,城乡居民可根据自身能力和需求自主选择相应的险种,享受相应的医疗保险待遇。同时,还建立了相互衔接、转换的政策接口,居民医保转入统账结合医保的,在转入时补缴“上年度全省在岗职工平均工资×4%×居民医保参保年限”所得差额费用后,参加居民医保的实际缴费年限便可以和统账结合基本医疗保险的缴费年限累计计算,从低层次保障跨入高层次保障范围。这种多层次的医保制度设计,既保证了制度覆盖的广泛性,又兼顾了居民对保障层次的选择性。2009年9月,镇江市出台《关于推进医疗保险市区统筹的意见》,规定自2010年1月起,丹徒区、镇江新区30多万城郊农民纳入《镇江市社会医疗保险办法》覆盖范围,享受医保“同城同政策同待遇”。2011年,镇江市医保覆盖率达到97%,市民对医保制度表示满意和基本满意的达96.1%。

1.3“一元管理、一元经办”

这种做法是将职工医保、城乡居民医保由社保部门负责统一管理和经办,以无锡市区为代表。从2011年起,无锡市区居民医保与新农合正式实施统筹管理。一是将城乡医保的行政管理和经办职能统一划归市人力资源和社会保障局。目前,全市医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准三个目录,定点医疗机构、定点零售药店的管理办法,医疗费用结算办法均实现了统一;各项医保制度的信息系统已经统一合并;各项医保制度的缴费报销方式实现了统一;城乡居民医保基金账户已经完成合并,基金之间能互相调剂使用。二是对医保制度框架进行了整合梳理。原有居民医保与新农合已经合并统一为现行的城乡居民医保制度,城乡居民所适用的医保标准完全一致。三是统一了城乡医保政策标准。城乡居民的筹资标准、门诊待遇、住院待遇、慢性病待遇以及医疗救助政策实现了完全统一。

2 城乡医保并轨的几点启示

综合以上三种做法,对推进统筹城乡医疗保障工作有三点启示:

2.1 统筹城乡医疗保障的两种方式

一种方式是在整合城乡医疗保障制度的基础上,实行管理体制的统一,对部门职能进行归并,由人社部门管理;另一种方式是在现有体制下,整合居民医保和新农合经办资源,政策体系仍由人社部门和卫生部门分别管理。实践证明,这两种做法均有利于提高保障制度的效率,有利于统筹城乡医疗保障事业的发展。

2.2 统筹城乡医疗保障必须在党委政府高度重视下开展

部分统筹地区先行探索统筹城乡医疗保障体系建设都是在当地党政领导的高度重视下统一进行的。在此过程中,党委和政府对统筹城乡发展的总体考虑和部署,各部门之间的密切配合至关重要。无锡市医改方案中统一规划医疗保障事业的发展,积极推进城乡医疗保障制度接轨,尝试只区分职工医保和居民医保两种,城乡居民医疗保险统一标准,统一保障。苏州市委市政府在《苏州市城乡一体化综合配套改革试点方案》中,提出用一段时间基本实现城乡公共服务均等化,城乡社会保障基本并轨,城乡社会管理体系基本完善的目标。2008年,泰州市委市政府将城乡一体化医疗保障体系建设列为社会科学重点研究课题。南京市委市政府从统筹城乡经济社会发展的高度,2011年明确新农合交由人社部门统一管理。这些对推进统筹城乡医疗保障都提供了有力的决策依据和政策推动。

2.3 统筹城乡医疗保障应实行分类指导

统筹城乡医疗保障工作既受区域经济发展的影响,又涉及管理体制、政策体系、待遇水平、服务管理等多方面内容,是一项不断完善、不断发展的系统工程。在推进过程中,先行统筹地区需要不断完善提高;有条件的地方要整体规划制度、政策和管理服务要求等内容,稳步推进;条件尚未成熟的地方,可先整合经办管理资源,再过渡到政策和制度的整合,先易后难,逐步推进。

3 全面推行城乡医保并轨的障碍和难点

虽然江苏省部分统筹地区已经在制度上实现医疗保险覆盖全体城乡居民的目标,但全面推进城乡医保统筹仍存在诸多障碍和难点。

3.1 制度整合缺乏国家层面的顶层设计

城镇居民基本医疗保险、新农合目前分别由不同部门的文件加以规定,自愿参保原则使两项制度在参保上缺乏强制性,不同险种之间进行整合、转换、衔接的具体办法缺乏全国性的法律法规规范,顶层设计缺失。各地开展统筹城乡医保的实践探索,主要根据中央医改文件方向性要求,或适应本地经济社会发展、医保制度发展需要,制定出台地方性法规、政府规章,无形中增加了制度运行成本,也不利于此项工作的整体推进。

3.2 部门间对城乡医保管理权归属存在分歧

上面由不同部门分管,使得城乡医保管理体制难以真正实现行政管理部门自上而下的协调一致,相关规定、政策以及要求等政令难以在上下级部门之间顺畅传达并得到落实,极大地降低了统筹城乡医疗保险管理体制的实际效率和真正意义。在已经实现城乡居民医保统一管理的地区,由于上级部门仍然保持新农合和居民医保原有格局,对进一步推进城乡医保管理工作以及提高管理服务效率造成极大阻碍。国家应当着眼于解决这一问题,自上而下地实现新农合与居民医保行政管理的统一,消除下级在统筹工作中行政管理的障碍。

3.3 经办能力不足影响制度并轨和管理统一

医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量。随着社会医疗保险制度的建立和发展,经办能力建设也经历了一个由不适应到基本适应的过程。但是,随着全民医保的不断推进,医疗保险面临的是庞大的服务群体和需求多样化、变化频繁的社会成员,制度设计和管理服务难度更大。而医疗保障管理运行的基础,如经办机构人员配备、经费保障等难以满足需要。经办能力的不足将严重影响城乡医保统筹的进程。

3.4 信息系统建设滞后制约并轨的实施

当前各统筹地区的医疗保险信息资源,大多是基于各项制度的单独运行体制建立的,统计口径、来源渠道、统计方法等各种信息资源均不一致,无法实现医疗成本核算、就医管理、费用支付等信息的互通,信息资源共享水平不高。依托现代网络技术的医保经办信息化管理尚处于初步发展层次,这将制约城乡医保并轨的实施。

4 推进城乡医保并轨的政策建议

统筹城乡医保管理体制涉及到行政体制改革等诸多难点,不可能一蹴而就。根据江苏部分市的实践经验,应把握以下几个重点。

4.1 理顺管理体制,整合经办机构

整合经办资源,实行归口管理。在加快推进统筹城乡基本医疗保险进程的同时,必须加大整合现有的经办资源,实行归口管理,构建起城乡一体化的医疗保险服务平台。根据国际经验,大多数国家和地区归属一个部门主管。建议整合现有的管理服务资源,将三种医保制度统一到人力资源社会保障部门管理,实行规范、标准的操作流程,简化管理程序、降低成本,提高效率。江苏镇江市区,苏州市的太仓、昆山和泰州的兴化等市已整合管理资源多年,提供了可操作的经验。

因地制宜,分步推进。城镇居民医保与新农合并轨,是建立在城乡经济差别基础上的。这就要求根据各地经济社会发展状况,结合当地居民生活水平、健康需求等情况,有步骤地推进城乡医保一体化,不搞“一刀切”。从部分地区的经验看,由于城镇居民医保和新农合的缴费办法、医疗待遇比较接近,城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将两项制度合并;条件不具备的地区,目前则要考虑不同制度间的衔接,待条件成熟后,再进行制度合并。

4.2 做好政策衔接,实现制度并轨

按照“可选择、可转移、可接续”的要求,探索不同制度间转移、衔接办法,打破身份界限,用不同的缴费标准对应不同的保障水平,取代按不同人员身份实行不同的保障制度。通过划分不同的缴费档次,由参保人员选择参加不同档次的医疗保险政策“套餐”,真正实现制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”,政策衔接“无缝隙”。

注重城乡居民医疗保险整体规划,做到制度统一、政策统一、管理统一,加强部门间的协调与配合。在推进策略上,首先加强各项医疗保障制度间的衔接,形成覆盖广泛、相互贯通的医疗保障体系。然后,在城乡发展差距较小的地区逐步实现制度整合,在城乡发展差距较大的地区首先实现管理服务资源的整合,逐步走向统一规范。

4.3 提高经办能力,完善运行机制

加强队伍建设,在确保人员数量的同时,从知识结构、专业结构等方面提升队伍的素质,以适应范围更广、任务更重、要求更高的全民医保管理服务新要求;各级财政要确保医疗保障事业经费和运行经费,建立医疗保障绩效评价体系,强化激励机制;加强信息网络建设,统一公共信息交换平台标准,完善医疗保障管理服务功能,实现医疗保障管理与户籍管理、工商行政管理、税务管理、社会救助管理、医疗管理等信息的共享;建立医疗保障专业技术标准管理体系,基金监管、运营体系、医疗保障事务争议和纠纷处理体系,建设公正和谐医保。

4.4 完善配套机制,保证制度运行

建立健全城乡居民健康档案,详细记录参保居民的疾病史,防范道德风险,特别要对不同制度间转换衔接和并轨进行严格的风险控制;为了抵御统筹城乡医疗保险管理体制给转入的险种基金带来风险,应当将原有的各险种基金进行统筹管理,各自提取一定比例建立可以调剂使用的风险准备金,实现不同险种之间的互济互助,平稳渡过医保基金支付的高风险阶段;建立合理的医疗服务导向机制,强化医疗保障制度与社区卫生服务的有机衔接,积极寻求合理利用社区卫生服务的途径和管理办法,引导社区卫生服务机构用比较低廉的费用提供比较优质的服务,更好地满足城乡居民的医疗保障需求。

摘要：江苏省已有30个县级地区实现城乡医保制度或经办管理一体化。但全面推进城乡医保并轨依然面临顶层制度设计缺失、经办管理归属存在分歧等问题。在已经实现城镇居民医保与新农合并轨的地区,由于上面的管理体制没有理顺,对进一步推进城乡医保管理和提高服务效率造成阻碍,国家应当自上而下地实现新农合与居民医保行政管理的统一。

关键词：医疗保险城乡统筹,实践,难点,建议

参考文献

[1]熊先军,孟伟等.医保城乡统筹的路径走势——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之一[J].中国社会保障,2011(6).

城乡效果 篇8

一、居民阶梯电价实施后效果评估

居民阶梯电价是国家为促进友好型和节约型社会建设,逐步减少交叉电价补贴,理顺电价关系,引导居民合理、节约用电而出台的一项政策。该电价既反映电价成本又兼顾不同收入居民的承受能力,用电多的多负担,用电少的少负担,是电力企业为民办实事的具体措施。

自2012年阶梯电价实施后,巴彦淖尔市趸售旗县的居民受益情况如何呢?通过对近两年居民阶梯电价政策试行情况进行分析、比对,总体而言,巴彦淖尔市趸售旗县89% 的居民,包括低收入和生活困难家庭的电费支出是保持基本稳定的,低于政策出台前不高于20% 的预期目标。具体来看,用电量不同,对居民家庭的电费支出的影响是不同的 :如家庭月用电量为170千瓦时及以下的,不会增加支出 ;家庭月用电量为260千瓦时的,每月支出增加4.5元 ;家庭月用电量为300千瓦时的,每月电费支出增加16.5元。截至2014年6月底,巴彦淖尔市趸售旗县居民用户总数为31万户,同比增加2.96万户,年用电总量为3亿千瓦时,同比增加0.6亿千瓦时。用电量超档的用户2.69万户,占用电居民用户总数的8.68% ;其中,二档用户2.06万户,占6.65% ;三档用户0.63万户,占2.03%。

对城镇“低保户”和农村牧区“五保户”家庭设置免费用电基数和第一档居民电价标准,为每户每月减免15千瓦时电费。自2012年7月至2014年6月,巴彦淖尔市趸售旗县城镇“低保户”和农村牧区“五保户”共计82.24万户次,减免电费金额511.94万元。

从执行情况来看,阶梯电价政策出台后,取得了良好的效果。居民用户节能降耗意识明显增强,用电量增幅同比下降,2013年居民用电量同比增长17.20%, 低于2012年的20.21%。同时,分档电量划分充分照顾到了绝大多数居民的基本用电需求,且同步实施配套政策,广大居民的生活质量基本没有受到影响,政策执行平稳有序。

二、城乡用电同网同价实施后效果评估

“为啥城里用电便宜,而村里的电价却那么贵?”过去农牧民一直抱怨。现在好了。为了降低农村牧区用电价格,减轻农牧民用电负担,自2012年5月1日起巴彦淖尔市趸售旗县陆续实行城乡用电同网同价,城乡差别没有了,农牧民的生活方式转变了。居民生活用电电价由原来的0.526元 / 千瓦时降为0.415元 / 千瓦时,降价幅度为0.110元 / 千瓦时 ;农业生产(含贫困旗县农业排灌)平均降价幅度为0.125元 / 千瓦时 ;一般工商业用电平均降价幅度为0.086元 / 千瓦时。

城乡居民用电价格存在差别由来已久。以2008年为例,巴彦淖尔市城镇居民生活照明价格为0.415元 / 千瓦时,农村牧区同类电价达到0.526元 /千瓦时,相差0.110元 / 千瓦时。其它用电价格城乡之间也相差0.100元 / 千瓦时左右。城乡不同价的主要原因是农村低压电网老化,改造面不高,线损居高不下造成的。

为改变这一现状,巴彦淖尔市农电企业自1998年以来,积极响应国家号召,多方筹措农城网改造资金26.96亿元,共建设和改造完成了110KV变电站7座, 线路217千米 ;35KV变电站81座, 线路758.70千米 ;10KV线路11789.27千米, 配变64.07万千伏安 /9661台, 新建改造 低压线路13431.77千米。工作中克服施工战线长、整改覆盖面大、施工环境复杂恶劣等多种困难,同时面临着同价后农电企业每年将亏损的窘境,圆满完成了一期、二期农网建设与改造工程和第一、二批县城电网建设与改造工程及“户户通电”工程的建设任务。通过大规模的建设与改造,农村供电形势发生了很大变化,输配电设施完好率达到100%,供电可靠率超过99%,电压合格率超过93%。10k V综合线损比改造前的1997年降低了0.50个百分点,35KV变电容量比1997年增加了123.64MVA, 增长率79.15%,10k V配电容量增加了665.45MVA,增长率达到154.78%,农村供电能力增加到900MW, 比1997年增加600MW。86% 的自然村、80% 的农牧户得以改造, 农村触电死亡人数由4-25人降低到基本为零,县城和农村售电量比1997年增加了13.16亿千瓦时,增长率达到200.95%, 翻了3番。第一、二批县城电网建设与农网改造工程的完成产生了巨大的社会效益,彻底改变了河套农民及农牧场职工的生产生活,为他们配套电井3000眼,59.4万亩良田实现了自控灌溉,年节约黄河水10亿立方米,增加番茄、脱水菜等农副产品加工企业200余家,农民及农牧场年均增加收入约300元。工程的顺利实施改善了全市电网结构,增强了供电能力,提高了供电可靠性,为实现同网同价奠定了坚实的基础,同时,为全市工农牧业经济的快速发展提供了强有力的电力保障。