经胸手术

经胸手术（精选6篇）

经胸手术 篇1

贲门失弛缓症是一种较常见的食管神经肌肉功能失调疾病, 手术仍是主要的治疗方法。1992年3月—2008年4月, 我院采用改良Heller手术 (Heller附加Belsey MarkⅣ胃底折叠抗反流术) 治疗贲门失驰缓症32例, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共32例;男12例, 女20例;年龄15~52岁, 平均32.5岁;病程0.5~18年, 平均6年, 20~45岁青壮年18例, 占56.2%。临床表现:所有患者均有不同程度的吞咽困难现象, 症状时轻时重, 反复发作, 体重下降, 严重营养不良2例。其中, 11例伴有进食后呕吐溢食, 16例有胸骨后阻塞感或疼痛感, 10例伴有呕吐, 2例呕吐物混有血丝。

1.2 辅助检查

全部患者术前常规行食管X线钡餐造影检查, 显示食管腔有不同程度扩张, 其直径约4~7cm, 贲门部呈“鸟嘴状”或“萝卜根”样狭窄, 粘膜光滑。27例术前行纤维胃镜检查, 见食管管腔扩张, 腔内食物潴留, 食管粘膜有不同程度炎症、肥厚, 贲门均紧闭, 纤维胃镜前进受阻。

1.3 手术方法

本组32例均左开胸行改良Heller手术: (1) 食管胃粘膜外肌层切开长度5~12cm, 平均约8cm, 其中食管平均6.5cm, 胃肌层切开1.5cm, 不超过2cm。食管粘膜膨出占食管周径的1/2左右; (2) Belsey MarkⅣ抗返流装置:用两排缝线缝合折叠食管胃交界部, 每排至少包括3针, 均为垂直褥式“U”行缝合。第1排食管胃“U”缝线, 将使胃底包绕食管胃交界部以上下各1.5cm左右;第2排缝线先在膈裂孔边开始, 缝针由膈肌上面穿至膈下面, 再做如同第1排之“U”形缝合, 最后缝针由膈下穿至膈上开始缝合处附近。

2 结果

本组无死亡病例。术后31例经1~16年随访, 失访1例, 25例 (80.6%) 症状消失, 饮食恢复正常, 复查X线钡餐无狭窄;5例 (16.2%) 症状明显改善, 偶有吞咽困难, 无返流, 但钡剂通过缓慢。1例 (3.2%) 有反流现象, 有胸骨后烧灼感。术前体重下降15例, 术后体重都有增加, 甚至超过发病前。

3 讨论

贲门失弛缓症是一种食管疾病, 其病因不明, 发病时性别差异不明显, 多见于20~50岁的中青年。一旦确诊, 应首选手术治疗。食管下端与部分胃前壁肌层切开的Heller手术被公认为治疗贲门失弛缓症的标准手术。这种传统的Heller术式虽操作简单, 疗效肯定, 有效率达95.8%, 但返流性食管炎发生率达22.9%[1]。该手术虽然使食管下括约肌解除痉挛, 但不能恢复食管的蠕动功能, 仍有食管胃反流的现象和术后癌变的相关文献报道, 主要是因为食道下端肌层组织切断, 其下端括约肌功能被破坏, 导致胃液返流而造成返流性食管炎, 这也是造成日后复发狭窄再梗阻的原因。

我们采取Heller附加Belsey MarkⅣ抗返流术来治疗贲门失弛缓症, 有效防治了食物从胃逆流, 预防了返流性食管炎的发生, 从而避免了癌变的可能, 大大提高贲门失弛缓症的预后。

本组采用改良Heller术式要求:膈肌裂孔撑开不要太大, 仅能将胃底提到胸腔即可。食管远端肌层切口不长于8cm, 因为通常食道下括约肌高压区一般不超过4cm, 加上与胃连接处切开1~2cm, 再加胃底1cm共6~8cm已足够;特别强调由于胃底不参与失弛缓症的狭窄机制, 延至胃壁肌层切口不应超过2cm, 否则可能切断Helvetices环, 易造成胃食管返流。所以Ellis及Jara等证实贲门超过胃部肌只要切开2cm将100%发生返流[2]。

关于手术入路有2种, 各有其优缺点, 经腹入路虽较安全, 但显露下段食管常不理想, 导致在胸腔段食管肌层切开长度不足, 食管粘膜若损伤则不易发现, 肥胖病人尤为明显。有学者[3]分析, 5 002例患者, 认为经腹入路术后发生返流 (13.2%) 约为经胸入路者 (7.7%) 2倍。作者主张除非合并有幽门梗阻需行幽门成形采用经腹入路外, 经胸入路是首选。经胸入路显露食管充分, 切开和剥离食管肌层比较容易, 黏膜损伤机会少, 若合并平滑肌瘤、憩室等其它疾病可同时手术处理。对于能耐受手术开胸患者, 我们尽量采用经胸入路。

本组手术患者术后随访1~16年, 所有患者吞咽困难症状均有明显改善, 复查X线钡餐, 均无反流现象。改良Heller手术经左胸手术视野暴露好, 操作简便, 膈肌瓣损伤小, 保留了迷走神经, 并发症少, 是一种较为理想的治疗贲门失弛缓症的手术方式。

摘要：目的:探讨手术治疗贲门失弛缓症的方法并观察临床疗效。方法:回顾我院1992年3月—2008年4月, 采用改良Heller手术治疗贲门失驰缓症32例。结果:本组术后1个月复查上消化道钡餐造影示钡剂顺利通过贲门, 宽度0.7～1.5cm, 食管宽度小于5cm, 症状消失或改善。结论:改良Heller经左胸手术视野暴露好, 操作简便, 膈肌瓣损伤小, 保留了迷走神经, 并发症少, 是一种较为理想的治疗贲门失弛缓症的手术方式。

关键词：贲门失弛缓症,改良Heller手术,Belsey MarkⅣ胃底折叠抗反流术

参考文献

[1]徐启明, 孙玉鹗, 黄孝迈, 等.贲门失弛缓症的外科治疗[J].中华胸心外科杂志, 1993, 9 (2) :98.

[2]FHENRY ELLIS, JR, et al.Esophagomayotomy for Achalasia of the esophayus[J].Annals of surgery, 1990, 192 (2) .

[3]ANDREOLLO NA, EARLAM KJ.Heller's myotomy for achalasia is an added anti-reflux procedure necessary[J].Br J Surg, 1987, 74 (9) :765.

经胸小切口微创封堵术的护理 篇2

[关键词] 微创；封堵术；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.358 文章编号：1004-7484（2014）-03-1494-01

房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病，占先心病的50-60%左右。传统外科手术创伤大、需要输血有被传染疾病的可能。介入手术虽然创伤小，但不适合小体重患儿，且在放射线下实施介入封堵手术，有辐射危险。经胸外科微创封堵术是最近几年才出现的治疗房间隔缺损、室间隔缺損和动脉导管未闭的新方法。术后并发症有别于常规手术及介入手术，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

我院于2013年2月始开展经胸小切口微创封堵术，已成功完成28例，年龄在7个月——35岁，体重10-62kg；其中室间隔缺损22例，房间隔缺损3例，动脉导管未闭3例，平均术后7天出院；除一例脂肪液化外，其余均恢复良好。手术采用胸骨右缘第4肋间（房缺）、胸骨正中下段（室缺）或胸骨左缘第2肋间（动脉导管未闭）做一个2-5cm左右的胸壁小切口，切开心包，在超声的引导下于心脏或肺动脉表面做一荷包缝合，于其中央穿刺置入封堵释放装置，选用型号合适的封堵器于超声监测下堵闭房缺、室缺及动脉导管。

2 术前护理

2.1 心理护理 经胸外科微创封堵术是最近几年才出现的治疗先心病的新技术，多数患者家属对其没有足够的了解，担心其安全性及有效性，出现焦虑、恐惧等心理反应；护士应根据患者及家属的情况，采取通俗易懂的语言向其讲解手术的目的及手术的方法，客观的评价手术的效果、危险性和可能出现的并发症，术前、术中、术后的注意事项及如何配合，减轻其心理压力，增强战胜疾病的信心，取得病人及家属的积极配合。

2.2 一般护理 术前准备认真做好入院宣教，预防上呼吸道感染。完善术前访视，对患儿性格、情绪、生活习惯等可能造成影响的方面做到详细记录，以便术后护理过程中注意。做好血、尿、粪便等术前常规化验及经胸心脏彩超、胸部X线平片及心电图等检查。术前常规备一个单位浓缩红细胞，以防封堵失败后即行CPB手术[1]。患儿术前备皮均按体外循环术前常规准备，并告知术前6h禁食、4h禁饮及物品准备等相关注意事项[2]。

3 术后护理

3.1 严密监测患者的生命体征，防止心率失常 返ICU后尽早复查床边经胸心脏彩超、胸部X线平片及全导联心电图，及早发现以上严重并发症的发生，一旦发生及时报告医生并处理。术后24h内要严密观察病情变化，对有残余分流的患儿，更应注意监测生命体征、心脏杂音的变化，结膜、皮肤颜色变化，及时询问患儿大小便颜色变化，术后化验血、尿常规，了解动态变化。

3.2 可进饮食后，开始口服肠溶阿司匹林3-5mg/（kg·d）。术后抗凝治疗有增加纵隔引流量的可能，术后均须注意做好纵隔引流量记录，防止引流管堵塞引起心包填塞。抗凝治疗期间注意观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等副作用以及是否引起过敏等不良反应[3]。

3.3 切口疼痛影响患者精神及饮食，如患者耐受差，联系医生给予止痛药，观察镇痛效果；镇痛效果好，应及时鼓励咳嗽咳痰，及早下床活动。做好呼吸道管理，防止发生误吸。给予氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量；鼓励有效咳嗽咳痰；咳痰困难者，给予雾化吸入，以稀释痰液，便于咳出。

3.4 出院指导将抗凝的重要性告知家属，遵医嘱坚持服用肠溶阿司匹林3-5mg/（kg·d）维持3个月[4-5]。避免剧烈活动。配合医生向家属详细介绍随访的重要性，按计划严密随访，留取患儿固定的详细地址和联系电话，防止失访。嘱患者术后第1、3、6、12个月均需返院行心脏彩超、胸部X线平片和心电图检查。以后每1-2年回院复诊1次。重点关注心律、瓣膜和心功能情况。

4 讨 论

经胸外科微创封堵术是一项新临床外科技术。相对于传统体外循环手术来讲，有无体外循环相关危险、无需输血、手术时间短、创伤小、切口美观的优点。相对于内科介入来讲，有不受患儿年龄体重限制、无X线潜在损伤辐射、如发生封堵不成功可以立即转成常规CPB手术、最大程度保证患儿生命安全的优点[6]。术后早期封堵器未完全固定，封堵器有脱落、移位可能，另外对心电传导系统压迫损伤有引起Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常的可能[7]。一旦发现应立即报告医师做紧急处理。血细胞直接与封堵器粗糙面接触，对血液中红细胞有一定破坏作用，可引起溶血，残余分流患儿更容易发生，因此术后严密观察尿液颜色及性质，并记录每小时尿量。应该配合医生做好出院宣教，接受此类手术的患儿术后长期口服抗凝药物，详细交代服药的注意事项，避免发生抗凝不足或抗凝过度等副作用。

参考文献

[1] 邢泉生，庄忠云，泮思林等.经胸微创应用新型输送系统封堵室间隔缺损[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24（4）：279.

[2] 石磊，孙慧文，张蓓，等.经胸小切口非体外循环下室间隔缺损封堵术38例围术期护理.齐鲁护理杂志，2011，17（5）：21-22.

[3] 陈玫，刘利香.双盘样封堵器介入治疗小儿室间隔缺损的护理[J].中国实用护理杂志，2006，22（12）：26-28.

[4] 周伟琴，迂方东.室间隔缺损介入治疗的护理[J].护理与康复，2005，4（9）：17.

[5] 徐玉鹏，米斐，刘芳，等.介入封堵治疗膜部室间隔缺损24例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（13）：30-31.

[6] Xing QS，Pan SL，Zhuang ZY，et al.Minimallu invasive perventricular device closure of an isolated perimembranous ventricular septal defect with a newly designed delivery system：preliminary experience[J].J Torac Cardiovasc Surg，2009，137（3）：556-559.

经胸手术 篇3

1临床资料

本组27例患者中, 男12例、女15例, 年龄2～40岁、平均7.8岁, 体重8.5～79.0 kg、平均19.2 kg。术前由经TEE准确测定ASD的大小, 27例患者的ASD均为中央型。手术方法:患者全麻后行气管插管, 取仰卧位, 插入TEE探头观察ASD的大小及与邻近结构的关系。多选胸骨右缘第四肋间为切口, 女性患者选用乳房边缘切口。逐层切开皮肤、皮下组织、肌层、胸壁入胸。放入微创肋骨牵开器, “工”字形剪开心包, 并用3-0无创线悬吊, 用5-0滑线在右心房外侧缝双层荷包。肝素化后取头低位, 右胸抬高30°。选择合适的闭合器, 用肝素盐水浸泡并排除装置内气体, 置入特质的金属软质输送管, 在右心房荷包内穿刺插入输送管。将TEE调制双心房观切面, 监视输送管经ASD伸入左心房, 推顶出左心房伞, 卡紧ASD。反复测试闭合器的牢固性, 经TEE观察有无残余分流及对二尖瓣有无影响。满意后松开固定螺丝, 拔出输送管, 结扎右心房荷包。用鱼精蛋白中和肝素, 膨肺关胸, 可不放置胸腔引流管。27例患者均顺利完成手术, 术后恢复良好, 复查心脏超声均未发现明显残余分流, 瓣膜功能正常, 未见其它并发症。

2护理要点

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备

房间隔封堵术是我院开展的新项目, 患者一般对其知识缺乏了解, 易产生焦虑不安的情绪, 所以术前的心理护理尤为重要。患者长期受心脏疾病的折磨, 既希望通过新手术方式解除疾病痛苦, 又对术后疼痛和手术效果存在一定恐惧和疑虑[2], 因此与患者认真交谈, 为其介绍手术室的环境、麻醉方法及手术过程, 还可向患者介绍手术的优点等, 让患者对手术充满信心, 能够积极配合医务人员的工作, 以良好的心态接受手术。

2.1.2 物品准备

备好彩色超声诊断仪 (TEE) 、恒温毯、各种型号的封堵器及推送器、心脏直视手术用品, 常规备除颤仪和体外循环转流装备, 避免因准备不足而造成严重后果。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

充分做好术前准备工作, 将超声仪至于患者头部的左上方, 认真检查所有仪器后, 核对患者入手术室, 在患者右上肢迅速建立安全可靠的静脉通道, 协助麻醉医师进行麻醉诱导及气管插管, 必要时插导尿管。患者胸骨后垫一软枕充分暴露胸骨, 头下放置头圈, 封好眼睛。束好双手贴好负极板, 干净包布覆盖患者脐下部位, 用约束带固定髋关节部位, 放好托盘。加强患者保暖, 术中室内温调节至25 ℃, 恒温毯调节至38 ℃。将加温好的液体输入体腔, 以防出现术中低体温。术中积极巡视, 严密观察生命体征变化, 一旦出现心率变化、血压骤降, 或遇封堵器脱落等情况, 应立即通知体外循环医生, 及时建立体外循环进行补救。术中严格遵守无菌操作原则, 限制参观人数, 减少进出手术间的次数, 保持手术间空气的洁净度。

2.2.2 器械护士的配合

手术开始前与巡回护士认真检查术中用物的完整性及性能是否完好, 清点所有无菌物品。常规给医生准备碘酒酒精消毒皮肤, 如果是年龄<3岁的儿童可直接给予碘伏消毒。连接好电刀吸引器等各种线路, 妥善保管及固定, 防止管道滑脱和扭曲。手术过程中, 准确无误地给医生递手术器械, 打开右心房后要迅速插入准备好的封堵器和输送管, 严密观察手术进程, 在TEE的引导下将封堵伞安置妥当, 连续监测数分钟, 确定成功后方可撤管。注意封堵器打开之前, 两人要共同核对封堵器的型号, 嘱巡回护士将条形码贴在一次性器材使用栏中。术后需在胸腔即将完全关闭前将粗导尿管植入胸腔内, 嘱麻醉医生膨肺排出空气。术后需要两名护士共同清点所有物品, 无误后逐层关闭胸腔, 用酒精擦拭切口, 给手术医生4-0薇荞线行皮内缝合, 无菌敷贴覆盖伤口。

3小结

经胸小切口食道超声引导下房缺封堵术创伤小、瘢痕小, 美观性好, 手术时间短, 不需体外循环, 无辐射。术后不用进ICU病房、不用安排特护, 节约人力。术后24 h常规动态心电监护即可, 患者疼痛轻、并发症少、康复快、住院时间短、住院费用低, 易于护理, 值得推广。

参考文献

[1]陆再英, 钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2007:237-237.

经胸手术 篇4

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月-2016年1月本院普通外科收治的颈前肿物患者135例,所有患者入院后均经彩超或CT确诊为甲状腺良性占位性病变。采用随机数字表法分为观察组67例和对照组68例。两组患者在性别、年龄及肿块最大直径一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.2纳入及排除标准纳入标准:(1)单侧甲状腺肿块;(2)肿块最大直径<4 cm;(3)经彩超或CT确诊为甲状腺良性占位性病变;(4)颈部淋巴结未见肿大;(5)不伴有甲状腺功能亢进。排除标准:(1)曾有颈部手术史;(2)彩超或CT提示恶性肿瘤可能性大;(3)高功能腺瘤;(4)合并心功能不全,肝、肾功能障碍,高血压及糖尿病等全身性疾病。此次试验已经医院伦理学委员会研究批准,并且所有患者均签署知情同意书。

1.3手术方法

1.3.1术前准备及麻醉两组患者术前对心脏、肺、肝及肾功能进行评估,并给予血常规、凝血三项、血离子等检查,对患者的甲状腺功能进行测定,并给予甲状腺彩超或CT扫描,纤维喉镜检查判断声带功能。手术进行前采用气管插管对患者进行全身麻醉,嘱患者仰卧位,颈肩部垫高,头向后仰,双腿分开,用记号笔画出甲状腺肿物的位置和轮廓,并标记胸锁关节的位置。于胸骨前乳头连线中点旁1 cm处作一10~12 mm切口,然后分别与两个乳晕上缘作5 mm的切口。

1.3.2手术空间的建立使用注射器向中央切口处胸壁分离的范围里注射由生理盐水和肾上腺素配置好的“膨胀液”200~250 m L。随后使用甲状腺玻璃棒进行钝性分离,分离时从中央切口由皮下筋膜向胸壁上部进行扇形的钝性分离,然后置入Trocar 10 mm,压力6~8 mm Hg,建立气腔,在两侧的切口置入Trocar 5 mm作为主、副操作孔。在腔镜的直视下,在胸壁深筋膜的无血管区域建立胸壁操作空间,使用超声刀向上分离至胸骨切迹,向下分离至胸骨角下1~2 cm,向两侧分离至胸锁乳突肌外侧。胸壁的操作空间建立完成后,继续向上分离建立颈部操作空间,向上分离至甲状软骨下缘,向两侧分离至胸锁乳突肌外侧。观察组使用注水针向已经形成的3个Trocar切口内沿着皮下深筋膜的浅层穿刺至胸骨角上侧计划中的胸壁操作空间,注入50~100 m L的“膨胀液”。随后使用甲状腺玻璃棒进行钝性分离,但不进行扇形的钝性分离。于3个Trocar切口处建立3条隧道,向胸壁操作空间会师,各个Trocar间的区域不进行分离。

1.3.3甲状腺肿物切除切开颈白线,沿着甲状腺的外科背膜逐渐分离双侧的肌肉组织,牵拉并暴露甲状腺组织。使用超声刀沿着甲状腺背膜切除,将切除的甲状腺组织取出,送去做病理检查。随后采用“8”字缝合的方法缝合颈白线,留置引流管,缝合伤口。

1.4观察指标观察并记录两组患者术中皮下剥离面积、手术时间、术中出血量,术后24 h疼痛程度、伤口引流量,术后皮肤淤斑、一过性声音嘶哑及低钙性抽搐等并发症的发生情况。

1.5统计学处理使用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计学分析,计量资料以(±s)表示,比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义,以P<0.01为差异有显著的统计学意义。

2结果

2.1两组术中皮下剥离面积、手术时间及术中出血量比较观察组患者术中皮下剥离面积明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),而两组手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.2两组术后24 h疼痛程度及伤口引流量比较观察组患者术后24 h疼痛程度和伤口引流量均明显优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表3。

2.3两组术后并发症比较观察组患者术后皮肤淤斑发生率低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),而两组一过性声音嘶哑和低钙性抽搐的发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

3讨论

3.1改进胸壁分离方法创造操作空间的解剖学基础人体有6对胸廓内动脉的穿支和肋间神经前皮支在胸骨外侧缘1 cm左右处的深筋膜和浅筋膜处穿过。因此,传统的手术空间建立方法从中央10 mm左右切口由皮下筋膜向胸壁上部进行扇形的钝性分离,其剥离的范围包含了4对以上的胸廓内动脉的穿支和肋间神经前皮支[4,5]。对胸壁分离方法进行改进后,中央10 mm切口完全于胸骨体上方潜行,采用建立隧道的方式完全避开了6对胸廓内动脉的穿支和肋间神经前皮支。而双侧5 mm的小切口隧道的建立自外侧向内侧斜行穿过,最多能够损伤到2对胸廓内动脉的穿支和肋间神经前皮支。因此,从解剖学角度来说,对胸壁分离的方式进行改良,不仅能够减少手术术中的出血量,也可以有效的避免术后胸壁神经的损伤和感觉异常的情况发生。

3.2经胸乳径路腔镜甲状腺手术中改进胸壁分离方法的意义10余年来,相对于传统Kocher切口开放术式的所谓“微创甲状腺手术”(minimally invisive thyroidectomy)蔚然成风,随着技术的进步衍化出了包括单孔内镜、机器人、经自然孔道甲状腺切除术等不下20多种不同径路、不同类型的手术方式[6,7,8,9]。由于远离颈部、切口相对隐蔽,颈外途径的甲状腺手术非常迎合占主要患病群之青年女性的美容要求,达到了所谓的心理微创[10];经胸乳径路腔镜甲状腺手术的手术适应证范围广泛,甲状腺暴露清楚,术后瘢痕较小,但其手术时间较长,剥离的创面面积大,因此术后患者的疼痛程度和持续时间都劣于传统开放性手术[11,12]。为了不影响腔镜甲状腺手术的精确性又能减少胸壁剥离创面的大小,同时尽量避免对胸壁血管、神经的损伤,改进胸壁分离方法的腔镜甲状腺手术应运而生。改进的胸壁分离方法通过3个Trocar切口处建立3条隧道,向胸壁操作空间会师达到了缩小剥离面积的目的。本研究结果显示,观察组患者术中皮下剥离面积明显小于对照组(P<0.01),术后24 h疼痛程度和伤口引流量均明显优于对照组(P<0.01),术后发生皮肤淤斑率明显低于对照组(P<0.05),说明改进胸壁分离方法使手术的创伤面积减小,术后出血量降低,同时降低了患者术后疼痛,具有微创意义。观察组手术时间、术中出血量、一过性声音嘶哑及低钙性抽搐的发生情况与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05),提示改进胸壁分离方法的手术与传统方法手术效果基本相同,是一种可靠、安全的手术方式。

3.3改进胸壁分离方法创造操作空间时的体会改进胸壁分离的方法操作时器械于隧道内潜行,不够灵敏,因此两侧和中央切口距离不宜太近,7~8 cm为宜,同时用超声刀将隧道和操作空间的链接处稍作分离可以提高手术的流畅性[13,14,15]。皮下空间的建立需采用专用拨棒,其钝头设计不易损伤血管,分离层面紧贴胸骨表面。经腋窝入路虽美容效果较好但手术空间局限,操作困难,故笔者均采用经上胸壁径路,因为在手术瘢痕同样可被内衣掩盖的情况下,分离皮瓣的范围小,创伤小,是美容和微创的一个良好结合[16]。腔镜甲状腺切除的顺序与开放术式基本相同,值得指出的是不论游离甲状腺上、中、下血管,都应紧贴甲状腺进行,才能有效避免神经和甲状旁腺损伤,因血管和神经之间不论相距多近,总是有间隙的,只有越贴近甲状腺腺体,这个间隙才会越大,操作才越安全,超声刀可能存在的热传导损伤几率才会越小[17]。

3.4经胸乳径路腔镜甲状腺手术中改进胸壁分离方法的适用范围21世纪随着微创技术在外科各个专业领域的蓬勃发展,腔镜手术已不仅仅局限于胸腔、腹腔等自然腔隙,其在浅表器官如甲状腺外科领域的应用也得到了长足的发展。目前,经胸乳径路腔镜甲状腺手术中改进胸壁分离方法的技术尚不成熟,因此对于手术时采用此种方法进行手术的患者选择较为严格[18]。但从理论上来说,随着外科手术技术的不断成熟,改进胸壁分离方法的适用范围将会不断扩大,等同于经胸乳径路腔镜甲状腺手术的适用范围,其适应证包括:(1)甲状腺囊肿;(2)甲状腺腺瘤;(3)孤立性毒性甲状腺结节;(4)结节性甲状腺肿(直径<5 cm);(5)早期甲状腺乳头状癌或滤泡状癌,无淋巴结转移的患者。禁忌证包括:(1)巨大的甲状腺肿;(2)颈部手术史;(3)甲状腺恶性肿瘤伴转移;(4)凝血功能障碍;(5)甲状腺术后复发、伴甲状腺功能亢进、甲状腺炎[19]。

摘要：目的:探讨胸壁分离新方法在经胸乳径路腔镜甲状腺手术中应用效果。方法:选取2013年1月-2016年1月本院收治的135例颈前肿物患者作为研究对象,随机分为对照组68例和观察组67例,对照组给予传统胸壁分离方法,观察组给予胸壁分离新方法,比较两组手术一般情况、疼痛程度、伤口引流量及术后并发症。结果:观察组患者术中皮下剥离面积明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),而两组手术时间和术中出血量比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组患者术后24 h疼痛程度和伤口引流量均明显优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01);观察组患者术后皮肤淤斑发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),而两组一过性声音嘶哑和低钙性抽搐的发生情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:胸壁分离新方法能够减轻术后疼痛,降低并发症发生率,提高手术的效果。

经胸手术 篇5

关键词：AD5933,经胸阻抗测量,自动体外除颤器

在体外除颤器中,经胸阻抗幅值决定了除颤能量的大小以及除颤波形变换选择[1],所以对于人体经胸阻抗的准确测量可进一步提高除颤的效果。经胸阻抗测量系统多采用电流激励,电压测量的检测方法[2]。测量系统是嵌入到自动体外除颤器中,在经胸阻抗的检测时,使用双电极法检测,即利用除颤电极片与人体皮肤接触测量。对于自动体外除颤器中人体经胸阻抗测量模块一般使用的4部分主要电路:信号发生电路、恒流源电路、信号放大与增益幅值和相位检测电路[3],该测量系统复杂,电路调试不便。本文采用ADI公司高度集成的阻抗测量芯片AD5933设计了一种简单、可靠的测量系统。通过对AD5933测量小阻抗时误差大这种情况,建立测量电路等效模型,校准系统参数,改进了测量精度。

1 经胸阻抗测量原理

1.1 生物电阻抗测量原理

生物电阻抗测量技术是利用生物组织与器官的电特性及其变化,提取与人体生理、病理状况相关的生物信息的一种无损伤检测技术[4]。其原理是通过贴在体表被测部位的电极片向人体激励一个微弱的交变电压(或电流)信号,同步检测该部位的电流(或电压)信号,然后通过测量结果计算出相应的电阻抗及其变化[5]。最后再根据不同的应用目的来获得相关的生理和病理信息[6]。

1.2 经胸阻抗测量等效电路模型

作为人体生物组织基本结构的细胞,由细胞膜和细胞内液组成,其中细胞膜具有选择透过性,而细胞内液具有导电性。细胞外液可看作电解质,当直流或低频交变电流激励生物组织时,电流将避开细胞膜而主要流经细胞外液。伴随激励电流频率的增加,细胞膜表现出来的容抗减小,部分电流将透过细胞膜到达细胞内液[7]。生物组织的阻抗值在低频下较大、高频下较小,其大到小的变化正好反映了细胞膜的电容特性。由于细胞内、外液的电学性质接近于电阻。因此,人体经胸阻抗等效电路可看作电阻、电容组成的串并网络[8,9]。如图1所示[10],其中,Re为细胞外液等效电阻;Ri为细胞内液等效电阻;Cm为细胞膜等效电容[11]。

根据自动体外除颤器中经胸阻抗检测范围要求为20~200Ω,属于集成阻抗测量芯片AD5933的低阻抗检测范围,需要辅助电路来完成测量。为提高经胸阻抗测量精度,建立如图2的电路模型。其中,Zs为辅助电路等效阻抗,Zp为待测的人体经胸阻抗;Zs由Rs和Cs组成,Zp由Rp和Cp组成。

经胸阻抗计算方法:

(1)通过AD5933测得的相位角度ф计算出Cs与Cp相对于Rs与Rp滞后的相位фsp。

其中,фs为测量电路自身的相位角度,可在经胸阻抗测量之前获得;

(2)计算Zs和Zp的实部、虚部值的大小

其中,阻抗Z为AD5933测得;

(3)计算人体经胸阻抗

其中,辅助电路中电阻Rs和电容的容抗Zcs已知。

2 经胸阻抗测量系统

经胸阻抗测量系统框图如图3所示。本系统主要由微控制器STM32F429BIT6最小系统和AD5933以及相关的辅助电路组成。上位机PC通过串口发送经胸阻抗测量命令,微控制器收到后响应,使用I2C总线对AD5933的读写操作,得到阻抗测量数据,再通过串口传回到上位机PC,上位机进行数据处理分析。

2.1 测量系统电路设计

2.1.1 微控制器最小系统

微控制器选用ST公司的STM32F429BIT6,基于ARM 32-bit Cortex-M4(DSP+FPU)内核,主频高达180 MHz,2 MB Flash+256 k B SRAM,丰富的外设TIMER、USART、SPI、I2C、ADC等[12]。

微控制器最小系统由时钟电路(RTC时钟32.768k Hz、系统时钟25 MHz)、复位电路、BOOT启动选择电路、JTAG调试下载接口电路构成。

2.1.2 AD5933及其辅助电路

(1)如图4所示,AD5933是一个高精度的阻抗转换芯片,内部集成了一个最高输出频率为100 k Hz的DDS,一个12位、1 MSample·s-1的模数转换器(ADC),一个DSP核心[13]。DDS产生正弦扫描信号来激励待测复阻抗,待测阻抗的响应信号经过放大、滤波,再由片上集成ADC进行采样,采样得到的数据经过DSP核心进行离散傅里叶变换(DFT)处理。DFT算法在对应的频率上返回一个实部(R)数据字和一个虚部(I)数据字。即待测阻抗在某个频点的阻抗幅值和相位[14,15]。

(2)由于AD5933测量阻抗范围为10Ω~10 MΩ,范围较大,已知的自动体外除颤器中经胸阻抗检测范围要求为20~200Ω之间,为精确测量经胸阻抗,设计了如图5所示的电路,该电路由AD5933以及放大器电路、滤波电路组成。Zp为待测人体经胸阻抗;E1和E2是电极片;电容C5、C6是滤除心电信号。外部运算放大器的增加是在测量小阻抗时将AD5933的系统增益置于其线性范围以内。运放U2B通过电阻R5和R6衰减了VOUT输出的激励电压峰峰值,以降低流过阻抗的信号电流,使得输出串联电阻ROUT对阻抗的计算影响最小。电阻R8是电流电压放大器增益设置电阻。电阻R7是为了计算增益系数增加的校准电阻,其精度为1。AD5933采用内置时钟为DDS提高时钟源,故其MCLK管脚不作处理。供电采用数字+3.3 VDD和模拟+3.3 V_FA。I2C总线时钟信号SCL、数据信号SDA分别与微控制器相连接。

2.2 测量系统软件设计

2.2.1 测量流程

测量过程主要是微控制器STM32F429BIT6通过I2C总线对AD5933内部的各个寄存器的读写操作实现。测量流程如图6所示。正弦波激励频率采用重复10 k Hz的测量方式[16],即起始频率寄存器写入的数值为

所以,分别将0x04、0x E2、0x18写入到寄存器地址0x82、0x83、0x84中。

2.2.2 增益系数计算

增益系数对阻抗的计算有直接的影响,增益系数的计算通过已知的标准电阻进行测量计算得到。已知待测的人体经胸阻抗范围为20~200Ω,无法确定其纯电阻Rp和容抗值Zcp的变化范围。因此,分别讨论电阻值Rp和容抗值Zcp分别取最大值和最小值的情况下,整个电路中总阻抗值Zt的范围:当人体经胸阻抗值取0时,总阻抗Zt的最小值,即

当人体经胸阻抗的200Ω全部为电阻Rp时,总阻抗值,即

当人体经胸阻抗的200Ω全部为容抗Zcp时,总阻抗值,即

讨论得知,电路中总阻抗的范围为279.5~471.7Ω,校准电阻ZCalibration取中值375.6Ω。

通过AD5933对校准电阻的10次测量,得到一个幅值的平均值。利用式(9)即可得出增益系数

Magnitude即测量标准电阻375.6Ω,从AD5933的实值寄存器R(0x94、0x95)和虚值寄存器I(0x96、0x97))得到幅值的平均值。

2.2.3 阻抗计算

AD5933测得的阻抗Z,可通过式(10)计算出。

其中,增益系数Gain_Factor在测量经胸阻抗之前,通过前面的方法已获得。Magnitude为测量待测人体经胸阻抗,从AD5933获得其对应的幅值。

3 实验测试

3.1 测试方法

通过用纯电阻和电容串并组合的方式来代替人体经胸阻抗,使用该测量系统来验证其可行性以及测量准确度。分别测量了50Ω、75Ω、100Ω、125Ω、150Ω、175Ω的模拟经胸阻抗。

3.2 测试结果及分析

测量结果表明,使用AD5933测量小阻抗时误差较大,阻抗越大误差越小。分析,误差主要是来自以下方面:

(1)测量电路中滤除心电信号的电容影响。由于该电容的容值误差比较大,导致Zcs不是真实容抗值,从而在计算经胸阻抗时,引入误差。减小电容影响的方法,通过选择精度较小的电容,另外还需提高测量的正弦波激励频率,减小测量系统电路中的容抗值;

(2)增益系数的影响。随着测量时间的进行,增益系数会随着温度而变化,这样导致每一次测量待测阻抗时,增益系数都会有微小波动;

(3)AD5933自身的影响。主要是因为AD5933在测量小阻抗时,内部输出串联电阻Rout的影响。虽然有外部的辅助电路,放大电路衰减Vout的峰峰值激励电压,但其电阻还是会在小阻抗测量时引入误差。

4 结束语

经胸手术 篇6

关键词：心脏,超声检查,黏液瘤,临床分析

心脏黏液瘤是目前临床上比较常见的原发性心脏良性肿瘤, 在心脏各房、室腔中均会发生, 其中75 % 见于左心房内[1]。伴有的肿瘤一般会有瘤蒂与心房壁相连, 大多数左房黏液瘤会连接于心房间的隔卵圆窝部位, 随心脏的收缩、舒张而一起活动。此类肿瘤绝大多数为单发性肿瘤, 具有家族遗传倾向。如不及时治疗很可能影响到患者的生命健康[2]。本院选择自2012 年1 月至2014年10 月收治的80 例心脏黏液瘤患者, 通过对其进行经胸部心脏超声检查, 判定患者的心脏粘液瘤情况, 并对检测结果进行诊断分析, 现将具体结果汇告如下。

1 对象与方法

1. 1 对象选择2012 年1 月至2014 年10 月我院收治的80 例心脏黏液瘤患者, 其中男46 例, 女34 例, 年龄20~ 70 岁, 平均年龄45. 4 岁; 其中就诊患者中有35 例患者伴有不同程度的胸闷、乏力、心悸等症状, 其余45 例患者无明显临床症状。

1. 2检测方法采用美国GE公司的心脏超声诊断仪进行心脏超声诊断, 保持患者左侧卧体位, 呼吸处于平静状态, 设置诊断仪频率为2. 0 ~ 3. 5 MHz, 对患者进行检查。选择患者胸部进行扫描检测, 具体为胸骨旁左心室长轴、剑突下切面、心尖四腔、心底短轴部位等进行多切面多层次扫查, 检测主要是以使患者肿瘤的大小、数目、部位、形态、有无瘤蒂以及瘤体和瓣膜关系等得到充分展现为最终目的; 同时还应检测瓣膜口的返流发生情况, 并对患者瘤体内部的血流变化以及患者的肺动脉压力情况进行仔细观察并记录。

2 结果

2. 1 超声二维声像图检查本组80 例患者心脏黏液瘤检测结果为: ( 1) 50 例患者为左房黏液瘤, 30 例患者为右房黏液瘤, 均为单发。患者黏液瘤部位均在患者近卵圆窝位置; ( 2) 患者黏液瘤体积大小不一, 最小的为1. 0 cm× 1. 1 cm, 最大体积为4. 9 cm × 3. 2 cm; 其中粘液瘤有的边缘光滑, 少部分边缘毛糙; 多数患者的瘤体有瘤蒂。瘤体的形状会随着心脏活动而发生相应改变, 活动变化具有一定规律, 如心脏舒张期瘤体向血流方向变长, 而收缩期时又由于团块进行心房而恢复原有形状; 无明显瘤蒂的瘤体, 则团块不随心脏活动发生变化; ( 3) 25 例患者的瘤体为分叶状, 55 例患者的瘤体为椭圆状; ( 4) 64 例患者团块内部检测有规律性回声现象发生, 16 例患者则团块内部回声不规律性, 不均匀; ( 5) 15 例患者伴有左心房增大现象, 65 例患者心房心室大小无明显改变。

2. 2彩色多普勒检查结果显示本组80 例患者中, 50 例患者出现舒张期瘤体边缘呈现彩色射流束现象, 同时伴有收缩期少许返流现象; 通过检查发现患者房室瓣口呈现血流速度加快现象, 同时检测患者的肺动脉收缩压, 发现本组80 例患者均无肺动脉收缩压明显增高以及血流信号现象出现。

3 讨论

心脏黏液瘤是临床上较为常见的原发性心脏肿瘤, 各个房室均可有可能发生, 其中, 多发生于左心房, 右心房、心室以及瓣膜等较少发生[3]。心房黏液瘤的瘤体较大的话, 可造成房室瓣口梗阻甚至部分关闭, 虽然临床症状特异性不明显, 但不及时确诊和针对性治疗, 其危险会逐渐增加, 影响患者生命健康[4]。心电图、心血管造影等辅助检查手段对该病症的诊断无明显效果, 近来研究发现, 心脏超声检查可清楚地显示心脏粘液瘤的具体发生情况以及后续发展变化等, 为提前采取针对性治疗做好诊断基础, 术前诊断率高达98 % 以上[5]。

本研究结果显示80 例患者中, 通过经胸心脏超声检查, 诊断出其中50 例患者为心脏左房黏液瘤, 30 例为心脏右房黏液瘤, 所有受检的80 例患者均检测出心脏粘液瘤特征性超声表现。

综上所述, 在心脏黏液瘤临床分析检测中, 通过对患者实施经胸心脏超声检查诊断具有良好的诊断意义, 可以有效检测出粘液瘤发生的具体部位, 安全方便, 值得临床推广和使用。

参考文献

[1]Pussadhamma B, Wongbuddha C.An Extensively Calcified Right Atrial Myxoma[J].Ann Thorac Surg, 2015, 100 (2) :731.

[2]Stiver K, Bittenbender P, Whitson BA, et al.Left Atrial Myxoma Causing Coronary Steal:An Atypical Cause of Angina[J].Tex Heart Inst J, 2015, 42 (3) :270-272.

[3]Yuan SM.Prognostic prediction of troponins in cardiac myxoma:case study with literature review[J].Rev Bras Cir Cardiovasc, 2015, 30 (2) :276-282.

[4]Yang M, Yao M, Wang G, et al.Comparison of postoperative quality of life for patients who undergo atrial myxoma excision with robotically assisted versus conventional surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 150 (1) :152-157.