髋部手术护理

髋部手术护理（共10篇）

髋部手术护理 篇1

骨科髋部手术术后静脉血栓栓塞症发生率高, 是患者围手术期死亡的重要原因之一, 也是医院内非预期死亡的重要原因[1]。我科通过对此类手术患者的术前、术后有效护理干预, 明显减少了静脉血栓栓塞症的发生, 现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组325例患者, 男151例, 女174例;年龄最大95岁, 最小34岁;其中全髋关节置换术113例, 人工股骨头置换术13例, 髋部周围骨折手术199例。

1.2 治疗结果

本组术后发生静脉血栓栓塞症28例, 发生率8.62%。其中肺栓塞死亡3例, 发生率为0.9%, 均发生在术后1周。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:

针对髋部手术均属于骨科大手术, 患者易产生恐惧、焦虑、悲观、抑郁等不良情绪, 护理中应掌握患者的心理变化, 向患者详细讲解病情、手术方案、手术医生、技术水平及预后情况, 以消除患者的不良心理活动, 取得患者及家属理解, 积极配合治疗。

2.1.2 消除不良生活习惯:

了解患者的生活习惯, 发现对手术不利的习惯及时指导患者改正, 对有吸烟史的, 护士应与其讲解吸烟对手术后气管的损害, 香烟中的尼古丁易引起气管痉挛, 损害血管内皮组织, 造成血小板吸附血管壁上导致静脉血栓形成, 患者理解后应立即戒烟。

2.1.3 饮食指导:

患者术后需卧床, 胃肠活动功能相对减弱, 嘱其饮食应可口、易消化, 忌生冷、油腻、辛辣, 多吃新鲜蔬果、鱼和瘦肉, 加强机体营养支持, 以增加抵抗力, 提高手术耐受性。

2.1.4 术前功能锻炼指导:

术前常规训练患者床上大小便, 指导其使用骨科多功能牵引床抬臀及踩运动、股四头肌静力舒张运动及扩胸运动。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征, 观察切口渗液情况、疼痛情况以及引流量, 全程使用抗生素防止感染, 禁用止血药物, 常规应用疏血通, 预防血栓形成。对无症状者, 常规使用弹力绷带绑扎患肢, 利用机械原理促使下肢静脉血流加速, 减少血液滞留, 降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。

2.2.2 术后功能锻炼指导。术后6h麻醉消失即进行股四头肌静力收缩及踝泵活动, 使用骨科多功能床吊环抬臀活动, 髋关节置换术患者术后5～7d即可扶拐下地, 患肢髋部周围骨折手术患者根据其伤情尽早下地活动, 一般伤后7～10d扶双拐下地, 患肢合并上肢伤则康复期坐轮椅下地。

3 体会

髋部手术术后除静脉血栓发生率高, 陆芸等[2]报告髋部骨折术后深静脉血栓形成发生率为15.7%。吕厚山等[3]报告髋关节和膝关节更换术后深静脉血栓形成发生率为47.1% (24/51) 。早期功能锻炼可促进静脉回流, 有效防止静脉血栓形成。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉, 这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用, 才能向心回流, 仰卧时这种情况更为突出, 因此易发生下肢静脉血栓。本组患者笔者通过术前、术后早期有效的各种护理措施, 深静脉血栓发生率为8.62%, 可取得良好效果。

摘要：目的:探讨髋部手术的护理措施, 减少静脉血栓栓塞症的发生。方法:回顾性分析我院自2005年以来行髋部手术的325例患者的护理措施。结果:发生静脉血栓症28例, 发生率8.62%。其中肺栓塞死亡3例, 发生率为0.9%, 较国内外文献报道发生率明显低。结论:通过对患者术前、术后的有效护理干预, 可明显减少静脉血栓栓塞症的发生。

关键词：髋部手术,静脉血栓栓塞症,护理

参考文献

[1]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 (J) .中华关节外科杂志 (电子版) , 2009, 3 (3) :380-383.

[2]陆芸, 马宝通, 郭若霖, 等.骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究 (J) .中华骨科杂志, 2007, 27 (9) :693-698.

[3]吕厚山, 徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成 (J) .中华骨科杂志, 1999, 19 (3) :155-156.

[4]李家增, 贺石林, 王鸿利.血栓病学 (M) .北京:科学出版社, 1998:243-244.

髋部手术护理 篇2

关键词：高龄患者；髋部骨折；围手术期；血栓性疾病；预防；护理

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0348-01

为了探讨高龄患者髋部骨折围手术期血栓性疾病的预防护理相关问题，本文主要选取我院收治的老年髋部骨折患者180例进行相关分析和相关研究：

1资料与方法

1.1一般资料 本文研究相关资料主要来源于2013年12月至2014年12月我院收治的老年髋部骨折患者180例，主要包括女性患者100例，男性患者80例，患者年龄在60-86岁之间，患者平均年龄为（65.4±10.2）岁。股骨患者主要有两种，一种骨折在患者粗隆部位，一种骨折在患者胫骨部位，对应的患者例数分别是92例和88例。主要对患者进行置换手术治疗，置换手术作用的部位主要在患者的髋关节部位和患者的股骨头部位，另外还为患者实施复位固定手术，对应的患者例数分别是30例、50例和100例。患者在骨折之前进行了相关疾病的有效合并，合并的疾病种类主要有糖尿病、冠心病、房颤疾病、高血压疾病以及动脉硬化疾病，对应的患者例数分别是40例、60例、10例、80例和42例[1]。

1.2 方法 高龄患者髋部骨折围手术期血栓性疾病的预防护理方法主要包括六大方面，详细如下。

1.2.1 早期情况综合评估 在患者入院治疗之前，护理人员要了解患者的实际情况和具体疾病史，对于那些自身存在相关危险因素的患者，要重点进行病情有效评估，要为患者讲解关于围手术期并发血栓性疾病的相关知识，包括并发原因和并发风险因素等，提升患者对疾病预防工作的重视程度，使得患者了解后期功能锻炼的必要性，获取患者的信任和支持，引导患者进行康复锻炼。还要对患者进行心电图以及血常规等相关项目时间确定。要引导患者养成良好的日常生活习惯，避免降低患者临床治疗有效率，要禁止患者吸烟，多为患者服用含纤维素量较高的食物，要保证患者用水充足，提升患者大便通畅性，防止患者出现便秘问题，以及出现静脉回流相关问题。

1.2.2 对患者病情变化情况进行详细观察 在髋部骨折患者围手术期当中，要对患者病情变化和体征变化情况进行有效观察，要观察患者是否存在肢体疼痛等情况，患者肢体肤色是否正常、是否出现坏死现象，还要观察患者一系列内科表现，观察患者呼吸是否正常、语言是否流利等[2]。还要重点对患者相关脏器进行定期专业诊断和检查，避免患者出现脑部梗死以及肺梗死等症状。要观察患者下肢是否出现肿胀情况，患者是否出现咳嗽、胸闷等症状，对于出现相关症状的患者来说，要及时对其采取相应有效的临床治疗措施。

1.2.3 加强对患肢的护理管理 对于患者患肢来说，要为患者提供舒适的软枕，要引导患者进行关节适当弯曲。要给予患者专业弹力袜，有利于患者下肢静脉血液正常回流，降低患者静脉血栓疾病产生率。在患者手术实施结束之后，要加大对患者伤肢的情况观察，给予患者负压吸引有效措施，提升患者血液流动通畅性，避免产生引流管堵塞和血肿等相关问题。还要加大对患者伤肢情况和脉搏变化情况的有效观察。要引导患者进行相关功能有效锻炼，不仅要采取有效的踝关节旋转措施，還要进行拓曲运动，使得腿部肌肉良好收缩和良好放松[3]。针对那些无法主动锻炼的患者来说，要对其进行适当按摩。

1.2.4 给予患者有效的体位护理管理 等到麻醉作用小时之后，护理人员要引导病人作深呼吸，每隔一段时间就要进行一次体位变换，要为患者适当拍背，帮助患者有效咳痰，要帮助患者作适当的抬臀动作。引导患者进行相关关节运动，促进患者血液正常流动。

1.2.5 给予患者有效的疼痛护理管理 护理人员要及时确定患者的疼痛位置和具体情况，采取相应有效的护理管理方法，可以为患者注射适量的镇痛药剂进行止疼，常见的止痛药剂主要有杜冷丁等，在镇痛治疗过程中对患者呼吸情况进行严密观察。

1.2.6 给予患者有效的血管护理管理 护理人员要给予患者血管有效保护，不要在患者下肢静脉当中进行药物注射和穿刺治疗，防止患者静脉受到损伤，当完成临床输液之后，要进行正压封管，还要防止患者血管内皮受到损伤。

1.3 观察项目和指标 患者围手术期血栓性疾病的预防护理效果。

1.4 统计学方法 主要选择SPSS40.0软件作统计学分析，其中计量资料主要选择t进行检验，而计数资料主要选择χ2进行检验，差异存在统计学意义（P<0.05）。

2结果

180例患者围手术期血栓性疾病的预防护理效果 对患者进行疾病预防护理之后，并发动脉栓塞症状的患者例数为1例，并发率为0.56%，并发静脉血栓症状的患者例数为5例，并发率为3.09%，并发肺部栓塞症状的患者例数为2例，并发率为1.11%。

3讨论

近年来，血栓性疾病患者发病率越来越高，尤其是在老年群体当中，导致患者患上血栓性疾病的主要原因就是血液成分成为血凝块，最终促进血栓形成[4]。对于那些高龄患者髋部骨折患者来说，如果不提前做好预防的话，在后期围手术期当中，患者是可能并发血栓性相关疾病的。由于患者血栓形成位置存在差异性，所以血栓患者不仅包括动脉血栓疾病患者，还包括静脉血栓疾病患者。随着人们年龄的不断增大，其发病几率是增高的[5]。通过本文研究表明，在患者早期治疗和患者围手术期当中加强对患者围手术期血栓性疾病的预防护理是十分有效的，明显降低了患者后期并发症发生率[6]。

参考文献

[1] 任海涛.高龄患者髋部骨折围手术期血栓性疾病的预防护理[J].中外医疗，2010，29（27）：7-8，10.

[2] 余金珍.高龄患者髋部骨折围手术期深静脉血栓的预防[J].医学美学美容（中旬刊），2014，21（3）：210-211.

[3] 徐雅玲，冷楠楠，朱冬梅等.护理对老年髋部骨折围手术期LDVT的预防作用[J].河北医药，2011，33（24）：3820-3821.

[4] 张晓慧.96例老年髋部骨折患者围手术期的护理[J].中国医疗前沿（上半月），2009，04（23）：93-93.

[5] 王志华，王俊灵.高龄髋部骨折患者围手术期下肢深静脉血栓的预防及护理[J].心血管病防治知识（下半月），2014，17（11）：101-102.

髋部骨折手术后疼痛的护理 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

98例中, 股骨颈骨折47例, 股骨干骨折51例, 平均年龄62岁, 均治愈出院。

1.2 方法

随机分为治疗组和对照组各49例。治疗组术后经硬膜外导管镇痛泵持续给药, 给药速度为2 mL/h, 药物为:吗啡5 mg+氟哌利多5 mg+0.75%丁哌卡因20 mL+生理盐水100 mL, 按压追加用药1次2 mL, 锁定时间30 min, 切口疼痛基本消失后终止用药。对照组病人单用沙菲0.4 g舌下含化或哌替啶50 mg肌肉注射镇痛。

1.3 疼痛判定标准

0级:无痛;Ⅰ级:轻度疼痛, 能耐受;Ⅱ级:中度疼痛, 尚能忍受;Ⅲ级:重度疼痛, 难以忍受; Ⅳ级:极度疼痛, 不能忍受。

2 结果 (见表1)

3 护理

3.1 心理护理

创伤引起疼痛和正常生理功能障碍使病人产生强烈的心理反应。有些病人对手术治疗缺乏了解, 担心术后疼痛和并发症, 多有惧怕、焦虑、依赖心理。护理人员应多与病人沟通、交流, 尽量多陪伴病人, 用心体贴病人, 并转移其对疼痛的注意力, 学习一些预防及减轻疼痛的技巧。

3.2 病情观察

应用镇痛药物期间每1 h 测脉搏、呼吸、血压、意识瞳孔并记录, 发现呼吸减慢或增快、瞳孔缩小、烦躁不安等情况及时报告医生处理, 并加强对患肢的观察, 观察患肢末梢感觉及运动情况, 注意疼痛和切口敷料有无渗出, 且有无红肿、感染, 观察引流管是否通畅、引流液颜色及量, 观察术前术后体温变化, 判断是吸收热还是炎性反应, 有异常及时报告医生。

3.3 增加舒适

增加病人舒适度已成为整体护理工作的一项主要内容。术后病人疼痛是疾病本身和手术造成组织损伤的一种复杂的生理反应。疼痛一直被认为是术后影响舒适的主要原因。支持病人术后使用自控镇痛泵 (PCA) , 既可明显减轻术后疼痛, 又不影响机体功能的恢复, 且安全无成瘾性。

3.4 创造良好的环境

保持适宜的环境温度18 ℃～20 ℃, 湿度50%左右, 空气流通, 减少噪音, 保持病室安静、整洁、舒适, 让病人处于一种轻松、愉快的治疗休息环境中, 也可减轻术后疼痛。

3.5 合适的体位

术后帮助病人摆好舒适体位, 保持患肢正确位置, 患肢呈伸直膝关节功能位, 外展20°～30°。一般术后疼痛多在麻醉清醒后2 h～16 h 最剧烈, 24 h～72 h 逐渐减轻。若病人持续疼痛, 应寻找原因, 及时处理。

3.6 良好的睡眠

尽量将治疗、护理集中在适宜的时间段进行, 避免对睡眠时间的干扰, 以促进病人较好的入睡, 减轻术后疼痛。

3.7 加强宣教, 预防各种并发症的发生

髋部骨折多出现在老年病人身上, 且预后欠佳, 易引起各种并发症。①坠积性肺炎:老年人随着年龄增加, 呼吸道的防御功能下降, 病人担心骨折错位, 惧怕疼痛, 不敢咳嗽, 加之麻醉的影响, 呼吸道分泌物多、黏稠易致排痰困难。有效咳嗽, 则呼吸道通畅, 舒适度提高, 疼痛减轻。术后早期被动咳嗽, 协助病人翻身叩背, 深吸气, 浅咳嗽, 掌握正确咳嗽方法, 鼓励自行排痰, 2 h～3 h叩背1次, 叩背时手指并拢稍合掌, 由外向内, 由上向下, 必要时行超声雾化吸入, 以稀释痰液, 利于排出。②便秘:便秘是老年人手术后的常见症状, 应鼓励病人多饮水, 食用纤维素丰富的蔬菜、水果, 配合腹部按摩。③感染:应尽快拔出尿管, 术后留置尿管应定期开放, 24 h后拔除, 最佳时机是在膀胱充盈的时候, 病人有排尿要求, 即可借助已建立的排尿反射拔除尿管, 又可减轻病人的痛苦。

4 讨论

现在临床上的镇痛方法主要应用麻醉药物, 而麻醉药物的使用可能引起呼吸抑制或药物依赖甚至上瘾。这样, 医生保守使用麻醉剂、护士延长用药间隔时间、家属及病人呼吁少用或不用, 导致临床上能够用足麻醉剂, 达到有效镇痛效果的病人极少。综上所述, 对病人运用多种方法实施舒适护理达到减轻术后疼痛的效果, 能够提高病人术后的休息质量, 使病人情绪稳定、家属心情愉快, 对良好护患关系的建立有促进作用。

参考文献

[1]赵宝昌.疼痛学[M].沈阳:辽宁教育出版社, 2000:341-342.

老年髋部骨折的护理对策 篇4

髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆骨折，是老年人较常见的骨折。患者由于年龄偏高，卧床时间长，若缺乏精心的护理容易出现肺部感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症，严重影响老年人的身心健康和生活质量。为此，我们采取行之有效的护理对策，以取得良好的临床效果。

1 临床资料

本组67例，股骨颈骨折45例，股骨粗隆骨折22例。男26例，女41例，年龄60～90岁，平均66岁。住院时间15～50天，平均28天。手术治疗55例，牵引治疗12例。

2 护理对策

2.1心理护理 因突然的损伤，长期的卧床，为老年患者带来了沉重思想压力。对此，要耐心细致地照顾患者，告诉他们情绪对疾病的影响。多与患者交谈，增强患者战胜疾病的信心，促进患者的早日康复。

2.2失眠护理 （1）疼痛是影响睡眠最主要原因。医护人员应认真倾听患者的主诉，细致地观察患者的反应，及时准确地进行疼痛评估。如果疼痛影响睡眠，即予心理疏导，对疼痛性质明显，原因清楚的创伤疼痛，应采取预防性用药，定时给药，而不是待疼痛难以忍受时再给药。（2）不适应体位是影响睡眠的又一原因。在患者病情允许的前提下尽量为患者取得舒适的体位、听轻音乐等转移患者的注意力。（3）环境因素：加强病房管理，病房温度、湿度、光线应适宜，夜间治疗护理操作过程做到“四轻”，并尽量集中完成，巡视病房开地灯，不可随便惊醒熟睡的患者。

2.3便秘护理 老年髋部骨折患者，由于长期卧床，胃肠功能减弱，尤其是采用牵引治疗，牵引时需抬高床尾来维持反牵引力。这种头低脚高位及卧床排便是便秘高发的主要因素。患者宜清淡味鲜、易消化流质或软食，多食蔬菜、粗粮等含纤维的食物和香蕉、芝麻、蜂蜜等具有通便作用的水果和饮料。按摩患者腹部，促进肠蠕动，改善肠管血流循环，也有利于大便排出。必要时使用润肠通便药物。

2.4呼吸道护理 长期卧床易并发呼吸道感染，应鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽训练。还可采用预防性雾化吸入，有效清除隐匿的呼吸道炎症，稀释痰液，促进痰液排出。控制减少探视人员，定时开窗流通空气，减少院内交叉感染，合理使用抗生素。

2.5下肢深静脉血栓形成的预防和护理 髋部手术患者因手术中刺激损伤深静脉，术后卧床时间较久、局部组织水肿积血压迫和老年人血流慢、血黏度高等原因，致使手术后深静脉血栓发生率明显升高。护理措施：早期肌肉舒缩锻炼和下肢被动活动，下肢采用分级加压衬套，间隙充气，对高危患者要及时检测血液流变学的有关指标，预防性使用低分子肝素和低分子右旋糖酐。

2.6泌尿系統护理 老年患者因膀胱逼尿肌松弛，长时间卧床，麻醉影响，容易发生尿潴留、尿路感染。术后男性患者可使用接尿袋，女性患者可自制接尿器具，如将空塑料瓶剪成45°斜口，边缘用胶布包裹即成，接尿效果好。留置导尿时间不应过长，每天用呋喃西林液冲洗膀胱2次，会阴1次，4h放尿1次，每周更换导尿管，定期尿培养，鼓励患者多饮开水，如有感染应及时使用敏感抗生素。

2.7褥疮的预防和护理 病情许可时应定时翻身，叩背并加强皮肤护理，保持床单平整、干燥、清洁，骨隆突部位的皮肤清洁、干燥并定时清洗及按摩，局部红外线、频谱理疗等。可采用气圈软垫保持，尽可能使用气垫床。

2.8功能锻炼 尽早合理有效的康复锻炼是防止关节肿胀、僵硬、强直、韧带挛缩等后遗症的有利保证。患者因疼痛，害怕骨折移位，经常不愿主动活动，这时应做好心理护理，消除其顾虑，根据医嘱制订康复锻炼计划，循序渐进定时活动，并给予患者家属适当的护理指导。

3 体会

髋部手术护理 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共43例, 男19例, 女24例, 年龄62岁~84岁。其中, 股骨颈骨折17例, 股骨转子间骨折26例;合并糖尿病6例, 原发性高血压或其他心血管疾病11例, 慢性支气管炎8例;摔伤36例, 交通事故伤7例。行髋关节置换术11例, 股骨近端髓内钉19例, 动力髋螺钉 (DHS) 内固定13例。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

(1) 所有患者入院后常规监测生命体征, 重点监测脱氧及吸氧状态下的脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 。患肢抬高, 协助实施骨牵引25例, 皮牵引13例, 并行相应护理。根据医嘱完善各种检验标本采集及心脏、下肢血管彩色多普勒超声等辅助检查。嘱咐有烟酒嗜好患者戒烟酒。8例合并慢性支气管炎者行超声雾化吸入。 (2) 协助翻身每4 h 1次, 指导陪护人员对依从性较差的17例患者行双下肢间歇按摩、被动伸曲及旋转足踝每0.5 h 1次, 指导依从性良好26例患者主动下肢等长收缩及伸曲踝关节锻炼, 并指导行床上深呼吸, 以胸式呼吸为主, 主动咳嗽咳痰。 (3) 肩背部、骶尾部及足跟等压疮好发部位行按摩每2 h 1次。足跟部垫自制软垫圈, 2例出现Ⅰ度压疮及时局部用药外敷。 (4) 予低盐、低脂、低胆固醇的饮食, 多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果, 指导患者多饮水, 每天不少于2 000 m L。遵医嘱静脉补液, 给患者补充足够的液体, 纠正脱水, 维持水、电解质平衡, 防止血液浓缩。预防性使用一些抗凝药物, 14例口服肠溶阿司匹林直至术前1周停用, 21例预计入院后1周内手术者未服用, 其余病例因服药后不适停用。

1.2.2 术后护理

除监测生命体征、根据医嘱使用预防感染、抗骨质疏松、抗血栓药物外, 主要围绕预防并发症展开相关护理。本组患者术后返回病房后根据手术情况及医嘱行下肢功能锻炼, 其中21例行持续被动运动 (CPM) 机锻炼每4 h 1次, 麻醉清醒后带镇痛泵行CPM锻炼与主动伸曲锻炼交替进行。全部关节置换及9例内固定牢固者术后即行被动锻炼, 24 h后开始主动锻炼, 72 h后在助行器辅助下下床活动, 部分负重或全负重。对于23例内固定不够牢固或骨质疏松严重者上述锻炼适当延迟1周~2周。重点监测肺部及泌尿系感染, 只要生命体征平稳, 术后24 h要求患者坐起, 卧床期间加强翻身每4 h 1次。8例既往有慢性支气管炎病史者行体位引流, 嘱患者主动深呼吸及咳嗽排痰, 超声雾化吸入抗过敏化痰药物q 8 h。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[1], 本组病例术后常规应用低分子肝素34例, 服用利伐沙班7例。经严密观察, 出现轻度皮肤瘀斑2例, 未行特殊处理;未见呼吸道或消化道出血等现象。除勤翻身外加强压疮易发部位监测, 局部用药, 足跟、骶尾部等行自制软垫圈保护。7例需术后维持皮牵引患者注意牵引力量监测。32例内固定手术患者术后仰卧位时均行两腿间以三角垫隔开, 侧卧位时以棉被垫高维持患肢外展位。

2 结果

43例患者切口均甲级愈合出院, 住院时间最短11 d, 最长23 d, 平均住院13.5 d。2例出现Ⅰ度压疮, 外敷及按摩痊愈, 未发生有明显临床体征或症状的深静脉血栓 (DVT) 及感染, 未出现合并症复发或加重。术后随访6个月~18个月, 术后1年髋部骨折后行动能力评分 (Parker评分) [2]9分9例, 8分7例, 7分13例, 6分6例, 6分以下8例。

3 讨论

髋部骨折患者大多为高龄, 合并症多, 依从性较差, 存在较高的病死率, 尤其基层医院由于硬件条件所限在护理方面有很多挑战。根据现代理念, 所有髋部骨折只要无绝对手术禁忌证均首选手术治疗, 通过分析本组病例笔者发现只要能充分利用现有条件, 针对容易发生的压疮、肺部及泌尿系感染、DVT等并发症实施积极预防和主动干预, 可达到良好的康复效果。

3.1 术前准确评估, 针对高危患者积极干预。

部分基层医院可能无法检测肺功能, 可通过检测脱氧及吸氧状态下的Sp O2进行评估。将高龄、肥胖、激素替代治疗、恶性肿瘤、吸烟、糖尿病、心功能不全、既往有静脉血栓史的患者作为极高危的重点护理对象, 要求患者戒烟戒酒, 避免高胆固醇饮食, 给予低脂低胆固醇、富含纤维素饮食, 足量饮水, 保持大便通畅, 必要时术前晚清洁灌肠, 根据医嘱控制血糖、血压等在适宜范围。护士要对病房内的高危人群做到心中有数, 加强健康教育和巡视。

3.2

加强卧床期间深呼吸及主动咳嗽咳痰, 避免痰液淤滞, 减少肺部感染概率, 对既往有吸烟史或者慢性支气管炎病史者有效, 超声雾化吸入有助于稀释排痰。部分患者起初不习惯床上排尿, 可采用各种诱导法, 多饮水有助清洁尿道预防感染, 术后常规保持导尿管不超过72 h, 至于是否行膀胱冲洗目前尚有争议。

3.3

针对髋部骨折患者并发DVT的研究及相关报道较多[3], 一致认为由DVT导致的肺栓塞是患者主要致死原因, 所以防治DVT越来越受到临床的重视。DVT的发生机制为血管壁损伤、血流减慢和血液凝固性增高, 诸多文献报道, 加强术前评估, 积极采取预防措施, 加强临床观察, 对于减少和早期发现DVT非常重要。我院由于条件所限目前尚未配备静脉泵等设施, 主要采取主动或被动伸屈患侧足踝[4], 股四头肌、小腿三头肌等长收缩锻炼, 预防性应用预防血栓药物, 多饮水等措施。由于基层医院条件所限无法行溶栓及介入放置滤网治疗, 建议发现DVT可能即应立刻转送上级医院救治, 避免耽误。我们常规对所有髋部骨折患者入院后即行口服肠溶阿司匹林等药物预防血栓, 术后应用低分子肝素, 用药期间须严密观察有无皮下瘀斑、内脏出血表现。口服利伐沙班安全高效, 无需监测凝血功能, 适合基层医院, 但价格昂贵受到一定限制。

3.4

髋部骨折行内固定手术后较易出现内固定失效髋内翻, 我们对所有内固定术后患者均行维持患肢外展位, 既可减轻骨折部位剪切力, 又有利于术中损伤的外展肌群修复。我院用自制的三角形软垫隔开两腿, 未出现1例髋内翻, 值得基层医院推广。

3.5

压疮是卧床患者的常见并发症, 尤其在高龄患者多发。本组病例入院即开始给予预防压疮的针对性护理, 术后仅出现Ⅰ度压疮2例, 经及时处理均得到愈合。重在翻身, 勤于局部按摩, 结合温水擦浴或局部用药有效。

3.6

关于功能锻炼, 由于每名患者骨折类型不同, 骨质情况及内固定牢固程度迥异, 应采取个体化锻炼。对行髓内钉内固定或关节置换术后患者应尽可能早地下地活动, 可根据内固定牢固及骨质疏松情况决定患肢负重或部分负重时间。本组病例最早术后24 h即下地活动, 对骨质疏松比较严重且依从性差者或DHS内固定不够牢固的病例, 建议术后1周以床上功能锻炼为主, 1周后下地患肢不负重或部分负重行走, 完全负重需待复查X线片见有明显骨痂生长。

参考文献

[1]邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志, 2009, 29 (6) :6.

[2]蒋协远, 王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社, 2005:259-260.

[3]中华骨科杂志编委会.预防骨科大手术后深静脉血栓的专家建议——深静脉血栓预防座谈会纪要[J].中华骨科杂志, 2005, 25 (10) :636-640.

高龄老人髋部手术的围术期护理 篇6

1 临床资料

本组28例患者，男18例，女10例，年龄72岁～89岁，平均年龄79岁。合并高血压患者8例，合并冠心病7例，在术前行正规治疗，血压控制在90～145 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以下;合并脑血栓5例。28患者中股骨颈骨折13例，股骨粗隆间骨折15例;置换术3例，人工股骨头置换术6例，闭合或切开空心钉内固定11例，切开复位DHS钉固定8例。

2 术前护理

2.1 心理护理

老年人由于听力、视力、记忆力减退，同时由于退休后身份、经济地位的改变而失去心理平衡，易产生焦虑、多疑、失落、抑郁情绪;再加之老年人多数较保守，也有部分高龄患者惧怕手术，甚至拒绝手术治疗，对手术持怀疑态度，给疾病的治疗带来极为不利的影响。因此护理人员应对老年患者尊重，关心体贴他们，主动与他们沟通，制订完整的护理计划，及时解除心理障碍，耐心说服患者，取得家属合作。讲解手术优点，并进行现身说教，让老人与同类治愈患者多沟通，了解手术过程及预后，消除恐惧，以良好的心态接受手术治疗[2]。

2.2 重要脏器功能检测

术前除行常规的各种检查外，还必须了解各脏器的功能状态。合并高血压者，应行超声心动图检查，了解心脏内结构是否存在异常，每日测血压2～3次，观察血压波动情况，待血压稳定后安排手术。若合并心律紊乱，阿托品试验阳性，可请心内科会诊，安装起搏器，确保安全。糖尿病患者，术前口服降糖药或使用胰岛素治疗，使血糖控制在7.1 mmol/L以下，尿糖阴性时方可行外科治疗。若平时患有支气管炎、肺气肿，伴有气短、胸闷等症状时，术前应检查肺功能状态，嘱咐患者练习深呼吸，同时应用抗感染、化痰药物治疗，待症状好转后再行手术治疗。

3 术中监测

高龄患者由于自身的生理特点，心肌收缩力下降，心室顺应性降低，难以耐受过量的容量负荷，机体代偿能力差，易引起心脑血管意外。在高龄老人髋部手术临床采取等比重小剂量腰麻+硬膜外联合麻醉阻滞效果好，局麻药用量小[3]。密切观察血压、心电图、血氧饱和度，发现异常及时处理。术中输液应匀速滴入，避免输液过多引起心力衰竭、肺气肿，应根据生命体征决定输液速度。

4 术后护理

4.1 一般护理

4.1.1 腰麻+硬膜外麻醉术后护理

回病房后去枕平卧6 h，注意保暖，给予低流量吸氧(1～2 L/min)，持续24 h～48 h，增加心脏储备能力。

4.1.2 术后加强心电监测

严密观察心率、心律、血氧饱和度的变化，同时还要注意指端、趾端的色泽和温度，警惕血容量不足或毛细血管结扎不严密导致休克的发生。

4.1.3 引流管护理

接引流管于床旁，保持通畅，定时观察引流液的量、性质、颜色，记录24 h引流量;妥善固定导尿管，定期夹管，有利于膀胱功能的恢复，尿道口护理每日2次，必要时可用盐水+庆大霉素8万U膀胱冲洗。

4.1.4 饮食指导

多饮水，保持每天尿量1 500～2 000 m L以上;定时进餐，给予多粗纤维、多维生素、高蛋白、高钙、易消化饮食，少食多餐，以保持大便通畅;建立良好的排便习惯。

4.1.5 功能锻炼

应根据不同的手术、不同患者的耐力、接受能力循序渐进，不要操之过急;逐渐开始由卧位到坐位、由坐到站、由站到行走的训练，以恢复髋关节活动幅度，进一步提高肌力，练习扶拐行走。避免环境中的不安全因素，预防跌倒。

4.1.6 环境要求

保持病室安静、整洁，空气流通，光线柔和，避免噪声，减少探视，消除紧张及不良刺激。

4.2 合并症护理

4.2.1 肺炎的预防

定时叩背，指导并鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰和深呼吸锻炼，必要时可用盐水+沐舒坦雾化吸入，防止坠积性肺炎。

4.2.2 压疮的预防

改善老人的营养状况，以增强机体抵抗力和组织修复能力;减少局部组织受压，应鼓励和协助老人经常更换卧位以减少组织的压力，一般2 h翻身1次，必要时可1 h 1次，必要时可加气垫床于褥下，从而降低骨隆突部位皮肤所承受的压力;避免摩擦，协助翻身，更换床单、衣服时，避免拖、拉、推等动作;使用便盆时应协助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆上垫软纸或布垫;保持皮肤清洁，定期温水擦洗，经常检查受压部位，促进血液循环。

4.2.3 下肢静脉血栓形成的预防

术后给予硬膜外镇痛，可减少下肢深静脉血栓的发生率[4];或者肛塞双氯芬酸钠1粒，每4 h～6 h 1次镇痛。向患者及家属讲解早期功能锻炼及下床活动的意义，进行早期肢体的被动与主动活动;抬高下肢15°～20°，下肢远端高于近端;尽量避免在患肢输液、输血;观察患者有无患肢痛、肿胀、局部皮温升高、肢体发红、发绀等异常，及时汇报处理。

4.3 出院指导

根据病情制定康复计划和方案，并指导患者训练;1个月定期复查;如有手术关节进展性疼痛、手术周围组织肿胀或疼痛、伤口红肿或渗出要及时就诊[5]。

5 小结

通过对28例老年髋部手术围术期的护理，认为提高手术成功率的关键是要充分做好术前准备、心理护理，选择合适的麻醉方法，积极术中监护，术后严密观察与精心护理，出院做好康复指导工作。确保高龄老人的髋部手术安全，必须认真做好围术期的护理工作。

参考文献

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[4]吴新民.围手术期深静脉血栓形成[J].中华麻醉学杂志, 2006, 26 (2) :101-102.

髋部手术护理 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2011年6月我科共收治老年髋部骨折伴糖尿病患者158例, 其中股骨粗隆间骨折69例, 股骨颈骨折89例。其中男92例, 女66例, 年龄56~91岁, 平均年龄72.6岁。糖尿病病程1~28年, 住院天数14~36d, 术前有高血压46例次、心功能不全17例次。本组患者均为2型糖尿病患者, 均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。

1.2 方法

术前均经皮下胰岛素和正规降糖药治疗, 血糖空腹控制在6.0~8.3mmol/L, 餐后2h血糖7.3~10.6mmol/L[2]。骨折手术治疗:人工髋关节置换术26例, DHS内固定术124例。保守治疗;牵引8例。

2 结果

本组患者痊愈155例, 术后并发脑血管疾病转心血管内科治疗1例, 并发伤口不愈1例。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备

除做好骨科术前常规准备外, 进行系统的健康教育, 使患者了解手术目的、方法及术后如何配合。对合并有高血压、冠心病者术前请内科会诊, 协助治疗后, 使术前血压、血糖均控制在较理想范围。

3.1.2 心理护理

本组患者术前心理负担重, 怕影响生活和工作, 表现太多的顾虑、恐惧、焦虑、情绪低落。原本未发现糖尿病患者, 将再次受到打击, 甚至拒绝胰岛素治疗。针对这种心理反应, 护士应以多种方式加强糖尿病知识宣教, 给予心理护理及精神安慰, 有针对性消除心理障碍, 使患者情绪稳定, 提高对疾病的正确认识, 接受现实、正规治疗、合理用药, 树立战胜疾病的信心。

3.2 术后护理

3.2.1 加强呼吸道护理

全身麻醉术后卧床、高龄、糖尿病患者, 其肺部感染率、病死率都会相应增高。术前应进行规范呼吸训练, 这样既可改善肺功能, 增强患者对手术耐受力, 又能预防呼吸系统感染, 还能让老年患者掌握呼吸训练技巧。因此, 我科护理人员于术前3~5d对患者进行缩唇-腹式呼吸, 嘱患者进行有效咳嗽训练, 并给予氧气雾化吸入。 (1) 缩唇-腹式呼吸及有效咳嗽训练。放松全身肌肉, 用鼻深吸气, 至不能再吸时屏气2~3s, 将嘴唇缩拢, 形似吹口哨, 缓慢呼气4~6s, 尽力呼尽, 使呼气时间大于吸气时间1~2倍。[3]术前进行呼吸训练能有效促进肺泡扩张, 预防术后患者发生肺不张等情况。 (2) 吹气泡训练。患者左手拿一个杯子, 杯子内盛2/3冷开水, 口含吸管并用右手扶稳, 缓慢向杯中吹气泡, 尽力吹尽, 每天6~8次, 每次15~30min, 促进肺扩张。 (3) 循环排痰护理。即氧气雾化吸入→肺叩击→有效咳嗽三步排痰法。氧气雾化吸入可使患者Sa O2上升, 微小雾滴对呼吸道刺激小, 可避免呼吸肌疲劳[4]。一般在术后6h患者麻醉清醒后进行循环排痰护理法。向雾化器内加入5m L生理盐水+2m L盐酸氨溴索, 将氧流量调节为6L/min。待雾气随着呼吸入肺, 并屏气2~3s, 再用口鼻缓慢呼出, 15min/次, 3次/d。每次雾化结束后给予肺叩击3min, 呈放射状向肺门叩击, 排出呼吸道内分泌物, 防止肺部感染。

3.2.2 血糖的监测与调整

(1) 血糖监测。血糖监测对适时控制血糖、预防并发症非常重要。血糖轻微升高或降低患者多无自觉症状, 这种不易察觉的血糖却会导致并发症的发生发展[5]。术后当天每2小时测床边血糖1次, 能进食后做三餐前后血糖监测。 (2) 血糖调整。血糖控制不良是糖尿病并发症发生发展的主要原因, 而并发症又给糖尿病患者带来极大的痛苦和经济负担, 甚至危及生命[6]。本组病例术后早期均使用普通胰岛素控制血糖, 病情稳定后如血糖持续在8~10mmol/L, 可恢复术前糖尿病治疗方案。在使用胰岛素治疗的过程中, 要注意一些并发症的出现。 (1) 防治低血糖反应。定时监测血糖值, 及时调整胰岛素用量, 观察患者有无口喝、疲乏、出汗、恶心、饥饿感、心率加快、昏迷等现象。若出现低血糖反应, 则停用胰岛素, 同时口服糖水或静脉补充葡萄糖液体;1~2h后测血糖值, 调整胰岛素用量和糖的摄入量。本组中1例患者发生低血糖反应, 护士发现后嘱患者立即停止活动, 卧床休息, 及时进食糖果, 饼干等妥善处理后症状逐渐好转。 (2) 防止低血钾和酸碱失衡。高糖导致高渗性利尿, 使血钾降低。胰岛素不足或缺乏可导致酮症酸中毒, 因此要足量、足够时间使用胰岛素, 同时监测血钾及血气分析, 及时纠正酸碱失衡及低钾血症, 预防并发症发生。本组中2例患者血钾降低至2.9~3.2mmol/L, 及时处理后未发生并发症。

3.2.3 术后疼痛的管理

髋部骨折手术操作复杂, 创伤大, 为了恢复关节活动度, 术后早期需要患者开始功能锻炼, 因此术后镇痛非常重要。本组患者术后采用自动镇痛装置 (PCIA) , 以恒定速度释放药物, 使药物在预定时间内在血浆和组织中的浓度保持一致, 达到最佳镇痛效果。使用PCIA时, 我们采用五指评估法判断疼痛程度和镇痛效果[7], 记录患者的症状和体征, 及时调整药物速度。本组患者均表示耐受疼痛可以配合进行功能锻炼。

3.3 加强基础和专科护理

3.3.1 预防感染

糖尿病患者因其高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬能力和趋化性, 机体抗感染能力下降, 极易发生感染且难以控制[8~9], 加之骨科手术因手术切口、长期卧床、各种引流管等原因, 更增加了感染的危险, 因此针对并发症的诱因, 应严格执行各项护理操作规程。 (1) 手术前后加强皮肤护理。注意全身皮肤、局部皮肤、脐窝的清洁消毒, 注意检查有无足癣, 皮肤抓痕, 做好口腔护理, 防止因牙刷过硬或其他原因损伤口腔黏膜, 术前2h备皮, 避免皮肤损伤。 (2) 术后预防切口感染。严密观察伤口情况, 有渗出物时应及时更换敷料, 保持伤口周围皮肤清洁。 (3) 预防肺部感染。定时协助患者翻身叩背, 指导正确的深呼吸运动及有效咳嗽、咳痰。 (4) 预防泌尿系感染与便秘, 做好留置尿管护理, 尿道口用碘伏消毒, 2次/d, 防脱落、防逆流, 鼓励患者多饮水等, 指导正确的盆底肌训练与腹部按摩。 (5) 做好基础护理。定时温水擦浴并检查皮肤有无损伤, 协助翻身, 保持舒适体位, 防拉伤, 防压疮, 女性患者每晚做好会阴护理。

3.3.2 下肢深静脉血栓的预防

由于髋部骨折手术范围大, 创伤大, 切口处易出现血肿, 下肢深静脉血栓形成的风险较高[10]。术后密切观察患肢的毛细血管充盈度、皮温、活动、感觉、肿胀及主诉疼痛等情况, 及时记录。针对老年患者常规预防性使用低分子肝素钠。因为低分子肝素钠具有快速和持续抗血栓形成作用, 并能改善血流动力学, 生物利用率高, 半衰期较普通肝素明显延长, 而出血的危险性较低, 无须实验室监测等优点[11]。用药期间注意观察患者皮肤粘膜有无出血点, 如有出血症状及时报告医生。另外要加强静脉通路的管理, 尽量避免不必要的下肢穿刺[12], 同时要保证病人的液体入量以防止血液浓缩。

3.3.3 预防糖尿病足

对于老年髋部骨折的手术患者, 注意足部护理, 抬高患肢30°以减少静脉血液回流防止水肿。用温水擦洗足部, 皮肤有压红者用50%红花乙醇按摩, 按摩时应从趾尖开始向上, 有利于血液循环。患者自主活动后, 每日温水洗脚, 穿松紧适宜、柔软舒适鞋袜, 适当锻炼。

3.3.4 预防压疮

由于手术创伤大, 术后患者乏力、体弱, 加之创口疼痛, 或因变动困难不愿变动体位, 使皮肤易受损伤、感染。术后每2~4小时协助患者变换体位1次, 保持床单位平整、干燥、清洁。易受压部位垫柔软的毛巾, 骨隆处按摩、温水擦洗, 促进局部血液循环。交接班时, 严格交接皮肤情况。

3.3.5 健康教育

糖尿病属于慢性终身性疾病, 其控制的关键在于患者良好的自我护理。根据国际糖尿病联盟倡仪, 为良好地控制血糖和预防并发症的发生发展, 糖尿病患者必须实行:饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药、血糖监测、足部护理、预防血糖异常6个方面的自护行为。以通俗易懂的语言向患者及家属讲解糖尿病的防治知识, 教会其如何自测血糖、尿糖, 指导饮食原则, 讲解调节血脂、血压、血糖等的用药知识等, 提高患者自我护理技能。

4 小结

髋部骨折合并糖尿病患者是老年人常见病和多发病, 老年人由于外伤及手术的巨大刺激及应激, 往往加重糖尿病病情, 而糖尿病又使围手术期处理难度增大, 加上髋部骨折患者常需要长期卧床, 均可使其术后感染等并发症的发生危险性增加。通过对本组老年髋部骨折伴糖尿病患者的护理, 笔者体会到术后严密观察病情的同时, 监测血糖、积极准确地使用胰岛素调整血糖、加强基础护理及做好健康教育是减少并发症发生的关键。

参考文献

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髋部手术护理 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2010年12月骨科髋部手术侧卧位69例,男性39例,女性30例;年龄52～76岁。其中人工全髋关节置换术9例,人工股骨头置换11例,股骨干骨折内固定20例,股骨颈骨折切开复位内固定15例,DHS内固定14例,采用全身麻醉12例,腰麻57例,均为侧卧位。

1.2 方法

(1)选出循证问题:将安置髋部手术侧卧位常见并发症作为循证问题。(2)寻找循证支持:根据所提问题进行系统的文献查询,查阅检索易发生的相关并发症,寻找预防干预措施,对资料进行分析,以求实证。

2 循证护理实践

2.1 循环系统并发症

2.1.1 循证支持

(1)患者麻醉后循环代偿功能减弱,如突然改变体位,可诱发急性循环功能不全和血压骤降。(2)全麻下由侧卧位转变为平卧位时血压有明显下降。

2.1.2 护理干预

(1)摆放体位时应确保静脉通道通畅;(2)安置侧卧位时先观察血压,手术结束应避免侧卧位直接改为平卧位,可采用逐步放平身体的方法,即由侧卧90°位→侧卧45°位→平卧位的方法[1]。(3)侧卧位头部应与躯干成水平位,头枕高度应与着床侧肩高成平等位置,避免头颈侧弯引伸过度,影响头颈部静脉血回流不畅。(4)密切监测血压,心率的变化,及时发现并向麻醉师汇报。

2.2 呼吸系统并发症

2.2.1 循证支持

(1)摆放侧卧位时,如果将颈前屈过甚,容易导致上呼吸道梗阻[2]。(2)手术者的手臂和手术器械堆放在患者胸腹部,可影响患者的正常呼吸功能。(3)气管插管全麻的患者,有导管曲折梗阻的可能。

2.2.2 护理干预

(1)术中及时提醒手术者勿将手臂或手术器械堆放在患者胸腹部。(2)巡回护士要密切观察,随时检查,防止导管曲折。(3)侧卧位时不论侧卧哪一侧,下肺通气较上肺好些,因此着床侧胸垫安置正确舒适,直接关系到患者对呼吸功能的影响。

2.3 周围神经损伤

2.3.1 循证支持

(1)全身麻醉后,患者全身松驰,组织、神经、血管所受的压力和牵张力超过其代偿程度易损伤。(2)上肢外展超过90°,易使臂丛神经受到锁骨、第一肋骨的挤压,处于过度牵拉状态,导致上肢发麻、酸痛、桡动脉搏动减弱[3]。(3)摆置侧卧位未给患者上胸部下垫上海绵腋垫,可损伤臂丛神经。(4)桡神经和尺神经位置表浅,固定不当易被挤压受到损伤[4]。

2.3.2 护理干预

(1)患者侧卧90°,患侧向上,腋下垫一腋垫,腋垫不可过于宽厚,应按年龄、身高、体重选择,以通过一手为界,避免腋神经受压。(2)摆放侧卧位双臂外展不应超过90°。(3)手术时要防止手术者推挤上肢,以致上肢过度外展,并尽量减少手术时间。

2.4 脊髓损伤

2.4.1 循证支持

麻醉后患者肌肉相对松弛,脊柱和各大小关节支撑保护不足,易造成脊髓损伤。

2.4.2 护理干预

在翻身摆置侧卧位时要将患者脊柱保持在同一纵轴转动,身体每一部位都有专人,行动一致,使患者头颈部与脊柱同时转动,避免牵拉或损伤。头颈部固定时根据颈部与脊柱生理弯曲来调节头圈的高度和位置。

2.5 局部皮肤红肿、压疮

2.5.1 循证支持

(1)侧卧位时身体着力点是耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝,长时间受压易致皮肤压疮。(2)衬垫物不够柔软,过薄过硬,导致局部组织缺血缺氧。(3)摆放体位时不正确的拖、拉、推等动作,去除了外层的保护性皮肤,增加对压疮的易感性。(4)手术时间越长,局部受压组织处于缺血状态的时间越长,受压部位表皮温度降低越大,损伤发生率越高[5]。

2.5.2 护理干预

(1)摆置侧卧位时,受压部位注意保护,放置头圈、耳廓置于头圈中空处;骨盆固定器固定骨盆时,在骨盆固定器与支撑点之间垫上厚海绵垫。(2)合理选用厚度合适的衬垫物和支撑物,同时在应用约束带时要加衬垫,松紧适宜,防止自行拉紧造成局部皮肤的损伤。(3)摆放体位动作轻柔,避免拖拉等动作,减少摩擦力。(4)术中密切配合,争分夺秒,尽量缩短手术时间。

3 讨论

髋部手术侧卧位是骨科较普遍应用的手术体位,也是容易导致并发症的手术体位。笔者通过循证护理在实践中的应用,预见性的确定了护理问题,恰当的运用实证,在手术过程中对患者实施了最佳护理,有效的预防了侧卧位所带来的并发症,提高了患者的舒适度。

参考文献

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髋部手术护理 篇9

【关键词】苦碟子注射液；高龄髋部；骨折患者；围手术期

【中图分类号】R274.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）10-0033-02

老人髋部骨折以股骨颈骨折及股骨转子间骨折常见，骨折后卧床易引发一些并发症，这些并发症将严重威胁老人的生命。目前绝大多数学者主张对老人髋部骨折应积极采取手术治疗，以便尽早让老人下地，除非身体情况太差、不能胜任手术者。2010年1月—2011年8月，本院对64例老年髋部骨折患者进行手术治疗，并在其围手术期常规使用苦碟子注射预防血栓形成，取得满意疗效，现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料：本组64例均由跌倒致伤，在伤后都未做过内固定治疗，只做了单纯制动或患肢皮牵引或骨牵引。男28例，女36例；年龄75～95岁，平均77．8岁；就诊时间自伤后1d～4w；股骨颈骨折35例，股骨转子间骨折29例；新鲜骨折57例，陈旧骨折7例。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法：患者均采取双极人工股骨头置换手术治疗，手术采用髋关节后外侧切口，切开关节囊并用2根丝线标记，常规保留关节囊，待假体安装复位后，缝合关节囊的2根丝线通过在大转子后方钻出的2孔穿入，并牢固固定到大转子上，使髋关节后方完全覆盖［1］。术中常规使用引流（注意在关节囊内、囊外、皮下留有引流侧孔），术后2周拆线，糖尿病及低蛋白血症者适当推迟拆线。股骨转子间骨折采用骨水泥假体，并使用钢丝或捆扎带重建大转子。

1.2.2围手术期用药：所有患者入院后常规使用苦碟子注射液40～20mL静脉滴注，根据患者具体情况在围手术期内使用10～40d。常规预防性应用抗生素至术后5～7d，特别强调在切开皮肤前30min使用一组抗生素。术后不用止血剂。骨质疏松严重者肌肉注射降钙素50IUqod。

2结果

术后维持患肢外展中立位，术后1d患者就可半卧位进食，术后2～3d即可搀扶下地，术后2周恢复行走。术后4～6周恢复到术前的下地站立或行走功能，所有患者无术中或住院期间死亡。29例股骨转子间骨折患者肢体肿胀较为明显，给予踝关节主动及被动活动，结合苦碟子治疗后于出院时肿胀基本消退。

3典型病例

患者，女，85岁。因髋部着地外伤致左髋部疼痛、不能站立1个月余于2011年1月19日第1次入院。患者患肢明显外旋、短缩，左腹股沟及大粗隆区压痛及叩击痛，X线片示股骨颈陈旧骨折。入院后给予苦碟子注射液40mL静滴每日1次，入院3d后行人工股骨头置换术，术后常规预防感染血栓治疗，术后2周拆线，1周下地，逐渐恢复行走功能，随访1年髋关节功能良好。第2次入院：因右髋部外伤后疼痛不能站立2h于2011年9月12日再次入院，入院时右髋部胀、皮肤青紫，局部压痛，患肢明显外旋畸形。X线片示右股骨转子间粉碎骨折。診断为右股骨转子间粉碎骨折、左股骨颈骨折人工股骨头置换术后入院。因患者贫血，一般情况较差。入院后予以对症及支持治疗纠正全身情况后给予右人工

股骨头置换术。入院后予以苦碟子注射液40mL静脉滴注15d（术前5d至术后10d）。术后2周拆线切口愈合出院。

4讨论

据统计，老人股骨转子间骨折采用非手术治疗的病死率为34．6%，而采取手术治疗的病死率下降为17．5%［1］。90%的70岁以上的老年人至少有1种伴随疾病，1/3的高龄人有3种或3种以上的伴随疾病。这些伴随疾病比年龄因素更能增加手术风险［2］。如果没有预防措施，髋部骨折的老年患者中有70%左右出现深静脉血栓。究其原因，除与高龄、卧床和制动有关外，也与创伤引起血管壁损伤、合并心肺功能减退导致静脉血流缓慢、淤滞、血管内皮完整性破坏、凝血及抗凝系统的失衡有密切关系［2］。本组患者的下肢血管彩超提示下肢有不同程度的动脉硬化、动脉管腔狭窄，是下肢静脉血栓的高发人群［3］，为降低围手术期静脉血栓的发生率，故采取了积极预防措施。

本组所有病例入院后不做患肢皮牵引或骨牵引，仅将患肢功能位摆放，同时嘱咐患者做趾关节、踝关节屈伸运动，并尽力做股四头肌等长收缩运动；偏瘫患者则请家属协助完成。入院后立即给予苦碟子40mL静滴，共10～40d。苦碟子是通过抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷而达到抑制血小板释放，起到抗血小板凝集，防治血栓形成的作用。它还以可保护缺血心肌，减少心律失常发生，对合并心血管疾患的老年髋部骨折最为合适。特别说明，本组所有病例在运用苦碟子的同时没再使用其他类似功效药物；在运用苦碟子时，围手术期并没有增加术中出血和术后引流量。本组1例患者术后次日夜间突发下肢疼痛，予抬高患肢高度超过心脏，强力对抗做踝关节背伸跖屈活动，鼓励下地行走后症状完全消失，最终康复出院。髋关节后关节囊对髋关节稳定至关重要，术中都给予保留［4］，假体安装后再缝合到大转子后方（在大转子后方钻2个小孔，将缝合关节囊的2根粗丝线穿入大转子孔中，牢固打结），这样的缝合才能发挥后关节囊对假体即刻的稳定作用［5］。将关节囊缝合在大转后方软组织上不能加强后方稳定，效果不好，笔者不主张采用。本组病例均采用髋关节后外切口，缝合后关节囊，术后无一例出现髋脱位。综上所述，笔者认为对高龄股骨颈骨折患者，首先要针对老人自身健康状况及原发病，邀请相关科室医生进行评估，在身体允许的情况下应尽早行人工股骨头置换，这样可避免因卧床延误治疗出现并发症；其次，在术中操作不能粗暴，小心止血可减少术中出血，降低手术风险；牢固修复损伤后关节囊对稳定髋关节至关重要。另外，细心的围手术期管理，能减少年高体弱的高龄患者人工股骨头置换各种并发症的发生。参考文献

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［2］梁雨田，唐佩福．老年髋部骨折［M］．北京：人民军医出版社，2009：39－71

［3］中华医学会骨学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］．中华关节外科杂志：电子版，2009，3（3）：70－72

［4］吕厚山．人工关节外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：569－576

高龄髋部骨折围手术期处理 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67 例, 男30 例, 女37 例;年龄70～92 岁, 平均79 岁。左髋32 例, 右髋35 例。股骨颈骨折20 例, 其中GardenⅠ型3 例, Ⅱ型5 例, Ⅲ型6 例, Ⅳ型6 例。股骨粗隆间骨折47 例。伴有并存疾病者59 例 (88.1%) , 其中伴有2种以上者25 例 (37.3%) 。主要并存疾病为:高血压病32 例 (47.8%) , 冠心病8 例 (11.9%) , 糖尿病11 例 (16.4%) , 慢性支气管肺炎7 例 (10.4%) , 老年性痴呆1 例 (1.5%) , 脑梗死8 例 (11.9%) , 肝硬化伴腹水1 例 (1.5%) , 帕金森病2 例 (3%) , 肾功能不全2 例 (3%) 。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

所有患者入院后均迅速做出相应对症处理, 常规行皮肤牵引。全面而细致的查体, 监测患者血压、脉搏等一般情况。完善各项实验室检查:三大常规、生化全套、心电图 (必要时查24 h动态心电图) 、胸片、双下肢血管彩超。对并存疾病请相关科室会诊、协助积极治疗。高血压者血压降至160 mm Hg/90 mm Hg以下, 糖尿病者血糖控制在8 mmol/L以内。对老年患者伤前及伤后的健康状态、对手术的耐受性进行综合评定, 以确定手术方案, 术前等待时间不超过1周。

1.2.2 麻醉方式

全身麻醉5 例, 连续硬膜外麻醉62 例。

1.2.3 手术方式

闭合复位经皮空心钉内固定术5 例, 切开复位空心钉固定2 例, 人工全髋关节置换术5 例, 人工股骨头 (双动头) 置换术8 例, 动力髋螺钉 (DHS) 固定39 例, 伽马钉固定3 例, 股骨近端解剖钢板固定4 例, 外固定支架固定1 例。

2 结果

本组67 例患者, 平均手术时间72 min;平均出血量300 mL (5～800 mL) 。术中及术后输血18 例, 平均400 mL。术后引流管拔除时间为2 d。平均住院时间18.5 d。术后并发症:褥疮1 例, 经换药后愈合;脑梗死2 例;术后精神障碍2 例;伤口脂肪液化2 例, 经换药后愈合;肺部感染8 例, 1 例死亡, 死于肺部感染合并心肺功能衰竭。其余均在住院期间治愈。67 例患者中62 例获得了9～24个月随访, 平均13个月。1 例发生股骨头坏死后期行人工关节置换术, 3 例发生内固定物松动, 3 例发生髋内翻畸形。髋关节功能采用Harris评分标准, 优40 例, 良12 例, 可7 例, 差3 例, 总优良率83.9%。

3 讨论

老年人由于身体机能的衰退而容易发生多脏器的退化和疾病, 本组病例中并存内科疾病者59 例 (占88.1%) , 治疗有一定的特殊性和复杂性。现代医疗设备和医疗技术的改进, 为手术治疗高龄患者髋部骨折提供了有利的条件, 患者可以早期康复, 避免了长期卧床带来的并发症。但高龄患者对手术耐受性较差, 术中、术后容易发生肺部感染、血栓形成、多脏器功能衰竭等严重并发症。因此要求术前对老年患者的全身情况进行综合评估, 对有可能出现的并发症进行分析, 并积极预防, 尽可能降低死亡率及致残率, 改善患者生存质量。准确选择麻醉及手术方式, 把握手术时机, 降低手术风险。为此, 重视围手术期处理是手术成功的关键。

3.1术前病情评估及充分准备

术前对患者伤健康情况进行全面评估, 以决定患者能否手术, 能耐受何种手术, 手术的创伤、失血, 持续时间对患者的影响。术前应全面检查, 并请内科、麻醉科、ICU医师会诊。除常规检查外, 应格外关注以下几个方面:a) 充分评估心肺功能。对所有患者行胸片、心脏彩超和血气分析检查, 存在心肺疾病时, 行24 h动态心电图检查, 与麻醉科及ICU会商, 确定最佳麻醉方式及手术方式。b) 注意对手术影响较大的内科用药史。特别注意抗凝药 (华发林、低分子肝素等) 、抗血小板药物 (阿司匹林等) 、心血管系统药物、镇静催眠药、抗胆碱能药物。术前应请内科会诊, 调整或停用这些药物[2]。c) 老年患者多数有营养不良, 予以支持疗法;合并有电解质紊乱者予以纠正;贫血者少量输血使血红蛋百水平在90 g/L以上。d) 术前教会患者作深呼吸, 鼓励练习咳痰, 并适应在床上大小便。e) 术前积极治疗内科疾病, 高血压患者血压控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下, 糖尿病者使血糖控制在8 mmol/L以下。慢性支气管炎及肺部感染患者应用抗生素控制感染。f) 患者卧床时间越长, 发生各种并发症的概率越大, 术前准备时间最好控制在1周内。g) 术前仔细向患者家属交代手术目的及风险, 争取家属的合作, 减少医疗纠纷的发生。

3.2对于手术方法的选择, 除了要根据骨折的部位和分型外, 还要根据术者对哪种内固定方法熟练程度来决定。

原则是选择一种手术时间短、病人创伤出血少、对病人全身影响小、固定牢靠、能早期离床活动的方法。我们对于GardenⅠ型、部分GardenⅡ型股骨颈骨折采取闭合复位经皮空心钉内固定, 固定可靠, 出血仅5 mL, 术后次日即可下床抚拐不负重活动, 骨折愈合率高。对于80岁以上的体弱、预期生存5～10年, 无手术禁忌证的股骨颈骨折采取人工股骨头置换术 (双动头) , 是一种安全可靠的选择。而对于70～80岁的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折, 预期存活时间较长者则采取人工全髋关节置换。对于粗隆间骨折常规使用DHS钢板加抗旋转螺钉固定, 由于高龄病人的特殊性, 复位不一定要强求解剖复位, 对于小转子移位可以不复位固定以减少手术时间[3]。也可以使用伽马钉或PFN固定。外固定支架固定是一种介于手术与非手术之间的半侵入穿针的治疗方法, 具有创伤小、手术风险小、固定可靠、操作简便等优点, 对于年老体弱不能耐受大手术的患者值得选用。但术后需要加强护理, 并进行心里疏导, 以消除患者的恐惧心理。

3.3麻醉方式的选择

现代麻醉技术为老年人髋部骨折的各种手术提供了保障, 但是老年人对麻醉药物耐受力差, 麻醉后对老年人的全身干扰较大。因此应选用对患者呼吸、循环系统影响小, 作用短暂、可控性强等麻醉方法。连续硬膜外麻醉安全可靠, 对患者的心肺功能影响小, 麻醉同时少量利多卡因的吸收又可以防止心律失常的发作。气管插管全麻, 可造成术后脱机拔管困难及术后肺部感染, 故不适于肺功能较差者。我们多数选择连续硬膜外麻醉。

3.4加强术后护理, 防止并发症

术后加强监护, 继续治疗基础病。切口常规放置硅胶管 (2 d) 引流, 对减少切口感染起了重要作用。术后镇痛泵镇痛, 利于消除病人痛苦, 增强病人康复信心。术后加强营养支持治疗, 进食差者补充电解质;贫血者, 少量多次输成分血。需注意的是, 术后早期应激反应导致的水钠储溜以及输液相对过多过快均会加重心脏负荷。本组即有1例因实习护士没重视输液速度, 导致患者发生心力衰竭, 虽经积极治疗病情好转, 但延长了住院时间, 加重了经济负担。肺部感染是术后常见并发症, 与老年人呼吸道及肺功能下降, 清除能力降低, 以及并存的慢性支气管炎、肺气肿, 长期卧床、翻身不便等因素有关。预防术后肺部感染是高龄患者髋部骨折围手术期治疗的重要一环。术后常规吸氧, 早期翻身、拍背、鼓励深呼吸、咳痰, 必要时使用雾化吸入是预防肺部感染简单有效的方法。对于已发生肺部感染者, 加强抗生素使用。本组1例术后第7天发生肺部感染及心肺功能衰竭而死亡, 患者术前合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等多种疾病, 术后咳嗽无力, 无法排痰等有关。反思该病例, 手术是否是其最佳治疗方案, 值得商榷。深静脉血栓形成和由此引发的肺栓塞是髋部骨折老年人的重要术后并发症。抗凝药物治疗是预防深静脉血栓形成和肺栓塞的有效方法。我们于术后24 h常规使用低分子肝素抗凝, 低分子右旋糖酐可以扩容、稀释血液黏稠度, 同时亦有抗凝作用, 我们常规使用1周。术后次日即应用下肢静脉泵 (其作用是对下肢静脉被动挤压促进血液回流, 防止血液在深静脉内淤积形成血栓) 能更好地预防下肢深静脉血栓形成, 引流管拔除后即使用CPM机被动活动下肢。本组经采用积极预防措施, 无一例发生深静脉血栓及肺栓塞。康复治疗是高龄髋部骨折围手术期治疗的重要组成部分, 对患者顺利度过围手术期, 恢复术前的生活状态具有重要作用。康复治疗包括肢体功能康复与心理康复。一方面应用相应的功能锻炼措施使患者早日下地负重活动, 恢复关节功能, 后期恢复生活自理。另一方面医护人员应协同家人作好患者的思想工作, 帮助患者调整精神状态[4]。同时应用抗骨质疏松药物, 防止内固定物失效。

高龄髋部骨折的治疗具有挑战性, 手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症, 降低致残率, 提高生活质量。老年患者多合并各种内科疾病, 应行全面的围手术期评估, 确定手术指证, 开展多科协作治疗。根据术者的习惯及条件选择合适的内固定。早期手术、避免全麻、缩短手术时间、牢固固定有助于降低围手术期并发症。

摘要：目的探讨高龄髋部骨折患者围手术期处理特点。方法对2003年9月至2008年9月我院手术治疗67例高龄髋部骨折患者进行回顾性分析。结果67例均手术成功, 术后住院期间死亡1例。本组62例获1年以上随访, 疗效评定:优40例, 良12例, 可7例, 差3例。总优良率83.9%。结论高龄髋部骨折手术治疗是安全的, 而手术适应证的选择和精心的围手术期治疗是手术治疗成功的关键。

关键词：髋部骨折,手术,围手术期

参考文献

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