基层治疗（共11篇）
基层治疗 篇1
根管预备的目的是彻底清除根管内的感染源, 并为根管充填创造良好的形状。超声作为一种新的治疗手段, 近年来在根管治疗术中逐渐被认识和重视, 由于它在根管预备方面的良好效果, 以及在根管治疗术中多方面的应用, 大大提高了根管治疗的质量[1,2,3,4,5]。很多学者[1,5]从微生物学, 组织病理学, 电子显微镜等多方面, 对超声的根管杀菌作用、清理根管效果、根管内堵塞物的取除、以及临床应用可行性与安全性, 做了较为全面和深入的研究, 并使许多过去难以进行的治疗变为可能, 而且使原先的治疗方法变得简便、省力, 将根管治疗的水平提高到一个新的高度。作者收集2010年5月至2012年6月在门诊部口腔科187例249颗初诊患牙, 分别采用超声根管预备和手用器械根管预备进行根管治疗的临床效果进行了比较。
1材料与方法
1.1器械和材料:根管长度测量仪 (Apex YD-2) , K型锉[15#~40#], SELECTOR ARIXSON U2多功能超声仪及与之配套的SELECTOR-SE标准配件 (U-FILES 15#~40#) ;0.9%Na Cl溶液, Ca (OH) 2糊剂, 牙胶及牙胶尖。
1.2对象和分组:临床选取需首次进行牙髓治疗, 根管通畅并可进行临床配合的187例患者249颗患牙, 年龄20~60岁, (术前X线提示根管不通、过度弯曲及急性根尖周炎患者不纳入观察对象) 按就诊顺序随机分为A组和B组。A组130例患者采用超声法预备根管, B组119例患者采用手用器械预备根管。
1.3治疗方法:每例患牙均由专人进行操作, 确定工作长度后两组均采用逐步后退法预备根管, 由15#预备至40#或30#, 均使用0.9%Na Cl溶液进行根管冲洗, A组为超声仪根管冲洗, 每分钟流量15~25 m L, B组使用普通5 m L注射器冲洗, 每次冲洗量2 m L左右, 每根管冲洗总量约为30~60 m L。两组均采用Ca (OH) 2糊剂双封技术进行根管内封药[2,3,4,5], 即在Ca (OH) 2糊剂表面置一个棉球用热牙胶封闭第一层, 外用氧化锌暂封。最后采用根管糊剂加牙胶尖常规侧压充填根管。术前、术中、术后摄牙片, 由另一人记录根管充填质量、根管预备术后及根管充填术后反应, 参与评价。采用χ2检验两组的根管充填质量、根管预备术后及根管充填术反应进行比较。图1:确定工作长度, 图2:根管充填术后。
1.4根管预备术后及根管充填术后反应的评价标准[4,5,6,7]:0度→无反应、无不适主诉、叩 (-) 、牙龈未出现红肿及瘘管;1度→轻度反应、有轻度不适主诉、叩 (-/+) 、牙龈未出现红肿及瘘管、3 d左右反应逐渐消失;2度→中度反应、有疼痛不适主诉、叩 (-/+) 、牙龈未出现红肿及瘘管、1周左右反应逐渐消失;3度→重度反应、疼痛明显、咬合痛、叩 (++) 、牙龈出现红肿及瘘管、反应不能缓解。根管充填质量X线根尖片评价标准:适充→根管壁无X线透射影像、根充物距X线根尖0.5~2.0 mm;超填→根充物超出根尖孔;差填→根管壁有X线透射影像和 (或) 根充物距X线根尖>2.0 mm和 (或) 根充物距X线根尖1.0~2.0 mm但根尖部有末被充填的根管透射影像。
2结果
两组的根管充填质量、根管预备术后及根管充填术后反应, 经χ2检验无显著性差异 (P>0.05) 。见表1~3。
3讨论
根管冲洗对根管系统的清理和消毒起着重要作用, 是根管预备过程中一个不可缺少的步骤。根管冲洗的三重含义:冲洗液量要足够, 冲洗次数要足够, 冲洗深度要足够[1,5,7]。根管内严密封药是防止微生物再次污染根管系统的关键。Ca (OH) 2的强p H值具有很好的抑菌性, 能够降解细菌的内毒素, 同时能降低根尖周的炎症, 诱导根尖周组织的愈合, 使得Ca (OH) 2类根管内封药临床应用更广泛[2,3,5]。尽管根管治疗过程中的操作十分仔细, 但术后的疼痛反应有时也是不可避免和不能预测的, 绝大多数的术后反应为轻度不适 (40%) , 约25%的病例会出现中重疼痛, 2%~4%出现急性发作, 术后反应与患者的状况、牙髓、根周组织的状况和治疗步骤有关[1,6]。表2、表3显示无论采用何种根管预备方法, 在根管治疗过程中, 应用多次、足够的冲洗液, 选用合适的内封药物以及封药方法均能减少根管预备后及根管充填术后反应。但两组间无显著性差异, 即不同的预备方法对根管治疗的成功率的影响差异无显著性。根管充填的目的是严密封填全根管系统, 杜绝再感染[1,5]。从表1中可看出, 两组间根充情况无显著性差异, 这与彭彬等[7]的报道一致。但以往报导应用超声波取出根管内异物及二次根管治疗明显优于手用器械预备的根管治疗。
大医院的口腔门诊往往是一号难求, 医改为解决老百姓“看病难, 看病贵”的问题, 提出了“小病不出社区, 大病才上医院”的口号。什么是小病?什么是大病?基层门诊口腔专业医师, 只要把握好适应证, 其实很多患牙的根管是正常的通畅的, X线拍片就能够筛选。基层门诊医师能治疗好的疾病就是小病, 让患者不要在大医院排队, 以便大医院的专家教授们腾出更多的时间和精力, 接诊疑、难、急、重患者, 这是医患双方共同的心愿。
因此, 在基层门诊中对需首次进行牙髓治疗且符合适应证的患者, 使用手用K型锉进行根管预备, 采用正确的操作方法, 多次足量的冲洗液, 适当的内封物及封药方法, 是能够进行比较好的根管治疗。
摘要：目的 观察超声K型锉与手用K锉型进行根管治疗的临床效果。方法 使用规定器械和材料, 专人操作, 制定统一评价标准。结果通过手用根管器械与超声根管器械进行根管治疗的临床效果对比分析, 两种方法的根管充填质量、根管预备后及根管充填术后反应, 经χ2检验无显著性差异 (P>0.05) 。结论 超声根管器械在根管治疗中有良好的优越性, 但在缺乏超声器械的基层门诊, 使用手用器械只要操作方法正确, 适应证选择恰当, 仍能进行较好的根管治疗。
关键词：超声,根管,器械
参考文献
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基层治疗 篇2
目的：分析中药学在临床治疗中的应用，并提高中药临床治疗水平。方法 选取6月～6月来我院中医科就诊的患者32例作为研究对象，根据患者自身情况选用适合患者的中药，判断疗效，治疗时间，患者满意度。结果：经过一段时间的治疗后，患者疗效显著，时间较短，满意度高。结论：根据患者自身的情况采用恰当的药物应用于患者疾病的治疗，可以显著缓解患者的症状，改善患者的预后具有一定的临床意义。
我国现在大力发展中医药行业。循证医学是指能够慎重准确合理应用现在可获得的最好的临床研究，并根据医者自身的经验以及患者的需求，选择正确的诊疗手段。临床中药学根据药物的特性与患者的症状，选择适合于患者的药物，降低药物的毒副反应，或者根据毒副反应来判断患者是否适合使用此药。从医可以增加治疗的针对性，提高疗效，避免药物的不良反应，减少因为药源性的疾病，减少药物的浪费。减轻患者及家属的负担，提高生命质量。本文选取来我院中医科就诊的患者32例作为研究对象，做出诊疗并得出结论。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取206月～206月来我院中医科就诊的患者32例作为研究对象，男19例，女13例。年龄19～82岁，平均年龄66.3岁。其中，呼吸科患者12例，消化科患者11例，其他患者9例。患者自身情况中的年龄，受教育程度，疾病分类对比，差异无统计学意义(p>0.05)
1.2 方法
①分析研究中成药的成分，根据成分药物判断处方是否合理，进行讨论。②精细整理最新的重要资料，判断药的剂型，疗效，安全性。③如果药物有不良反应立刻上报。④根据患者的症状使用适合其身体状况的中药，可以适当避免服用某些药物。⑤可以中西药结合使用。
1.3 判定方法
①观察患者症状是否缓解，是否有并发症的发生，将疗效评价为有效或者无效。②观察患者治疗疾病的时间，超过半年治疗无效者为治疗时间过长。③让患者家属就疗效，治疗时间，患者情况等进行打分，分为满意不满意。
1.4 统计学方法
使用统计学的软件spss19.0对所选取的数据还有结果进行统分析;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
治疗后，大部分患者的身体状况得到恢复，其中，21例患者疗效显著，有27例患者经过较短时间的治疗就得到了恢复。其中有28例家属对于治疗结果较为满意。见表1。
3 讨 论
基层治疗 篇3
【关键词】 儿童；慢性咳嗽；病因；诊断；治疗
文章编号：1004-7484（2012）-02-0093-01
1 前 言
儿童慢性咳嗽主要指咳嗽持续超过4个星期的疾病症状[1]。这是儿科门诊中比较常见的疾病之一，发病率高，据统计显示，儿童慢性咳嗽的发病率高达18%[2]。长期且反复发作的咳嗽对儿童的生长发育不利，也降低了其生活质量。目前基层医院中，治疗儿童慢性咳嗽时，普遍采用单一的办法进行治疗，缺乏探究其具体的发病原因，导致疗效欠佳，甚至令病情继续恶化。本组对2011年10月——2012年10月我院治疗儿童慢性咳嗽的经验及体会作如下总结。
2 资料与方法
2.1 一般资料 选择2011年10月——2012年10月我院收治的40例儿童慢性咳嗽患者作为临床观察对象。男18例，女22例；年龄2.5-13岁，平均（6.8±2.4）岁。病程2个月-2.5年，平均（18±2.5）个月。患者的选入标准如下：①咳嗽是唯一的症状表现；②咳嗽症状持续超过4周；③既往没有导致咳嗽的慢性呼吸系统疾病史；④就诊前均接受过至少一次的系统治疗，疗效不佳而再次就诊。
2.2 诊断办法[3] ①患者入院之初，进行详细的疾病史资料采集，主要包括导致咳嗽的诱因；从什么时候开始咳嗽；咳嗽的频率；特征；是否有痰；用药史；伴随症等。②对患者进行全面的检查。③进行相关的辅助检查，如胸部X线检查、鼻窦X线检查、肺部CT、食管钡透、五官科检查、痰与鼻咽分泌物化验、血白细胞和嗜酸细胞检验等。
2.3 治疗办法 对于病因为慢性扁桃体炎患者实施扁桃体切除术；慢性鼻窦炎给予免疫调节剂或者抗生素治疗；异性鼻炎进行鼻用皮质激素治疗；咳嗽变异性哮喘实施支气管扩张剂或者激素治疗。对于因为上呼吸道感染引发的慢性咳嗽进行非那根口服治疗。支气管异物需要在气管镜检下取出异物。
3 结 果
3.1 病因归类 慢性鼻窦炎9例（22.5%），上呼吸道感染8（20%），慢性咽炎6例（15%），慢性扁桃体炎6例（15%），支气管异物4例（10%），咳嗽变异性哮喘5例（12.5%），药物性咳嗽3例（7.5），变异性哮喘2例（5%）。
3.2 治疗与转归 本组全部实施了对症治疗后，咳嗽症状显著缓解，咳嗽症状消失30例，咳嗽频率降低10例。
4 讨 论
儿童慢性咳嗽主要指咳嗽持续超过4个星期的无明显肺疾病证据的咳嗽症状。这是儿科门诊中比较常见的疾病之一，发病率较高。通常临床认定慢性咳嗽并非是诊断的终点，只是作为一种临床表现存在，所以临床治疗过程中，如果能够及时寻找到病因，对治疗帮助非常大[4]。诱发慢性咳嗽的病因非常多，包括五官各科的炎症以及肺、气管、胸膜等脏器因刺激发生发炎症状、淤血等。此外，药物及精神也是重要的致病因素之一。经临床诊断资料的提示，诱发超过90%儿童慢性咳嗽的重要病因包括咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏、上呼吸道感染等。
对于各种病因引起的慢性咳嗽，治疗办法不一样，也决定了治疗效果存在差异。所以在治疗慢性咳嗽之前，诊断病因应该为治疗的基础，然后综合各方面的判断分析，可以避免出现误诊[5]。本组研究中，对40例慢性儿童咳嗽患者进行对症治疗。对于病因为慢性扁桃体炎患者实施扁桃体切除术；慢性鼻窦炎给予免疫调节剂或者抗生素治疗；异性鼻炎进行鼻用皮质激素治疗；咳嗽变异性哮喘实施支气管扩张剂或者激素治疗。对于因为上呼吸道感染引发的慢性咳嗽进行非那根口服治疗。支气管异物需要在气管镜检下取出异物治疗。结果咳嗽症状显著缓解，咳嗽症状消失30例（75%），咳嗽频率降低10例（25%）。这表明针对病因实施对症治疗，效果显著，是治疗慢性咳嗽的关键。
由于笔者所在医院为基层医院，一些高科技的检测技术短缺，例如对食管pH的检测困觉较大，在无法确诊是否是胃-食管反流综合征引发的情况下，采取常规抗炎治疗无效之后，进行抗反流药物治疗，可获得显著效果。总结而言，我国目前对儿童慢性咳嗽的研究处于起始阶段，比较缺乏流行病学的调查和统计资料，治疗标准也未尝统一，这对基层医院实施治疗是存在一定的困难的，因此制定统一的儿童慢性咳嗽诊断指南，对提高临床治疗水平意义重大。
参考文献
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基层治疗 篇4
1 对象与方法
1.1 对象
选择新罗区部分乡镇卫生院、社区医院、民营医院、社区诊所等机构 (以下简称基层医疗机构) 进行调查。
1.2 调查方法
1.2.1 调查工具
本研究采用问卷调查法, 问卷为自行设计, 主要分为三部分: (1) 护士一般情况:包括年龄、工作年限、性别、文化程度、职称等; (2) 静脉输液治疗知识自评情况:包括静脉输液治疗知识主要来源、自评静脉输液治疗知识掌握情况等; (3) 静脉输液工具使用情况。
1.2.2 调查方法
利用该区进修学校组织培训班的机会, 调查前经过统一培训, 明确调查目的。由调查者发放调查表, 护士按照调查表中的内容逐项评估并填写。发放问卷75份, 回收问卷75份, 回收率100%, 剔除不合格问卷后, 有效问卷68份, 有效回收率90%。
2 结果
2.1 护士一般情况
本次调查有效应答68人, 女68人, 男0人;年龄30岁以下28人, 31岁~50岁38人, 50岁以上2人;文化程度:中专38人 (55.8%) , 大专26人 (38.2%) , 本科4人 (5.8%) ;职称:护士16人 (23.5%) , 护师28人 (41.1%) , 主管护师22人 (32.3%) , 副主任护师及以上2人 (2.9%) ;
2.2 输液工具使用情况
当日接受静脉治疗的患者总数为726例次, 其中使用头皮钢针的有688例 (94.76%) , 外周静脉留置针的有38例 (5.2%) , 经外周置入中心静脉导管 (PICC) 的0例 (0%) , 中心静脉导管 (CVC) 的0例 (0%) 。
2.3 静脉输液治疗知识自评情况
见表1。
3 分析
100%的患者经外周静脉输注液体, 输液工具中头皮钢针占94.7%, 外周静脉留置针占5.2%;PICC占0%;CVC占0%。分析原因:
3.1 基层医疗机构医护人员缺乏静脉输液风险意识和相关知识
护理人员在执行输液医嘱时通常以完成当天输液任务为目的, 对新技术、新输液器具的学习、培训相对滞后, 对引起各种并发症的因素缺乏预见性和综合考虑, 常规采用头皮针行外周静脉穿刺。头皮钢针使用率高达94.7%, 在患者日均输液时间达4.1 h的情况下[2], 钢针的使用与零容忍差距较远。
3.2
PICC作为惟一授权给护士的中心静脉置管方法及CVC需有资质的医生方可进行穿刺, 鉴于多种原因, 目前在基层医疗机构尚无条件开展。
3.3 患者因素影响输液途径的选择。
汪晖等[3]调查住院患者对静脉输液血管通道器材认知情况表明, 患者对静脉输液血管通道器材认知度不高, 从而间接影响护士输液工具的合理选择。
3.4
虽然基层医疗机构的护士们已意识到必须根据静脉治疗方案进行输液工具的选择, 但受医院进货品种单一、医保报销品种不多的影响, 可供护士选择的余地不大。
3.5
本次调查显示52.9%的基层医疗机构护士静脉输液治疗知识主要来源于医院培训, 分析原因:我国静脉输液治疗专业化建设起步较晚, 相应教材匮乏, 在此背景下, 医院集中培训是快速培养静脉治疗护士的有效方法。因培训方式单一, 难以满足临床所需, 调查显示掌握穿刺工具选择的只占22%。
4 对策
4.1 根据不同医疗机构的规模、师资以及护士的水平等多种因素进行培训:
(1) 培训内容应围绕《静脉治疗护理技术操作规范》推荐性卫生行业标准要求进行。 (2) 多样化的培训方式, 医疗机构内部培训、外出短期培训、外请专家对《静脉治疗护理技术操作规范》推荐性卫生行业标准进行解读等, 采取同一课程不同时间多次讲授。 (3) 由基层医疗机构的卫生主管部门牵头, 每年组织1~2次静脉治疗相关知识的培训, 每个基层医疗机构派出1~2名专科静脉治疗护士参加培训, 再由其对本机构护士进行静脉治疗知识的培训和操作指导, 采取“以点带面”的培训方法, 这样培训覆盖面广, 效果好。
4.2
基层医疗机构对需使用PICC的患者, 可采用会诊方法请具备资质的上级医院护士协助进行。
4.3
加强输液安全质量控制, 把静脉治疗列入专项质量控制范畴, 按《静脉治疗护理技术操作规范》推荐性卫生行业标准的要求制定质量控制标准, 医院按标准要求, 以定期或随机的检查方式对静脉治疗全过程、全方位、各环节进行动态管理, 检查频率为每月1次以上, 保证静脉治疗安全的落实。
4.4
基层医疗机构除加强培训和质量控制外, 还应为临床护士提供多方面的有关静脉输液治疗知识的书籍, 让护士自主学习, 普及静脉输液知识。
随着医疗技术的不断发展, 基层医疗机构护士应不断加强学习, 建立规范的静脉输液培训课程, 及时更新知识, 掌握先进的输液理念和技术, 加强《静脉治疗护理技术操作规范》推荐性卫生行业标准的学习和有效实施, 确保护理质量和护理安全。同时基层医疗机构的采购部门也应加强静脉治疗安全意识, 提供更多的输液工具给护士选择使用。
参考文献
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基层治疗 篇5
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0274-02
一、依法合理用药
这里所说的依法合理用药主要是介绍国家基本药物，处方药与非处方药、医疗机构中中药的合理使用，对规范临床医师合理用药有着积极的意义。
1. 認真贯彻国家基本药物制度搞好合理用药
WHO 最早在 1977 年提出基本药物的概念， 2009 年 8 月公布了《国家基本药物目录（基层部分）》，标志着国家基本药物制度实施工作正式启动。基本药物制度是国家药物政策的核心内容，主要目标就是促进质量可靠、价格合理的药品安全、有效、合理地使用，完善医疗机构基本药物配备和使用制度，加强对医药人员的培训和指导，并通过《标准治疗指南》与《处方集》规范临床用药行为，提高合理用药水平。目前，我国这些配套系统正在建立和完善中，认真贯彻我国的国家基本药物制度，完善医疗机构基本药物配备和使用制度，加强对医药人员的培训和指导，对促进安全、有效、合理的使用药物具有重要意义。
2. 按照处方药与非处方药分类合理用药
药品分类管理是国际通行的管理办法，我国药监局于1999 年通过了《处方药与非处方药分类管理办法》， 根据药品品种、规格、适应症、剂量及给药途径不同，对药品分别按处方药与非处方药进行管理。 处方药与非处方药分类管理的 核心是加强处方药的管理，规范非处方药的管理，减少不合理用药的发生，切实保证人们用药安全有效。因此临床用药时，必须要规范使用处方药与非处方药。
处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用，患者不能自行购买和使用。规范使用处方药，应加强执业医师或执业助理医师的培训和管理，提高专业技术水平，严格按照 诊疗规范、药品说明书等开具 规范处方；建立相关监督体系，强化对处方药安全的管制，从而达到提高科学用药水平、保障人民健康的目的。
非处方药主要是为了满足患者自我用药的要求，不需要凭执业医师或执业助理医师处方患者即可自行判断、购买和使用的药物。非处方药在满足广大群众自我药疗的同时，因其购买方便，也成为了药物滥用的另一个主要原因，不断导致药源性疾病和药物不良反应的产生。因此，规范使用非处方药需要把握好医药工作者和患者两个关键环节，避免误导和滥用的产生。
二、辨证合理用药
1. 辨证论治 中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成人体脏腑、气血、阴阳失去平衡的结果，疾病的本质和属性，往往通过“证”的形式表现，通过辨证去认识疾病的本质。所谓辨证，就是将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。这里所说的证是指能够标明病因、病性、病位的一组症状群，又叫证候。中医认为，同一种疾病由于病因、病性的不同，可以产生不同的证候。因而要采取不同的治疗方法。
中医的辨证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等。辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用相应的辨证方法，从多种症状的综合分析中确立疾病的证候属性，进而立法、处方、用药，即“法随证立，方从法出”。
辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，可以见到几种不同的证，又要看到不同的疾病在发展过程中，可以出现相同的证，因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法辨证使用中成药。
同病异治 中医学认为感冒由于四时受邪不同，有外感风寒、外感风热、挟暑、挟湿的区分，虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不同，小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，外感之后易出现挟食、挟痰、挟惊的不同特点，因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治疗效果。
如风寒感冒者，治宜发汗解表、疏散风寒，可选用荆防颗粒、风寒感冒颗粒、桂枝合剂、正柴胡饮颗粒、感冒清热颗粒等；若属风热感冒者，治宜疏散风热、清热解毒，可选用银翘解毒丸、桑菊感冒片、羚羊感冒胶囊、双黄连口服液、柴胡口服液等；若属感冒挟湿者，治宜解表祛湿，可选用九味羌活丸、柴连口服液等；若属感冒挟暑挟湿者，治宜解表化湿祛暑，可选用藿香正气软胶囊、保济丸、纯阳正气丸等。若属气虚外感的，治宜益气解表，可选用参苏丸等。若属小儿外感挟食挟惊者，治宜解表、消食、定惊，可选用小儿至宝丸、九宝丸、小儿七珍丸等。
异病同治 六味地黄丸出自宋代钱乙所著的《小儿药证直诀》，是滋补肾阴，治疗治肾阴亏虚的基础方，具有广泛的临床用途，如糖尿病及其并发症、高血压、慢性肾炎、月经不调、更年期综合征、黄褐斑、前列腺增生、口腔溃疡、牙周炎、甲状腺功能亢进、小儿遗尿、肿瘤等不同系统和科别的疾病，出现潮热盗汗、手足心热、口燥咽干、头晕眼花、耳鸣耳聋、腰膝酸软、遗精滑泄、舌红少苔、脉细数等肾阴虚的证候，均可选用六味地黄丸治疗。
简而言之，同病异治即指同为一种疾病，由于病因病机、证候属性不同，则治疗方法不同；异病同治系指虽为不同的疾病，却有相同的病因病机、证候属性，因此治疗方法相同。归根结底，所谓同病异治，异病同治就是同证同治。
2. 辨证辨病相结合 临床实践中，辨证论治与辨病论治灵活结合，往往能取得更满意的临床效果。目前上市的不少中成药在主治病证的西医病名基础上增加了中医证候属性，对此类药物可采用辨证辨病相结合的方法，合理使用。
例如冠心病心绞痛属于中医的胸痹范畴，主要病机是心脉痹阻，常虚实夹杂，属实多为气滞、血瘀、寒凝，属虚多为气虚、阳虚、阴虚、血虚，故常分为瘀血阻络、气滞血瘀、寒凝心脉、心气不足、气阴两虚等证候类型，采用不同的治疗方法。
瘀血阻络证： 多因瘀血闭阻心脉所致，症见胸部刺痛，痛有定处，心悸失眠，舌质紫暗，脉沉涩。可选用地奥心血康胶囊、银杏叶胶囊（口服液、片）、血塞通片（注射液）、灯盏花素片（注射液）等活血化瘀，通络止痛的药物治疗。
气滞血瘀证： 多因气滞血瘀闭阻心脉所致，症见胸部憋闷，刺痛，心悸失眠，舌见瘀斑，脉沉弦等。可选用速效救心丸、复方丹参滴丸（片）、心可舒胶囊等行气活血，通络止痛的药物治疗。
寒凝心脉证： 多因寒凝血瘀，心脉闭阻所致，症见胸闷、心痛、形寒肢冷，舌质淡，有瘀斑；可选用冠心苏合滴丸等。
心气不足证： 多因心气不足，气虚血滞，心脉闭阻所致，症见胸闷憋气、心前区刺痛、心悸自汗，气短乏力，少气懒言，舌质淡有瘀斑、脉细涩或结代；可选用通心络胶囊、舒心口 服液等。
气阴两虚证： 多因气阴不足，心脉瘀阻所致，症见心悸气短、胸闷心痛、神疲倦怠，五心烦热、夜眠不安、舌红少苔、脉细数。可选用黄芪生脉饮、参麦注射液等。
3. 辨病论治 在目前临床实践中，常见的一些西医疾病，其中医发病机理比较单一，证候属性区分度不强，因此可以采用辨病论治的方法，按照西医的疾病名称、病理状态或理化检查结果来使用中成药，即属于辨病用药的范畴。例如糖尿病，按照中医的证候分型，95%以上是气阴不足证，因此已经上市的中成药品种中多是针对气阴不足而设，那么对于 2 型糖尿病均可选用此类中成药。如消渴丸、参芪降糖颗粒（片、胶囊）、玉泉丸等。再如高脂血症的治疗。中医虽无“高脂血症”的病名，但可归属于“痰浊”、“瘀血”的范畴，所以主要是采用化痰、降浊、活血的方法治疗，因此具有上述功能的中成药均可用于治疗高脂血症。如血脂康胶囊、脂必妥胶囊、通脉降脂片等。
讨论：
基层治疗 篇6
关键词：胆总管结石,高龄,治疗性,ERCP,应用效果
经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、十二指肠乳头括约肌小切开术(SEST)、乳头大气囊扩张术(EPLBD)的开展,已成为治疗胆胰管疾病的重要手段,特别是对高龄的胆总管结石患者,更是一种安全、有效的“微创”治疗方法。
1资料与方法
1.1临床资料选取2012年1月—2016年1月在我院行治疗性ERCP的439例胆胰管疾病患者,年龄13岁~97岁,男219例,女220例;60岁以上308例,占70.2%,80岁~97岁43例,占9.8%;胆总管结石371例,结石最大直径2.5 cm,胆囊结合并胆总管结石68例,其中胆管恶性狭窄18例。临床症状以腹痛、寒战、高烧、黄疸、消瘦为主。术前均行腹部彩超、CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、胃镜检查予以确诊。
1.2方法
1.2.1器械Olympus TJF-240型电子十二指肠镜;波士顿公司乳头括约肌切开刀,取石网篮,取石球囊,波士顿黄斑马导丝,乳头括张球囊(1.0 cm~1.5 cm),氩气刀,胆管圣诞树支架,一体式胆管塑料支架。
1.2.2患者术前禁食水8 h,检查前10 min肌注地西泮5~10 mg、山莨胆碱20 mg、盐酸哌替啶25~50 mg。本组无1例做全麻,患者皆在清醒状态下行治疗性ERCP。取左侧卧位,内镜进入十二指肠降段后,拉直镜身,使乳头位于视野中央,了解胆胰管病情,决定治疗措施。
对胆总管结石患者行SEST联合EPLBD取石,导丝至于胆管内,切开刀沿胆总管轴向行SEST,一般切开0.5 cm左右。保留导丝,退出切开刀,沿导丝送入柱状扩张球囊,前端越过胆总管末端狭窄处,球囊尾部置于十二指肠可视范围,注入造影剂,透视下观察球囊完全扩张,计时1 min。球囊扩张直径不超过胆总管宽度,然后利用取石网篮及取石球囊取出结石。对较大结石(>1.5 cm),先行机械碎石后再行取石。SEST+EPLBD取石后,患者均置鼻胆管引流(ENBD)。恶性肿瘤患者行胆管内支架置入术(ERBD)或术前行ENBD减黄。
对胆囊结石合并胆总管结石68例患者,我们通过双镜联合的方法进行治疗。先在内镜下行SEST+EPLBD取出胆总管结石,次日在全麻下由普外科用腹腔镜行胆囊切除术(LC)。全部成功,无并发症发生。
1.3术后处理术后常规禁食1 d~2 d,注意有无发烧、腹痛、黄疸、呕吐、腹膜炎等症状。密切观察患者生命体征变化,有无消化道出血。术后4 h及次日晨查血常规和血淀粉酶。常规使用抗生素。对合并胰腺炎的患者必须进行认真治疗(如生长抑素等),同时要保持ENBD引流通畅(3 d~5 d)。不可掉以轻心。
2结果
2.1插管情况插管439例,成功429例,未成功的10例皆因十二指肠变形(皆有胆囊切除及腹部手术史)、乳头水肿以及个别患者不配合所致。
2.2本组胆总管结石371例,均行ERCP+SEST+EPLBD取石,成功取石362例,成功率97.6%。其中有9例因结石过大过多,先行ERBD引流,3个月~6个月后再行二次取石,均成功;胰胆管结石1例,行胰管支架置入。68例胆囊结石合并胆总管结石患者,大部分行SEST+EPLBD取出胆总管结石,次日在全麻下由普外科用腹腔镜行胆囊切除术(LC),其中18例胆管恶性狭窄行ERBD或ENBD。
2.3并发症因操作过猛致十二指肠降部与水平部位破裂1例,经及时外科手术修补后痊愈。术后迟发性出血5例,经内镜下止血痊愈。术后出现胰腺炎5例,皆经内科保守治疗后痊愈。本组无死亡病例。
3讨论
3.1在基层医院开展治疗性ERCP是非常必要的。胆总管结石是临床上常见的疾病,随着我国人口老龄化加剧,60岁以上胆胰疾病明显增高,特别是胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)和胆源性胰腺炎明显增多。高龄患者常合并各种退化性疾病,对外科手术耐受性差,且术后并发症多。治疗性ERCP具有创伤小、并发症少、恢复快[1]等“微创”治疗的优点。
3.2本组60岁以上患者308例,占70.2%;80岁~97岁43例,占9.8%。这些患者皆有程度不同的老年病:高血压、高血糖、高血脂、肺心病、冠心病、脑梗等。我们做到:(1)严格掌握手术适应症。(2)积极治疗老年性疾病,使患者能耐受手术。(3)AOSC患者在生命体征平稳时,在发病72 h内及时行内镜治疗。(4)术中做好心电监护、吸氧等准备,并有心内科大夫协助。(5)内镜操作要准确迅速。(6)一般情况差者先行ENBD或ERBD内引流,待病情好转后再行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取石[2]。我们认为高龄不应作为ERCP的绝对禁忌症[3]。我们曾给一位95岁的多发性胆总管结石患者先在内镜下放置塑料支架(ERBD)进行内引流,待黄疸消退,胆管炎得到控制,全身情况好转后,在半年内分两次进行治疗性ERCP,取净结石,痊愈。
3.3我们对合并十二指乳头旁憇室(JPDD)的胆总管结石92例患者进行EST取石,90例成功。失败者皆因乳头水肿而放弃。这类型患者在做EST取石时有困难和风险[4],但只要术者有信心、耐心、细心、小心,是会成功的。我们的体会:(1)必须清除憩室内的食物残渣,充分暴露胆管末端走行,判断乳头与憩室及乳头与胆管的纵轴关系。(2)看准胆管在肠壁的走向,小心将导丝置入胆管内,勿切过或切偏,以电凝为主。(3)不断调整切开方向,使切开刀始终沿胆总管肠壁隆起的方向,切口与憩室要保持一定距离。(4)插管要轻柔,长时间和反复插管易使乳头水肿而致失败。(5)遇到较大结石应机械碎石后再取石。因为我们使用的是SEST+EPLBD方法,所以出血少,暴露好,并发症少,成功率高。
3.4本组术后发生胰腺炎共5例,皆经内科保守治疗后痊愈。引起胰腺炎的原因:(1)与手术时间过长有关。(2)与使用EPLBD有关。(3)与JPDD的炎症有关。(4)与术中导丝误入胰管内或造影剂误注入胰管内有关。本组手术时间平均10 min~20 min,因手术操作时间短,对患者打击小,故发生胰腺炎的概率低。另外,有7例患者术中因操作不慎,误将导丝进入胰管和造影剂注入胰管内,因此,我们在手术结束时,一律在胰管内放置塑料支架,以达到充分有效的引流,结果该7例患者术后皆未发生胰腺炎(术后4 d~5 d在内镜下顺利取出塑料支架)。我们认为术中若发生上述情况,果断的在胰管内放置塑料支架是预防术后胰腺炎的有效措施。
3.5 EST常见并发症为胆管炎、胰腺炎、穿孔、出血[5,6]。我们使用的是SEST+EPLBD方法;既保留了部分乳头括约肌的功能,又可减少EST术后出血和穿孔的发生。我们的EST小切口为5 mm,EPLBD扩张不超过胆总管直径,本组仅有5例少量出血(皆在内镜下止血而愈),5例发生胰腺炎(皆经内科保守治疗痊愈),无穿孔发生。无死亡病例。
3.6对高龄患者,SEST+EPLBD“微创”方法逐步替代了外科手术[2](胆总管切开取石、T管引流术)。特别是高龄患者患有胆源性胰腺炎和AOSC时,SEST+EPLBD方法更为有效和受患者欢迎。因为这些患者,特别是80岁以上的患者,常常合并有心脑血管疾病,外科不敢开腹手术,患者又拒绝外科手术治疗,在这种情况下,该方法容易被患者接受。本组80岁~97岁患者43例,除2例因不合作而失败外,41例全部成功。如:我们为1例83岁胆源性胰腺炎患者行SEST+EPLBD取石,该患者合并有高血压、脑梗偏瘫、糖尿病,患者拒绝外科手术,我们做好充分准备后,用上述方法,仅10 min就取出了嵌顿于壶腹部的直径约1.0 cm大小的结石,患者立即转危为安。
参考文献
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基层医院心房纤颤抗凝治疗现状 篇7
1临床资料
1.1取样对象
本次实验研究,对县医院进行了系统的调查分析,出院诊断中包括“心房颤动”,所有诊断都通过心电图证实。为了确定抗凝治疗在心房纤颤上的治疗效果,本次调查重点检测了华法林、阿司匹林的单独使用情况,以及国际标准化比值(INR)的检测状况。
1.2分组实验目的
本次调查纳入了1165例在2004年1月至2012年9年间曾经在本院住院治疗的患有心房纤颤的病患,其中包括非瓣膜性心房颤动及瓣膜性心房颤动。
为了明确本次调查的目的性,本次调查研究对象分为三组,一组为华法林组,一组为阿司匹林组,一组为未参加抗凝治疗的病患,通过对三组之间产生的数据进行对比,来统计本院病患中,使用华法林和阿司匹林进行凝抗治疗之后的临床表现情况。
1.3有效性
为了确保本次调查的有效性,本次调查中取样的所有病患必须要通过至少三次以上的不同时间的心电图来确诊病况,以保证临床治疗工作开展的有效性。
1.4统计学处理
实验调查过程中所得相关数据,均采用Eviews7.0来进行分析,其中所得的临床计数资料以及计量资料采用t、χ2进行检测,计量资料采用均数±平均数(±s)表示,P<0.01为显著性差异标准。
2结果
2.1研究对象的发病率
作为被研究对象,1165例的心房纤颤患者在同期住院总人数的中占据比例为3.8%,其中男性患者540例,女性患者625,例,为了使本次调查结果更加详细精准,本次调查抽选了各个年龄段的患者,其中年龄跨度从31岁到92岁不等,平均年龄为(69±20)岁。
在本次调查的1165例病患中,非瓣膜性心脏病患者占932例(80%),瓣膜性心脏病患者占233例(20%)。
合并脑卒中患者410例(35.1%)中,非瓣膜性心脏病患者302例(73.7%),瓣膜性心脏病108例(26.3%)。
2.2服用华法林效果
本次统计的病患中,正规口服华法林一年以上的病患仅有7例(约占总人数的0.6%)。在这些人中,仅有3例监测的INR水平控制在2~3之间。所有口服华法林的病患中均未出现脑卒中,年梗塞率为0%,因为病例的数量太少,导致相关取样调查失去统计意义。
2.3服用阿司匹林效果
正常口服阿司匹林一年以上者一共138例,剂量为50-150mg/d,合并脑卒中者42例(30.4%),脑梗塞率4.8%,显著低于未抗凝治疗组(P<0.01)。
2.4未抗凝治疗效果
接受未抗凝治疗者1020例,合并脑卒中者436例(42.7%),年梗塞率8.9%,脑卒中发生率明显高于抗凝治疗组(P<0.01)。
3讨论
3.1心房纤颤是常见的一种心律失常现象。在老人中十分常见,因为心房纤颤可以使左心房的血流瘀滞,容易致使血栓形成,所以房颤在心律失常中的危害最为严重。
对于不能恢复窦性心律的房颤患者,患者的年龄不高于65岁,且不属于低危患者(无血压,脑卒中,糖尿病等),在发现患有房颤之后,应该果断咨询医生进行抗凝治疗。欧美相关医学医院,曾经做过关于五大抗凝的实验。实验中,未抗凝对照组的年发生率为4.6%,华法林治疗组中风的发生率下降到了1.5%。每天使用阿司匹林325mg,可以使房颤的危险性降低百分之40.6%[2]。
3.2我院此次调查中,未接受抗凝治疗者的脑梗塞率为8.9%,这个结果可能跟本次抽取的所有患者均为症状较重的患者有关,因此致使阵发性房颤以及无症状房颤的病人观察例数太少。在正规的华法林治疗组中,因为所有患者均为发生脑卒中症状,导致病例数太少,故此本次对于华法林患者的数据分析无统计学意义。在长期口服阿司匹林小组中,脑卒中的年发生率为4.8%,这个结果可能与本院患者一致以来服用阿司匹林的用量较少有关,从而影响了取样结果,综上所述,可以看出心房纤颤在基层医院中发生脑卒中率较高,而导致这一结果的原因则是因为很多房颤病患并没有在患病的最佳时间内接受正规的抗凝治疗,具体原因分析结果报告如下:
3.2.1患者的依从性差 由于对出血风险的担心以及频繁监测国际标准化比值(INR)给患者带来的不便等原因,导致患者无论是从精神上还是经济上都比较难以接受这项治疗。
3.2.2医生的依从性差 由于在使用心房纤颤抗血栓栓塞治疗的手段过程中具有一定的风险,比如:在华法林使用中个体差异大,监测困难是影响医生处方的重要因素,而使用简单的阿司匹林被医生寄予厚望,这种认识颠倒了阿司匹林于抗凝药的位置,已证实阿司匹林减少血栓栓塞的效力只有华法林的1/3,导致许多医生不愿意使用华法林抗凝治疗,使得脑卒中的发生率持续增加。
3.2.3对于病患的健康教育不够 院方对于心房纤颤的宣传教育普及力度不够,进而导致很多的病患根本就不知道房颤的具体含义,即使能够大概的明白房颤含义,却也根本意识不到房颤及其并发症会对于自身产生多大的危险性,也因为认知不够,从而导致病患及家属拒绝接受长期正规的抗凝治疗。针对这点,就需要我们广大的医务人员共同配合,积极认真的做好有关房颤的健康教育工作[3],仔细的对待每一位房颤患者,让他们在充分的了解了有关房颤患者的利害关系之后,能够自动自觉的配合医务人员进行长期抗凝治疗。
3.2.4医院硬件条件限制 据调查得知,本地区的医院中检查条件落后,从而限制了华法林使用[4],限制住了医院的治疗水平,所以当务之急,就是希望各级医院尽快完善自身的医疗条件,使得华法林得到正规使用。
4结语
综上所述,在基层医院几乎未能对血栓栓塞高危患者遵循指南精神规范心房纤颤抗凝治疗,不能最大限度地降低脑卒中及改善房颤患者的生活质量。目前,我国基层医院在心房纤颤的治疗上依旧存在很大的问题,由于基层医院的医疗设备不够全面,医务人员对于病患的健康教育普及不足,导致病患对自己的病情不够了解,也就无法针对自己的病症选择最佳的治疗手段,从而错过最佳的治疗时机。而基层医院因为医疗条件的问题导致不能给所有求医的患者进行及时有效的治疗,造成一部分患者因没有器材而延误病情,间接增加了脑卒中的发生率,给患者的家人家庭乃至全社会造成了极大地精神压力和损失。综上,笔者认为院方应加强健康教育工作,力求每一个病患都能够最大化的掌握自己的病情;医生务必将一切治疗方案通知病患及病患家属,不能因为担心抗凝治疗的治疗风险,而使病患失去选择治疗的权利;作为基层医院,务必要及时更新改善自身医疗设备,给患者提供一个良好的就医环境,不要让病患因为设备不全面而无法及时救治,医院务必积极努力的开展正规化的房颤抗凝治疗,从而最大限度的降低房颤病人在血栓栓塞并发症方面的发生率和致残率。
参考文献
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[2]黄宛.临床心电图学,第5版[M].北京:人民卫生出版社,2002,376-378.
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基层医院治疗创伤性脾破裂的体会 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共46例, 其中男42例, 女4例;年龄最小8岁, 最大65岁, 平均年龄为35岁。46例中交通事故致伤的有32例, 从高处坠落致伤的有9例, 腹部受到钝器撞击致伤的有3例, 腹部受到锐器刺伤的有2例;患者就诊时间大多在受伤以后的30 min~12 h之内。
1.2 诊断依据
1.2.1 临床表现
由于出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤的不同, 其临床表现也不尽相同。46例患者中仅有包膜下破裂或中央破裂的患者7例, 主要表现为左上腹疼痛, 其疼痛程度与活动有关;行腹部B超提示脾脏体积增大, 实质回声不均匀, 压痛明显, 但腹肌紧张均不明显, 不伴有恶心、呕吐等症状, 无腹腔内出血的临床表现。30例呈完全性破裂, 临床表现取决于出血量的多少与快慢, 出血慢而且少时, 仅有局限于左季肋部的腹部胀痛;随着病情进一步加重、出血增多, 而出现弥散性腹痛, 但大多数患者仍以左季肋部疼痛最为显著, 同时伴有反射性呕吐;当病情再次加重后出现明显的内出血症状, 如表情淡漠、面色苍白、口渴、心悸、耳鸣、四肢乏力、血压下降、呼吸急促、甚至意识不清等。46例患者中有39例体格检查时发现腹壁有压痛, 主要以左上腹部为著。
1.2.2 辅助检查
1.2.2. 1 血细胞分类
脾破裂时红细胞数、血红蛋白含量及红细胞压积有进行性下降, 然而白细胞则正常或有不同程度的增加。本组中有32例, 占总数的69.6%。
1.2.2. 2 腹部超声检查
B超可以显示脾脏轮廓, 同时也可以显示腹腔内大于100 m L的积液。脾脏损伤后脾包膜断裂, 脾脏表面失去原有的光滑与整齐, 连续性中断, B超可探及条索状暗带, 腹腔内可探及液性暗区, 主要位于脾周围及左右髂窝内。当脾包膜、实质同时断裂时, B超可见脾脏包膜断裂, 实质内会出现一处或多处不规则的低回声区域, 肝脾周围、肝肾间隙、左右髂窝内可探及大量液性暗区。本组患者中有45例B超发现脾有异常回声, 占总数的97.8%。
1.2.2. 3 腹部CT检查
CT对于临床确定脾损伤及其损伤的范围, 具有非常高的特异性和敏感性。本组患者中有44例, CT显示为脾内带状、斑片状或不规则状低密度影, 同时伴腹腔积血征象, 占总数的93.4%。
1.2.2. 4 腹腔穿刺灌洗
本组患者中有40例, 腹腔穿刺抽出不凝血, 占总数的80%。但该种方法的缺点是: (1) 不能准确提示损伤的部位; (2) 不能了解损伤的程度。
1.2.3 治疗方法
1.2.3. 1 保守治疗
对于本组中包膜下、浅层脾破裂的2例 (其中1例为8岁儿童) , 其损伤程度根据全国第六届脾外科学术会议4级法分级标准[1]为Ⅰ级的;年龄偏小;无腹腔内其他脏器的合并伤;且明确诊断为创伤性脾破裂, 同时无凝血功能障碍;血流动力学较稳定。我们给予保守治疗, 其主要治疗措施为:绝对卧床休息、禁饮食、持续胃肠减压、足量输血补液, 同时应用止血药与抗生素等。3周后下床轻微活动, 3个月内避免剧烈活动。
1.2.3. 2 保留脾脏手术
对本组中6例因患者脾脏损伤的裂口小而浅, 我们采用吸收性明胶海绵填充破裂处压迫止血, 再用可吸收线做脾脏“网兜”样捆扎, 同时用生物胶黏合止血, 效果良好。
1.2.3. 3 全脾脏切除术
脾脏切除手术与保留脾脏手术相比, 操作简单, 无术后再出血的可能。对于脾脏中心部破裂, 脾门严重撕裂或伴有大量游离组织、年龄偏大、伤情严重的患者, 我们给予全脾切除。本组中有38例患者行全脾切除术。
2 结果
2例非手术保守治疗的患者, 住院时间未见明显延长, 随访3年, 无肺部感染及其他并发症, 疗效满意。在手术治疗的44例中, 6例保留脾脏的修补手术的患者中, 无术后腹腔出血, 大大提高了患者的生活质量, 减轻了患者的精神负担;38例单纯脾脏切除手术患者均痊愈出院。
3 讨论
脾为实质性器官, 位置比较固定, 血流丰富, 组织结构脆弱, 受到暴力打击易导致破裂, 使脾损伤具有创伤重、病情变化迅速、失血多、易危及生命的特点[2]。因此及时而准确的诊断和治疗, 对于挽救患者生命有重要意义。虽诊断脾脏破裂最主要的基础是详细的病史和体征, 但脾脏破裂伤患者病情变化快而复杂, 使其诊断有一定的难度, 且损伤的程度难以了解。B超作为一种无创伤性的检查方法, 在脾破裂中有很高的确诊率, 并且可重复多次检查, 同时B超还可以帮助了解脾脏损伤部位、程度以及腹腔出血量的多少等情况, 为临床上诊断脾破裂、选择手术方式提供重要依据。
随着现代基础医学研究的不断进展, 发现脾脏具有重要的生理功能, 脾对血液中的细菌有过滤、吞噬作用;脾内有T淋巴细胞、B淋巴细胞参与细胞免疫及体液免疫;脾产生吞噬作用的激素, 能增强中性粒细胞的吞噬作用;脾产生备解素, 有利于补体的激活[3]。并且脾切除术后肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加, 甚至可发生凶险性感染 (OPSI) [4]。所以, 从过去的急诊手术为主转变为非手术治疗 (nonoperative management, NOM) 为主[5]。实施保留脾脏手术的报道越来越多, 观点已被肯定和接受, 也将成为现代脾脏外科发展的方向。本组46例, 有45例经B超、CT给予了确诊, 有2例非手术治疗成功, 住院时间未见明显延长。从治疗经过来看对于全国第六届脾外科学术会议4级法分级标准为Ⅰ级的;年龄偏小的;无腹腔内其他脏器的合并伤的;且明确诊断为创伤性脾破裂, 同时无凝血功能障碍的;血流动力学稳定的, 给予绝对卧床休息、禁饮食、持续胃肠减压、足量输血补液、同时应用止血药与抗生素等。3周后下床轻微活动, 3个月内避免剧烈活动, 其保守治疗效果满意。
对那些裂口小而浅的脾创伤患者, 我们采用可吸收性明胶海绵填充破裂处压迫止血, 并用吸收线做脾“网兜”样捆扎, 同时用生物胶黏合止血, 效果满意, 无术后出血。大大提高了患者的生活质量, 减轻了患者的精神负担。
总之, 随着人们对脾脏功能认识的不断加深, 在保障生命的前提下, 基层医院在治疗脾破裂时可根据患者伤情选择相应的治疗方法或多种方法联合应用。腹部B超、腹部CT、腹腔穿刺仍是诊断脾脏破裂的主要辅助检查;手术治疗依然是基层医院治疗脾破裂的主要方法, 同时保留脾脏手术也有一定的可行性。
参考文献
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基层医院急腹症的初诊与治疗体会 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例随机选自我院2007-2010年间收治诊断为急腹症患者50例, 其中男性34例, 女性16例, 年龄14-68岁, 平均年龄37岁。本院收治的该50名急腹症患者, 其中急性起病32例, 起病缓和18例。就诊距发病时间1-150h, 平均19h。
1.2 方法
1.2.1 详细询问病史:
:包括发病的诱因、腹痛的部位, 性质、腹痛的姿势, 有无放射性疼痛, 腹痛伴发的其他症状。
1.2.2 全面的体格检查:
对急腹症的病因、诊断, 除注意一般状况与腹部体征检查外, 还应检查易被疏忽的部位, 如腹股沟区、皮肤、直肠指诊等。具体检查有无腹膜刺激征及其部位, 范围, 疼痛程度, 压痛最明显处为病变部位, 注意与患者主观疼痛部位区别, 或是病情发展表现。体格检查应针对个体差异而采取不同的方法, 老年人, 体弱者, 肥胖者等腹膜刺激征相对轻, 对于疼痛严重者, 体格检查易受外界干扰, 故特殊情况下根据病史, 可直接选取有利的辅助检查同样有助于病因的诊断。
1.2.3 合理选择实验室检查及特殊检查:
急性腹痛的病因和临床表现错综复杂, 必要的辅助检查对于急腹症的确诊及相关疾病的鉴别诊断至关重要。因此在客观条件允许下根据病情应抓紧时间做必要的辅助检查。基础胰液外科急腹症最常用的辅助检查有:腹部X线检查, 腹部穿刺, 腹部B超, 有条件的基层医院可进一步选择性行CT检查。
2 结果
本组50例急腹症患者经详细的病史分析, 全面的体格检查以及必要的辅助检查使病因得到了确诊, 其中急性阑尾炎24例, 泌尿系结石9例, 胆囊感染, 胆囊结石7例, 胃十二指肠穿孔5例, 胆道蛔虫3例, 急性胰腺炎1例, 急性肠梗阻1例, 所有病例根据病情及医院条件即使治疗或转诊。
3 讨论
急腹症是一类以急性腹痛为主要表现, 发病急、变化快、病情复杂的临床常见病, 多发病, 是需要早期诊断和处理的腹部疾病[2,3]。对于基层医院现总结如下:
首先是全面的收集病史资料, 客观进行分析:对于病史的询问, 应详细了解疾病的诱因, 疼痛开始的时间, 疼痛最明显的位置, 疼痛的性质及位置的改变等, 通过内脏的神经生理学和解剖学知识, 判断哪些器官系统会牵连, 而进行详尽、有条理的诊断性探讨。有研究报道, 临床上有2.7%~17.6%的下壁心肌梗死患者表现为突发性上腹部疼痛伴恶心呕吐[4], 其原因为下壁心肌及心包部位的传入神经与胃的部分传人神经共干, 均为迷走神经, 使得躯体出现反射痛。而为排除某些特殊病例应详细询问饮食史及周围人群的情况, 详细的家族史可排除某些表现为急腹症症状或类急腹症症状的家族遗传病, 还因注意某些特殊内科疾病可引起急腹症表现的, 如铅中毒, 汞中毒, 大叶性肺炎, 急性心肌梗死等。
其次是全面仔细地进行体格检查:急腹症患者的临床表现复杂多样, 因此体格检查要具有针对性, 系统性, 而医护人员更应耐心, 规范的进行检查, 强调系统、有序、全面的体格检查, 要反复查对, 防止漏查, 误查。体格检查的具体内容应包括有无腹膜刺激征及其部位, 范围, 疼痛程度, 压痛最明显处为病变部位, 注意与患者主观疼痛部位区别, 或是病情发展表现。腹肌紧张为腹膜炎重要客观指证, 轻度腹肌紧张是早期炎症或腹腔出血刺激引起, 高度腹肌紧张呈板状腹, 多由胃肠道或胆囊穿孔等脏器内容物外漏, 胃液, 胰液、胆汁等强烈化学刺激所致。而对于一些特殊的急腹症应加以重视, 如老年人急腹症常伴随较多疾病, 临床表现不典型, 病情重、变化快, 多数就诊时间晚, 误诊率高[5]。而对于婴幼儿急腹症, 医护人员更应加强重视, 因为婴幼儿不能确切诉说腹痛的部位及程度, 只能以啼哭表示, 如阵发性啼哭, 呕吐, 面色苍白, 屈腿卧位, 或伴有黏液血便, 是急性肠套叠的特点;若哭时两腿卷曲、拒按, 应考虑急性阑尾炎的可能[6,7,8,9]。对于疼痛严重者, 体格检查易受外界干扰, 故特殊情况下根据病史, 可直接选取有利的辅助检查同样有助于病因的诊断。
最后是必要的辅助检查, 相关实验室检查及影像学资料有助于快速诊断, 据文献报道, 其中诊断性腹腔穿刺或灌洗在诊断急腹症的阳性率可>90%[10], X线检查阳性可以诊断消化道穿孔或破裂、肠梗阻、胆结石和泌尿系结石等疾病, B超对肝、胆、脾、胰及腹腔内积液或肿块的诊断具有许多独到之处。CT、磁共振等先进方法使急腹症的诊断和治疗得到了更进一步的提高。
综上所述, 外科急腹症的诊断经详细的病史分析, 全面的体格检查以及必要的辅助检查, 大多数病例均能作出及时而明确的结论, 而对于一些特殊病例, 虽经各项检查, 会诊, 不能作出明确诊断而无手术指征者, 在这种情况下应先行对症治疗处理, 观察。而在基础医院如诊断明确, 但对于一些特殊病例, 如无治疗条件, 在稳定病情的前提下应及时转上级医院处理。
摘要：目的 总结基层医院急腹症的诊疗经验, 提高基层医院急腹症的救治率。方法 对本院50例急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。结果 进行详细的病史分析, 全面的体格检查以及必要的辅助检查使病因得到了确诊。结论 通过对急腹症的诊断和处理原则进行认真的分析, 找到适合基层医院救治急腹症的方法, 做到正确、早期诊断, 并及时恰当的处理, 是提高基层医院急腹症救治率的关键。
关键词：基层医院,急腹症,临床诊疗,回顾性分析
参考文献
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基层治疗 篇10
【中图分类号】R722.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0671-01
放射物理学是医学物理学的一个重要分支， 是放射肿瘤学的重要基础， 任何放射治疗技术的发展和进步， 都离不开放射物理的贡献[1]。放射治疗物理师则是肿瘤放射治疗中非常重要的成员，特别是随着近年来肿瘤放射治疗设备和技术的飞速发展，物理师在保证辐射安全，提高治疗技术水平，为患者提供高质量服务等方面所起的作用越来越重要。然而根据统计数据，2011年我国接受放疗治疗的肿瘤患者约为56.9 万人，仅占需要接受放疗人数的30%。中国医学科学院肿瘤医院殷蔚伯教授说，造成这种情况的主要原因有两点，一是放疗设备不足，二是专业放疗物理师短缺。中国2011年拥有物理师人数为1887人，医师与物理师比例为5∶1，而发达国家放射肿瘤医师与物理师的比例为2∶1。按照国际原子能机构相关文件建议测算，我国放疗物理师应为2400～3200 人，而实际上仅为1887 人[2]。更为严重的是，在有些已经明确开展调强放射治疗（IMRT ）的放疗单位，还没有物理师。如果没有质量控制和保证，这些单位并不适合开展IMRT 和图像引导放疗等新技术。在卫生部最新规范中，明确要求从事放疗的单位必须有物理师。因此一些新购进放疗设备的地区、县级单位纷纷招聘物理师并派送到三甲医院进修。
1 基层放射治疗物理进修人员特点
1.1 素质差异
肿瘤放射物理是一门新兴的交叉学科，它要求放射肿瘤物理师对核物理学、数学的优化设计、解剖医学、计算机科学和网络等各方面知识均有所涉猎。而基层派送的放射治疗物理进修人员不少是因为医院工作需要，一个是从邻近专业招聘或刚从物理专业或生物医学工程专业毕业的本科毕业生；另一个就是从其他科室借调而来的没有接受过系统培训的医生、技术员或一些从事计算机行业的人员。他们的医学、数学、物理、工程、计算机等单一的专业背景尚未了解物理师的工作性质，并不能胜任放射肿瘤物理师的实际工作。
1.2 学习内容的选择性
进修人员在进修前都根据自身理论水平，专业技术能力，制定了明确的学习内容。在对新理论、新技术、新方法的学习中， 他们把个人现有专业知识与达到目标所必须具备的“知识差额” 作为重点， 根据时间限制有针对性地选择学习。鉴于进修者所具备的知识水平， 业务技能差异较大， 学习目的、要求与时间各不相同， 以致其学习内容扩展深度不一 ， 这给教学内容的设定增加了不少难度。
1.3 学习过程中的干扰性
进修人员都是在职人员，进修时间短，其中一部分已成家。由于他们大多数既是原工作单位的技术骨干，又是家庭的“顶梁柱” ，以致他们学习精力不集中，时间不能充分保证，这也给我们的教学管理带来了难度。
2 教育对策
2.1 充分了解射物理师在放射临床工作中的作用与职责
进修人员必须明确自己在工作中的作用与职责，只有这样才能有目的的学习。在肿瘤放射治疗中，如果说放射肿瘤学医师对整个放射治疗过程负责， 那么物理师的作用则是处理物理学的数据与保证实施过程的准确性。临床工作中，物理师主要负责①放射治疗中剂量分布的测定和校准， ②治疗计划设计和监督实施，保证放射治疗计划的精密性、严谨性、完整性和可操控性，③放疗设备的质量保证（ QA） 、质量控制（ QC） ，④新设备的引进和验收，保证新设备的顺利投入使用。⑤辐射防护安全，保证放射治疗安全、有效的实施。
2.2 强化多学科知识和专业基础知识的理论学习
由于进修人员普遍存在业务水平参差不齐、基础理论及相关专业知识匮乏等问题，因此必须重视专业基礎知识和相关专业知识的理论教学。一名合格的医学物理师不仅仅需要物理学知识， 同时需要足够的医学知识来补充， 特别包括影像解剖学与病理学的知识；同时要掌握一定的外语水平， 能够阅读外文文献；掌握一定的计算机知识与技能。因此加强了对进修人员理论学习的指导，包括： ①每周布置自学任务，由带教老师指定教材，要求每个进修生平均每天花一个小时学习如肿瘤放射物理学、解剖学等医学基础知识，学习X线、CT、MRI 等相关专业知识，熟悉临床各科常见疾病的知识等。②科室有计划的安排老师进行统一的专业基础知识授课。③在实践中学习理论，在实际操作中结合理论进行讲解学习。这样不仅有利于进修人员的系统学习，也有利于进修人员将临床工作升华到理论高度。
2.3 实施灵活的教学计划
进修人员教育应根据他们的特点， 以“拓宽更新、按需施教”为原则， 根据进修人员整体水平， 制定出符合医院进修教育规律及其本人的的教学计划。其次，在教学安排上选派理论知识丰富， 业务技能精湛，工作责任心强的人员作为带教老师。个人带教计划做到因人而异， 针对不同层次， 不同要求， 按缺什么， 补什么， 需要什么教什么的原则来设置课程， 确定详细的教学内容， 制定出切合个人实际的教学方案。
2.4 合理安排进修计划，形象教学
肿瘤的放射治疗工作是一项多环节的操作过程，经过固定装置制作，模拟定位，靶区和危及器官勾画，治疗计划设计，治疗计划评估、治疗前验证，治疗实施等过程。为了了解整个放射治疗流程，了解放射治疗设备的使用及性能。首先根据进修人员进修时间长短，在相关工作室合理安排进修轮转时间，即确定在加速器室治疗室、模拟定位室、CT模拟、室模具室以及计划室的伦转时间。有所侧重，重点放在放射治疗计划的设计和监督实施及放疗设备的质量保证（ QA） 、质量控制（ QC）上。在计划室轮转期间，参与放疗计划的设计，了解放疗计划的靶区范围、处方剂量、设计原则、如何通过剂量体积直方图评价治疗计划、调强计划验证方法、计划传输过程等。带教老师实行一对一教学，对每一个病种应该怎么进行计划设计，老师先在TPS系统上做示范，同类病例再由学生动手参与设计。每周组织一次疑难计划的讨论，让一些抽象的理论变得易于理解，这样大大激发了学员的学习兴趣。
3总 结
医院进修教育是医疗卫生技术人员继续医学教育的一种重要形式， 通过进修学习能够达到更新理论知识， 提高实践技能的效果。但是新技术的相继出现和发展，都不断地改变着物理师的工作内容和职责范围。由于每家临床医院的肿瘤放射治疗科所拥有的治疗设备各不相同，治疗水平和开展的项目也不一样，所以工作在不同医院里的物理师的具体工作和职责也就不尽相同。随着放疗技术、方法的不断发展和高精尖设备的引入，对放射肿瘤物理师的素质提出了更高的要求。一名放射肿瘤物理师的素质要能够承担得起三个方面的工作[3]：（1）常规临床服务和咨询；（2）科研和开发，包括放射治疗临床和放射生物学的研究，以及开发新的放射治疗产品和新的放射治疗方式；（3）教学。医学物理师的培养应该能够胜任以上工作， 更好的满足临床需求。
参考文献
[1] 胡逸民. 肿瘤放射物理学[ M ] . 北京： 原子能出版社，1999： 1.
[2] 殷蔚伯，张红志，李晔雄，等.2011 年中国大陆地区第六次放疗人员及设备调查[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2011，20： 453-457.
基层治疗 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象来源2015年3月~2016年3月于本街道卫生院就诊的84例高血压患者, 所有高血压患者随机分为对照组和治疗组, 每组42例。对照组男23例, 女19例;年龄36~73岁, 平均年龄 (60.3±10.2) 岁。治疗组男25例, 女17例;年龄39~76岁, 平均年龄 (64.0±9.5) 岁。两组患者年龄、性别和病程情况等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者给予硝苯地平治疗, 治疗组患者除给予药物治疗, 还针对高血压患者每周进行健康教育, 健康教育内容包括饮食、用药合理性、心理疏导。具体如下: (1) 向患者及家属详细介绍医生在高血压领域丰富的临床经验, 减轻患者及家属的心理负担; (2) 向患者介绍合理的利于高血压患者饮食搭配, 嘱咐患者低脂、低盐饮食, 鼓励患者表达自身的感受, 全面收集患者的各种资料评估患者情况; (3) 针对具体情况, 制订系统的、有效的干预措施, 告知患者药物作用要患者积极配合, 令其知晓药物作用机理及其合理性; (4) 通过关怀、鼓励、支持和沟通等措施减轻其不良情绪, 要做到动之以情、晓之以理, 避免一切不良外界因素的刺激, 使患者情绪处于稳定状态。
1.3 观察指标及疗效判定标准
通过对所有高血压患者血压情况监测进行临床效果评价[4], 定期对患者血压进行测量, 并且准确记录。规定舒张压和收缩压均下降至正常水平或舒张压、收缩压降低程度>20 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 则为显效;舒张压达到正常水平或降低程度>20 mm Hg, 收缩压降低程度>30 mm Hg则为有效;血压没有下降, 甚至上升则为无效。总有效率=显效率+有效率。高血压患者治疗满意度评价, 共100分, 根据患者对治疗满意度得分分成4个级别:0~25分为一般、25~50分为比较满意、50~75分为满意、75~100分为非常满意。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 高血压临床治疗效果比较
治疗组总有效率为88.10%, 其中无效5例, 占11.90%, 有效16例, 占38.10%, 显效21例, 占50.00%;对照组总有效率为61.90%, 其中无效16例, 占38.10%, 有效15例, 占35.71%, 显效11例, 占26.19%, 两组高血压患者治疗情况经秩和检验, 比较差异具有统计学意义 (U=7.864, P<0.05) 。
2.2 高血压患者治疗满意度比较
治疗组满意度一般3例, 占7.14%、比较满意8例, 占19.05%, 满意11例, 占26.19%, 非常满意20例, 占47.62%;对照组满意度一般8例, 占19.05%、比较满意15例, 占35.71%, 满意7例, 占16.67%, 非常满意12例, 占28.57%。两组高血压患者高血压治疗满意度经秩和检验, 差异有统计学意义 (U=4.519, P<0.05) 。
3 讨论
据2012年10月卫计委 (原卫生部) 的通报显示, 伴随着我国工业化、城镇化、老龄化进程的加快, 我国高血压患病率从1959年的5.9%上升到2002年的18.8%, 估计我国现在有2亿高血压患者[5], 心脑血管病死亡率已占我国总死亡构成的41%, 每年200万人的死亡与高血压有关[6], 高血压已经成为重要的公共卫生问题, 75%的脑卒中以及50%的心肌梗死发作与高血压有关, 高血压需要长期持续治疗, 血压控制治疗的重中之重, 在基层的卫生院当中, 高血压病的患者数量非常庞大, 占用大量的医疗资源, 同时给基层卫生院的工作人员带来极大压力。高血压控制是个复杂的过程, 受生理、心理、社会等多方面因素的影响, 要制定有效的干预措施来改善患者的症状和健康功能, 需要科学地揭示影响患者高血压控制效果的因素。本研究通过对84例高血压患者进行对比分析, 治疗组总有效率为88.10%, 其中无效5例, 占11.90%, 有效16例, 占38.10%, 显效21例, 占50.00%;对照组总有效率为61.90%, 其中无效16例, 占38.10%, 有效15例, 占35.71%, 显效11例, 占26.19%, 两组高血压患者治疗情况经秩和检验, 比较差异具有统计学意义 (U=7.864, P<0.05) 。治疗组满意度一般3例, 占7.14%、比较满意8例, 占19.05%, 满意11例, 占26.19%, 非常满意20例, 占47.62%;对照组满意度一般8例, 占19.05%、比较满意15例, 占35.71%, 满意7例, 占16.67%, 非常满意12例, 占28.57%。两组高血压患者高血压治疗满意度经秩和检验, 差异有统计学意义 (U=4.519, P<0.05) 。
综上所述, 在对高血压患者进行临床治疗的基础上增加健康教育可以大大的提高临床疗效, 并且可以提高高血压患者对临床治疗的满意度, 提高生活质量。
摘要：目的 了解街道卫生院高血压临床治疗的效果分析。方法 84例街道卫生院就诊的原发性高血压患者, 随机分为对照组和治疗组, 每组42例。对照组采取常规药物进行治疗, 治疗组除常规药物治疗外采取健康教育, 分析不同治疗方法对高血压患者的疗效情况。结果 治疗组总有效率为88.10%, 其中无效5例, 占11.90%, 有效16例, 占38.10%, 显效21例, 占50.00%;对照组总有效率为61.90%, 其中无效16例, 占38.10%, 有效15例, 占35.71%, 显效11例, 占26.19%, 两组高血压患者治疗情况经秩和检验, 比较差异具有统计学意义 (U=7.864, P<0.05) 。治疗组满意度一般3例, 占7.14%、比较满意8例, 占19.05%, 满意11例, 占26.19%, 非常满意20例, 占47.62%;对照组满意度一般8例, 占19.05%、比较满意15例, 占35.71%, 满意7例, 占16.67%, 非常满意12例, 占28.57%。两组高血压患者高血压治疗满意度经秩和检验, 差异有统计学意义 (U=4.519, P<0.05) 。结论 基层卫生院高血压患者临床治疗中, 在常规药物治疗中加强健康教育, 从而能够提高基层医院高血压临床治疗疗效, 并且能够提高高血压患者对临床治疗的满意度。
关键词：基层卫生院,高血压,治疗效果
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