循证治疗（精选12篇）
循证治疗 篇1
循证医学 (Evidence Based Medicine, EBM) , 是近数十年来世界医学领域界引起高度重视的一门新兴学科, 是医学领域目前以最新、最佳的科研结果为依据, 对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。我们探讨循证医学与临床治疗药物的关系。
1 临床治疗药物现状
我们现在已经进入科技高度发展的社会。随着现代医学模式的应用和转换、人们的健康观念的更新。临床治疗药物要求进一步提高, 药物是我们进行防病治病的重要组成部分。随医药的开发和医药科学的发展, 临床应用的药物品种不断增加, 我们同时存在着对新药的疗效需要认可, 还存在对老药疗效是否下降, 应该被市场取代等问题。
2 循证医学定义
我们以往的传统临床医学是一种实践经验医学。医疗工作者在临床实践中, 根据临床医疗专业技能和在临床治疗中总结经验教训和知识, 进行总结、搜索和归纳疾病的特征和特点, 运用主观的推理原理来进行相应的诊断和经验性治疗。
2000年David Sackett教授对循证医学再次定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验, 考虑患者的权利、价值和愿望, 将三者完美地结合以制定出对患者的治疗措施[1]。究其循证医学核心思想是:对待医疗决策和方法, 都应该进行客观、实际的临床科学研究, 并取得确凿的依据。
3 循证医学与药物应用
药物也医生治疗疾病的主要的方法, 但是不合理、及无科学依据进行药物治疗可能事得其反, 也可以引起严重的临床不良后果:不仅能够明显的降低药物临床疗效, 治更能够贻误病情、加重病情, 增加临床药品的不良反应和毒副作用的发生, 浪费有限的医药卫生资源[2]。
例如:我们临床常用的硝苯地平 (心痛定) , 长期临床应用观察, 硝苯地平能有效降低血压, 副作用微小, 无明显的肝肾毒性, 长期受到患者及临床医生的大量的应用, 一度成为临床应用最为广泛的治疗心、脑血管疾病的常用药物广泛用于临床。但经过大量的循证医学的对照研究和大量的临床实验数据分析表明, 硝苯地平在短效的降压和扩张冠状动脉等方面有一定的临床疗效。长期观察硝苯地平可明显增加心肌梗塞和突发心血管事件等危险, 而且随着药物剂量增大, 和应用时间的延长危险也越大[3]。通过循证医学发现一种应用达20年的药物, 最终被发现纯在着非常明显的安全性问题。例如许多经循证医学对照研究、观察到的药物治疗作用。利多卡因是治疗心肌梗死患者伴有严重的室性心律失常首先应用的药物, 但经循证医学研究观察虽可减少或控制心律失常, 但能够增加心肌梗死患者的猝死率, 而临床上对原来对应用β受体阻断剂纠正室性心律失常的作用较弱, 效果没有利多卡因, 确切, 但循证医学观察研究能显著的降低心肌梗死的病死率和再生率, β受体阻断剂在心肌梗死的二级预防中有着非常重要的作用[4]。
4 循证医学与治疗药物评价
目前进行评价临床治疗药物疗效最科学、最公正的方法循证医学[5], 通过循证医学细致观察和研究可以得出真正能够让患者信赖的用药依据和标准。循证医学对临床治疗药物的证据质量评价水平分为5个等级[6]:一级:大样本特定病种的系统随机对照试验。二级:足够样本单项随机对照试验。三级:非随机有对照的临床观察。四级:无对照病例系列观察。五级:专家个人经验。
循证医学进行评价临床治疗的一种药物的疗效, 最终是满意的终点为评价, 即对临床药物进行评价药物对病人的的远期治疗影响和对对病人的病死率和临床愈合的综合的影响。采用积极的循证医学模式来进行临床药物评价研究, 可以为临床治疗提供准确、规范的药物基本信息, 这能够有效的提高临床上对药物应用的合理性, 还可以有效的能规范医院药品管理, 建立临床正确的基本用药目录, 使临床医生在合理选择治疗药物的问题上能遵循循证医学的基本原则坚持科学的态度, 有证可循, 可以充分保证临床用药合理, 给药方案将更加趋于高效、安全、经济、合理。
摘要：目的探讨循证医学与治疗药物的临床关系。方法对照文献资料, 和临床治疗药物进行充分的结合, 进行总结分析。结果应用循证医学对治疗药物可以起到正确的指导合理应用。结论采用积极的循证医学模式来进行临床药物评价研究, 可以为临床治疗提供准确、规范的药物基本信息, 这能够有效的提高临床上对药物应用的合理性, 还可以有效的能规范医院药品管理, 建立临床正确的基本用药目录, 使临床医生在合理选择治疗药物的问题上能遵循循证医学的基本原则坚持科学的态度, 有证可循, 可以充分保证临床用药合理, 给药方案将更加趋于高效、安全、经济、合理。
关键词：循证医学,治疗药物,临床关系
参考文献
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循证治疗 篇2
专业实践能力 循证医学与药物治疗
循证医学与药物治疗
1.循证医学的基本知识
（1）概念
（2）循证医学研究的基本步骤与方法
（3）循证医学在药物治疗决策中的应用
2.荟萃分析与循证医学
（1）荟萃分析的概念与方法
（2）循证医学的局限性
一、循证医学的基本知识：
1.定义
在临床实践（疾病诊治）中，医生将最新、最佳的研究证据、临床经验（专业知识）和患者的选择三方面综合考虑，进行恰当结合，为患者做出最佳的医疗决策。
关键核心：证据及其质量。
过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。
循证医药信息的特点：
1.对当今浩如烟海、真伪混杂医学与药学信息去伪存真；
2.方法：以组织多中心大样本的随机对照临床试验为主体；
3.手段：以计算机／数据库技术实现高效准确的数理统计；
4.目标：对社会人群的医学／药学效应作出客观评估，指导医药卫生决策与防治方案的制订；
2.要素、证据分类
（1）三要素
①有说服力的临床证据：依据基础医学研究理论，以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的治疗研究方法来制定疾病防治办法。
②医生的能力：运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。
③患者的愿望：针对每个病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。
（2）证据的分级
类别：
A类：有良好证据支持。
B类：有较好证据支持。
C类：缺乏证据支持。
D类：较充实的证据反对。
E类：有充分证据反对。
级别：
①1级证据来自至少1个适当的随机对照试验。
②2级证据来自至少1个未随机化但设计完善的临床试验；
来自队列病例对照分析研究（以多中心为佳）；
来自多个时间序列的研究；
非对照试验所得结果。
③3级证据来自以权威的临床经验为基础的意见、描述性研究或专家委员会的报告。
参考文献所提供证据的等级：
Ⅰ档：文献提供了随机对照试验或一组随机对照的汇总分析，其样本量足以提示一个对大多数病人而言，其假阳性或假阴性结论风险不大的清楚明了的试验。
Ⅱ档：证据来自随机对照试验或一组随机对照试验的汇总分析，但样本量太小而可能得出假阳性或假阴性的结论，或者将其结果用于多数病人会不太可靠。
Ⅲ档：证据来自非随机化并行队列对比试验。
Ⅳ档：证据来自非随机化历史性队列对比试验。
Ⅴ档：证据来自描述性研究如个案报告、系列报道及临床事例。
3.循证医学研究的基本步骤和方法
五步：
提出临床问题、寻找解决问题的证据、评价获得证据的质量、应用临床最佳证据并结合患者的价值观和意愿制订诊疗决策、总结和评价
4.循证医学在药物治疗决策中发挥重要作用
（1）他汀类药物降低胆固醇可明显减少冠心病患者的心血管事件和病死率
①北欧辛伐他汀生存研究
②胆固醇与复发事件
③缺血性疾病普伐他汀长期干预研究
为我国制订“血脂异常防治建议”提供了可靠的依据。
（2）血压标准与降压目标
HOT研究通过分析心血管病和达到目标血压之间的关系，发现收缩压达139mmHg、舒张压达83mmHg时能带来最大的益处，使心血管病的风险降低到最小。
美国高血压联合会（JNC）根据众多大规模临床试验所提供的循证医学资料，对高血压的诊断标准和治疗原则进行了修改。
二、荟萃分析与循证医学：
1.定义
荟萃分析（Meta-analysis）：
一种对不同研究结果进行收集、合并及统计分析的方法。是循证医学的主要内容和研究手段。
主要目的是将以往的研究结果更为客观的综合反映出来。研究者并不进行原始的研究，而是将研究已获得的结果进行综合分析。
2.步骤
计划阶段、寻找和选择临床试验、试验的质量、对试验进行描述和分析。
3.询证医学局限性：
①不同的临床试验设计的科学性和规模不一致，故所获证据的可靠性程度不尽相同；
②不同的临床实验中，人选和排除标准限于针对一些疾病的影响因素，不能盲目推广到所有患者，同时，不同的亚组之间不尽相同，应具体分析；
③良好的随机对照试验本身也有不足，如观察时间不够、非安慰剂对照、观察对象的局限性、效益易被低估，除死亡及重要心脑血管事件外，其他临床效益未被列入观察指标（如减少致残、防止疾病进展、生活质量的改善等）；
④目前的临床试验仅仅解决了临床实践中大量问题的很小一部分，临床中许多疾病的治疗研究未被纳入荟萃分析，许多疾病的治疗研究尚无定论或互相矛盾，而且临床试验耗资大、时间长，因此临床试验尚有很多灰区，即有不明确的问题存在。
循证发现了心律失常治疗好方法 篇3
心律失常有四大机制
据现代研究发现，心律失常的发病机制非常复杂，主要有四个方面。
首先是自主神经功能异常。
我们的心脏在交感神经和迷走神经两种自主神经的共同支配下，产生正常心跳，而且这两种神经还可根据人体的状态不同，比如运动或安静，而分别调节心跳的频率，使心律相应的增快或减慢。自主神经不受人体主观意识控制，但是在吸烟、饮酒等不良生活嗜好或悲伤、愤恨、惊吓等突然情绪刺激的影响下，会出现异常而导致心律失常，出现心率过快、过慢以及各种早搏等情况。
第二是起搏传导系统功能异常。
心脏的起搏传导系统由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、心室内末梢传导纤维网组成，其中窦房结发出起搏电流，结间束、房室结、房室束、左右束支、心室内末梢传导纤维网等将起搏电流传播到每一块心肌，心肌受到起搏电流刺激后就会发生短时间的收缩，然后恢复舒张，有节奏的收缩和舒张就形成了正常心跳。当起搏传导系统中任何一项出现异常时，都会导致心律失常的发生。
第三是心肌离子通道功能异常。
人体内存在许多离子，比如钠离子、钾离子、钙离子等，我们的心肌细胞需要不断地进行离子交换，使心肌细胞内外离子保持特定比例，才能保证心脏的正常舒缩运动。因此，在心肌细胞的表面形成了许多离子通道，每个离子通道可以让特定的一种或几种离子通过。当离子通道功能出现异常的时候，离子无法正常通过，就会导致心肌细胞内外离子的比例失衡，心肌就无法协调地进行舒缩运动，引发心律失常。
第四是心肌供血不足。
心脏负责向全身供应血液，它在工作时也需要能量的供给，它对血液的需求远远超过其他器官，即使是轻微的心肌供血不足，也可能带来严重的后果。临床研究发现，引发心律失常的前三个发病机制大都是在心肌供血不足的基础上发生的，因此，心肌供血不足可以说是心律失常的基础病变。
治疗从“抗律”转向“调律”
对于心律失常的治疗，传统方法是选用对抗心律失常的药物，这只针对心律失常的某一层面、某一局部，采取“抗律”的治疗方法不能解决根本问题，并且抗心律失常药物的毒副作用日益明显，不仅具有严重的心脏外毒性，而且有可能引发新的心律失常，甚至使原来的心律失常症状进一步恶化；更重要的一点是没法有效治疗缓慢性心律失常。随着对心律失常研究的不断深入，人们认识到心律失常是一种发病机制复杂、病变类型繁多的难治性疾病，因此对于心律失常的治疗，专家指出单一的“抗律”解决不了导致心律失常的根本问题，必须从“抗律”转向“调律”，对心律失常的四大发病机制进行全面的整合调节，这样才能有效阻断心律失常的发生。
“调律”的药物——参松养心胶囊近年来得到了医学界的广泛关注。据大量临床研究发现，该药不仅能调节引发快速性心律失常的钠、钙、钾心脏离子通道，调节心脏自主神经功能，有效治疗室性早搏，减少室性早搏频次，并且对房早、室上速、房颤等快速性心律失常都有较好疗效；而且该药还可调节与缓慢性心律失常相关的起搏电流，改善心脏传导，从而有效治疗窦缓、传导阻滞、病窦等，填补了缓慢性心律失常药物治疗的空白；另外该药组方独特，具有益气养阴、活血通络、清心安神的功效，在治疗各种心律失常的过程中能很好地改善患者的心肌供血，从而消除心律失常的各种症状，如心慌、气短、乏力、失眠等。可以说，参松养心胶囊能够使心律失常的四大发病机制得到全面改善，能多途径、多环节、多靶点阻断心律失常的发生。
“调律”获循证医学证实
通过循证医学的“金标准”验证、得出国际公认的药物疗效证据，是所有药物研究的目标，但是循证医学研究需要大量、规范、严格的临床试验数据支持，需要大量高水平医院的参与、众多医学专家的协同合作以及大量患者的收录才可以完成。因此我国虽然中成药品种众多，但是开展循证医学研究的很少，最终通过研究被认可疗效的更是凤毛麟角。参松养心胶囊早在2008年就通过了“抗心律失常循证医学研究”，该研究在北京阜外心血管病医院、首都医科大学朝阳医院、南京医科大学第一附属医院、山东大学齐鲁医院等36家大型医院进行，参与的医学专家多达500多名。
研究结果表明，参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏显著优于对照药物，治疗器质性室性早搏显著优于西药慢心律，治疗阵发性房颤疗效与西药心律平相当，并且对目前尚无有效药物治疗的缓慢性心律失常如窦缓、病窦、传导阻滞、慢快综合征等也具有良好疗效，填补了缓慢性心律失常药物治疗的空白。这标志着“调律”中药在某些治疗领域堪比西药甚至超过西药，并且长期用药安全。
参松养心胶囊循证医学研究的成功为心律失常的治疗提供了新的药物选择，成为广大临床医生和众多心律失常患者可以信赖的药物，为我国中成药临床研究起到了积极的示范作用，并向国内外医学界表明，中药完全可以接受主流医学科研方法的评价，可以取得令人信服的疗效，这对中药现代化、国际化具有重大意义，因此，该药荣获了2009年度国家科技进步二等奖。
循证治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2011年2月-2014年1月笔者所在医院收治的脑梗死患者作为研究对象。纳入标准: (1) 临床资料完整; (2) 确诊为CI; (3) 存活入院, 并未在送院时死亡; (4) 非它院转院入院。共纳入患者92例, 其中男51例, 女41例, 年龄51~79岁, 平均 (71.1±2.5) 岁。合并糖尿病11例、高血压43例、脂代谢异常19例。发病至入院时间:20 min~52 h, 平均 (1.3±0.2) h。
1.2 方法
1.2.1 急性发作期间
(1) 急诊急救循证:入院或院前急诊急救时获取体征、症状表现、病史信息, 判断卒中类型、病情危重水平, 了解是否合并高血压病、糖尿病、心脏病、血脂代谢紊乱, 吸烟与饮酒、用药史等危险因素, 据病情安排抗血小板聚集、神经保护剂、扩张血管改善微循环药物、抗凝、脱水、降压、预防电解质紊乱药物、给氧等对症与支持治疗, 入院时立即送CT室行影像学检查, 针对性开展血管介入甚至开颅手术治疗。 (2) 日常循证:按照CI常规治疗与护理路径, 进行每日体征、病情观察, 并逐一记录在案, 对于危重患者, 医师进行每日访视, 必要时行血液生化检验 (常见指标包括HCY、MPV、Hs CRP、FIB等) 、床头影像学检查、血气分析, 针对性调整治疗方案, 如转出血性脑梗死, 调整抗凝治疗, 必要时行血管介入治疗[2]。
1.2.2 康复治疗循证
(1) 康复治疗:度过脑卒中急性期, 患者伴有不同程度后遗症遗留, 同时仍存在并发、复发风险, 但生命体征趋于平稳, 循证治疗应关注康复治疗, 包括卒中吞咽障碍、偏瘫、精神障碍等各类功能障碍治疗, 利用各类测试、量表评估病情, 如以饮水试验评估卒中后吞咽障碍, 制定、落实治疗方案。 (2) 并发症与复发预防:部分患者仍可能出现各种并发症、复发, 如合并有合并症患者, 可能出现代谢紊乱、器官衰竭等并发症, 康复期可能出现再出血、再梗死, 应从体征监测、危险因素控制等方面做好预防工作。
1.3 疗效判定标准
参照1995年“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准”评价临床疗效, (1) 痊愈:功能缺损评分降幅91%~100%, 病残程度0级, 恢复至发病前状态; (2) 显效:功能缺损评分降幅46%~90%, 病残程度仍未1~3级; (3) 有效:功能缺损评分降幅18%~45%; (4) 无效:功能缺损评分未下降或增加, 或死亡[3]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
痊愈9例, 显效42例, 有效30例, 无效11例 (死亡10例, 1例放弃治疗出院) 。入院时NIHSS评分:2~14分, 平均 (7.76±4.21) 分, 出院时 (3.85±1.18) 分, 与入院时比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。住院时间5~43 d, 平均 (18±6) d。其中抗血小板聚集治疗措施使用182例次。
3 讨论
CI治疗尚无确切有效的治疗方法, 及时、有效的治疗是降低CI病死率、改善患者长远预后的关键。CI治疗措施繁多, 基础治疗如给氧、降压、脱水、预防电解质紊乱等常通过经验、判断病情、循证落实, 而特殊治疗如给予抗血小板聚集、神经保护剂、扩张血管改善微循环药物、血管介入甚至是开颅手术, 常需要完善的循证, 把握适应证禁忌证, 综合考虑风险获益, 及时、有效运用, 避免延误治疗时机, 带来额外风险[3]。抗血小板疗法运用最为普遍, 有助于预防CI再发, 且适应证较广, 对于发病48 h内CI有效。针对颅内压明显升高甚至已并发脑疝者, 才应考虑甘露醇, 使用需慎重。针对有合并症患者, 还应积极控制合并症, 如针对血脂代谢紊乱患者, 应考虑调脂, 高血压患者应积极降压, 考虑治疗方案对合并症影响。有血管介入治疗条件者, 可考虑介入治疗, 如微创抽吸术, 手术治疗如开颅血肿清除术[4]。
当前, 笔者所在医院脑梗死救护路径、循证医学应用水平仍存在改善空间: (1) 建立各系统、规范的诊疗路径, 郑舟军等[5,6,7]证实在脑卒中二级康复中, 应用临床护理路径有助于提高康复效果。笔者所在医院尽管制定有详细的循证护理方案, 但更注重个体化护理, 强调诊疗方案的制定、落实, 强调据循证信息调整治疗策略, 给管理带来了困难; (2) 关注治疗时间窗, 发病时间不同脑卒中患者预后, 存在较大差异, 脑卒中治疗在于不同方案实际的把握, 笔者所在医院通过加强监护, 获取指征信息再开展针对性的治疗与护理对策, 可能为时已晚, 脑梗死患者预后较差, 应采取相对积极的治疗策略, 对不同医护策略限定相对严格的时间窗, 避免患者病情向不可挽回情况发展; (3) 注重关键信息管理, 脑卒中患者院内死亡影响较多, 医院应注重关键信息的寻找, 有助于提高循证水平, 提高医护工作预见性、针对性[8]。
综上所述, 循证医学贯穿于脑梗死急性发作期、康复期治疗的始终, 循证方法内容繁多, 既有经验性循证, 也有精准化指标获取循证, 是降低并发症与复发风险, 保障治疗安全的基础。
摘要：目的:分析循证医学在脑梗死治疗中的应用价值, 总结循证治疗经验。方法:回顾性分析既往92例获得院内治疗脑梗死患者临床资料;循证治疗分为急性发作期间急诊急救循证治疗、日常循证治疗, 康复期间康复循证治疗、并发症与复发预防循证治疗, 主要循证包括体征监测、病史信息收集、生化检查、影像学检查等。结果:痊愈9.78%、显效45.65%、有效32.61%、无效11.96% (死亡10例) ;入院时NIHSS评分214分, 平均 (7.76±4.21) 分, 高于出院时 (3.85±1.18) 分, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;住院时间543 d, 平均 (18±6) d;开展例次最多的治疗措施为抗血小板聚集药物治疗。结论:循证医学贯穿于脑梗死急性发作期、康复期治疗的始终, 实现方法、内容繁多, 既有经验性循证, 也有精准化指标获取循证, 是降低并发症与复发风险, 保障治疗安全的基础。
关键词：脑梗死,循证医学,应用研究
参考文献
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循证医学临床分析 篇5
一、循证医学实践的方法与步骤
从本质上讲，循证医学是建立在以下5项相互联系的观念上的:①临床决策的根据是现有的最佳科学证据;②临床上遇到的问题决定了需要寻找的证据;③寻找最佳证据意味着采用流行病学和生物统计学的思维④寻找证据和对证据进行批判性评论得到的结论，只有在变成处理患者或作出医疗保健决策的行动时才有用;⑤对医生的医疗实践应该经常进行监督和评价，不断总结提高。循证医学实践就是医生结合临床经验与最好证据对患者进行处理的全过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。但这些结构式的步骤并非对每个患者，对每天的医疗实践都是可行的。下面分别加以具体说明。
(一)确定临床实践中需要解决的问题 实践循证医学的第一步，首先是提出问题。在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理时，强调临床医生必须准确地来采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。这些问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。在实践中人们经常会发现某些需弄清的问题用传统本人系天天论文网就职11年的资深论文编辑；工作中与各大医学期刊杂志社进行学术交流过程中建立了稳定的编辑朋友圈，系多家医学杂志社的特约编辑，常年为医学期刊杂志供稿，负责天天论文网医学论文·分检·编校·推送·指导等工作！工作企鹅1:1550116010工作企鹅2：766085044理论知识和经验不易解决。例如:一些新检验项目在临床诊断评价中参差不齐。Ra0.TK检索了1995年前发表的中性粒细胞抗体诊断Wegener肉芽肿文献747篇，该试验的敏感性从3钱到9器，特异性从88%到100%。如此大的差异，岂不是问题?又如:对一位有乳腺癌家族史的绝经妇女，我们是否可以采用雌激素替代疗法来治疗骨质疏松症?如果采用，治疗的效果和发生乳腺癌的危险性孰大孰小?这些都需要通过循证医学实践过程来加以解决，故善于发现和提出问题是实施循证医学的关键，也是实践的第一步。
(二)检索相关文献，寻找可以回答上述问题的最佳证据 检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎不是一个复杂的过程，但一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素:患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。检索有关医学文献可根据第一步提出的临床问题确定“关键词”，然后应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，再作分析评价使用。对于临床问题，我们还可以咨询上级医师、查询教科书、医学期刊及其相关电子出版物，现在刊登的文献资料多已经过严格的评价，具有较好的真实性，可靠性和临床实用性，如美国内科医师学院杂志俱乐部认cPJc)、循证医学杂志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要强调的是电子计算机与intemet为查阅文献、获得分析资料提供了极大的方便。
1、选择文献方法:文献资料选择应分三步进行:(1)初筛:根据题目和摘要，筛除明显不合格文献，对己肯定或不能肯定的文献查出全文。(2)阅读全文:对可能合格的文献，逐一阅读和分析，以确定是否合格。(3)与作者联系:如对文中提供的信息有疑问，还可与作者联系，获得有关信息以后再决定取舍。
2、采集文献证据基本途径。(1)手工检索和计算机检索根据具体条件和情况采用人工或手式计算机检索，如通过Medline、网上医学数据库〔美国国立医学图书馆(NLM)的Pudmed，网址为:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通过一类再版的新型杂志采集这类新型杂志检索了许多杂志，找出那些既同临床实践相关，又经过了严格质量评估的文章，同时又增加了有经验医师的相关评价，并冠以与临床相关的更醒目的标题。这类综合性的文摘、文章如ACP杂志俱乐部(美国大学医师学会主办，双月刊)每期检索50种针对患者的、既符合严格的科技方法学标准又同临床限学相关的有关临床诊断、预后、治疗、病因学、”理质量及卫生经济方面研究的文章。它们阐明了相关问题，如果是关于疗效的，研究中是否采用随机分配患者的治疗方案?如果是关于诊断的，是否独立运用盲法同金标准进行了比较?如果是有关预后的，患者在发病初期是否出现一致的症状?每一篇文章在杂志中占一页，据读者调查显示这些文章具有高度的相关性和实用性.又如英国的EBM杂志，运用了同样的方式，扩展到涉及外科、妇科、儿科、精神病学等更广的范围，已由英国医学出版公司于1995年出版发行。由Mcmaster大学和英国牛津大学E服研究中心联合编辑的一种严格评价现有临床医学证据的教科书也已出版。(3)通过Coehrane协作网采集1993年在英国成立了Cochrane协作网，其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta分析，再发表结果，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计蒸机软盘、网络及其他各种方式提供信息.通过上述这些途径，临床医师便能简捷而有效地从经过统一标准评判过的大量临床专题中找出自己所关心问题的最佳证据，完成循证医学关健的第二步。
3、判断临床文献的科学性和可靠程度。循证医学将临床文献依据等科学性和可靠程度粗略分为四级水平(1)一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所做的系统评价资料。若由多数中心联合统一规划R口研究就可能在短期内完成大宗病例RCT汇总分析，包括有80%以上的随访率，设计上同质性，95%可信区限窄，分组病例数累计达到400例。(2)二级:单个的大样本随机对照试验。虽然临床研究已不属于RCT设计，但仍为队列研究(c。hrtstudy)，即两组为对比治疗，诊断相同的、或对照组未有治疗和并非连续病例等。(3)三级:包括虽未使用随机对照试验但设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系病列观察文献。(4)四级:为个人经验性意见，并无专家组讨论核定。总之以第一、二级小平文献依据可靠性最高，三级可靠性降低、四级由于受个人经验局限。相对可靠性最低。
(三)、评价所收集证据的真实性，作用大小和实用性对于查询到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法，如治疗性研究的评价标准为:研究对象是否被随机分配入组、研究对象是否有失访、失访病例的处理是否恰当、是否采用盲法进行研究和测量结果、各组研究对象的基线情况是否可比，各组研究对象接受的其它措施是否一致等。英国已经研究成功了一种简便有效、可以很快学会的评价一篇临床论著的真实性和用途的方法，3个步骤称为关键性评判题目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，现介绍如下:
1、研究结果正确吗?(l)、研究对象是否随机分配到治疗组和对照组?(2)、进入实验的患者对结论都有意义吗?①随访完成情况?②不依从者仍在原来的组中被分析吗?(3)使用盲法了吗?(包括患者、医生、研究者)(4)实验开始时间可比吗?(5)除了有干预方法，对各组的处理相同吗?
2、研究结果是怎样?(1)疗效是多少?根据资料性质计算疗效小。(2)疗效的精确度是多少?参考P值大小或95%可信区间。
3、这个结果对治疗我的患者有帮助吗?(1)结果可以用于我的患者吗?(2)所有重要的临床结局均被考虑了吗?(3)治疗收效与潜在的危险和费用的比较。在阅读文献的同时，即对上述各项内容回答是“是、否或不清楚”片进行有关疗效大小的计算，进而综合评价这些证据的价值。
(四)将证据一与临床专业知识和病人的期望进行整合。由于主管的病人与临床资料中病例存在性别、年龄、并发症、疾病严重程度、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别。因此，真实可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一位医生主管的病人，医务人员必须结合自己的临床专业知识经验、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。这样，将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严洛评价为无效甚至有害的治疗措施则否定;例如在检验医学，上世纪90年代，有36个常用的临床检验项目曾被淘汰。去年卫生部规定关于出凝血检查仪器测定出血时间、以凝血四项替代凝血时间测定，就是循证检验医学应用的一个很好实例。也说明对于那些尚难定论并有期望的实验室检查或诊治措施.，还需进一步提供研究信息，作出更好的发选择。
(五)评估循证医学实践后的效果和效率，便于改进提高。在应用最佳证据对患者的临床实践中，必定有成功或不成功的经验或教训。临床医生应进行具体分析和评价，从中获益，达到提高认识、增进学术水平和提高医疗质量的目的。事实上，任何临床处理都应该通过一定的监督机制进行随访，举是一种连续的证据累加过程，在实际情况中，医生应该考虑如何增加自己的知识来提高诊治技术，特别是如何利用大量的、高质量的、事先经过消化的信息来指导临床实践。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量，这也是临床医生自身进行继续教育的方法与过程。
二、循证医学实践的主要内容
循证医学的应用广泛，主要有以下方面:(一)识别不确定的问题、并转换为临床问题 即在本专业知识的基础上，充分地利用现有的文献等证据，来发现或识别一些不确定问题或领域并形成相关的、有针对性的、且容易解决的临床重要问题
(二)发现并评价证据
通过检索法寻找解决该临床问题所必需的各种证据。对收集的各种证据，利采种规定的科学的方法和技术来进行客观的评价，以确定每一证据的主要意义。
(三)评价证据提出的有关建议或推论的临床
可应用性，并确定是否采用。不同证据所做出的各种临床建议或推论往往是不同的，有时甚至是相反的，为此都必须通过评估，以明确哪些可以采用，哪些不能采用。在综合分析各种证据的基础上，提出是否应用这些证据。
(四)评价应用的效果
利用一定的评价技术来评价应用效果。(五)总结并存储报告
这是所有卫生工作者的义务和责任，及时地总结自己的实践经验，将有用的知识技术存储并且传播，只有这样，才能推动整个医疗卫生事业的发展。
三、循证医学实践的例证
循证医学虽然在我国起步较晚，但通过我国循证医学工作者的积极努力，近年已有快速发展。临床医生积极学习循证医学方法，应用于临床实践，取得了显著的成绩。以下举几个例子说明。
1、在儿科临床判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，应注意小儿的呼吸。2一12月婴儿如果呼吸次数超过50次/min，并有咳嗽可诊断为肺炎。经过跨国家、多中心、随机、双盲、大样本的研究后发现，它与应用听诊器，X线照片相比较，诊断正确率相等，己得到国际公认并在全球推广，这是循证医学在儿科界的一个伟大实践。
2、在内科心血管专业临床通过循证医学实践，获得了治疗不稳定性心绞痛aJAP)措施的证据后，将证据应用于临床，指导临床医疗决策的制定，这对有效解决临床疑难问题，提高医疗质量，提高服务效益，合理利用卫生资源具有重要意义。比如:评价后的治疗措施认为，抗血小板聚集药物是心脑血管疾病治疗的重要手段，阿斯匹林在UAP治疗中的价值得到充分肯定，可作为此类疾病的常规治疗手段，常用剂量为75一325mg/d;抵克力得可作为阿斯匹林过敏或不耐受者的选择，肝素抗凝不应作为UAP治疗的常规手段，此外在抗心肌缺血治疗措施中，硝酸醋制剂、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂能缓解症状、减少再发率等，但无证据证明此类药物在减少UAP远期心脏性死亡和心肌梗死发生方面有肯定作用。早期介入治疗在减少uAP症状发作和入院时间确有益处，但对心血管死亡和心肌梗死发生并无影响，其远期效应尚不清楚，这些结果的应用，都解决了传统治疗中的相关的问题。
3.在检验科临床近年来，随着先进检测技术的应用和国外先进仪器的引进，我国的医学检验事业得到很大的发展与提高。其中一个特点是，用很少的标本进行多项目检测成为了可能，给病人带来了方便，减少了病人的痛苦。但目前国内有许多医疗单位为了追求经济效益，盲目开展检验项目大组合。不管病人什么病，一来看病，医生就做一个几十项的“大组合”检查，且这种“大包围”做法有愈演愈烈的趋势。这种‘大组合”造成了医疗资源的巨大浪费，加重了病人的负担。一些对该种疾病来说并无太大价值的证据、甚至对诊断无关意义的检验被滥用，形成了非常实际而迫切需解决的问题。发达国家在经过80年代检验项目用于临床诊断的“激增期”后，目前已进入“冷静期”，即从以往全面的、多项目的检验转向有针对性的、必须的项目检测。这是循证检验医学的发展，要求对诊断试验重新评价，做到合理、正确的进行诊断试验，避免了滥用与误用。
循证治疗 篇6
【摘要】目的：探讨颈椎骨折患者常见问题的护理对策。方法：循证护理应用于颈椎骨折患者，解决患者疼痛、肿胀、瘫痪、肺部感染、压疮、泌尿系感染、窒息问题的实践过程。结果：42例患者住院期间3例发生肺部感染，1例窒息，2例发生泌尿系感染，无压疮发生。结论：对颈椎骨折患者应用循证护理可明显减少相关并发症的发生。
【关键词】循证护理； 颈椎骨折； 护理
Conservative treatment in patients with cervical spine fracture and perioperative evidence-based nursing
PangYu WangXue-yan
【Abstract】Objective：To discuss the nursing countermeasures of common problems in patients with cervical fracture. Methods： All patients received evidence-based nursing in order to tackle problems such as pain，paralysis，pulmonary infection，pressure ulcer，urinary tract infection and asphyxia. Results： No one complicated with pressure ， 3 with pulmonary infection， 2 with urinary tract infection，1 with asphyxia. Conclusions： Evidence-based nursing is the base of clinic nursing.It can not only improve the quality of nursing and benefit patients，but also can expand the nurses' knowledge.
【Keywords】Evidence-based nursing； Cervical fracture； Nursing 循证护理（Evidence-based nursing，EBN）是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理新概念，是以科学研究结果为基础，同时结合护理专业技能和临床经验，考虑患者价值愿望，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理方法的护理实践[1]，其核心是强调证据，在科学证据基础上制定护理方案，开展护理工作。颈椎骨折为骨科急诊，护理不当易发生各种并发症，延误病情，甚至致残，严重影响患者生活质量。根据循证护理要求，结合临床护理的常见问题，为了提高护理质量，我们将循证护理应用于颈椎骨折患者的护理实践中，取得满意效果，现报道如下。
1临床资料
本组42例，其中男33例，女9例，年龄26～52岁，平均年龄36.5岁。单纯性颈椎骨折11例，颈椎骨折伴颈脊髓不全损伤29例，颈椎骨折伴颈脊髓完全损伤2例，保守治疗16例，行颈前路减压植骨融合钛板内固定术19例，颈后路单开门椎管成形术4例，复位内固定3例。对于保守治疗患者，重点预防压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发生，对手术患者，除保守治疗的护理重点外，须更加注意颈部切口感染和血肿、手术前后呼吸困难、窒息（高位颈椎损伤患者）、脑脊液漏等并发症的发生。
2方法
2.1 颈部切口感染和血肿：①提出问题：颈椎骨折术后血肿表现为引流量较少，颈部肿胀，呼吸困难。切口感染表现为红肿、疼痛、渗出，体温升高。②循证支持：分析引起血肿及感染的相关因素。一颈5骨折脱位患者，行前路固定，术后6小时出现进行性呼吸困难，立即检查伤口并报告床位医师，经检查分析，考虑血肿形成，立即推入手术室行血肿清除，彻底止血，病人呼吸困难症状消失。术后分析呼吸困难原因为术中止血不彻底。血肿多发生在术后24小时内，多为凝血功能障碍及术中止血不彻底。另外，切口感染原因多为没严格遵守无菌操作规程及病人个体差异。③护理干预：术前严格备皮；预防性使用抗生素；术后充分引流，保持引流通畅，负压引流盒处于负压状态，及时准确记录引流液的性质、颜色、量；保持切口敷料清洁干燥，观察切口局部有无红肿热痛等感染征兆，注意检测体温及血象等指标；床边常规备气管切开包，术后48小时为水肿形成期，应严密观察，注意切口有无渗出、肿胀，患者有无烦躁发绀、呼吸困难等症状。血肿压迫时，协助医生立即打开切口，清除血肿，彻底止血，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，确保气道通畅。④效果：本组没出现切口感染和血肿压迫气管致呼吸困难的病例。
2.2 脊髓损伤：①问题的提出：脊髓损伤常由外伤引起，是颈椎骨折脱位的严重并发症。损伤后，损伤平面以下人体感觉、运动和植物神经功能障碍，严重者四肢瘫痪。②循证支持：早期足量应用甲基强的松龙可减低脂质过氧化反应，减轻脊髓神经组织的进一步损伤[2]。③护理干预：早期应用甲基强的松龙冲击治疗，根据医嘱应用脱水药物，以减轻脊髓神经水肿；术后72小时内定时检查患者四肢感觉及运动功能变化情况，发现异常立即通知医生处理。④效果：有报道[3]运动功能改善率为55%，本组病例运动功能改善率为53.5%。
2.3 压疮：①问题的提出：颈椎骨折患者有可能瘫痪，导致感觉运动障碍，不能翻身，导致压疮发生。②循证支持：分析引起压疮发生的相关因素，查阅文献[4]报道，当患者皮肤受压，循环障碍，皮肤温度升高而加快组织代谢，对氧的需要量增加10%，同时压力在9.33Kpa持续24小时可以引起不可逆的细胞变性[5]。③护理干预：教会患者做收腹抬臀功能锻炼，4～5次/天，5～10分钟/次；保持床铺清洁干燥，卧气垫床；每2小时翻身一次，避免局部受压，并观察局部的红肿、温度、颜色及疼痛的变化情况；增加营养，改善机体状况。④效果：48小时皮肤温度降低，72小时后皮肤温度正常，疼痛消失，本组42例无压疮发生。
2.4 肺部感染：①问题的提出：颈脊髓损伤患者长期卧床，呼吸肌麻痹，排痰困难，易引起肺部感染。②循证支持：分析相关因素，与咽部细菌定植，胃液pH值降低，病房的环境和误吸有关。③护理干预：每日按时应用抗生素，雾化吸入，湿化呼吸道；每2小时协助翻身并叩背1次；指导深呼吸练习，提高自主呼吸功能，鼓励咳痰；注意调节病室内温湿度，通风换气2次/天。④效果：文献报道[6]卧床患者肺部感染率是10%，本组3例肺部感染。
2.5 泌尿系感染：①问题的提出：颈脊髓损伤患者括约肌功能障碍，长期留置尿管，易引起泌尿系感染。②循证支持：卧床患者泌尿系感染发生率为6%～8%，留置尿管更易发生[7]，美国疾病控制中心推荐实践原则，高危堵塞患者更换尿管的最佳间隔时间为2周，非堵塞类最佳间隔时间为4周。本组留置尿管12例，其中颈脊髓不全损伤10例，颈脊髓完全损伤2例，高危堵塞患者2例，非堵塞类10例。③护理干预：鼓励患者多饮水，一般饮水量在2000ml/天以上；通过尿液pH值监测，一般情况4周患者更换尿管一次，做好会阴护理，尿袋放置低于膀胱水平面，妥善固定。④效果：本组发生泌尿系感染2例，经抗感染治疗及继续护理干预痊愈。
2.6 脑脊液漏：①问题的提出：骨折及手术可损伤硬膜引起脑脊液漏。②循证支持：当引流量增多且色清亮时多为脑脊液漏发生。③护理干预：一旦明确有脑脊液漏，立即停止负压引流，取头低足高位，协助医生拔除引流管，伤口处放置轻沙袋压迫，注意保持敷料的清洁干燥，避免污染；停用脱水剂，遵医嘱口服乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，同时应用抗生素预防中枢感染。④效果：本组3例经上述处理后2周内痊愈。
2.7 窒息：①问题的提出：颈椎骨折前路术后康复期患者进食过程中发生窒息1例。②循证支持：术中牵拉气管致喉头水肿，喉上神经损伤及血肿是引起窒息的主要原因，常引起误吸、呛咳、呼吸困难等。③护理干预：保持颈部制动，术后24小时尽量减少搬动，保持呼吸道通畅；术前进行气管推移训练和饮食知识指导；进食误吸窒息时取侧卧位，轻拍背部，刺激咽喉部引起恶心，将误吸食物吐出，紧急时作环甲膜穿刺，必要时行气管切开。④效果：本组1例，经刺激咽喉部引起恶心，将误吸食物吐出，窒息立刻解除。
3结果
42例患者住院期间3例发生肺部感染，2例发生泌尿系感染，1例进食时窒息，3例脑脊液漏，无压疮等并发症，经临床治疗护理均痊愈出院。
4讨论
循证护理是以客观证据为主，客观证据来自护理人员在临床工作中收集到的患者的主诉、表现出的客观征象及护理人员观察检查到的征象以及相关医疗设备的客观数据（如心电监护所示数据），结合临床护理经验，通过分析思考及与医师沟通，做出以客观证据为基础的判断或结论，以此判断或结论来指导进一步的临床护理工作，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理活动有证可循，有据可依。颈椎骨折伴颈脊髓不全损伤或完全损伤患者，其相关并发症的预防护理是临床工作的重点，这些并发症的防治及护理十分复杂，本组应用循证支持，在临床护理工作中通过患者、护理人员及医疗仪器三方面的客观实据，通过与医师沟通，做出了客观性判断，再进一步根据客观判断指导如何更好的做好并发症的预防护理 ，对预防压疮、肺部感染、泌尿系感染、颈部切口感染和血肿、手术前后呼吸困难、窒息、脑脊液漏等并发症起到了重要作用，对提高患者预后，促进患者康复有重要意义，另外，给予颈椎骨折特别是伴有脊髓损伤的患者及时有效的心理护理也是相当必要的。在临床护理实践中我们体会到，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中，通过循证全面获取信息，强化了预见性护理的意识，扩大颈椎骨折并发症护理的知识面，获取切实可靠的证据，降低颈椎骨折并发症的发生率，使患者重新回归社会，尽快顺利康复起积极作用。同时提高了护士的理论基础和实践技能，护理质量也明显提高，随着时代的发展和护理人员的不断努力，循证护理必将成为护理工作的主流。
参考文献
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[6]胥少汀.骨科手术后并发症的预防及护理[M].北京：人民卫生出版社，2002.5-6
循证治疗 篇7
1资料与方法
1.1一般临床资料
选择我院自2014年12月至2015年12月收治的78例AMI患者为研究对象,经医院伦理委员会批准,并在患者知情自愿的条件下,按照随机数字表法将所有患者分成观察组和对照组,每组各39例。其中观察组男25例,女14例;年龄44~67岁,平均(55.5±5.9)岁。对照组男24例,女15例;年龄45~66岁,平均(54.7±5.5)岁。两组在性别、年龄、病情等一般临床资料上差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2护理方法
1.2.1对照组采用常规护理干预,主要包括:全天心电监护,吸氧护理,指导患者饮食低盐,注意休息等。
1.2.2观察组采用循证护理干预,主要包括:(1)循证问题获得:仔细观察患者的临床症状表现,查找文献资料,统计整理AMI护理工作中的难点问题及AMI患者相关症状表现,以此作为研究项目。
(2)循证证据:AMI患者基本临床资料的分析结果、患者实验室检测结果及患者以往护理措施的科研成果为本次循证护理的证据。
(3)循证:通过文献及网络查询对循证问题查找解决方案,科学评估护理措施的准确性及可操作性,制定出科学合理的临床操作方案。
(4)护理措施:①心理护理:AMI病程进展较为迅速,患者易产生恐惧、焦虑感,影响病情康复进程。护理人员应采取多种方式疏导患者的心理情绪,与患者建立良好的护患关系,提高患者治疗的依从性。②饮食护理:饮食以低盐、低脂、低糖为原则,加强对优质蛋白的补充,降低对胆固醇的摄入量,每天摄盐量<3g。③疼痛护理:强烈、持续的胸骨后疼痛是AMI患者常见的症状,护理人员应积极采取多种措施帮助患者缓解疼痛感,如吸氧可以帮助患者改善心肌缺氧缺血症状。针对心肌缺氧症状严重者,则需给予双升压呼吸机面罩辅助通气,病情稳定后再换作间歇吸氧。④排便护理:AMI患者在临床治疗早期,需要严格卧床休养,其给患者正常排便或排尿造成了诸多不便。护理人员需加强对患者进行排便指导,排便时不得过于用力,以免影响心肌功能的正常恢复,必要时可给予患者药物辅助。⑤并发症护理:定时帮助患者做翻身动作,叮嘱患者勤换衣物,保持皮肤干燥、清洁,避免发生压疮;严密监测患者生命体征,叮嘱患者注意保暖,避免发生肢体功能障碍。
1.3观察指标
护理干预后,对两组患者的心理状态和生活质量进行比较。心理状态采用Zung焦虑自评量表(SAS)和Zung抑郁自评量表(SDS)进行评价,分数越高,代表焦虑、抑郁程度越严重[4]。生活质量参照SF-36量表,内容包括健康指数、情感指数和生活满意度,得分越高,表明生活质量越好[5]。
1.4统计学方法
本次研究所得数据均采用SPSS18.0统计软件进行处理,计量数值以(平均数±标准差)形式表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组心理状态
经护理干预后,观察组SAS评分及SDS评分均显著低于对照组评分(P<0.05)。详细见表1。
2.2两组生活质量
经护理干预后,观察组在健康指数、情感指数和生活满意度方面的分数均显著高于对照组(P<0.05)。详细见表2。
3讨论
AMI是由于冠状动脉发生堵塞导致心肌持续性的缺血缺氧,最终引发心肌坏死所致。该病病情十分凶险,病情发展迅速,患者主要表现为剧烈的胸骨后疼痛,同时伴有不同程度的休克、心律失常、心力衰竭等症状,其生命健康安全受到严重威胁。此外,患者入院后,面对紧张的抢救场面,心理状态易受到不良刺激,严重影响临床治疗效果及正常的康复进程。因此,除对患者采取临床对症治疗外,还应配合科学有效的护理干预措施,以改善患者的临床预后及生活质量。循证护理以“一切以患者为中心”为护理理念,符合现代护理模式的转变方向,通过提出循证问题、查阅资料、寻找循证证据、制定护理措施及评价护理效果,总结提升护理工作的效率及质量。临床研究表明,将循证护理应用于AMI的治疗中,能够显著改善患者的临床预后,提高患者生存质量。
本次研究中,笔者将我院自2014年12月至2015年12月收治的78例AMI患者按照随机数字表法分成观察组和对照组,对照组常规护理干预,观察组采用循证护理干预,通过科学评估护理干预措施的准确性及可操作性,制定出心理护理、饮食护理、疼痛护理、排便护理及并发症护理等一套完整的循证护理措施。研究结果显示:观察组SAS评分及SDS评分均显著低于对照组评分(P<0.05);观察组在健康指数、情感指数和生活满意度方面的分数均显著高于对照组(P<0.05)。表明观察组护理干预后的心理状态及生活质量均得到了显著改善。由此可见,将循证护理干预应用到AMI患者的临床治疗中,能够显著提高临床治疗效果,改善患者的生活质量及生理状态,值得向临床深入推广。
摘要：目的 探讨循证护理在急性心梗治疗中的护理效果。方法 选择我院自2014年12月至2015年12月收治的78例急性心梗患者为研究对象,按照随机数字表法分成观察组和对照组,对照组采用常规护理干预,观察组采用循证护理干预,护理干预后,对两组患者的心理状态和生活质量进行比较。结果 经护理干预后,观察组SAS评分及SDS评分均显著低于对照组评分(P<0.05);观察组在健康指数、情感指数和生活满意度方面的分数均显著高于对照组(P<0.05)。结论 将循证护理干预应用到急性心梗患者的临床治疗中,能够显著提高临床治疗效果,改善患者的生活质量及生理状态,值得向临床深入推广。
关键词：急性心梗,循证护理,护理效果
参考文献
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焦虑障碍心理治疗疗效的循证研究 篇8
美国国家共病调查NCS-R (National Comorbidity Survey) 调查显示年患病率为18.1%[2], 国内流行病学调查显示北京、上海的年患病率为2.7%, 终生患病率4.8%[3,4]。焦虑障碍是一种常见病, 且相当一部分患者伴有抑郁等并发症状, 给个人、家庭和社会都造成了巨大的负担。
心理治疗被证实对焦虑障碍有效, 且可用于不能耐受或是不愿接受药物治疗的患者。常用的心理治疗有认知行为治疗、心理动力学治疗以及森田疗法、EMDR等其他治疗。
1 认知行为治疗
认知行为治疗 (cognitive-behavioral therapy, CBT) 是对焦虑障碍最常采用的一种心理治疗, 包括认知治疗和暴露疗法、放松疗法、系统脱敏疗法、反应预防、行为演练等行为治疗。认知治疗的理论基础是对于危险的病理性担心或对于担心的控制障碍, 可以被意识的论证所纠正。而行为治疗则通过建立自信及纠正能力缺陷来消除有害的条件反射, 常被用于治疗各种恐怖症[5]。
国外不少文献支持CBT对于各种焦虑障碍有良好的疗效, Hofmann等[6]筛选了2007年3月以前所有关于CBT治疗成人焦虑障碍的文献中诊断明确、随机对照、资料齐全的27篇进行研究。对PP人群的荟萃分析显示CBT与安慰治疗相比有明显的优势, 有中到大的效应值, ITT人群的数据显示的效应值相对较小, 但也有显著的疗效。另外, CBT针对PTSD和OCD患者伴发的抑郁症状也有一定的疗效。对于各种不同焦虑障碍的分别研究显示, CBT对于各种焦虑障碍治疗的效应值从大到小的顺序为OCD>ASD>SAD>PTSD>GAD>PD。其中OCD与PD的疗效差异显著 (P<0.05) 。当然, 在临床应用中因为病例的个体差异, OCD的疗效未必如文献报道的这样显著。然而, Norton等[7]在2007年发表的一篇荟萃分析中, 统计了108项随机对照试验, 结果显示, CBT治疗GAD和PTSD的效应值要大于治疗SAD, 其他各项不同诊断间的效应值差异无统计学意义。治疗后至随访期间的后续效应在各诊断间也没有统计学差异。作者还分析了CBT的各组成部分如认知治疗、放松疗法、暴露疗法等成分间的单独及联合治疗。放松疗法单用除了在OCD中的疗效不如CBT外, 其他的诊断中应用与CBT没有明显差异。然而已有的研究并不足以证实CBT中真正有效的是哪些元素。
总的来说, 针对CBT疗效的研究相对已经较为规范和系统, 但是CBT由许多不同的疗法共同组成, 目前却仍没有足够的证据支持其中的任何一种疗法对某一类型的焦虑障碍疗效更为优越。针对这方面的研究有的是把CBT整体与放松疗法等单疗法相比较, 得出CBT较为有效, 有的则是各疗法间横向比较, 得出总体无差别的结论。而实际上不同类型的焦虑障碍很可能是存在不同的病态认知, 却很少有研究专注于此。因此有些学者就提出质疑, 到底是研究的数量不足以发现事实、任意一种疗法根本没有差别, 还是不同的疗法作用于不同的认知或行为、躯体系统、作用其中之一即导致各系统全面的改变, 而我们的研究仍然太粗略, 并不能显示这些作用机制的差别[8]。解决这些问题, 对促进认知行为治疗的进一步发展可能会有很大帮助。
除了针对个体的认知行为治疗之外, 集体认知行为治疗也被应用于临床。尽管相对于个体治疗, 集体治疗的研究相对较少, 但已能说明集体认知治疗对于社交焦虑、惊恐发作、广场恐怖和强迫症的疗效不劣于个体治疗。对于广泛焦虑和创伤后应激障碍还缺乏相关的研究证实其疗效。而相对个体治疗, 集体治疗的优点在于有更好的成本效益比。因此即使没有更好的疗效, 今后也可能会更广泛用于临床[9]。
2 心理动力学治疗
焦虑是精神分析和心理动力学最基本的概念之一。弗洛伊德认为, 焦虑是对于潜意识中危险的一种信号, 这种信号可以使自我运用各种防御机制来避免不可原谅的想法进入意识。一旦这一过程失败, 便会发展出各种症状。他把“焦虑性神经症”划分为两种, 一种表现为泛化的担忧或害怕, 另一种表现为不可抗拒的惊恐, 伴随自主神经症状如呼吸困难、心率加快、出汗、腹泻等。当代神经生物学研究也证实了这两种不同机制所产生的焦虑, 在同样心理因素的刺激下, 具有特定神经生物结构的人会出现惊恐的症状, 不具有这种结构基础的人就可发展为信号焦虑。然而这种生物学基础并不会令动力学治疗对惊恐发作无效, 因为心理治疗可以改变大脑相关区域的结构与功能[10]。尽管在临床上心理动力学已经得到了广泛应用, 能从循证医学的角度证实其疗效的研究却为数不多。现已有文献报道, 心理动力学治疗作为一种常用的治疗, 疗效优于安慰治疗、支持治疗, 且不亚于别的常用心理疗法 (如CBT等) [11]。
Milrod等[12]作了一项针对惊恐发作的RCT试验, 49例患者被随机分配到心理动力治疗和放松疗法组, 共进行了12周, 每周2次的惊恐焦点治疗, 在治疗结束时, 动力治疗组的症状减少程度明显大于放松治疗组, 动力治疗的反应率 (73%) 比放松疗法 (39%) 高, 且在心理社会功能的改善方面, 动力组也较理想。Ferrero等[13]研究了短程心理动力学治疗, 药物治疗和联合治疗对广泛性焦虑的疗效。87例患者由医师评估后选择合适的治疗分为3组:药物组 (33例) , 用合适的SSRIs、SNRIs、NaSSA类药物治疗;动力组 (34例) , 用阿德勒短程心理动力治疗 (B-APP) ;以及联合组 (20例) 。三组间的年龄、初始症状严重度和伴随的人格障碍情况均没有统计学差异。研究者作了6个月和1年的随访, 均显示3组的症状缓解率没有明显差异。而伴随人格障碍的患者中, 动力组的社会功能恢复要优于药物组。
除了以上提到的几种短程的心理动力学治疗之外, 长程的治疗也在临床有应用。然而针对长程治疗的研究文献却相对匮乏。JAMA在2008年10月的一篇荟萃分析显示, 长程心理动力学治疗 (LTPP) 在针对各种精神障碍全面疗效、靶向治疗和人格机能等各方面较短程心理动力学治疗 (STPP) 都有显著优势, 但还缺乏针对特定疾病的相关研究, 也缺乏成本效率的分析[14]。一项3年随访的研究对比了LTPP (平均232次) 和STPP (平均18.5次) 的疗效, 结果发现STPP在第1年的随访中表现出较好的疗效, 第2年随访两种治疗没有显著差异, 第3年随访LTPP的疗效较好。长远来看, LTPP虽起效慢, 却能更深入解决问题, 并对患者日后如何应对压力及生活事件起到更大的指导作用。然而在实践中, STPP往往更具可行性, 集中解决当前问题, 使患者能在更短的时间内获益, 且也有研究显示, 在STPP结束后的3年随访里, 疗效基本上是可以维持的[15]。
3 支持性治疗及其他
有荟萃分析支持眼动脱敏与再加工治疗 (EMDR) 对于创伤后应激障碍的疗效不亚于认知行为治疗, 然而同质性检验发现了一些影响因素可能对治疗方向有导向作用, 但由于研究数量所限, 并无法说明这些因素与治疗选择的明确关系[16]。
森田疗法作为东方特色的心理治疗, 也被应用于焦虑障碍。有小样本的研究显示, 森田疗法对于强迫症、社交焦虑等都有明显疗效[17,18]。但目前为止还缺乏有说服力的研究证实其疗效。
另外, 冥想疗法 (meditation) 可以减少激惹状态并缓解各种焦虑症状。有文献显示, 冥想与肌电生物反馈或放松疗法相比, 对焦虑有更为明显的缓解作用。但也有研究持不同意见。因此冥想疗法的疗效目前还有待证实[19]。
循证治疗 篇9
1 资料和方法
1.1 一般资料
将我院2010年2月至2013年1月收治的高龄慢性心力衰竭患者45例纳入本研究,男性患者32例,女性患者13例;年龄70~87岁,平均年龄(78.97±6.25)岁;体重48~74kg,平均体重(60.43±5.68)kg;心脏病病程5~18年,平均病程(10.25±2.87)年;其中冠状动脉硬化性心脏病30例、高血压性心脏病11例、瓣膜性心脏病2例、扩张性心肌病2例。
所有患者均有心率加快、呼吸困难、体倦乏力、活动受限、下肢水肿等临床表现,采用美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级标准,心功能Ⅲ级31例、Ⅳ级14例。
1.2 治疗方法
严格遵循循证医学的基本要求,应用最佳循证医学证据,根据每位患者的具体病情,制定个体化治疗方案。治疗方案涉及标准治疗和对病因、诱因的治疗。标准治疗包括强心剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等。病因、诱因治疗包括降压、抗凝、降糖、调脂、抗炎、抗感染、增强免疫功能等综合治疗[2]。
治疗6个月后观察临床疗效,对比治疗前后患者HR、EDV、LVEF等心功能指标和血清pro-BNP水平的变化。
1.3 评价指标
参考美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级标准,将心功能分为四级。
心功能Ⅰ级:患有心脏病,但活动不受限,一般体力活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能Ⅱ级:体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能Ⅲ级:体力活动明显受限,小于一般活动量即引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息状态下即可出现心衰症状,体力活动后加重。
观察治疗前后患者心功能的变化,根据临床症状和心功能的改善情况评价临床疗效。
显效:治疗后临床症状、体征明显缓解,心功能改善2级或2级以上;有效:治疗后临床症状、体征减轻,心功能提高1级;无效:治疗后临床症状、心功能无改善甚至恶化,或住院期间患者死亡[3]。
总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.4 数据处理
本次研究中所涉及的有关数据均录入SPSS17.0统计学软件,数据处理时计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验。计数资料以率(%)表示,组间比较采用卡方检验。P<0.05时认为组间差异结果在统计学上有意义。
2 结果
所有患者经治疗后达到显效12例,占26.67%;有效30例,占66.66%;无效3例,占6.67%,总有效率为93.33%。与治疗前对比,我们发现治疗后患者HR、EDV明显下降、LVEF明显上升,血清pro-BNP明显下降,差异经统计学分析后认为有意义(P<0.05)。详细数据如表1所示。
注:与治疗前比较,*代表P<0.05。
3 讨论
心力衰竭是指心脏不能搏出与静脉回流、机体组织代谢所需相称的血液供应,多由于各种心脏疾病引起心肌收缩能力减弱、心脏输出量减少,不能满足机体需要[4]。冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、心瓣膜疾病、内分泌疾病、急性肺梗塞、慢性肺脏疾病等均可引起心力衰竭,已成为引起患者死亡的主要原因。发生于高龄患者的心力衰竭症状具有其临床特点,常见发绀、潮式呼吸、呼吸增快、湿性啰音和水肿等临床症状[5]。
循证医学是近年来发展起来的一种新型医学模式,提倡将临床医生的实践经验与客观的科学研究证据有机结合,将正确的诊断、有效的治疗和精确的预后服务于每位患者。不同于传统医学的经验医学的是,循证医学强调的是将医疗决策建立于最佳科学研究证据基础上[6]。
在循证医学理论的指导下,本研究打破了慢性心力衰竭传统治疗中的强心、利尿、扩血管的药物治疗方案,将药物标准治疗和病因、诱因治疗有机结合在一起。高龄慢性心力衰竭患者具有病程长、合并症多、机体免疫功能低下等临床特点,并伴有不同程度的呼吸困难、活动受限症状,均长期连续或间断使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗。高龄患者心脏疾病的病程较长,在长期的心脏疾病过程中发生心肌重塑,以心肌细胞肥大、凋亡和心肌细胞外基质变化为主要病理改变。心肌细胞重塑是慢性心力衰竭发生、发展的分子细胞学基础[7]。
在循证医学治疗过程中,首先重视对慢性心力衰竭的标准治疗,适当使用强心剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等药物治疗,以延缓或逆转心肌重塑,改善心脏功能。同时重视对高龄患者的病因、诱因治疗,高龄患者多伴有高血压、糖尿病、高脂血症、老年慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、瓣膜钙化等合并症,血液处于高凝状态,重要器官功能衰退。在治疗过程中应根据具体病情酌情给予降压、抗凝、降糖、调脂、抗炎、抗感染等综合治疗。从各个环节减轻对心脏的损害,改善心功能[8]。本研究中的45例高龄慢性心力衰竭患者经过为期6个月的循证治疗后多数患者取得了满意的疗效,总有效率高达93.33%。治疗后患者HR、EDV较治疗前明显下降、LVEF较治疗前明显上升,这一结果提示循证治疗可有效改善高龄慢性心力衰竭患者的心功能。
脑钠肽(BNP)是由心肌细胞产生的一种肽类激素。当发生心功能障碍时体内利钠肽系统可被激活,导致心室负荷增加,BNP大量释放入血,导致血中BNP浓度增高,因此血清pro-BNP是诊断心力衰竭和判断预后的一个敏感指标。本研究中高龄慢性心力衰竭患者治疗后血清pro-BNP水平较治疗前明显下降,提示循证治疗可使心力衰竭症状得到改善,患者预后情况良好。
本次研究结果表明:对高龄慢性心力衰竭患者实施循证治疗,有助于改善患者心功能,延缓病程进展,今后可将其在临床推广应用。
参考文献
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循证治疗 篇10
1 病例
患者,女,38岁。因发现右侧乳房无痛性肿块1月于2006年10月3日入院。入院时查体:右侧乳房外上象限有一2cm×3cm×2cm质硬包块,表面不光滑,可移动,无压痛,与皮肤及胸大肌筋膜无粘连;右侧腋窝可触及一枚直径约0.5cm的淋巴结,活动度好,无压痛。实验室检查:血常规、肝肾功能、甲胎蛋白、癌胚抗原均正常。物理检查:胸片及骨扫描正常,B超显示肝脏声像正常。穿刺活检诊断:右侧乳房腺癌。
2 提出问题
根据穿刺活检结果,患者可诊断为乳腺癌(Ⅱa期)。目前外科手术仍是治疗乳腺癌的最重要方法,但保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术在临床中仍存在争议。此患者选择哪一种淋巴结清扫术更恰当?结合患者情况提出以下问题:(1)对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术相比,哪一种手术术后生存率更高而局部复发率更低?(2)若有证据显示其中一种手术方式更有效,该患者是否属于证据支持受益的患者类别?
3 检索策略
计算机检索Cochrane图书馆、Medline、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国期刊全文数据库(CJFD)、中文科技期刊数据库(VIP)的随机对照试验(RCT)和Meta分析。英文检索词包括:breast neoplasm,breast cancer,breast carcinoma,mastectomy,modified radical mastectomy,radical mastectomy,breast conserving therapy,breastconserving surgery,breast conservation,breast-sparing surgery,randomized controlled trials,randomized controlled trial,random allocation等,中文检索词包括:乳腺癌、乳腺肿瘤、乳癌、保乳手术、根治手术、改良手术、手术、随机等。
4 证据质量评价
通过阅读标题和摘要筛选所有文献,排除保乳手术后未进行放射治疗和病例数少于200例的RCT,最终筛选出7篇RCT[4~10]和1篇Meta分析[11]。根据循证医学关于治疗性研究证据评价的原则,评价纳入文献。筛选出7篇RCT中5篇随机方法充分并采用了分配隐藏,2篇随机方法和分配隐藏均不清楚,所有试验均未采用盲法(见表1)。
4.1 保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术5年生存率
7篇RCT[4~10](1b级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术5年生存率,保乳手术为66%~92%,根治(或改良根治)乳房切除手术为67%~91%,2种方法比较无统计学意义。1篇Meta分析(1a级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术5年生存率,OR值0.93,95%CI(0.80,1.09),2种方法比较无统计学意义。
4.2 保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术10年生存率
7篇RCT[4~10](1b级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术10年生存率,保乳手术为31%~78%,根治(或改良根治)乳房切除手术为28%~76%,2种方法比较无统计学意义。1篇Meta分析(1a级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术10年生存率,OR值1.11,95%CI(0.98,1.26),2种方法比较无统计学意义。
4.3 保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术15年生存率
4篇RCT[4~7](1b级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术15年生存率,保乳手术为37%~70%,根治(或改良根治)乳房切除手术为56%~69%,2种方法比较无统计学意义。1篇Meta分析(1a级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术15年生存率,OR值1.14,95%CI(0.89,1.46),2种方法比较无统计学意义。
4.4 保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术后5年局部复发率
4篇RCT[4,5,7,8](1b级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术后5年局部复发率,保乳手术为1.2%~13.2%,根治(或改良根治)乳房切除手术为1.2%~12.1%,2种方法比较无统计学意义。1篇RCT[6](1b级证据)结果显示,保乳手术后5年局部复发率为4.9%,而根治(或改良根治)乳房切除手术后5年局部复发率更高(为12.1%),2种方法比较有统计学意义。1篇Meta分析(1a级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术后5年局部复发率,OR值1.06,95%CI(0.56,2.00),2种方法比较无统计学意义。
4.5 保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术后10年局部复发率
4篇RCT[4,5,7,9](1b级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术后10年局部复发率,保乳手术为3.2%~19.6%,根治(或改良根治)乳房切除手术为2.2%~12.1%,2种方法比较无统计学意义。1篇RCT[6](1b级证据)结果显示,保乳手术后10年局部复发率为6.7%,而根治(或改良根治)乳房切除手术后10年局部复发率更高(为13.9%),2种方法比较有统计学意义。1篇Meta分析(1a级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术后10年局部复发率,OR值1.26,95%CI(0.26,2.54),2种方法比较无统计学意义。
4.6 保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术后15年局部复发率
1篇RCT[7](1b级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术后15年局部复发率,保乳手术为3.31%,根治(或改良根治)乳房切除手术为4.38%,2种方法比较无统计学意义。1篇Meta分析(1a级证据)评价了保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术后15年局部复发率,OR值1.59,95%CI(0.84,2.98),2种方法比较无统计学意义。
5 应用证据
以上证据表明,保乳手术能取得与根治(或改良根治)乳房切除手术相同的效果,同时保存了乳房外形,降低了因乳房缺失所带来的精神创伤和手术风险。将检索到的证据与患者及其家属商讨后,患者愿意接受保乳手术及术后放疗,遂行象限切除加腋窝淋巴结清扫手术。术后病理切片报告为右侧乳房单纯癌,腋窝淋巴结转移癌3/16,雌激素受体阳性、孕激素受体阴性。术后常规化疗及三苯氧胺口服治疗。
6 疗效评价
患者术后恢复顺利,未发生皮下积液、上肢浮肿等并发症,术后双侧乳房基本对称,患者认同度好。随访1年,局部无复发,远处无转移,目前仍在随访中。
7 小结
对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,保乳手术与根治(或改良根治)乳房切除手术相比,保乳手术保存了乳房外形,而术后生存率和局部复发率相同。保乳手术可使Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者从中受益。
参考文献
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浅谈循证医学与循证检验医学 篇11
【关键词】循证医学;循证检验医学
近年来,越来越多的医务工作者将循证医学应用于医学实践。而根据循证医学的理念,有学者提出循证检验医学的概念[1]。循证检验医学给检验人员带来了新的挑战,但怎样才能把其科学应用到实践,这需要我们从以下几个方面认识循证医学与循证检验医学。
1循证医学的内容
循证医学是加拿大麦克马斯特大学的David教授于1992年正式提出的概念。循证医学意即“以证据为基础的医学”,是遵循科学证据的临床医学。其核心是任何医疗决策的确定都基于客观的临床科学研究依据。指导思想是以临床医学的科学研究为最可靠依据,结合临床医师的专业技能,从而针对不同的病人进行医疗决策。循证医学在不断发展,目前循证医学协作网包括大约50个专业协作组,通过数据库的系统评价结果可为整个临床医学领域服务。
2循证检验医学的内容
循证医学在检验医学的应用,即为循证检验医学,在1998年美国临床化学协会和1999年国际临床化学联合会大会上都有专题讨论。循证检验医学就是遵循循证医学的核心思想,通过大量文献复习和临床总结,不断地对本专业的实验项目进行方法评价、临床价值评价及经济学评价,最直接、最有效、最准确、最合理的结合实验项目,最终获得可靠的检验信息,为医学决策提供循证。
3实践循证检验医学
3.1基本过程循证医学的实施通常为以下步骤:(1)明确一个需要解决的临床问题。(2)检索一次问题相关的现有文献,根据第1步提出的问题,确定“关键词”,应用检索系统检索相关文献,从中找出与问题关系密切的资料,作为分析评价之用。(3)对收集到的文献进行有效分类和等级评估。(4)将研究结果运用于临床实践。(5)对结果在临床上的应用进行评估和改进。在循证检验医学的实施过程中,不仅要按照循证医学实施策略进行,并且强调:善于发现和提出问题;客观、大量的寻求实验室或者文献中有价值的证据;正确、严格地进行试验方法学的评价;在评价基础上将最佳方法应用于临床检验实践,客观的评价实践结果。
3.2系统评价系统评价是一种全新的文献综合评价方法,其过程是全面收集全世界所有有关研究,对所有研究按照标准逐项进行评价,联合所有合格的研究,进行综合分析,得出可靠的结论,该结论将随着新的研究出现被不断更新。循证医学的资源,最主要来源于医学期刊发表的学术论著,鉴于论著的水平不一致及可能存在的发表偏倚,需要有严格的质量评价,对符合标准者可取为最佳证据。
3.3卫生技术评估诊断技术评估通常包括以下内容:(1)技术性能,方法性能对临床应用的有效性有很大的作用,如某抗体的特异性、某方法的稳定性、等都是严格评价的参数;(2)诊断性能,某方法具有好的诊断灵敏度和特异度是被采用的先决条件;(3)临床效应,评价该技术是否提高诊断、治疗和预防策略,得到最佳的健康服务结果。(4)经济效益,虽然某实验室检验项目技术和诊断性能很好,具有好的临床效应,但所需费用使患者及政府都难以接受,也降低了其实用性。
4循证检验医学的临床检验应用
4.1规范标本处理程序 为保证临床医疗决策的科学性,循证检验医学要求检验医生在实验室处理病人标本的过程中必须将个人经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)在接受病人的标本前对病人信息进行认真核对,确定样本的采取符合程度;(2)按照临床检验的操作常规,做好室间、室内质控;(3)根据自己的临床检验经验和技能,同时结合临床知识,对异常的结果要认真复查,查找原因,科学决策方可报告,必要时与临床医生沟通,提供临床诊疗的意见。
5.2维护仪器及试剂稳态检验系统的维护和功能检查需建立维护方案,保证仪器和系统处于良好运转状态。校准是一个测试和调整检验系统,以及提供检验反应和所测物质之间已知关系的过程。室间、室内质量控制,是实验结果准确的有力保障,即所循的证据是可靠的,也是循证医学的目的所在。
5.3指导如何临床循证循证的具体实施步骤有:针对病人的临床问题,检索、查找有关医学文献;严格评价有关文章;选定最佳临床成果,用于临床决策;通过实践提高学术水平。譬如,肌酸激酶(CK)是诊断急性心肌梗死的条件之一,但是,如果当你面对CK实验的检验报告或临床咨询时,立即确定诊断,这很可能是一个错误的决定。因为CK是一个非特异性标志物,许多非疾病及疾病因素均可对其产生影响,如果不了解此,就可能误导自己或贻误病人。因此要注重讨论出现某一结果的原因。上述例子就是在“循证”,但“循证”医学不仅仅是这样,它的内涵体现在其思维理念的更新和对病人及疾病更深层次上的认识。
参考文献
循证治疗 篇12
1 抗心律失常药
循证医学研究提示, 尽量减少预防性使用抗心律失常药, 应重视抗心律失常药的致心律失常作用, 尤其是Ⅰ类抗心律失常药不要预防用药。心肌梗死患者出现频发复杂的室性早搏和室性心动过速是个危险的因素, 如欲抑制这一危险因素可使用以下药物。
1类抗心律失常药, 无论暂时效果如何, 其预后均相反。尤其是Ib类的吗拉西嗪, Ic类的恩卡尼、氟卡尼, 猝死率和总死亡率均明显增加, 比对照组高2.5倍～3.0倍, 这种危险性用药贯穿于全过程。其原因可能与加重心力衰竭有关, 但尚未明确, 需进一步研究。
2类抗心律失常药, β受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、索他洛尔等。β受体阻滞剂抑制剂儿茶酚胺的作用可减慢传导, 阻滞起搏点的肾上腺素能作用。对于心肌梗死患者频发复杂室性早搏和非持续性室速, 从作用强度来看不如1类抗心律失常药, 但其二级预防可有重要作用, 明显降低心肌梗死患者的猝死率、再次心梗率和总病死率, 可使上述三率降低20%以上。急性心肌梗死患者, 早期应用小剂量β受体阻滞剂, 可明显改善心律变异, 其效果对前壁梗死优于后壁梗死, 可能与前壁交感神经分布情况及张力增加的程度有关。β受体阻滞剂中的索他洛尔更具有较好的抗心律失常作用和安全性。糖尿病患者发生心肌梗死, 早期静脉给β受体阻滞剂或口服长期作为二级预防, 均有较好的效果, 可降低再次梗死的危险性和总死亡率。
3类抗心律失常药, 主要有胺碘酮, 可延长动作电位时程, 对室性和室上性心律失常有效。作为心肌梗死或心力衰竭患者的恶性心律失常预防用药具有一定的临床意义, 可降低与心律失常相关的猝死率和总病死率。
4类抗心律失常药, 为部分钙拮抗剂, 如维拉帕米、地尔硫
2 降血压药
理想的血压水平无论使用哪一类降血压药, 均应争取达到最佳的降压水平。从循证医学的角度来说, 血压降到什么水平可使心脑血管病的危险性降到最低限, 这个水平即最佳水平, 因此, 用药的预后很重要。经过多中心、大规模的临床研究证明, 平均舒张压降到86 mmHg心血管病的病死率最低;82 mmHg心血管事件发生率最低, 若再适当降低也是安全的。伴糖尿病患者, 舒张压80 mmHg为宜。
钙拮抗剂这类药是通过抑制钙通道, 阻滞钙离子内流, 使血管扩张, 阻力下降而降压。经临床验证, 地尔硫
钙拮抗剂的药理效应是有选择性的, 不同品种, 对心脏、血管的作用各异, 因此, 用于降血压应选择主作用于血管平滑肌的品种, 如尼群地平、氨氯地平等。
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 类药使血管紧张素Ⅰ不能转化为Ⅱ, 血管阻力下降而降压。常用的如卡托普利、依那普利、赖诺普利以及福辛普利、贝那普利等。ACEI降压谷锋比值均在50%以上, 如赖诺普利62%, 福辛普利70%。这类药除降压效果肯定, 对其他临床指标也是有益的。从远期效果来看, 对高血压的治疗, 通过降低血压和改善其他临床指标, 才能达到保护靶器官的目的。ACEI有效地降压, 同时可减低心脏负荷, 改善心脏排血量, 增强对运动的耐受性, 应该是较理想的, 如再适当地联合用药效果会更佳。贝那普利在降压的同时可减低尿蛋白, 故对原发性高血压患者的肾功能具有保护作用。经过多中心、大规模的临床试验研究, 结果显示了ACEI对心肌梗死和心功能障碍患者的有益作用。早期的ACEI治疗, 可降低总死率7%;心功能障碍者的长期治疗, 心肌梗死的发生率可减少20%。其机制主要是抑制肾素-血管紧张素系统 (RAS) , 改善血流动力学;对组织中RAS的抑制, 可减少局部血管紧张素Ⅱ的生成, 醛固酮的生成减少, 而缓激肽的浓度增加, 改善心肌缺血, 使心肌供氧趋于平衡, 故改善心功能, 因此ACEI对心肌和血管均有保护作用。贝那普利在降压的同时可促血浆内皮素和心钠素下降, 有效地松弛血管平滑肌, 故可保护血管内皮细胞。
对于一般性的高血压患者, 给予卡托普利即可达到治疗目的, 如无明显的不良反应即可坚持治疗[3]。此药除有效地控制血压外, 在药物经济学方面具有突出的优势, 这一方面在英国的大规模临床实验中已得到了证实。
参考文献
[1]贾新未, 唐路宁, 李田景, 等.β-受体阻滞剂早期治疗对急性心肌梗死患者心律的影响[J].临床心电学杂志, 1999, 8 (4) :212.
[2]赵小静.降压谷峰比值及其临床应用[J].心血管病学进展, 1999, 20 (6) :341.