保脾治疗

保脾治疗（共5篇）

保脾治疗 篇1

在腹部脏器中, 脾脏是人体内常易受损的器官之一, 外伤性脾破裂是比较常见的急性症, 发病率在腹部损伤中占的比例为1/5～2/5。由于这类患者病情都比较危急, 所以抢救成功的关键就是正确治疗, 对于这类患者应该采取积极的保脾治疗。笔者自2008年1月至2010年1月共实施各种保脾手术60例。现就本病诊治体会叙述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

被观察的60例患者均为脾破裂症状女患者21例, 男患者39例, 年龄从5～67岁, 受伤到手术时间在36h内, 受伤原因有医源性脾损伤, 各种外伤性脾损伤等。

1.2 临床表现及诊断方法

(1) 24例患者有不同程度的休克表现;本组患者均行腹腔穿刺, 阳性44例, 假阴性3例;行腹部透视32例, 显示膈下游离气体者16例;行腹部彩超检查32例, 提示腹腔内出血23例, 包膜下血肿7例, 脾实质内血肿3例;行腹部CT检查27例, 显示肝脾破裂23例。余1例手术探查确诊。 (2) 本组中, 医源性脾损伤7例均发生在手术时即被确诊。

1.3 手术方式选择

均行左旁中线切口, 充分暴露脾。术中常规处置为: (1) 裂伤表浅的用电刀直接电凝止血后明胶海棉压迫止血, 或间断脾包膜缝合; (2) 多处裂伤或局部裂伤较深的用明胶海棉压迫止血并用大网膜覆盖创面或包裹脾, 网膜间断缝合对有脾组织缺损的, 用网膜填充缺损再行脾包膜褥式缝合。 (3) 缝合张力较大或组织脆弱者, 在每一针线与脾包膜、脾组织间均填充上大网膜。术后均应常规放置膈下引流管引流以便观察, 一旦发生再出血方能及时引流出腹腔内的积血和渗液。

2 结果

60例中只有5例患者出现感染, 换药以后都痊愈。经过观察, 术后患者的免疫球蛋白及ECT等检查效果满意。1例患者出现术后再出血症状, 进行了治疗后痊愈。

3 讨论

人体中最大的淋巴器官就是脾脏, 位于左上腹部。它的主要功能是过滤并且储存血液。脾很脆弱, 一旦收到强大外力打击就很容易破裂, 脾破裂就是能够致死的腹部疾病之一。随着人们对脾脏免疫功能和脾切除后凶险性感染 (OPSI) 的深入了解和重新认识, 脾破裂手术不再强调切除全脾, 而趋向于在挽救生命第一的原则下, 尽可能的保留脾已及保全脾功能。

笔者认为保脾的指征是: (1) 脾脏无星芒样粉碎性损伤; (2) 脾蒂血管无损伤; (3) 脾脏本身无其他病理改变; (4) 无其他腹内严重合并伤, 尤其是无其他脏器的破裂。要遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的金标准。对下列情况: (1) 严重的脾外伤如脾蒂破裂, 脾广泛裂伤、碎烂、出血多及危及生命;合并严重脑、胸等损伤; (2) 合并腹腔空腔脏器破裂致腹腔污染严重, 尤其结肠破裂者, 均应行脾切除术。保脾手术要求技术含量高, 应结合医院具体情况, 刻意追求保脾会延长手术时问, 增加输血量, 干扰血动力循环, 且有术后再出血之虞, 从而丧失抢救机会, 危及患者生命。据报道, 脾切除术后血清免疫球蛋白及补体水平降低, 尤以IgM下降明显。IgG和IgA水平升高, 正常或降低均有报道。关于脾动脉结扎止血能否造成脾组织缺血坏死, 根据有关资料及脾的生理和解剖特征, 脾本身具有一个较致密的侧支循环网, 它除接受来自脾动脉的血液外, 还接受脾来自脾韧带、脾结肠韧带、脾、肾韧带及脾膈韧带内动脉的血液, 其中较大的有胃短动脉和胃网膜左动脉。结扎脾动脉后是否会引起脾缺血和导致组织学和功能上的改变这一问题已引起学术界的重视, 国际国内均有过相关无异常改变的报告。

参考文献

[1]刘志民, 郭允希, 齐兆生.腹部外科诊疗参考[M].北京:中国医药科技出版社, 1994:266～278.

[2]朱深义, 方全喜, 张付华, 等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志, 2004, 10 (5) :348.

[3]周泽超, 夏仁品.延迟性脾破裂的诊断[J].中国医药导报, 2006, 3 (5) :19.

[4]鲁德宏.误诊为外伤性脾破裂3例分析[J].中国医药导报, 2007, 4 (18) :102.

[5]张牧, 姜洪池.保脾措施今日观[67gu.com][J].实用外科杂志, 2009, 5 (29) :377～378.

[6]朱勇, 胡霜久.外伤性脾破裂[67gu.com][J].37例诊治体会, 2009, 15 (9) :1089～1090.

[7]姜洪池.外伤性脾破裂的手术与非手术治疗[67gu.com][J].腹部外科, 2006, 19 (4) :216～215.

[8]金庆丰, 金唐林, 周岳明.脾切除后继发凶险感染的探讨[J].实用外科杂志, 1992, 12 (10) ∶540.

外伤性脾破裂保脾治疗39例体会 篇2

1.1 一般资料

我院2000～2004年共收治外伤性单纯脾破裂患者39例, 男29例, 女10例;年龄最小14岁, 最大64岁, 平均40岁。发病时间最短25min, 最长23h, 平均4h;其中就诊住院时伴有休克症状者25例, 在抗休克治疗的同时, 急症手术治疗。39例患者均经手术证实为脾破裂, 其中伴有腹膜后血肿8例, 探查其他腹腔内脏器无复合伤, 诊断为外伤性单纯脾破裂。其中被膜下血肿6例, 脾实质破裂伤24例 (穿透伤8例) , 脾大部挫裂伤5例, 脾碎裂伤、脾门破裂伤4例;脾破裂口最多达6处, 深度不等。患者脾破裂腹腔内出血平均1800mL, 术前常规准备好自体回输血, 术中平均自体回输血1500mL。行脾破裂修补术10例, 脾上、下极部分切除19例, 脾大部切除5例, 全脾切除加脾自体组织移植5例。常规脾床放置引流管。

1.2 保脾手术方法

(1) 12例脾破裂修补术:适用于未伤及脾门的脾破裂, 首先要控制创面出血。以4号丝线间断缝合脾脏横行裂口, 对于较深的裂伤, 用明胶海绵填塞后褥式缝合, 查无出血回纳入腹腔; (2) 23例脾部分切除术[1], 游离脾脏控制脾蒂, 在裂口的部位紧贴脾脏处理相应血管, 分束处理, 勿大束处理, 边处理边观察脾脏血运寻找到无血管对应的界线, 向血运良好的健侧退缩0.5cm做交锁U形缝合, 然后用钳夹发切脾所遇血管8字缝扎, 用切下的脾脏之被膜包裹残端1号线缝合固定, 也可用带蒂大网膜包裹残端。保留的脾脏不用固定[2]; (3) 3例脾大部切除:游离脾脏控制脾蒂, 探查脾中、下极大部分挫裂伤, 1例脾门处脾下极血管损伤出血, 即行脾中、下极大部切除, 紧靠脾门仔细分离, 结扎脾中、下极血管, 同部分脾切除方法相同, 切除脾中下极大部, 保留脾应>25%。注意切不可损伤胃短血管, 以确保残脾的血运; (4) 1例脾全切加脾自体组织移植:探查脾碎裂伤, 脾门破裂出血, Call分级Ⅳ度损伤, 定行全脾切除, 脾片组织移植, 移植部位为大网膜内, 移植脾块大小4cm×3cm×0.5cm。以上保脾手术均放置引流管引流。

2 结果

本组所有病例术后恢复良好, 无一例再出血, 平均住院15d。术后引流平均量450mL, 引流管拔管时间平均7d, 术后3d体温平均38.4℃;其中2例并发肺内感染, 2例并发左侧胸腔积液, 术后血常规检查均正常。38例血小板检查正常, 1例血小板稍偏高。出院后随访3月～1年, 均健康, 未发现并发症, 不影响正常工作和学习。

3 讨论

3.1 脾是腹部最易受损的内脏, 闭合性腹部损伤中占20%-40%, 开放性损伤占到10%而临床所见脾破裂85%是真性破裂。正确处理脾破裂尤显重要, 脾是人体重要免疫器官, 能分泌特异性免疫活性物质如"促吞噬肽", 在抗感染及肿瘤方面发挥重要作用, 20世纪80年代以来注意到全脾切除病人尤其是婴儿易发生脾切除后凶险感染 (OPSI) 甚至致死, 而且全脾切除后机会感染明显增加而保留脾脏或部分保留脾脏能明显降低OPSI及免疫低下相关疾病的发病率, 我院2例手术保脾后并发肺内感染的患者, 既往皆有气管炎病史, 加上气管插管刺激, 患者不配合有效咳痰引起。1例腹腔内感染患者, 有糖尿病史, 脾破裂为刀刺伤引起。另外, 全脾切除术后失去了脾脏的储血功能, 血小板均有不同程度的增高, 手术后因为疼痛等原因卧床时间较长血流缓慢增加了血栓形成的几率特别是下肢深静脉血栓形成可能, 而保脾手术后血小板极少增高, 我院39例保脾手术后统计血小板增高仅有1例, 且增高的幅度不大, 既往认为脾破裂出血凶险必需行全脾切除方能止血, 且脾蒂的处理慎之又慎, 多重结扎、缝扎, 任然担心术后再出血, 更不用说修补破裂口留有多处“潜在出血点”, 但脾脏解剖按其血管可分叶段, 只要紧贴着破裂口处理相应的血管, 小束的结扎观察血运, 寻找到血管对应脾脏的界线, 就可以安全的行脾部分切除术, 当然还要有相应的麻醉手术条件血源等等。

3.2 手术保脾的适应证及禁忌证 手术中证实为外伤性单纯脾破裂, 不合并腹腔其他脏器破裂, 如胃肠破裂、肝胆胰腺损伤破裂、肾及膀胱破裂等, 腹腔内无污染, 患者能耐受保脾手术治疗, 特别是15岁以下患儿或有溶血倾向者尽 可能保脾。根据脾破裂伤情, 决定保脾手术方式, 但总的原则是生命第一, 保留脾脏第二。在病情允许、技术条件过关的情况下, 尽可能保脾手术治疗。若严重的脾外伤如脾蒂破裂, 脾多处裂伤星芒状裂伤出血量大危及生命;腹腔内脏器有复合性损伤如结肠破裂等腹腔污染严重, 病理性肿大的脾脏, 老年人不能耐受保脾手术及血源不足者视为外伤性单纯脾破裂手术保脾的禁忌证。

3.3 术中腹腔内积血自体血回输为保脾手术创造了条件 我院在外伤性单纯脾破裂保脾手术中常规行自体回输血, 术中证实腹腔内积血无污染, 平均回输血1500mL。保脾手术难度相对较大, 手术时间较长, 术中出血较多, 加上患者多有休克, 因此, 充足的血源是行保脾手术的前提, 而自体血回输简单易行, 及时有效, 安全经济, 不会发生变态反应及溶血反应等并发症, 无需查血型及交叉合血。为保脾手术创造了有利条件。我院自行设计的自体回输血的简单方法是:经复压吸引器使无菌生理盐水瓶 (常为500mL无菌生理盐水瓶) , 产生负压, 利用负压将腹腔内的血液通过无菌输血器吸至无菌生理盐水瓶中, 收集血液速度快, 再将回输的血液过滤后回输给患者, 回收的血液可立即输给患者, 也可根据病情需要随时回输给患者, 39例回输患者无一例出现回输血反应。伤后6h内或新鲜出血可加入适当抗凝剂。

外伤性单纯脾破裂手术保脾并发症较全脾切除明显减少, 术中自体血回输增加了保脾手术的可行性, 自体血回输简单易行、安全有效, 减轻了患者的经济负担, 值得在基层医院推广。手术保脾应坚持生命第一的原则, 在技术条件具备的情况下, 根据脾破裂的具体情况, 选择适当的术式, 尽可能保脾手术, 减少并发症的发生。

参考文献

[1]赵定.现代创伤外科学[M].北京:科学出版社, 1998:379.

保脾治疗 篇3

腹部外伤中, 脾破裂是最常见的疾病, 经典的治疗方法是不论脾脏破裂的程度如何, 一律施行脾脏切除术。随着对脾功能认识的加深, 保脾手术越来越受到重视。本院2002年7月-2009年7月对脾外伤患者有选择性地采用保留脾脏手术治疗78例, 现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组78例中, 男54例, 女24例, 年龄5～60岁 (平均39岁) , 均为闭合性损伤。合并肋骨骨折8例, 肝脏挫裂伤6例, 肾挫裂伤5例, 肠系膜挫裂伤12例;失血性休克22例。本组病例均有不同程度的腹痛、腹部压痛、反跳痛及不同程度的失血和失血性休克。根据call和schcclc分级法, 1级:被膜裂伤14例;2级:脾实质破裂, 但不延及脾门34例;3级:脾实质破裂伤及脾门或脾脏部分离断20例;4级:脾动脉主干离断或脾脏严重广泛碎裂10例。

1.2 手术方法

黏合止血9例, 缝合修补27例, 脾动脉结扎+缝合修补8例, 部分脾切除11例, 缝合修补+部分脾切除6例, 全脾切除后自体脾组织移植17例。

2 结果

78例均治愈, 术后腹腔引流量100～135ml, 无继发出血和腹腔感染等并发症。62例获随访, 随访时间1～5年 (平均15个月) 。B超检查保留脾脏无明显缩小, 其中26例反有逐渐增大现象。脾自体组织移植者作核素锝扫描移植脾有显像, 说明移植脾存活, 有血储, 并具免疫吞噬功能。其中48例IgG、IgM、IgA、和C3检测维持正常水平, 无脾切除术后爆发性感染发生。

3 讨论

3.1 保脾手术方式

(1) 黏合止血:适用于脾包膜破裂, 表浅裂伤。经压迫止血后, 迅速用“ZT”或“OB”胶创面, 再用明胶海绵压迫5min。 (2) 缝合修补:适用于脾孤立或多发的裂伤, 脾门完整, 局部血供良好者。先游离切断脾膈、脾结肠韧带, 必要时可将部分脾尾一并游离托起, 将脾托出切口外。游离切除一片大网膜, 修剪制成数个1cm×1cm大小的组织块, 以7号丝线作脾裂伤处水平褥式缝合, 在每一进出针前均先缝过一组织块。 (3) 脾部分切除术:适用于脾严重局限性破裂, 或损伤脾叶的主要动脉无法保留血供的脾脏, 分为规则性和非规则性切除两种。外伤性脾破裂损伤程度和累及范围往往与脾脏的解剖分叶不符, 应根据实际的损伤情况进行非规则性部分切除术。先游离脾周韧带, 托出脾脏于切口外, 用无损伤钳夹住脾蒂, 控制出血, 然后按脾脏损伤情况钳夹法断脾, 结扎血管, 脾断面以细针7号丝线交锁U形缝闭脾脏, 缝合时每进、出针前均垫以大网膜组织块。缝合后检查残脾面色泽, 如有局部暗紫, 说明此处血供差, 用上法补充切除。残脾断面可用大网膜或切除部分脾脏的被膜覆盖。 (4) 脾动脉结扎术:适用于多处脾裂伤、行脾修补或部分脾切除术后仍有出血者。先用无损伤钳夹住脾蒂, 使术野显露清晰、无出血, 然后打开胃结肠韧带, 在胰体上缘脾动脉起始部找到脾动脉主干, 仔细分离之, 尽量在其根部结扎之。脾动脉结扎后, 脾动脉的压力又降低了6.6Pa左右, 脾裂伤处出血减少, 经压迫后出血即止。 (5) 脾自体组织移植术:主要适用于全脾碎裂或广泛性脾组织碎裂、脾组织供血完全中断而必须全脾切除、有危及患者生命的复合伤, 以及行其他保脾手术效果不佳被迫行全脾切除者。全脾切下后用冷生理盐水冲洗脾脏, 然后放于4℃平衡盐溶液中, 另一组人员剥去脾被膜并制备脾组织片, 相当于1/3的脾脏, 制成2cm×2cm×0.5cm组织片, 置于大网膜前后叶间隙, 血运丰富处, 并缝合固定。

3.2 保脾手术的理论基础

近20年来免疫学和临床医学的研究进一步证实脾脏具有免疫、抗肿瘤、造血、储血、滤血以及内分泌调节功能, 同时, 脾脏又是一个具有确切的叶和段的特殊组织。脾动脉主干在距脾门1～4cm处即分为2～3支, 然后各分两支经脾门进入脾实质, 将脾分为4段, 段与段之间有相对无血管区分界。此外, 脾脏的血供丰富, 除脾动脉供血外, 脾周围韧带内有较为丰富的血供来源, 可为脾动脉结扎后的残脾供血, 所有这些均提示采用保脾手术治疗外伤性脾破裂的可行性。但必须遵循“抢救生命第一, 保留脾脏第二”的基本原则[1], 在条件许可的情况下尽可能保留脾脏。

3.3 保脾术的意义及原则

现代脾功能概念认为, 脾脏除了具有过滤、储血、破血的生理功能外, 更有着极其重要的免疫功能, 是免疫系统的重要组成。全脾切除术后凶险感染发生率为1.5%～4.5%[2]。脾脏是个具有多功能的脏器, 它不但具有强大的过滤功能, 每天约有350L血液经过脾脏, 血液中的感染病原菌、颗粒抗原、衰老红细胞碎片及异物均被过滤清除, 而且还具有储血库和潜在造血功能。研究表明, 脾脏对恶性肿瘤有抗肿瘤免疫作用, 可产生免疫球蛋白、补体、调理素和吞噬激素, 对肿瘤早期确具抗癌作用[3]。同时, 脾脏对人体的血液流变学有一定的影响, 脾切除术后病人处于高凝状态, 是术后血栓和栓塞的基础[4]。保脾手术是指通过外科的方法使脾及其功能得到部分或全部保留, 避免脾脏切除术后所带来的脾功能丧失。一般保留1/3脾脏, 便足以保存脾脏功能。因此, 在脾损伤的手术中应根据脾脏损伤程度, 选择合适的手术方式, 尽可能多地保留脾脏及其功能。脾脏虽拥有多种重要功能, 却绝非生命的必需器官。脾破裂时常表现为凶猛的大出血、休克, 常伴有其他脏器损伤, 须迅速果断地采取措施, 因此始终需要遵循“抢救生命第一, 保留脾脏的第二”的基本原则, 在条件允许的情况下, 尽量保留脾脏才是脾损伤治疗的现代观念。笔者认为保脾原则: (1) 保命第一, 保脾第二是基本原则; (2) 年龄越小, 越优先选择保脾手术; (3) 年龄超过60岁, 病理性脾破裂不适合保脾术; (4) 根据脾损伤程度类型选择最佳手术方式; (5) 几种术式的联合应用更为安全有效。

参考文献

[1]黄志强, 裘法祖.腹部外科手术学 (M) .长沙:湖南科学技术出版社, 2001.662-664.

[2]金庆丰, 金唐林, 周岳明.脾切除术后并发凶险感染的探讨 (附1258例分析) (J) .实用外科杂志, 1992, 12 (10) :538.

[3]夏穗生.发展现代脾脏外科的关键问题 (J) .实用外科杂志, 1992, 12 (10) :507.

保脾治疗 篇4

关键词：外伤性脾破裂,保脾治疗

脾脏是腹部极容易受损的器官。在腹部闭合性损伤中, 脾破裂占20%~40%, 在腹部开放性损伤中, 脾破裂占10%左右。脾切除术曾被作为脾破裂的惟一治疗方法, 随着现代医学诊疗技术的发展, 针对不同损伤程度的外伤性脾破裂治疗方法选择上也不相同。鸡西市恒山中心医院从2005年至2009年共收治外伤性脾破裂38例, 占同期腹部外伤近26%, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例中男29例, 女9例;年龄8~70岁。损伤主要原因为车祸、坠落伤、钝器伤、锐器伤。入院时并发失血性休克24例。

1.2 脾损伤分类分级

按病理解剖分为中央型破裂 (破损在脾实质深部) 、被膜下破裂 (破损在脾实质周边部) 和真性破裂 (破损累及实质及被膜) 。我国4级分法[1]:I级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤, 手术所见脾损伤长度≤5.0cm, 深度≤1.0cm。Ⅱ级:脾损伤总长度>5.0cm, 深度>1.0cm, 但脾门未累及, 或脾段血管受损。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断, 或脾血管受伤。Ⅳ级:脾广泛破裂, 或脾蒂、脾动静脉主干受损。

1.3 治疗

1.3.1 非手术治疗4例;

脾修补治疗12例;脾切除加自体脾片移植术22例。治愈37例, 死亡1例。死亡原因:出血量大, 休克时间长, 术后发生DIC。

1.3.2 保脾原则

(1) 先保命后保脾是基本原则; (2) 年龄越小越优先选择保脾手术; (3) 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式; (4) 联合应用几种术式更为安全实际; (5) 脾保留手术后要注意严密观察和随访患者; (6) 遇有老年、主要器官功能差、严重感染、腹部复杂多发伤等, 为避免造成意外, 可以考虑行脾切除术。

1.3.3 保脾禁忌

(1) 严重的脾外伤、出血急且患者生命重危; (2) 开放性脾外伤或闭合性脾外伤并空腔脏器破裂, 手术后腹腔感染和再出血可能性大; (3) 合并有腹外严重损伤; (4) 手术医师尚未熟练掌握保脾手术或麻醉效果不满意, 勉强手术则可能人为延长手术时间和增加患者的痛苦。

2 结果

非手术治疗15例, 手术治疗23例均获临床治愈, 住院时间8~33d, 平均11d, 38例患者其中21例获随访, 随访时间6个月~3年, 复查血常规、B超、CT等检查均无异常表现。

3 讨论

脾脏作为体内最大的通过血液循环的淋巴器官, 不但具有抗感染、抗癌等免疫功能, 尚有储血、造血、滤血、调节门静脉压力、合成凝血因子等多种功能, 对维持人的生命与健康有着重要价值。因此既能控制受伤破裂的脾脏出血, 又能维持脾脏功能的保脾治疗, 是外伤性脾破裂的理想选择。脾切除后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞等病变的危险性明显增加, 甚至可能发生脾切除术后凶险性感染 (OSPI) 。为了避免或减少因无脾而带来的不良后果, 特别是脾切除术后可能发生的凶险性感染, 20多年来发展了非手术疗法及各种保脾手术治疗脾损伤[2]。

保脾手术主要包括脾修补术和脾部分切除术。对小而浅的Ⅰ~Ⅱ级损伤可进行缝合修补术。脾脏破裂口多为横形, 与脾内大血管方向一致, 不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效, 且又无血流动力学改变的脾脏外伤患者, 应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。脾部分切除术适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂, 部分脾血运良好者[3]。

脾破裂危及生命的最主要原因是腹腔内出血, 大多数患者入院时, 已有失血性休克, 病情危急, 及早诊治是抢救生命的关键。开放伤根据伤口及出血情况易于诊断。典型的闭合性脾破裂也不难诊断, 根据外伤史, 左季肋区扣痛, 局部皮肤有伤痕, 活动性出血, B超提示脾形态改变可明确诊断。腹腔穿刺抽出不凝血是诊断内出血最有力的证据。脾脏虽拥有多种重要功能, 但并非生命必需器官。治疗时始终遵循脾损伤处理的基本原则或称金标准, 即“抢救生命第一, 保留脾脏第二”, 在条件允许情况下尽量保留脾脏或脾组织才是脾损伤治疗的现代观[4]。

参考文献

[1]黎沾良, 盛志勇.黄家驷外科学[M].4版.北京:人民出版社, 1983:953.

[2]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:538-539.

[3]姜洪池, 代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择[J].临床外科杂志, 2006, 14 (7) :404-405.

保脾治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月-2014年5月湖南省桑植县民族中医院普外科行腹腔镜保脾术的AAST分级为Ⅰ~Ⅱ级的13例患者, 其中男10例, 女3例, 年龄18~56岁, 平均42岁。致伤原因:道路交通事故3例, 摔伤8例, 他伤2例。受伤至就诊时间1 h~2 d, 平均6 h, 全组均有左上腹直接或间接暴力受伤史, 并有不同程度的腹痛、左上腹压痛, 血流动力学稳定, 术前常规行B超及CT检查, 诊断为脾脏破裂, 无其他腹腔脏器损伤, 入院到手术开始时间平均8 h, 入院后即予以输液扩容, 行充分的术前准备。

1.2 手术方法

术前留置胃管及导尿管, 选择全麻插管, 建立气腹, 维持压力在12~14 mm Hg, 取头高足低向右倾斜30°, 于脐下缘、剑突下和左肋缘下腋前线各置一Trocar, 用超声刀选择性离断脾隔、脾胃、脾结肠韧带, 充分显露脾脏, 探查脾脏损伤的部位、程度和腹腔其他脏器情况, 清除脾脏包膜下血肿及其周围积血及凝血块。对深度约1 cm的裂口予以电凝、生物蛋白胶粘合止面;对深度大于1 cm的裂口用明胶海绵填压, 再予以2-0可吸收线间断缝合;观察创面无活动性渗血后, 脾周围放置引流管于左肋缘下戳孔引出, 术毕。术后严密观察生命体征, 腹部体征及腹腔引流管的引流情况, 于2~5 d拔除引流管。如发生术后大出血则及时剖腹手术。

2 结果

通过腹腔镜探查手术, 13例患者均得到明确的诊断及有效的治疗, 无死亡及中转开腹病例, 无术后再出血, 保脾成功。术中证实脾脏损伤程度Ⅰ~Ⅱ级。其中5例脾脏被膜下裂口1~5 cm, 深度0.5~1.5 cm, 血肿面积占脾脏表面积10%~20%;8例脾脏被膜撕裂, 脾脏周围少量积血及凝血块, 脾脏实质裂口不规则, 长度1~3 cm, 深度0.5~2 cm。13例中, 裂口在上极9例, 下极4例;膈面10例, 脏面3例。有活动性渗血5例, 出血量少。手术时间40~70 min, 平均60 min, 术中出血50~150 ml, 无一例输血, 住院时间5~13 d, 平均8 d。术后所有病例无感染及出血等并发症发生, 恢复顺利。术后随访1~12月, CT及B超显示脾脏实质均匀, 血供良好, 无假性囊肿发生, 免疫球蛋白等检查结果显示正常, 身体一般情况良好。

3 讨论

3.1 腹腔镜保留脾脏手术的适应证

以往对脾破裂多采取手术切除的治疗手段, 随着人们对脾脏在造血、免疫功能等方面以及脾切除术后并发症, 特别是脾切除术后凶险性感染 (OPSI) 认识的进一步加深, 逐渐认识到保脾的重要性。临床常常采取诸如脾修补术、脾段切除术、脾动脉栓塞术、脾移植术等多种治疗方法。然而, 保脾手术的难度和风险都较大, 腹腔镜下保脾手术难度更大, 文献[3]报道腹腔镜脾切除术的基本要求是患者血流动力学稳定, 其适应证的选择及术中的操作技巧是治疗的关键。本组腹腔镜保脾手术成功率100%, 证实腹腔镜保留脾脏手术适用于血流动力学稳定的AAST分级Ⅰ~Ⅱ级脾损伤患者。

3.2 腹腔镜保脾术在脾外伤诊治中的地位

近年来, 随着腹腔镜技术的不断发展, 微创的理念已深入人心, 加上人们对脾脏功能认识的不断深化, 对脾脏外伤的患者在彻底止血的前提下, 尽量保留脾脏, 已成为外科医生的共识。影像学技术的进步使脾损伤的诊断、分级得以更加及时、准确, 但仍不能作出十分精确的判断。腹腔镜在脾脏外伤的选择性手术处理中有暴露充分、视野好、损伤小、直观的优点, 能提供多种与开腹相同的脾脏损伤止血、修复的处理方法, 可避免开腹手术导致的牵拉而加重原损伤的不足, 合理的选择腹腔镜下保脾术[4], 成功率高, 术后并发症少, 恢复快。

3.3 选择性腹腔镜下保脾手术的优势

即便在医学影像学高速发展的今天, 术前脾脏损伤的定性及严重程度分级仍然很难精准判断。由于可能导致感染、延迟性脾破裂及脾囊肿等并发症, 成人脾外伤曾不被推荐行保守治疗[5], 若一旦保守治疗失败, 导致失去了手术的最佳时机, 增加了风险, 导致治疗延迟。对于术前AAST分级为Ⅰ~Ⅱ级病例, 若积极行开腹探查手术, 有的患者脾破裂不严重, 探查时活动性出血已停止, 加重了患者的痛苦和手术相关并发症, 增加了住院费用, 导致相对的过度治疗。而在腹腔镜下探查, 同时行保留脾脏的手术方式, 即使患者得到了及时的处理, 又保证了手术的微创性, 免除了不必要的剖腹手术。本组13例通过腹腔镜探查, 证实属于AAST分级Ⅰ~Ⅱ级脾损伤, 探查无其他腹腔脏器合并伤, 集诊断、预防、治疗、保脾于一体, 成功率达100%。对于脾脏外伤非手术治疗没有明确的统一标准[6], 临床上保守治疗过程中, 因受咳嗽、翻身、排便、过早下床活动等多种因素的影响, 导致脾损伤加重、大出血而行急诊手术的不在少数, 且会突发于任何时间段, 临床监测难度大, 患者心理负担加重, 急诊手术风险增高, 输血量增多, 常常失去保脾的最佳时机。笔者所在医院对于AAST分级Ⅰ~Ⅱ级外伤性脾破裂, 脾周有积血或凝血块, 近脾门部或脏面损伤的病例, 选择性在充分术前准备的同时采取非急诊腹腔镜探查, 更能精确了解脾脏损伤程度, 手术风险小, 保脾成功率高, 能早期下床活动, 术后通过腹腔引流液量及性质的观察, 更能准确判断保脾的效果, 大大缩短住院时间, 使患者心理压力得到更好的缓解。因此, 合理的选择腹腔镜探查保脾手术, 是一种安全、有效、微创的脾外伤治疗手段。

摘要：目的:探讨AAST分级ⅠⅡ级的外伤性脾破裂腹腔镜探查保脾手术的可行性与优越性。方法:回顾性分析2010年1月-2014年5月笔者所在医院收治的13例脾外伤AAST分级为ⅠⅡ级腹腔镜下保脾手术的临床资料。结果:13例患者成功完成腹腔镜保脾手术, 术后无感染及出血等并发症发生。结论:腹腔镜保脾手术对AAST分级ⅠⅡ级脾破裂是一种安全、有效、微创的治疗手段。

关键词：腹腔镜,脾破裂,保脾手术,微创

参考文献

[1]陈孝平, 汪建平.外科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:337.

[2]戴朝天, 许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择[J].中国实用外科杂志, 2004, 24 (12) :12-14.

[3]Yun-Qiang Cai, Chun-Lin Li, Hua Zhang, et al.Emergency laparoscopic partial splenectomy for ruptured spleen:A case report[J].World J Gastroenterol, 2014, 20 (46) :17670-17673.

[4]杨崇至, 彭毅.腹腔镜下保脾术:外伤性脾破裂治疗新进展[J].中国微创外科杂志, 2010, 10 (1) :92-94.

[5]Gibney E J.Non-operative management of blunt splenic injury–works well in about a quarter of patients[J].BMJ, 1991, 55 (302) :1553-1554.