输卵管间质部（共6篇）
输卵管间质部 篇1
1 病例报告
患者, 23岁, G5Pundefined。因停经21+4周, 当地医院引产失败, 剧烈腹痛1天于2008年9月3日急诊入我院。患者平素月经规则, 末次月经:2008年4月5日, 停经35天当地医院B超检查发现宫内早孕, 行药物流产, 用药后无组织物排出, 遂清宫, 清出组织未送病理检查。术后月经未来潮, 40+天后查尿HCG阳性, 未行B超检查。末次月经后4+月感胎动, 1周前建卡时B超检查发现胎死宫内, 在当地医院行依沙吖啶羊膜腔穿刺引产, 术后3天无腹痛、腹胀, 予阴道上卡前列甲酯0.5 mg共3次, 并予缩宫素诱发宫缩, 用药后4小时出现不规则腹痛, 阴道少量流血, 未见阴道流液, 腹痛逐渐加重, 急诊转入我院。入院查体:T 36.5℃, P 132/min, R 20/min, BP 80/40 mmHg, 推入病房, 重度贫血貌, 谵妄, 心率132/min, 律齐, 腹膨隆, 全腹压痛、反跳痛、肌紧张, 宫高扪不清。妇科查体:外阴已婚式, 阴道少量积血, 宫颈举痛、摇摆痛明显, 宫体及双附件扪诊不清。急诊查血常规示Hb 98 g/L, 血细胞比容0.29;凝血功能正常。B超检查:子宫体前后径7.1 cm, 宫内未见确切胎儿图像, 腹腔内查见胎儿图像, 双顶径3.5 cm, 股骨长2.8 cm, 未见胎心、胎动, 腹腔内查见10.1 cm×9.7 cm×10.1 cm胎盘样回声, 与宫腔相通。
入院后行急诊剖腹探查术。术中见腹腔内积血约2000 ml, 凝血块1500 g, 子宫增大如4月孕, 左侧输卵管极度扩张, 间质部破裂, 破口长约10 cm, 完整羊膜囊位于腹腔内, 大小约10 cm×9 cm×8 cm, 内有1完整男死胎, 身长16 cm, 体重130 g, 黄染。胎盘种植于左侧输卵管间质部, 质脆, 约10 cm×11 cm×2 cm。胎盘附着处与子宫腔由一层厚约0.2 cm肌层及子宫蜕膜相隔。圆韧带位于孕囊囊腔内侧, 左侧卵巢、右侧附件未见异常。完整取出胎儿及附属物, 行左侧输卵管间质部修补术。术中子宫收缩极差, 经宫壁及静脉注射缩宫素、按摩子宫、热盐纱湿敷等处理后好转。术中输红细胞悬液4U、新鲜冰冻血浆400 ml。术后当天血Hb 62 g/L。术后予预防感染、补充血容量、促宫缩等治疗, 术后第7天血β-HCG 102.2 U/L, Hb 104 g/L。术后第8天切口甲级愈合, 痊愈出院。术后病理检查:左侧输卵管间质部查见近成熟胎盘组织伴灶性钙化及梗死。
2 讨 论
输卵管间质部妊娠根据孕卵着床后的生长发育方向分为三型:向输卵管峡部方向发育者为输卵管间质型, 向子宫腔方向发育者为输卵管子宫型间质部妊娠, 纯间质部妊娠型。本例属输卵管子宫型, 妊娠维持时间较其他二型更长。若无医疗干预, 间质部妊娠的结局几乎都是破裂, 且多晚至妊娠12～14周时才发生。目前检索到最长至孕5月自发破裂的报道[1], 本例患者孕21+4周病灶尚未破裂, 实属罕见。由于子宫、卵巢血管在间质部吻合, 此处血运丰富, 故一旦破裂则后果严重, 往往在极短时间内发生致命性腹腔内大出血, 死亡率高达2.5%[2]。术前诊断主要依据病史、体格检查、动态血β-HCG及B超, 尤其彩超、三维超声对诊断有极大的帮助[3]。但由于输卵管间质部位置的特殊性, 其误诊和漏诊仍时有发生[4]。
本例患者停经21+4周, B超检查提示宫内死胎, 未述妊娠囊位置是否特殊, 遂行依沙吖啶引产, 并用宫缩剂诱发宫缩, 而后妊娠部位破裂。由此病例, 我们有以下体会:①早孕行药物流产前, 需B超检查证实确属宫内妊娠, 诊断有困难者可采用特殊检查如彩超、三维超声等。②药物流产或人工流产术后应常规检查绒毛、胎囊组织, 术后3～7天复查B超, 检查宫腔内有无残留。若术后血β-HCG持续不降或升高, 除考虑流产不全外, 还应仔细复问病史, 行妇科检查、B超检查, 除外合并异位妊娠。③妊娠中晚期B超检查更多的注意胎儿发育及附属物情况, 易忽视妊娠囊位置及与宫腔关系的特殊性, 故不可过于依赖B超检查结果而盲目引产, 应结合病史及仔细的妇科检查做出判断, 并建议孕早期即行1次B超检查, 以便更早、更准确地发现异常情况。④依沙吖啶引产失败后, 除考虑手术失败外, 还应想到是否有胚胎位置异常或子宫异常情况, 然后考虑下一步处理, 不能盲目、大剂量的使用宫缩剂。
随着输卵管间质部妊娠早期诊断率的提高, 多数病例能在病灶破裂前即得到诊断, 其治疗也由既往的宫角切除, 甚至子宫切除等严重损害生育能力的方式, 变为了药物保守治疗[5]及腹腔镜下病灶清除或宫角切除等方式。有报道对病灶破裂患者也可成功行腹腔镜手术[6], 仅有极少部分血流动力学不稳定的患者需行开腹手术。本例患者入院时已出现失血性休克, 急诊开腹行病灶清除及子宫修补术, 同时积极纠正休克状态, 是抢救成功的关键, 且保留了患者生育能力。
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超声诊断输卵管间质部妊娠1例 篇2
患者, 女性, 28岁, 停经2月余, 无腹痛及阴道流血, 常规来我院产检。妇检:宫颈光滑, 口闭, 无举痛, 后穹隆不饱满, 子宫前位, 增大如孕2月余大小, 活动可, 附件区未及明显异常。彩色多普勒超声检查所见:子宫前位, 大小约:6.5×4.6×4.0cm, 子宫肌层回声均匀, 宫腔线居中, 内膜不厚, 宫腔内未见明显妊娠囊结构。于子宫底右后方可探及一大小约:7.0×5.9×5.4cm孕囊结构, 囊内可见一胚胎回声, 长约:4.4cm, 内可见胎心搏动, 胎动 (+) , 其孕囊远离宫腔线, 横切时孕囊周边未探及明显子宫肌层回声, 子宫直肠凹未见明显积液暗区。超声提示: (1) 子宫底右后方妊娠——异位妊娠可能性大 (输卵管间质部妊娠?) (2) 胚胎大小相当于孕11周+。即收入院行手术治疗。
2 病理结果
右侧输卵管间质部妊娠。超声诊断图见图1。
3 讨论
输卵管妊娠发生部位以壶腹部较多 (60%) , 其次为峡部 (25%) , 输卵管间质部妊娠是较少见的宫外孕之一[1], 约占宫外孕总数的2%~4%, 病死率约为2%~5%。输卵管间质部全长1~1.2cm, 位于子宫角, 输卵管与子宫的交界处, 周边有少许子宫肌层组织包绕, 该部血管丰富, 是子宫和卵巢动脉汇集之处。但其处管腔内黏膜皱褶消失, 绒毛减少, 蠕动功能减弱, 有学者认为, 当受精卵发育迟缓, 不能在宫腔内正常下移, 在此着床发育, 就可能形成间质部妊娠[2], 间质部妊娠与输卵管峡部、壶腹部妊娠比较其病理、临床表现、诊断处理显著不同。其妊娠持续时间较长, 孕8周前临床表现与宫内妊娠多难以区别, 可持续至10~14周才发生破裂, 一旦发生破裂如同子宫破裂, 出血迅猛, 症状极为严重, 抢救不及时, 可导致患者死亡[3], 病死率是其他异位妊娠的4倍, 因此, 早期正确诊断间质部妊娠极为重要。
超声检查时, 应注意输卵管间质部妊娠需与宫角妊娠相鉴别。由于二者解剖位置的特殊性, 其在临床诊断与超声检查上都很难鉴别[4]。宫角妊娠是指受精卵种植在子宫与输卵管口交界处的子宫角部的子宫腔内, 与宫腔相通, 孕囊周围有较厚均匀一致低回声肌层组织包绕。输卵管间质部妊娠孕囊靠近宫底部浆膜层, 此处肌层不完全或消失, 子宫纵切和横切面时, 蜕膜化的子宫内膜不能将孕囊或孕囊样不均包块包裹, 孕囊下部与宫腔不相通。国外学者Timor Tritsch[5]提出输卵管间质部妊娠的超声诊断标准: (1) 宫腔内无胎囊; (2) 胎囊偏离正常位置, 距离宫腔最外侧1cm以上; (3) 包绕胎囊周围的肌层厚度<5mm。故宫角妊娠声像图特征与输卵管间质部妊娠有明显的区别, 应多角度、多切面动态观察, 早期正确诊断间质部妊娠, 对其处理及预后都有重要意义。对于暂时不能明确诊断的患者, 可密切监测, 一旦确认孕囊向宫内发展才可以排除间质部妊娠[6]。
关键词：超声诊断,输卵管间质部妊娠
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输卵管间质部 篇3
关键词：输卵管,间质部,妊娠,葡萄胎
1 病例介绍
患者, 女, 4 0岁, 已婚, 因停经4 9 d, 突然下腹疼痛3 0 m i n, 于2008年6月8日入院, 末次月经2008年4月19日, 10d前恶心自验尿HCG阳性。于私人医院行B超检查未见异常。30min前突然下腹痛, 速来院就诊。入院检查:T35.8℃、P100次/min、BP 52/40mm Hg面色苍白, 急性痛苦病容, 心肺正常, 腹肌紧张, 压痛、反跳痛明显, 移动性浊音阳性。妇科检查:外阴已婚已产型, 宫颈着色, 举痛明显, 后穹窿饱满有触痛;宫体前位, 正常大小, 质软, 压痛不明显。附件:未触及明显包块, 左附件区压痛明显。B超提示:子宫前位, 大小约7cm×5cm, 回声欠均匀, 宫腔及双附件显示不清, 腹腔可见不规则液性暗区, 前后径约2 c m。后穹窿穿刺抽出1 0 m L暗红色不凝血。尿HCG阳性。临床诊断为左侧宫外孕伴失血休克。行抗休克治疗, 输血, 立即送入手术室, 行剖腹探查术。术中见盆、腹腔积血1500m L, 左输卵管间质部左子宫角部有2cm破裂口, 行左输卵管左子宫角部部分切除术。切面输卵管明显增粗管径3c m, 管壁增厚为0.8 cm。, 凝血块内见一绒毛。送病理后回报:水泡状胎块, 滋养叶上皮轻度增生, 并向浅肌层侵犯。血HCG1 22 min/m L。1周后血HCG4 mi n/m L, 继续随诊2年[1], 至今B超及X线均未发现异常, 血H C G持续正常。
2 讨论
2.1 临床特点
异位葡萄胎是一种妊娠的结局, 其临床表现无特异性, 所以早期发病与宫腔内葡萄胎相似, 即有停经、HCG增高、早孕反应等表现, 但由于妊娠部位不在宫腔内, 所以它不具备子宫异常增大阴道流血量多或水泡样组织排出等症状, 而常似异位妊娠的临床表现如停经后腹痛、阴道不规则流血等。
2.2 诊断
由于异位葡萄胎发病较少, 无明显特异性, 早期诊断较困难[2]但如能提高认识, 并很好应用辅助检查手段如HCG、超声等仍能完成。目前诊断以术中视标本和术后病理检查确诊者为多。
2.3 鉴别诊断
在鉴别诊断中除与宫内孕、流产、异位妊娠鉴别外还应注意与侵蚀性葡萄胎及绒癌相鉴别, 所以应注意患者的既往妊娠是否有葡萄胎妊娠史。
葡萄胎数原发于子宫, 极少数可原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位, 年龄>4 0岁和重复葡萄胎者视为高危因素, 目前认为与葡萄胎发生局部侵犯和 (或) 和远处转移有关的高危因素有: (1HCG>10万U/L。 (2) 子宫明显大于相应孕周。 (3) 卵巢黄素化囊肿直径>6cm, 年龄>40岁者发生局部侵犯和 (或) 远处转移的危险性达37%, >50岁者高达56%, 重复葡萄胎局部侵犯和 (或) 远处转移的发生率增加3~4倍。对有高危因素的葡萄胎患者给予预防性化疗不仅可减少远处转移的发生, 且能减少局部侵犯, 因此预防性化疗特别适用于有高危因素且随访葡萄胎患者。化疗药物可先用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D等单一药物, 葡萄胎患者作为高危人群通过定期随访, 可早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时治疗, 正常情况下, 手术后血清H C G稳定下降, 首次降至阴性的平均时间约为9周, 最长不超过14周, 若手术后HCG持续异常应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。异位葡萄胎的治疗, 如能早期诊断, 在无并发症、病灶较小时可行化疗, 但如出现破裂、内出血等并发症时应行手术治疗, 术中根据患者年龄、有无生育要求、异位的部位等情况决定术式。行病灶切除术。术中应尽量完整切除病灶, 且手术时尽量少挤压病灶, 以防止滋养细胞进入血液循环, 术后病灶周围最好用5-F U化疗2个疗程。
2.4 随访
(1) H C G定量测定, 手术后每周测定1次, 直至连续3次正常, 然后每个月测定1次, 持续至少半年, 此后可每半年测定1次, 共随访2年; (2) 每次随访时除必须测定HCG外, 还应注意月经是否规律, 有无异常阴道流血, 有无咳嗽、咯血及其转移性症状, 并作妇科检查, 选择定期哉必要时作B型超声, 胸部X线摄片或CT检查, 随访期间应避孕1年, 避孕方法宜选用阴茎套或口服避孕药, 一般不选用宫内节育器, 以免子宫穿孔或引起子宫出血。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2000:348～352.
输卵管间质部 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005-06~2009-10根据临床病史、超声及实验室检查明确诊断为TIP的9例患者,年龄26~38岁,平均(32±4)岁;停经时间40~60d,平均(52±8)d;血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值419.2~52 294U/L,中位数9359.5U/L。盆腔内均无游离液体。7例患者因停经时间超过30d、尿β-HCG阳性来我院就诊,经阴道超声检查在输卵管间质部可见清晰的孕囊;1例患者曾因宫外孕切除右侧输卵管,希望保留生育功能,在采用了腹腔镜下左输卵管间质部妊娠MTX注入术、诊刮术后,血清β-HCG持续不降;1例患者外院超声怀疑宫角妊娠而刮宫失败,经阴道超声检查在输卵管间质部均可见边界清晰的混合回声包块,且血供丰富。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器及穿刺针
Acuson Sequia 512彩色多普勒超声诊断仪,经阴道超声探头,频率6~10MHz;或经腹探头,频率3.0~5.0MHz。穿刺针为日本八光公司生产的21G PTC针。
1.2.2 治疗方法
①穿刺前超声确定妊娠病灶位置,避开脏器和周围血管,选择最佳穿刺进针途径:病灶表浅且贴近腹壁者选用经腹壁途径,病灶接近阴道穹隆者采取经阴道进针(图1)。②常规消毒铺巾,探头套无菌塑料膜,安装穿刺引导支架。③MTX注射部位及剂量:在超声实时监控下,先进针至羊膜腔,尽量抽净羊水,根据病情注入50~62.5mg MTX;2例包块型患者注入50mg MTX至妊娠包块滋养血流较丰富的部位。(4)治疗后口服米非司酮3d(25mg,2次/d)。
1.3 观察指标
治疗后观察患者腹痛及阴道出血情况,超声下病灶大小及血供变化情况,血清β-HCG值及其恢复正常的时间。
以血清β-HCG降至正常且超声提示异位妊娠病灶消失为治疗成功,以治疗后仍需手术为治疗失败。
2 结果
2.1 一般情况
超声引导下MTX局部注射治疗9例TIP,8例成功,1例失败,见表1。治疗成功的8例患者均无明显腹痛,阴道出血量均少于月经量,血清β-HCG恢复正常所需时间为14~63d,平均(34±16)d。治疗失败的1例患者就诊时孕囊较大,虽有自发破裂风险,但是患者希望尝试保守治疗,住院观察第二天因妊娠病灶自发破裂而手术,术后病理证实为TIP。
2.2 超声表现
①孕囊型:子宫不对称性增大,纵切面扫查,宫腔内无孕囊;横切面连续扫查,一侧宫角部增大并膨出,其内可见孕囊与子宫内膜不相连。治疗前7例患者经阴道超声检查可见清晰的孕囊,成功的6例中2例有胎芽及胎心搏动;治疗后复查4例孕囊缩小变形,1例孕囊轻度增大后逐渐缩小,1例孕囊增大并出现胎芽及胎心搏动,再次治疗后胎心消失,但孕囊滋养血流均呈减少趋势。失败的1例孕囊最大径为3.8cm,胎芽长1.6cm,且有明显胎心搏动。②2例包块型患者子宫表现大体同孕囊型,增大膨出的宫角部可见不均质回声包块,内部血供丰富(图2),包块最大径分别为2.6cm和3.5cm。治疗后包块逐渐缩小,滋养血流减少,30d后消失。
注:(1)此患者有宫外孕切除右侧输卵管病史,希望保留生育功能,在采用腹腔镜下左输卵管间质部妊娠MTX注入术、诊刮术后,血清β-HCG持续在较高水平,不下降。(2)此患者第一次治疗前血清β-HCG为21 010U/L,孕囊最大径为1.8cm,并可见卵黄囊。治疗后1周复查,血清β-HCG升高至74 780U/L,孕囊最大径增大至2.3cm,且出现了长0.9cm的胎芽伴胎心搏动。追加注药治疗3周后血清β-HCG下降至7753U/L,胎心搏动消失,但孕囊略增大,最大径2.5cm,又追加注药一次,治疗后逐渐恢复
3 讨论
TIP是指孕卵种植在输卵管穿行于子宫肌壁内的部分。输卵管间质部周围有不完整的平滑肌组织,又是子宫动脉和卵巢动脉分支的吻合区,此处妊娠多在孕周较大时破裂,且出血量大。目前首选治疗方法为腹腔镜手术,但该手术需住院、麻醉等,手术并发症较多,费用较高;而采取病灶切除术损伤大,输卵管间质部切除对以后生育造成不良影响。文献[2]报道对于典型孕囊型和边界清晰的包块型TIP,超声诊断与病理均相符。本研究中2例行腹腔镜手术患者术后也证实了超声诊断的准确性,使得超声引导下局部注射MTX治疗早期未破裂型TIP成为可能。
1987年,Feichtinger等[3]提出了超声引导下MTX局部注射治疗异位妊娠,多年临床试验证实此法疗效肯定,且定位准确,局部用药副作用少,对患者损伤小[4]。TIP是一种罕见的异位妊娠,仅占输卵管妊娠的2%~4%[5]。在以往介入治疗异位妊娠的报道中没有单独论述在何种情况下适合介入治疗。TIP发生部位和周围血流特点决定了采取超声引导下MTX局部注射治疗的适用人群不同于其他部位异位妊娠。周重英等[6]采用超声引导下向胚囊及胎盘组织内注入5-氟脲嘧啶,成功治疗7例TIP患者。他们选择的病灶大小为1.7~3.2cm,血清β-HCG为900~3200U/L。Verity等[7]采用孕囊直径<4cm且血清β-HCG<10 000U/L作为病例入选标准,静脉注射MTX治疗TIP。
本研究采用超声引导下MTX局部注射治疗TIP,与以往报道[6,7,8]在用药量、用药方法以及病例入选标准方面有所不同。包块型患者多有其他方法治疗史或胚胎本身发育不良病史,其血清β-HCG值较低,多在2000U/L以下,观察发现β-HCG值无下降趋势,包块滋养血流仍很丰富,即使包块较大,达3.5cm左右,但绒毛组织活性低,治疗成功率高。孕囊型患者血清β-HCG值≤50 000U/L,孕囊最大径≤2.5cm,孕囊边界显示清晰时,抽出羊水再将药物注入,成功率高。部分病例注药后出现血清β-HCG小幅升高,孕囊轻度增大,如果滋养血流减少,说明治疗有效,可继续观察;如果滋养血流仍很丰富,要考虑追加注药治疗。本研究中1例患者连续接受3次治疗痊愈,第一次治疗前血清β-HCG值较高,经阴道超声检查孕囊显示清晰,最大径为1.8cm,内可见卵黄囊,因孕囊位置较表浅,贴近腹壁而采用经腹壁超声引导下穿刺注射MTX治疗。经腹壁超声引导治疗时,孕囊边界显示欠清晰,将药物注入孕囊所在部位。治疗后1周复查血清β-HCG升高至74 780U/L,孕囊增大且出现长0.9cm的胎芽伴胎心搏动,此时经腹壁超声引导治疗孕囊可清晰显示,抽净羊水追加注药一次。第二次治疗3周后血清β-HCG下降至7753U/L,胎心搏动消失,但孕囊略增大,又追加注药一次,治疗后孕囊逐渐缩小至消失,血清β-HCG降至正常,提示在进行治疗时一定要将病灶边界显示清楚再注药。1例治疗失败者的临床特点提示血清β-HCG水平高、孕囊大且血供丰富,内含较大胎芽且有胎心搏动,药物作用起效慢,未能及时有效抑制胚胎发育,孕囊自发破裂,导致治疗失败。
本研究表明,超声引导下局部注射MTX并口服米非司酮治疗早期未破裂的TIP是一种安全有效的方法。提高TIP治疗成功率的关键在于病例选择。早期未破裂的TIP具有以下特点者可选择超声引导下局部注射MTX治疗:停经60d以内,孕囊直径≤2.5cm且边界显示清晰,血清β-HCG≤50 000U/L。若为包块型TIP患者,其直径可达3.5cm。盆腔无游离液体。本技术的优势为:与手术比较,微创且痛苦小,对生育影响小,费用相对较低;与肌肉和静脉注射MTX[7,8]相比,药物直接注入病灶内致局部药物浓度高、用药量少、副作用小、治疗效果好。
本研究对超声引导下氨甲蝶呤局部注射治疗TIP的价值及病例选择作了初步探讨,由于TIP发病率低,研究时间有限,本研究病例较少,其严格的适应证标准还有待大样本试验确定。
摘要：目的 探讨超声引导下局部注射氨甲蝶呤(MTX)治疗输卵管间质部妊娠(TIP)的价值。资料与方法 回顾性分析2005-06～2009-10在解放军总医院超声诊断科接受超声引导下局部注射MTX治疗的9例TIP患者的临床资料和治疗前后声像图特点,记录血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)恢复正常的时间和超声随访结果。结果 9例接受治疗的患者停经时间均≤60d。治疗成功的8例均可在超声下清晰显示妊娠病灶边界,且治疗前血清β-HCG≤50000U/L,其中6例为孕囊型,最大径≤2.5cm,2例为包块型,最大径分别为2.6cm和3.5cm,血清β-HCG恢复至正常值的时间为14～63d。治疗失败的1例孕囊最大径为3.8cm,血清β-HCG>50000U/L。结论 超声引导下局部注射MTX治疗早期未破裂型TIP是一种安全有效的方法,对停经60d以内、孕囊最大径≤2.5cm且边界显示清晰、血清β-HCG≤50000U/L的患者治疗成功率高。
关键词：妊娠,输卵管,氨甲蝶呤,超声引导,绒毛膜促性腺激素
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月至2011年12月我院妇产科收治的患者，年龄为21～36岁，平均（26.12±9.33）岁；其中18例首发症状为下腹痛部锐性剧痛，呈持续性或间歇性反复发作，至就诊时间最短2.5h，最长6d。所有患者均具有停经史，其中停经时间为35～62d 12例，阴道有不规则出血7例；腹部有手术史3例，不孕史1例，输卵管结扎史3例，宫内节育史1例；患者血HCG值范围在900～3100U/mL，平均2300U/mL；彩色多普勒超声检查示输卵管间质部囊性包块10例，囊实混合性包块11例，大小约为1.6～3.3cm,2.0cm；周边呈彩团状的丰富血流信号，阻力指数均小于0.5；有3例可见卵黄囊及胎心搏动。
1.2 适应证
1.2.1 绝对禁忌证：
超声检查异位妊娠包块显示不清晰，其内未见妊娠囊或妊娠囊样回声，异位妊娠包块破裂或有活动性出血。
1.2.2 相关影响因素：
(1)β-HCG值：治疗成功患者HCG值范围波动很大，但认为<5000时成功率相对较高，>2000较适合行超声引导的局部治疗[3]；(2)异位妊娠包块大小：不等，多<4cm，以<3cm多见；(3)是否存在卵黄囊及胎心；Bixby等[4]的研究认为卵黄囊的存在是肌注甲氨蝶呤治疗失败的预测因子，而超声引导下局部注射药物治疗采取可明显提高效率。(4)孕龄：以14周以下为最佳时机。
1.3 方法
采用日本HITACHI-Preirus多功能彩色多普勒超声诊断仪，带有阴道探头和穿刺导向装置。采用甲氨蝶呤进行注射，药物剂量以最低而有效为原则。在阴道或腹部超声引导下，将穿刺针插入孕囊，抽吸其内液体，若有存活胚胎可直接刺入胎心，注入甲氨蝶呤30mg（生理盐水2m L稀释），最低有效量：1mg/kg(2mg/m L），注入药物后观察30min，注意观察患者生命体征变化和有无腹痛、阴道出血等情况。将抽出的囊液送病理检测其是否有绒毛结构，术后可不常规使用抗生素。
1.4 疗效的判定
根据HCG的下降情况进行判定。HCG在数天内持续下降且逐渐恢复至正常认为治疗成功，如HCG下降缓慢、未下降、升高或降而复升则认为治疗无效，可再次局部注射或行手术治疗。
1.5 术后处理、并发症及不良反应
(1)前5d要每天监测HCG值，以后大约每周监测一次，至恢复正常为止。(2)超声监测异位妊娠包块：定期观察至声像图正常。所需时间长短不等，且起初用药后的一段时间，部分包块体积会减小反而增大，但只要HCG值显示治疗有效则无大碍。(3)治疗成功后方可行输卵管通畅试验。
大多数研究认为无并发症及不良反应，但治疗后有一小部分并患者出现轻微的腹痛，数天后可缓解。如患者有腹腔出血或治疗无效时可行外科手术治疗。
1.6 统计学处理
应用SPSS16.0统计软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P值<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 输卵管间质妊娠的超声表现
妊娠早期可看到子宫大小正常或稍增大，横切时子宫外形多不规则，宫腔内无妊娠囊，宫角部膨大或者向外突出，其内可见妊娠囊、胚胎或伴有胎心搏动，纵切时发现妊娠囊与子宫关系密切，内侧方与宫体肌壁相邻，可见肌层包绕[5]。
2.2 患者术后观察未出现异常，无腹腔内出血和游离性积液等并发症。
术后监测血清β-HCG值逐渐下降，17～35d下降到300U/mL以下，平均29d，超声检查胚囊消失，异位妊娠局部血流信号显著减少，阻力指数明显升高。阴道出血于14～25d内停止。3个月后超声复查包块均逐渐缩小直至完全消失。
3 讨论
输卵管间质部位于子宫角部，血供丰富，一旦破裂，出血迅猛，易引起腹腔内大量出血，严重威胁着孕妇的生命健康。超声检查可在破裂前对间质部妊娠做出明确诊断[6]。超声引导下进行微创手术治疗是现代医学发展的趋势，既可免除患者的开腹之苦，并且保留了子宫和输卵管，对有要求生育者更加适应。整个操作过程均在超声直视下完成，手术安全、简单，与全身用药和腹腔镜下注射药物相比具有明显的优越性。
甲氨蝶呤通过抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制滋养细胞的增长，使胚胎停止发育而死亡，是一种滋养细胞高度敏感的化疗药[7]。通过在超声引导下将其直接穿刺进入孕囊进行注射，可提高局部药物的有效浓度，缩短了疗程，减少了全身不良反应，提高了治愈率和手术成功率。
本研究发现，在超声引导下用甲氨蝶呤局部注射治疗输卵管间质部妊娠疗效满意，术后所有患者全部治愈，未发现明显并发症及不良反应，疗效肯定，值得临床推广应用。
摘要：目的 研究超声引导下甲氨蝶呤的局部注射对输卵管间质部妊娠的临床疗效。方法 对21例输卵管间质部妊娠患者进行阴道超声引导下局部注射甲氨蝶呤,对并发症及疗效进行分析。结果 21例患者全部治愈,无明显并发症及不良反应。结论 超声引导下甲氨蝶呤的局部注射对输卵管间质部妊娠具有良好的疗效。
关键词：超声引导,甲氨蝶呤,局部注射,输卵管间质部妊娠
参考文献
[1]于绍梅.超声在诊断输卵管间质部妊娠中的应用(附21例报告)[J].贵州医药,2011,35(7):649-650.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M]//石一复.输卵管间质部妊娠.北京:人民卫生出版社,1999:1327.
[3]Fernandez H,Lelaidier C,Doumerc S,et al.Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy:a report of six cases[J].Fertil Steril,1993,60(3):428-432.
[4]Bixby S,Tello R,Kuligowska E.Presence of a yolk sac on transv-aginal sonography is the most reliable predictor of singledosem-ethotrexate treatment failure in ectopic pregnancy[J].J Ultrasound Med,2005,24(5):591-598.
[5]Benifla JL,Fernandez H,Sebban E.Alternative to surgery of unrup-tured interstitial pregnancy:15cases of medical treatment[J].Euro J Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biol,1996,70(2):151-156.
[6]周重英,杨敬英,王建华.彩色多普勒超声引导介入治疗输卵管间质部妊娠[J].中国医学影像技术,2003,19(5):622-623.
输卵管间质部 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2011年1月经手术及病理证实的21例患者中,其中宫角妊娠10例,输卵管间质部妊娠11例;年龄22～45岁,平均(31.6±6.7)岁;21例停经5～11周,全部患者血或尿hCG阳性,因腹痛伴或不伴阴道及不规则流血就诊。
1.2 仪器与方法
日本东芝XIASIO和意大利百胜魅力90彩色多普勒超声诊断仪,阴道探头频率6～10 MHz。超声检查方法:嘱患者排空膀胱后,取膀胱截石位,在阴道探头涂以少量耦合剂,外套用避孕套,将探头缓慢放入患者阴道内,使探头紧靠穹隆部,仔细观察子宫和双侧附件区,观察子宫内及附件区是否有孕囊样回声或包块,重点观察两侧子宫角形态,妊娠侧宫角包块的大小、位置、结构,以及其与子宫内膜的关系,包块周围肌层的厚度,并采用彩色多普勒观察包块周边及内部有无血流信号。最后将所有数据及阳性声像图存档于超声工作站中,将所有病例超声诊断结果与手术病理结果对比分析。
1.3 统计学处理
所有数据经过校队后均输入计算机,采用SPSS 11.5建立数据库,进行统计学分析。
2 结果
2.1 孕囊型宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的
TV-CDS检查结果比较,孕囊型13例,其中孕囊位于宫角6例。TV-CDS表现为子宫增大,子宫体腔内近中轴未见孕囊。宫角妊娠孕囊位于宫角处,与子宫内膜线相连,孕囊外上方见完整的肌壁层。孕囊位于输卵管间质部7例,孕囊位于输卵管近宫角部位,其中仅1例孕囊边缘与子宫内膜相连,其余与子宫内膜线不相连续,其周围肌层较薄。囊内部分可见卵黄囊和心血管搏动,妊囊周边可测及环绕血流信号。宫角孕囊型和间质部孕囊型在周围肌层厚度比较,发现宫角妊娠厚度明显高于输卵管间质部妊娠,见表1。
2.2 破裂型宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的TV-CDS检查结果比较
输卵管间质部妊娠4例,TV-CDS图像为一侧宫角可探及包块回声,表现为不均质、杂乱、边界不清,同时可在盆腔探及液性暗区,CDFI显示局灶性丰富血流信号。破裂型4例,TV-CDS图像为子宫不对称性增大,一侧宫角处探及不均质,杂乱的包块回声,边界欠清,CDFI显示1例病灶区域血供丰富。
2.3 TV-CDS与术后病理符合率
宫角妊娠TV-CDS诊断准确率为80.00%,而输卵管间质部妊娠TV-CDS诊断准确率为81.82%,见表2。
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,其发病率近年来有明显增加的趋势,输卵管间质部妊娠和宫角妊娠也有上升的趋势。输卵管间质部妊娠是指受精卵在输卵管间质部发育,因输卵管间质部的血供极为丰富,破裂后极短时间内发生致命大出血危及孕妇生命。宫角妊娠胚胎着床在子宫腔角部、邻近输卵管开口处,与间质部妊娠接近,由于宫角部肌组织薄及并且是子宫血管和卵巢血管的汇集区,血运同样丰富,一旦破裂也会导致大出血,危机孕妇生命。输卵管间质部和宫角妊娠鉴别有时有一定困难,患者均有下腹痛,阴道出血,停经等临床症状,但是两者在临床治疗方面截然不同。如果有生育要求的宫角妊娠如无早期流产的发生,胚胎可能会宫腔内发育且正常,妊娠可至自然分娩[1],而输卵管间质部妊娠则随着胚胎逐渐长大向外扩展,很容易发生破裂,并且一旦破裂,常造成大量出血,如不及时处理,可导致死亡,其唯一的治疗方式是手术切除患处[2]。因此,两者早期的鉴别诊断对临床工作有着重要的指导意义。
本研究显示,孕囊型宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的TV-CDS检查结果差异较大,两种异位妊娠在与子宫内膜是否相连,及周围肌层厚度等方面差异较大,但破裂型两者间差异较小。进一步研究发现,宫角妊娠TV-CDS诊断准确率为80.00%,输卵管间质部妊娠TV-CDS诊断准确率为81.82%。本研究显示,宫角妊娠在子宫内膜线消失或将消失的同时探及妊娠囊或妊娠包块与子宫内膜相延续,其周围有完整较厚的肌壁层;间质部妊娠在妊娠囊或妊娠包块周边仅有间断薄肌层围绕,其内侧缘接近宫腔内膜,但并不与之相延续,存在长短不等的距离,为两者最大的区别特征。
综上所述,笔者认为,经阴道彩色多普勒超声在诊断和鉴别诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠中操作简单快捷,诊断准确,并且具有无创、经济等优点,值得在临床上广泛推广应用。
参考文献
[1]Woh L,Koh PR,Wong CN,et.al.Laparoscopic management of a large viable cornual pr egnancy[J].JSLS,2007,11(4):506 -508.