输卵管切除术后（共7篇）
输卵管切除术后 篇1
笔者采用全息汤加减治疗输卵管、卵巢切除后致痛经4例, 报告如下。
气滞血瘀
患者平素多抑郁或烦躁易怒, 气血不畅, 冲任受阻, 不通则痛, 故经前或经期少腹胀痛, 拒按, 经量少或排出不畅, 经血瘀滞, 故色暗有块, 块下瘀滞稍通, 经净疼痛消失, 舌质紫黯或有瘀斑、瘀点、脉弦。滋以调整整体, 行气化瘀。方用全息汤和膈下逐瘀汤 (《医林改错》) 加减。
患者, 女, 38岁, 2000年4月25日就诊。主诉:因右侧卵巢纤维瘤行卵巢输卵管切除术后引起痛经2年。每于行经第1天小腹胀痛, 拒按, 甚则可放射到肛门、阴道、股内侧, 经血量少或排出不畅, 经色紫黯有块, 血块排出则疼痛减轻, 平素多胸闷不舒或心烦易怒, 舌质紫黯, 或有瘀点, 脉弦滑。中医辨证气滞血瘀所致痛经, 治则疏肝行气、化瘀止痛。方用全息汤和膈下逐瘀汤加减。处方:柴胡12 g, 桂枝10 g, 白芍10 g, 枳实10 g, 厚朴10 g, 陈皮10 g, 白术10g, 茯苓10 g, 泽泻12 g, 生地10 g, 丹皮10 g, 甘草10 g, 生姜10 g, 当归20 g, 川芎15 g, 延胡索10 g, 五灵脂10 g。1剂/d, 水煎, 早晚服, 非经期连服21 d, 经期停服, 连服3个月经周期, 经行腹痛消失, 停药后3个月经周期未复发。阳虚内寒
患者素体肾阳虚弱, 虚寒由生, 冲任, 胞宫失调, 虚寒滞血, 故经期或经后小腹冷痛, 经少色黯淡, 寒得热化, 故得温则舒, 非实寒所凝聚, 故喜揉按, 肾阳不足, 故腰腿酸软, 小便清长, 脉沉苔白润为虚寒之象[1]。治以调整整体, 温经暖宫。方用全息汤和湿经汤 (《经匮要略》) 加减。
患者, 女, 33岁, 2011年1月20日就诊。主诉:因左侧卵巢囊肿行卵巢输卵管切除术后致痛经3个月。每于经期小腹冷痛, 喜按, 得热则舒, 经量少, 经色黯淡。平素怕冷, 腰酸腿软, 夜尿多, 脉沉缓, 苔白。中医辨证阳虚内寒所致痛经, 治则温肾阳、化瘀止痛。方用全息汤和温经汤加减, 处方:柴胡12 g, 桂枝10 g, 白芍10 g, 枳实10 g, 陈皮10 g, 厚朴10 g, 白术10 g, 茯苓10 g, 猪苓10 g, 泽泻12 g, 生地10 g, 甘草10 g, 生姜10 g, 当归15 g, 川芎15 g, 吴茱萸10 g, 附子5 g。1剂/d, 水煎, 早晚口服, 非经期连服21 d, 经期停服, 连服3个月经周期, 经行腹痛明显减轻, 停药3个月后, 痛经未见加重。
寒湿凝滞
患者平素多处于寒湿之地, 寒湿之邪重浊凝滞, 客于冲任, 胞中与经血搏结, 使经血运行不畅, 故经期小腹冷痛, 血为寒凝, 故经色不鲜有块, 得热则凝滞稍减[2], 故疼痛减缓, 苔白腻, 脉沉紧, 均为寒湿内闭, 阴滞胞脉。治以调整整体, 散寒除湿。方用全息汤合少腹逐瘀汤 (《医林改错》) 加减。
患者, 女, 38岁, 2012年3月17日就诊。主诉:因右侧卵巢畸胎瘤行卵巢输卵管切除术后致痛经5个月。每于经期小腹冷痛, 得热痛减, 按之痛甚, 经量少, 经色黯黑有块, 平素涉于寒湿之地, 常感身体沉重、疼痛, 畏冷, 苔白腻、边齿痕, 脉沉紧。中医辨证寒湿凝滞所致痛经。治则散寒除湿, 湿经止痛, 方用全息汤和少腹逐瘀汤加减。处方:柴胡12 g, 桂枝12 g, 白芍10g, 瓜蒌10 g, 薤白10 g, 苍术10 g, 陈皮10 g, 厚扑10 g, 白术10 g, 茯苓10g, 猪苓10 g, 泽泻12 g, 生地10 g, 甘草10 g, 干姜10 g, 当归15 g, 小茴香10 g。1剂/d, 水煎, 早晚口服, 非经期连服21 d, 经期停服, 连服3个月经周期, 经行腹痛消失, 停药3个月后, 痛经未见复发。
肝肾虚损
患者多次行人流术后, 致肝肾不足, 冲任虚损, 精血不足, 经行之后, 血海空虚, 胞脉更失濡养, 故经后小腹绵绵作痛, 经量少而色黯淡, 质稀薄, 肾虚故腰痛耳鸣, 阴虚生内热, 可见潮热、苔薄黄、脉细弱为精血有亏之象[3]。治以调整整体、益肾养肝。方用全息汤和调肝汤 (《傅清主女科》) 加减。
患者, 女, 45岁, 2013年5月18日就诊。主诉:患者因右侧卵巢囊肿行卵巢输卵管切除术后致痛经7个月。每于行经后第1~3天小腹绵绵作痛, 经色黯淡、量少, 质稀薄, 平素有潮热、耳鸣, 腰部酸胀, 苔薄黄, 脉细弱。中医辨证肝肾虚损所致痛经。治则养肾养肝止痛。方用全息汤和调肝汤加减。处方:柴胡12 g, 桂枝10 g, 白芍10 g, 枳实10g, 厚朴10 g, 茯苓10 g, 生地10 g, 丹皮10 g, 甘草10 g, 大枣10 g, 当归15 g, 山茱萸15 g, 巴戟天10 g, 山药10 g。1剂/d, 水煎, 早晚口服, 非经期口服21 d, 经期停服, 连服3个月经期, 经行腹痛基本消失, 停药3个月后, 痛经未见复发。
结语
痛经是妇科常见病, 发病主要由情志所伤, 起居不慎或大淫为害导致冲任瘀阻或寒凝经脉使气血运行不畅, 胞宫经血流通受碍, 以致“不通则痛”, 或冲任、胞宫失于濡养, “不荣而痛”。中医整体观认为其病机并非孤立存在, 而是互相联系共同存在。全息汤具有升阳理气、疏风散寒、调和气血、化痰除湿、补气健脾、利水、活血等多种功能, 可以调整整体功能。临症之时, 应详察病因, 谨守病机, 辨证论治, 以期进一步提高疗效。
摘要：痛经是妇科常见病。输卵管卵巢切除术后致冲任、胞宫受损, 又由气滞血瘀、寒凝经脉、阳虚内寒、肝肾亏损所致, 经行下腹疼痛, 也出现一些全身症状, 导致整体功能紊乱。本文用全息汤加减治疗输卵管卵巢切除术后致痛经患者4例, 均取得较好的疗效。
关键词：输卵管卵巢切除术,痛经,全息汤
参考文献
[1]欧阳惠卿.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:96.
[2]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:380.
[3]中华人民共和国卫生部药政局.中药治疗痛经的临床研究指导原则[J].中国医药学报, 1989, 4 (2) :70-72.
输卵管切除术后 篇2
关键词：全子宫切除术,阴式,输卯管,脱垂
阴式子宫切除手术有时间短、无腹部手术疤痕、无切口疼痛、术后恢复快等诸多优点, 目前在临床上得到广泛的应用。此手术应用于脱垂子宫的切除技术完善, 但因非脱垂子宫经阴道切除术后需于阴道留置盆腔引流管, 且阴式手术时阴道壁与腹膜没有分开缝合[1], 在阴道残端愈合不良时易导致输卵管脱垂, 如处理不及时将给患者的术后恢复带来不良后果。现将阴式全子宫切除术后输卯管脱垂患者7例分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2005年5月~2013年4月在我院治疗的阴式全子宫切除术后输卵管脱垂患者7例。均为女性, 年龄43~57岁。7例均经阴道子宫切除术, 合并压力性尿失禁1例同时修补阴道前壁。手术指征分别为子宫颈上皮内瘤样病变III级2例、多发性子宫肌瘤2例、顽固性功能失调性子宫出血1例、子宫腺肌病2例。其中术前合并阴道炎2例, 重度贫血1例, 压力性尿失禁1例。7例术后均于阴道留置盆腔引流管24~36 h, 术后无发热, 7天顺利恢复出院[2]。
1.2临床表现
手术前7例患者均无子宫脱垂;合并有压力性尿失禁1例, 2例分别于手术后3天~7天出现腰背部疼痛;术后2月~6月间歇性阴道少许血水样分泌物3例;无明显自觉症状, 术后6月体检发现疑似息肉1例;术后7月阴道少量出血1例。
检查:腹部无阳性体征, 双肾区无叩痛;妇科检查:阴道黏膜充血5例, 见中量淡红色分泌物4例, 其中脓血样分泌物伴明显异味1例;阴道残端可见输卵管伞端2例;阴道残端见类似息肉或肉芽样鲜红赘生物突起3例, 接触性出血, 最初2例经验不足, 门诊就诊检查时误认为阴道残端息肉使用血管钳牵拉突出物时患者感觉下腹痛及腰部酸胀难忍, 引起警觉。
1.3实验室及辅助检查
7例阴道分泌物镜检白细胞 (+) ~ (+++) , 1例脓球 (++) , 1例线索细胞 (+) 。
1例取阴道残端突出物送检, 病理报告.输卵管皱褶及输卵管腔黏膜上皮细胞。盆腔B超检查示:盆腔及附件区未见肿物。
1.4治疗方法
最初1例在阴道残端顶部见一缺口 (1×0.8) cm, 钳夹突出物时患者疼痛难忍后入院在静脉基础麻醉下经阴道于突出物根部切断缝扎, 予无齿卵圆钳将断端还纳。予1.0无损伤线缝合封闭缺口。术后行规范抗炎治疗。另1例阴道感染较重, 抗炎治疗后在静脉基础麻醉下, 经阴道切断突出物根部缝扎, 余5例在妇科门诊治疗室常规外阴阴道消毒下使用LEEP手术中的电凝器械使之凝固, 10~15天加强1次。治疗后口服抗炎药治疗。
2结果
7例分别于治疗后2~6周复查, 阴道残端愈合良好, 4例患者症状于治疗后很快消失, 妇科检查无异常发现。随访最短半年, 最长2年, 阴道残端光滑, 7例均于再次治疗后6月做B超检查未发现输卵管积水及盆腔包。
3讨论
3.1病因分析
全子宫切除术后输卵管脱垂入阴道穹隆部, 只发生在盆腔与阴道存在相通的情况下。另一原因系全子宫切除术后输卵管位置下移及失去了子宫的遮挡作用, 使输卵管有足够的长度及活动度达到阴道残端[3]。本文输卵管脱垂均发生于非脱垂子宫阴式全子宫切除术后。据文献报道术后输卵管脱垂发生在阴式与腹式全子宫切除术后的比例>3:l, 因此应引起临床的重视。本文7例全子宫切除术后均存在不同程度的阴道炎 (其中2例术前有阴道炎) , 说明术后感染致阴道残端愈合不良是其发生的主要原因。另一重要原因系阴式子宫切除术后常规放置引流管, 导致阴道残端中部存在较宽的间隙, 加之术中腹膜与阴道壁没有分开缝合, 在阴道残端愈合不良时, 极易在盆腔与阴道之间出现通路, 导致输卵管脱垂的发生。本文有2例在去除盆腔引流管时卵管即从引流口脱出, 当时未引起重视仅予以简单还纳。
3.2预防
术前治疗好阴道炎症, 做好阴道的杀菌准备有助于预防本病的发生。阴式全宫切除术中尽可能避免腹腔内或腹膜与阴道残端间隙内放置引流管、引流条等。阴式全子宫切除术中缝合阴道壁时针距要适宜, 缝合组织不要过少。在引流管能被拔除的情况下缝线尽量拉紧为好, 术后有效预防感染等措施, 将有助于预防输卵管的脱垂[4,5]。在腹膜与阴道残端间隙放置引流管, 术后拔除时注意一边旋转一边缓慢拔除, 避免大力牵拉而扩大引流口;在直视下拔管, 拔管后注意引流口有否带出物, 如有应及时还纳, 因输卵管活动度较大, 有可能随引流管牵拉而出。
3.3治疗
原则是切除脱垂的输卵管, 修补腹膜和阴道残端。近2年为避免不必要的医疗纠纷, 我们尝试使用LEEP手术中的电凝器械使之凝固坏死1~2次, 效果良好, 值得推广。
参考文献
[1]刘淑岩, 李跃梅, 韩凤岚.改良式经腹全子宫切除术的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报, 2001 (03) .
[2]安虹.全子宫切除术后并发腹腔内出血的原因及防治[J].中国城乡企业卫生, 2002 (02) .
[3]陈义芳.经腹改良全子宫切除术80例[J].郑州大学学报 (医学版) , 2003 (03) .
[4]黄东, 蔡絮吟.筋膜下全子宫切除术与常规子宫切除术的效果比较[J].广东医学院学报, 2003 (01) .
输卵管切除术后 篇3
患者, 女, 35岁, 因左下腹痛3 d, 加剧5 h, 于2011年3月20日19时急诊入笔者所在医院。平素月经规律4-5/24-26日型, LMP:2011年2月7日。自诉3月13日出现阴道出血, 与平素月经相同。3月15日停止出血。3月17日, 探手取物时再次出现阴道出血伴左下腹针扎样疼痛, 故来笔者所在医院门诊就诊。B超未见明显异常, 尿h CG (+) 。后每日来笔者所在医院随诊B超, 无明显异常。3月20日14时突然下腹痛加剧, 伴里急后重感。急来笔者所在医院, B超显示:左附件区混合性包块, 急收入院。既往人流术过程中子宫穿孔1次。入院查体, BP:100/60 mm Hg, P:90次/min, T:36.4℃, R:20次/min, 腹软, 肠鸣音如常, 外阴已婚型, 阴道血迹, 宫颈光, 子宫前位, 常大, 左附件区增厚, 压痛 (+) , 张力小, 右附件区未及异常。入院诊断:腹痛原因待查;异位妊娠。入院后严密观察腹痛及生命体征变化, 头孢曲松钠抗感染治疗。3月21日腹痛再次加剧, 于16时行后穹隆穿刺术, 抽出不凝血约5 ml, 向本人及家属交代病情后, 在CEP下行剖腹探查术。术中见:子宫前位, 常大, 左侧输卵管漏斗部膨大约3.0 cm×4.0 cm, 伞端口有活动性出血, 双侧卵巢正常, 右侧输卵管正常, 行左侧输卵管切除术, 手术顺利, 术中清理腹腔积血约200 ml, 术后血压平稳, 13/8 k Pa, 安返病房。术后予以头孢曲松钠抗感染治疗, 患者恢复好。术后病理回报:左侧输卵管妊娠。3月27日拆线出院。出院诊断:左侧输卵管漏斗部妊娠 (流产性) 。2011年4月13日, 患者因左侧输卵管切除术后22 d下腹痛11 h, 伴胸闷、憋气3 h再次入院。查体示, T:36.8℃, P:110次/min, R:20次/min, BP:100/80 mm Hg, 急性疼痛病容, 轻度贫血貌, 抱入病房, 不能平卧, 被动体位, 查体不能合作, 腹饱满, 全腹压痛 (+) , 以下腹为主, 移动性浊音 (+) , 肠鸣音弱, 生理反射存在, 病理反射未引出。妇科检查:宫颈光, 举痛 (+) , 后穹隆饱满, 行后穹隆穿刺术, 抽出暗红色不凝血5 ml。B超显示:腹腔积液, 尿h CG弱阳性。入院诊断, 血腹待查: (1) 黄体破裂? (2) 前次手术缝扎线结脱落? (3) 再次异位妊娠破裂出血?向家属交代情况后, 立即在CEP下行剖腹探查术:见腹膜蓝染。打开腹膜, 有暗红色血液涌出, 边吸血边扩大腹膜切口。洗手探查:子宫常大, 右侧卵巢及输卵管未及异常, 左侧输卵管缺如, 可见峡部残端缝扎瘢痕处无活动性出血, 左侧卵巢区可触及囊性包块, 与左侧阔韧带后叶近宫角处粘连, 取出后观察, 系左侧卵巢, 膨大约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm, 表面有破口, 不规则, 有活动出血, 组织糙脆。因无法修补, 决定行左侧卵巢切除术。应患者及家属要求, 以抽芯包埋法行右侧输卵管结扎术。查无活动性出血, 送回腹腔。清理腹腔积血后, 再次探查残端, 无活动性出血, 以温盐水+庆大霉素液冲洗腹腔, 并将残端处覆以止血纱布。术中清出积血及凝血块约1800 ml, 血压15/8 k Pa, 切除标本由家属过目后送病理 (家属送至乌兰察布市中心医院) 。病理回报:送检卵巢组织见出血及纤维化, 异物巨细胞反应, 未见绒毛及滋养叶细胞。术后恢复好, 于4月22日拆线出院, 尿h CG转阴。出院诊断:左卵巢破裂切除术后, 右卵管结扎术后。
2 讨论
异位妊娠和黄体破裂所致的腹腔出血是妇产科最常见的急症。据文献[1-2]报道, 虽然异位妊娠受宫腔手术、盆腔感染等多种因素影响, 发病率有逐年上升趋势, 但诊断技术的提高和及时的救治能够明显降低异位妊娠的死亡率。黄体破裂因无特殊检查明确术前诊断, 更容易误诊为异位妊娠、出血性输卵管炎、卵巢肿瘤破裂或扭转等其他急腹症。该患者在第1次输卵管妊娠切除术后22 d再次出现腹腔内大出血, 在未剖腹探查前, 考虑不除外前次手术缝扎线结脱落及再次异位妊娠破裂出血的可能。结合病史, 如果该患者前次手术残端缝扎不紧, 致线结脱落出血, 患者术后当时就应该表现出腹腔出血的症状, 而不是在术后22 d再次出现腹腔大出血, 且术中未见缝扎瘢痕处活动性出血, 而左侧卵巢表面有破口出血, 故可排除残结脱落的可能。该患者平素月经周期为4-5/24-26日型, 本次手术与上次手术间隔22 d, 而黄体破裂一般在行经前, 且术中见:左侧卵巢膨大约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm, 表面有不规则破口, 上有活动性出血, 术后病理回报未见绒毛及滋养叶细胞, 也可排除再次异位妊娠破裂出血的可能, 所以符合卵巢黄体破裂的术前诊断。
关键词：输卵管妊娠,切除术腹腔内大出血
参考文献
[1]李亚, 韦琼, 王世宣.不同时期异位妊娠发病相关因素的变迁[J].中国妇幼保健, 2011, 26 (23) :3580-3583.
输卵管切除术后 篇4
患者女, 40岁, 已婚, 孕2产1, 因“停经38 d, 下腹隐痛3 d”就诊, 无阴道出血及肛门坠胀感, 既往月经规律, 持续3~5 d, 月经周期29 d, 量约40 ml。4年前因左侧输卵管妊娠行患侧输卵管切除术。妇科检查:外阴、阴道、宫颈未见明显异常;宫体:前位, 稍增大, 无压痛;附件:左侧附件增粗, 无压痛。尿妊娠试验阳性, 超声示左卵巢旁包块, 临床拟诊为异位妊娠。入院后查血β-HCG 6328 m IU/ml, 孕酮22.17 ng/ml。复查超声:宫腔内未见孕囊, 左侧卵巢形态大小正常;左侧宫角部向外膨出一18 mm×15 mm混合回声包块, 其内见10 mm×15 mm无回声, 并见卵黄囊, 包块与子宫内膜不通 (图1A) ;右侧卵巢内见21 mm×18 mm低回声型黄体 (图1B) 。超声诊断:左侧宫角部膨出性包块 (输卵管间质部妊娠可能) 。患者入院第2天突发下腹部急腹痛, 立即于硬腰麻下开腹行左侧输卵管残端及左侧宫角切除术。术中见:子宫饱满, 左侧卵巢及右侧附件外观正常, 左侧输卵管峡部及其远端缺如, 右侧卵巢表面见妊娠黄体。左输卵管间质部向外突起一4 cm×3 cm包块, 其表面见5 mm破裂口并见活动性出血, 盆腔内游离血约1400 ml, 血块约100 g。切除宫角膨出性包块及部分宫角, 包块内见绒毛。术后病理诊断:左侧输卵管残端妊娠。
2 讨论
输卵管残端妊娠极为少见, 是输卵管切除后残留输卵管发生的妊娠, 随着输卵管手术患者的增加, 输卵管残端妊娠的发生率不断升高, 因受精卵着床部位血供丰富, 加上该处肌层缺乏完整性且可能伴有腹腔输卵管残端瘘的形成, 早期易破裂出血, 故应重视输卵管残端妊娠[1]。输卵管残端妊娠发生的原因可能有: (1) 输卵管残端瘘管形成:输卵管妊娠行输卵管切除术保留残端较长、患者盆腔存在不同程度的炎症、输卵管切除术中包埋不够细致、术后缝线脱落均可出现输卵管残端瘘, 此瘘与腹腔相通, 可以为受精卵着床提供条件; (2) 精子或受精卵游走:本例妊娠黄体位于病灶对侧, 考虑精子穿过正常侧输卵管再经腹腔游走至患侧输卵管残端腹腔瘘口处着床[2,3]; (3) 体外受精-胚胎移植:体外受精-胚胎移植患者出现残端妊娠较常见[4]。输卵管残端妊娠的临床表现与异位妊娠相同, 但出血时间较早, 本例患者停经39 d出现破裂。该病声像图类似于间质部妊娠, 表现为一侧宫角部膨出性包块, 内可见孕囊样暗区, 暗区内可见卵黄囊或胚芽及胎心管搏动。本例表现为左宫角部膨出性包块与宫腔不相通, 内见卵黄囊。由于输卵管间质部妊娠及宫角妊娠位置邻近, 声像图极为相似, 应注意鉴别诊断:①前者膨出性包块有间质线相隔与子宫内膜不相通, 而后者病灶与内膜相通;②前者包块周边无完整的子宫肌层, 而后者包块周边可见肌层回声;③子宫横断面扫查示前者两侧宫角对称, 而后者不对称。当临床怀疑异位妊娠且患者有输卵管切除史, 行超声检查时应警惕输卵管残端妊娠, 为临床及时诊治提供依据。
参考文献
[1]Chou SY, Hsu MI, Chow PK, et al.Recurrent ipsilateral ectopic pregnancy after partial salpingectomy.Taiwan J Obstet Gynecol, 2009, 48 (4) :420-422.
[2]Chou LL, Huang MC.Recurrent ectopic pregnancy after ipsilateral segmental salpingectomy.Taiwan J Obstet Gynecol, 2008, 47 (2) :203-205.
[3]Sturlese E, Retto G, Palmara V, et al.Ectopic pregnancy in tubal remnant stump after ipsilateral adnexectomy for cystic teratoma.Arch Gynecol Obstet, 2009, 280 (6) :1015-1017.
输卵管切除术后 篇5
1 材料与方法
1.1 一般资料
2007年8月至2011年9月我三院共收治异位妊娠400例, 通过详细询问患者病史, 并行后穹隆穿刺, 血β-hcG测定, 经经阴道或者经腹超声等检查以了解病灶位置、大小, 性质以及估计腹腔出血量。对病情平稳、超声检查无肠间及肝肾隐窝积血, 且估计出血量<500mL, 且无生育要求的30例患者行阴式输卵管抽芯切除术。患者年龄 (26±6.8) 岁, 生产次数1~4次, 平均2.1次, 术前血β-hcG (3500±1900) u/L, 超声检查附件区包块直径 (4.5±1.5) cm, 5例既往有达1次腹部手术史, 其中2例为剖宫产, 2例为阑尾手术, 1例为腹腔镜下畸胎瘤囊肿剔除式手术史, 均无反复发作盆腔炎史。
1.2 手术方法
术前常规使用抗生素, 麻醉方式采用连续硬膜外麻剂和 (或) 腰麻, 体位采取膀胱截石位, 常规消毒外阴、阴道及宫颈、常规铺单, 导尿后用阴道拉钩拉开阴道, 用宫颈钳钳开宫颈前唇, 向前牵引子宫, 阴道前壁注射肾上腺素溶液 (肾上腺素:生理盐水稀释=1∶20万) , 纵向切开阴道前壁, 其深度为5mm, 从切口处插入食指从剥离膀胱, 拉钩上提膀胱, 腹膜暴露明显, 用两把血管钳一前一后钳夹腹膜, 两钳之间横向剪开腹腔, 腹腔插入长10cm, 宽1.8cm的拉钩, 向上拉起膀胱, 以扩展子宫上方空间, 将输尿管拉钩沿子宫侧缘一向下插入, 在接近患侧圆韧带时, 将拉钩旋转180°钩住患侧圆韧带, 并将圆韧带牵引至腹膜开放部。此时, 将圆韧带一起下降的输卵管夹住, 确认输卵管伞端, 清除盆腔血块和积血, 探查子宫以及子宫双侧附件。将患侧附件显露, 探查输卵管妊娠部位。在输卵管妊娠部位浆膜层注入垂体后叶素3u (用生理盐水稀释成5mL) , 依病灶大小及部位横行切开浆膜层, 显露输卵管肌层, 钝性分离浆膜层, 从输卵管伞端向角部方向一次钳夹, 切断输卵管。远端和近端均用4号丝线缝扎。剪开的浆膜层用4号丝线间断“8”字缝合数针。也可从输卵管角部向伞端一次钳夹切断输卵管, 生理盐水+甲硝唑反复冲洗腹腔后, 用1/0可吸收线连续缝合腹膜后间断缝合阴道粘膜, 将碘仿纱布留置阴道内压迫切口止血, 放置气囊导尿管, 手术结束。
1.3 术后处理
患者术后再用抗生素3~5d, 术后12h取半卧位, 阴道碘仿纱布或导尿管24h后取出和拔除。
1.4 观察指标
观察治疗前后患者血尿常规、肝肾功能、凝血功能等指标, 术后常规检测患者体温、C-反应蛋白、肠功能恢复时间, 并观察患者出现的并发症和不良反应。多数见患者于术后3~5d出院, 所有患者于术后1~3个月每月复查一次。
2 结果
本研究30例患者均成功施行阴式输卵管抽芯切除术, 无1例中转开腹及邻近脏器损伤, 腹腔出血量90~500mL (含有血块) , 病灶直径2.5~6.0cm, 输卵管妊娠情况, 峡部妊娠4例 (13.1%) 壶腹部22例 (73.3%) 。手术时间 (36±18.0) min, 手术出血量 (50±12) mL, 体温恢复正常时间 (1.6±0.8) d, 肠功能恢复正常时间 (24±10.0) h, 住院时间 (4.0±1.8) d, 无术后大出血等并发症的发生, 随访过程中, 来院复查结果显示, 所有患者阴道切口愈合良好, 无明显瘢痕, 术后第3个月调查性生活均无明显改变。
3 讨论
异位妊娠好发部位为输卵管, 输卵管妊娠占异位妊娠的90%~95%, 治疗异位妊娠最常用的是经腹腔镜和经腹两种方式进行。其各有优缺点, 经腹手术对患者损伤大, 出血多, 恢复慢, 而且其在腹壁上留下的瘢痕, 严重影响了患者形体美观。腹腔镜对患者的损伤小, 但需要对患者使用全身麻醉穿刺, 而且使用电器械、气腹等均可导致各种腹腔镜相关并发症的发生, 同时其费用较高, 在腹壁上仍可留下小瘢痕[3,4]。
因此我院在经过患者及家属同意后, 对30例无生育要求的异位妊娠患者进行经阴道的输卵管切除术, 手术均获成功。我们认为, 该手术具备开腹及腹腔镜手术所不可比拟的优点。 (1) 经阴道手术入路完全避开腹壁, 腹壁上不会留下任何瘢痕, 具有微创手术的特点。 (2) 该手术方式操作方法等均局限在盆腔最低部位, 因此出现积血局限于髂窝、盆腔等部位, 可改变患者体位并通过甲硝唑、生理盐水冲洗盆腔, 比较容易的将积血和凝血块等清楚, 并可有效的防治感染, 同时避免了将大网膜和肠管等拨开造成的影响。 (3) 该手术方式方法简单、操作简便, 可近距离在直视下操作, 并可快速有效地分离输软管和盆腔组织粘连, 因此手术时间明显缩短。 (4) 该手术方式对腹腔干扰少, 对患者创伤小, 在局麻下即可进行手术, 手术时间明显缩短, 术后患者恢复快, 并发症少。 (5) 对卵巢血供无影响, 术后性生活恢复良好。 (6) 该手术费用低, 对器械与设备无特殊要求, 操作方便, 适合临床推广。
然而, 该手术也存在很多不足, 如严重盆腔炎反复发作患者, 盆腔出血量较多患者, 其出现的严重盆腔粘连以及腹腔血凝块和积血等均可影响手术的实施。因此要明确把握手术指征。术前对患者的病情准确的评估, 详细的询问患者病史, 并进行全面和针对性的查体, 结合阴道及腹部超声等辅助检查, 明确患者病灶性质、大小以及盆腔及腹腔的积血情况。我们认为在下列情况下可选用阴式输卵管抽蕊切除术: (1) 没有生育要求, 积血仅限于盆腔和髂窝, 估计腹腔内出血少于500mL。 (2) 病情平稳, 无反复盆腔炎发作史, 无严重的盆腔粘连患者。需要注意的是, 如果在手术过程中出现盆腔积血过多, 盆腔粘连严重、手术视野显露困难, 需要为挽救患者生命须立即中转开腹手术治疗, 应向患者家属说明这种可能性, 并在术前对患者最好准确的评估。
本组资料表明:把握好手术指征, 掌握熟练的阴式手术技巧, 实施输卵管妊娠阴式输卵管抽芯切除术是安全可行的。同时由于其创伤小, 相比于腹腔镜腹壁微小切口瘢痕而无腹壁瘢痕的特点得到了广大医患人员的认可。因此, 只要严格掌握手术指征, 阴式输卵管抽芯切除术可作为治疗输软管妊娠的一种理想的术式。
参考文献
[1]丰有吉.妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2010.
[2]杨炳, 孙丽君, 黄文霞, 等.经阴道途径手术治疗输卵管妊娠41例报道[J].现代妇产科进展, 2006, 15 (10) :792-793.
[3]余海云, 金敏霞.输卵管妊娠经阴道手术与开腹手术的比较[J].浙江临床医学, 2008, 10 (6) :823-824.
输卵管切除术后 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院2010年1月—2013年1月收治的90例输卵管妊娠患者根据有无生育要求以及患者的病情分为两组,A组51例行腹腔镜下保守手术治疗,B组39例行腹腔镜下输卵管切除术治疗。入组标准:对侧输卵管异常进入A组;患侧输卵管破坏严重进入B组;对侧输卵管正常根据患者意愿自行选择进入A组或B组。所有患者均知情,并签署知情同意书,该研究通过本院伦理委员为批准。所有患者术前均经彩色多普勒超声检查、血β-HCG检查、腹腔镜检查等确诊,妊娠部位:壶腹部79例、峡部6例、伞部2例、间质部3例。A组年龄17~45岁,平均(29.4±3.7)岁,停经时间21~69 d,平均(50.3±6.2)d,输卵管包块直径2~7 cm,平均(3.15±0.58)cm;B组年龄19~47岁,平均(30.5±6.3)岁,停经时间19~66 d,平均(48.8±9.5)d,输卵管包块直径2~7 cm,平均(3.30±0.92)cm。排除宫颈妊娠、宫角部妊娠、腹腔妊娠、盆腹腔内大量积血、多囊卵巢综合症、卵巢囊肿、恶性肿瘤等。两组患者在年龄、停经时间、输卵管包块直径等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
两组患者均行连续硬膜外麻醉,A组行腹腔镜下保守手术治疗,对输卵管伞部妊娠者直接自伞端将胚胎取出,创面用生理盐水冲洗,确定出血部位后单极电凝止血。对其他部位妊娠者以最膨出位置或破裂口周围做一长约1~2 cm线形切口。充分暴露妊娠组织,对妊娠物及输卵管间采用冲洗器进行反复正压冲洗及分离,注意不可骚刮或挤压妊娠组织,待妊娠组织大部分剥离后轻轻将其取出。对创面出血较少者采用生理盐水反复冲洗,创面出血较多者边用生理盐水冲洗边双极电凝止血。对输卵管破裂出血活跃者,电凝输卵管系膜内血管后再行取出妊娠组织。B组患者行腹腔镜下输卵管切除术治疗,提起输卵管伞端,双极电凝方法游离输卵管后切除输卵管系膜与峡部近宫角处,剪下患侧输卵管后取出。
1.3 观察指标
统计术中妊娠部位、输卵管破裂数、盆腔粘连情况以及对侧输卵管情况。比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、血β-HCG转阴时间;对两组患者进行2年随访,比较两组术后2年内宫内妊娠(包括分娩、妊娠中及流产)与再次异位妊娠情况。
1.4 统计方法
采取SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理,所有计量资料以(±s)表示,两组均值比较采用t检验;计数资料以[n(%)]表示,采取χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况
90例患者腹腔镜手术均取得成功,无1例中转开腹。两组患者术中所见妊娠部位、输卵管破裂数、盆腔粘连及对侧输卵管情况见表1。
2.2 手术指标
A组患者手术时间、术中出血量明显大于B组,经过统计学处理,差异有统计学意义(P<0.01);两组住院时间、血β-HCG转阴时间比较无明显差异,经过统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.3 随访妊娠情况
经2年随访,A组宫内妊娠率为43.14%,B组为20.51%,A组明显高于B组,经过统计学处理,差异具有统计学意义(P<0.05);A组未孕率为41.18%,B组为66.67%,A组明显低于B组,经过统计学处理,差异具有统计学意义(P<0.05);两组异位妊娠率比较则无明显差异,经过统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
3 讨论
输卵管妊娠的产生和输卵管炎症、狭窄、粘连、功能异常、避孕失败、辅助生殖技术等多种因素有关,而炎症是最常见的原因。对于输卵管妊娠手术治疗是最主要的治疗方法。近年来,输卵管妊娠的早期确诊率得到明显提高,患者在流产或输卵管破裂前确诊明显增多[2],也就为腹腔镜手术治疗提供了机会。
输卵管妊娠经腹腔镜治疗具有独特的优越性,相较于开腹术,腹腔镜手术因放大作用可迅速发现病灶,同时对输卵管内残留的微小绒毛也能及时发现并给予彻底清除。此外,腹腔镜手术可同时对输卵管伞端发生的积水闭锁情况进行处理,术后输卵管通畅率高,故再次妊娠宫内妊娠率高[3]。因腹腔镜手术属微创手术,操作精细,对系膜内血管损伤小,可对卵巢功能起到保护作用,患者术后恢复快,可尽早下床活动,使术后粘连发生率明显降低,故对有生育需求的输卵管妊娠患者来说尤为重要[4]。赵富鲜等[5]对收治的90例输卵管妊娠患者根据患者病情其意愿分别采取了腹腔镜手术与开腹术,结果显示,开腹术患者术中出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间等均明显大于或长于腹腔镜手术患者。可见,腹腔镜手术相对于传统开腹术创伤更小,患者术后恢复更快。林佩瑶等[6]研究也得出,腹腔镜手术相对于开腹术,患者术后镇痛率、排气时间、住院时间及术后病率显著下降。该研究中腹腔镜手术患者手术时间、术中出血量明显优于保守治疗的患者,住院时间及血β-HCG转阴岁两组间无显著差异,但腹腔镜手术患者亦略优于保守治疗的患者,与赵富鲜、林佩瑶研究一致,提示腹腔镜手术效果优于传统保守治疗。
而腹腔镜手术治疗输卵管妊娠又可分为两大类,及保守治疗及输卵管切除术,对于腹腔镜下这两种手术方式在输卵管妊娠中的应用临床已有广泛研究,研究中存在的争议多集中于术后妊娠方面,部分学者认为保守手术可能会引起持续性异位妊娠,这也是治疗失败的根本性原因。黄爱华[7]的研究中通过回顾性分析腹腔镜下108例输卵管切除手术患者与81例保守性手术患者的临床资料,发现两组患者的终止妊娠率、术后出血以及肠道功能恢复情况比较无显著差异,但保守手术治疗组患者术后2年内宫内妊娠率显著高于输卵管切除组,可见保守手术在保留生育功能方面效果显著优于输卵管切除术组。丘峻朝等[8]研究在得出上述结论的同时,也指出腹腔镜下保守手术治疗后,再次异位妊娠率也随之明显提高。故指出无需再生育患者行腹腔镜输卵管切除术更为安全。该研究中,行腹腔镜手术的患者术后宫内妊娠、异位妊娠等事件的发生率分别为20.51%、12.82%,显著低于保守治疗组患者,而术后未孕发生率却明显高于传统保守治疗(66.67%vs41.18%),提示腹腔镜手术虽然可以降低再次妊娠的风险,却有可能导致不育,因此笔者认为对需要保留生育能力的患者应谨慎考虑行腹腔镜手术。
总体而言,是采取保守手术治疗还是输卵管切除术主要依据患者是否有生育要求,以及患者自身条件而定,如患侧输卵管破裂状况、对侧输卵管是否完好以及盆腔粘连程度等。而就目前情况来看,输卵管妊娠未育患者明显增多,故多要求行腹腔镜保守手术治疗[9]。输卵管切除术可对该侧卵巢血运形成损伤,进而使卵巢功能受到一定影响,降低卵泡储备能力,进而影响术后妊娠[10]。国外有研究认为输卵管切除术可在近期对卵巢储备功能与月经的恢复产生影响[11]。也有报道认为输卵管切除术在保留生育方面效果不及开口术。故对需要保留生育能力的患者而言能选择保守手术治疗的尽量选择保守手术。采取腹腔镜下保守手术治疗的患者术后再次妊娠率显著高于输卵管切除术患者,且宫内妊娠率显著上升,而两组异位妊娠比较则无统计学差异。这主要与该研究入组标准的设置有关。腹腔镜保守手术治疗因操作起来较切除术更为麻烦,故手术时间与术中出血量有明显上升,但两组患者的住院时间及血β-HCG转阴时间比较则无统计学差异。
综上所述,与腹腔镜下输卵管切除术相比,腹腔镜下保守手术治疗输卵管妊娠可保留患者生育功能,再次妊娠率及宫内妊娠率高,故情况允许的条件下,需要保留生育功能的患者可选择行腹腔镜保守手术治疗。
参考文献
[1]Vinson N,Baker T.Recent Trends in Robotic and Minimally Invasive Surgery in the Panhandle of Texas Over the Past 5Years[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology,2015,22(6):S203-S206.
[2]吴昱.血清β-HCG、孕酮、阴道超声联合测定在早期输卵管妊娠中的诊断价值[J].医学综述,2016,22(4):801-803.
[3]王秋红.宫腔镜,腹腔镜联合手术诊治女性不孕症451例分析[J].中国现代医生,2015,53(35):39-41.
[4]卢芷兰,高凌.腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠的临床疗效比较[J].中国计划生育学杂志,2014,22(6):427-429.
[5]赵富鲜,周萍,袁英.腹腔镜与开腹手术治疗输卵管妊娠的临床对照研究[J].中国妇幼保健,2012,27(30):4802-4804.
[6]林佩瑶,陈珩,龙孙宇.腹腔镜技术在输卵管妊娠中的应用效果分析[J].河北医学,2013,19(2):254-255.
[7]黄爱华.腹腔镜下保守治疗异位妊娠的疗效分析[J].环球中医药,2013,6(S1):79-80.
[8]丘峻朝,姜岁羽,陈萍.腹腔镜下不同手术方式治疗输卵管妊娠比较[J].中国医药导刊,2012,14(2):227,229.
[9]刘亚敏,凌玲,黎秀容.腹腔镜保守治疗输卵管妊娠病理观察[J].重庆医学,2015,44(3):389-390.
[10]于晓明,关菁.输卵管妊娠腹腔镜输卵管开窗术后输卵管功能的评估[J].中国微创外科杂志,2015,15(7):607-609.
输卵管切除术后 篇7
关键词：抽芯法,输卵管切除术,子宫大部切除成形术
近年来,随着对卵巢癌的深入研究,卵巢癌的二元论模型与卵巢外起源学说已被多数学者接受,研究提示输卵管不仅是高级别卵巢浆液性癌的主要起源,还极有可能是其他卵巢癌包括低级别卵巢浆液性癌、部分子宫内膜样癌、透明细胞癌的间接起源,孔北华2011年提出,最直接而有效的预防卵巢癌措施则是在因良性疾病需做子宫附件手术时预防性切除输卵管而保留卵巢。基于此理论,笔者对手术方式进行创新,自2012年7月开始对因多发性子宫肌瘤行保留子宫动脉的子宫大部切除成形术的患者同时采用抽芯法切除双侧输卵管,此手术方式特点为能完整保留输卵管系膜内的血管网,既达到了预防卵巢癌的目的,又保护了卵巢功能,报道如下。
1 手术适应证
①年龄在30~45岁,无生育要求,患多发性子宫肌瘤,渴望保留子宫;②所选病例尚需满足以下条件:a.手术前常规行超声检查排除卵巢器质性病变;b.有异常阴道流血者,超声提示子宫内膜增厚患者入院前经子宫内膜活检病理排除恶性病变;c.术前行宫颈高低危型人乳头瘤病毒(HPV)及宫颈液基细胞学联合检查除外宫颈癌及癌前病变。
2 手术方法
手术均选择在月经干净3~7 d进行,麻醉方式为气管插管全身麻醉或硬腰联合麻醉。
2.1 手术操作要点:
沿子宫角部内侧切除大部分子宫体及子宫内膜,包括病变组织及多余子宫肌层,保留2~3 cm的子宫内膜及子宫动脉上行支。避开子宫内膜,连续缝合关闭宫腔。连续缝合子宫肌层使子宫重新成形并使之表面浆膜化,成形的“小子宫”基本呈圆形,两侧输卵管及卵巢固定于“宫底部”两侧,基本保持了子宫及其附件的正常位置及形态。完成子宫大部切除成形术后,提起输卵管伞端并外展,使输卵管系膜内血管网清楚暴露,向输卵管的表面浆膜层下注入含垂体后叶素的生理盐水(垂体后叶素6 U加入到20 m L生理盐水中),使输卵管的浆膜层与输卵管组织分离,此时可以看到输卵管系膜内的血管弓自然被推下移。
2.2 手术方式的优点:
传统输卵管切除方法:止血钳自输卵管伞端钳夹输卵管系膜至峡部,切断,缝扎输卵管残端并加固,输卵管系膜作分段缝扎。此手术方法极容易损伤输卵管系膜内的动脉弓及血管网,缝扎输卵管系膜时又进一步使系膜内的血管扭曲,从而导致同侧卵巢的血供减少。而改良后的抽芯法切除输卵管不仅完整地保留了输卵管系膜内血管网,而且不结扎系膜,使输卵管系膜保持自然伸展的状态,不影响子宫动脉的卵巢支及输卵管支的血运,达到了既切除输卵管预防卵巢癌又不影响卵巢功能的目的。
2.3 手术注意事项:
①由于子宫大部切除术保留了宫颈及部分子宫内膜,日后除有子宫肌瘤复发的风险外,尚有罹患宫颈病变、子宫内膜病变及子宫内膜异位症风险,故术前应充分知情同意前提下选择该手术方式。②切除输卵管时需时刻保持“微创”理念,尽可能轻柔操作,注意保护输卵管系膜内血管网,否则便失去了本手术方法改良的意义,关键步骤是向输卵管表面覆盖的系膜注入生理盐水形成水垫,需要一定技巧,水垫打好了会使系膜内血管弓自然被推下移,从而留有充分的手术空间。选择含有垂体后叶素的生理盐水,可使局部血管收缩,保持手术野干净,清晰,减少损伤微小血管机会,对于出血点应采取快速点状电凝止血,做到“轻、快、准”。③郭东辉、庞淑杰等曾对43例盆腔浆液性腺癌输卵管伞端的病理特征进行了研究,发现输卵管伞端癌是盆腔浆液性腺癌的重要组织部分,伞端上皮内癌在盆腔浆液性腺癌中十分常见,伞端是盆腔浆液性腺癌的重要起源地[3,4,5,6,7,8,9]。
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的肿瘤,近年来,受工作和生活压力增大、环境污染、年轻女性滥用激素相关的美容产品等诸多因素的影响,子宫肌瘤的发病率呈逐年上升并年轻化的趋势。无生育要求的多发子宫肌瘤年轻患者,往往要求保留子宫,单纯的子宫肌瘤剔除术,术后肌瘤复发率过高,不宜采用,而传统的次全子宫切除术由于阻断了来自子宫动脉供应卵巢的血液,可导致术后卵巢萎缩、代偿性增大及卵巢功能减退,导致更年期提前,性生活质量不满意等缺点,而保留子宫动脉的子宫大部切除术有以下优点:①切除了子宫肌瘤的好发部位,大大降低了肌瘤的复发率。②不破坏子宫韧带,无远期盆腔脏器脱垂之忧。
参考文献
[1]李杰,王立杰,相丽,等.卵巢癌的二元论模型及细胞起源与发病机制[J].中华妇产科杂志,2011,46(10):792-794.
[2]孔北华.重视卵巢癌的二元论模型与卵巢外起源新说[J].中华妇产科杂志,2011,46(10):721-723.
[3]韦静,曾定元.腹腔镜下保留子宫动脉全子宫切除术对卵巢近期功能影响的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,18(10):7-81.
[4]Chan CC,Ng EH,Li CF.Impaired ovarian blood flow an d reduced antral folicle count folowi ng laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod,2003,18(10):2175-2180.
[5]郭东辉,庞淑洁,申彦,等.盆腔浆液性腺癌输卵管伞端的病理特征[J].中华肿瘤杂志,2011,33(4):287-290.
[6]王晓萍,张文英.子宫大部切除术应用于子宫肌瘤的临床观察[J].潍坊医学院学报,2012,34(5):397-398.
[7]包洪初,郝翠芳,王梅梅,等.抽芯法切除输卵管预处理输卵管积水的助孕效果[J].中华全科医师杂志,2010,9(6):428-430.
[8]叶玲芳,汪期明.腹腔镜下抽芯式输卵管切除法对卵巢储备功能影响的研究[J].现代实用医学,2015,27(11):1408-1410.