高血压病的规范用药

高血压病的规范用药（共8篇）

高血压病的规范用药 篇1

高血压是患病率高、致残率高、病死率高的一种常见病、多发病,在农村高血压患者不规范用药是一个普遍问题。2007年3月16日-5月15日共2个月时间,我院对本镇55周岁以上(包括55周岁)参加新型农村合作医疗农民进行了健康免费体检,共查出高血压患者216人,我科对这些高血压患者的用药情况进行了分析,不规范用药主要表现在以下几个方面。

1 服用药品混乱

80%以上患者存在服用药品混乱,因为对原发性高血压的相关知识不了解,总想找到一服用药物就管用而且不用长期服药或能够根治的药物;患病后找信任的医生诊治,用上一段药物,因疗效、副作用、药品价格、服药方便性等原因,又找其他医生诊治并服用其他药物;有时自购药品服用,中药、偏方都用过,最终血压有时高,有时低,控制不好,没能减缓病程进展和降低心、脑、肾等脏器损害的发生率。还有的患者病史不清,有的多次测量血压都高,因没有症状不服药,有的单凭一两次血压高就坚持服药,这样导致应该用药治疗的患者没能服药,不一定是高血压的患者在经常服药。

2 选用药品不当

如心动过缓、房室传导阻滞、支气管哮喘患者选用β受体阻滞剂;心力衰竭患者服用维拉帕米;痛风患者选用利尿剂;慢性肾功能不全的高血压患者没有应用过血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;心力衰竭合并水肿患者没使用过利尿剂。对高血压患者不分级也不对危险度分层,只要是高血压首先选用复方利血平片、硝苯地平片、尼莫地平片作为常规用药。国内复方降压制剂绝大多数4药以上组成,并且品种老化,多系现在的指南已不推荐使用的老药,因此,一般情况下,我们可以选用那些最新的、最合适的以及较便宜的在临床指南中的推荐用药,并根据个体特点合理配伍出新的复方药。另外各种国内外临床指南早已反复强调,一般不用短效硝苯地平片来控制血压,因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害,为了有效防止靶器官损害,要求每天24 h内血压稳定于目标范围内,最好使用1 d 1次给药持续24 h作用的药物。

3 用药配伍不合理

同类药品并用,如复方利血平片+北京0号,卡托普利+依那普利,导致副作用增多增大;β受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,加重了心力衰竭、窦缓、房窒传导阻滞。

4 用药缺乏连续性

一旦确诊为高血压,一般须终身服药治疗。但一部分患者以自我感觉来估计血压高低,难受时才服药,不难受时就停药。一部分患者服用药物治疗一段时血压降至正常,即自行停药,过一段时间血压又升高后,再服用药物。一部分患者由于担心长期用药的副作用及经济负担过重,常自行停药或断断续续服用,这样导致血压时高时低达不到治疗效果。

5 忽视个体化用药原则及药物副作用

不根据具体情况,一味追求血压达到正常水平。60岁以上的老人均有不同程度的动脉硬化,血压稍高些,有利于心、脑、肾等脏器的血液供应,如果不顾年龄及患者具体情况,而一味要求降压达到正常,势必影响上述脏器的功能,反而得不偿失。对患者不确定高、中、低危险性,治疗强度不与病情相匹配,经常出现对低危患者的治疗过度,或者对高危患者的用药不足等不规范的医疗行为。忽视药品副作用,如一患者服用卡托普利1周后出现干咳影响夜间休息,忽视的是药物的副作用,而想到的是感染,加用抗生素治疗1周无效来就诊。

以上用药不规范原因分析:

(1)患者对原发性高血压的危害性认识不足。高血压是一种常见病、多发病,具有高致残率,当出现严重心脑血管及肾脏并发症失去劳动或自理能力后,为时已晚,给家庭和社会带来沉重的经济负担,农民因病返贫、因病致贫时常发生,但许多患者对此没有足够的认识。所以重视加强对原发性高血压的健康教育是项非常重要的工作,强调长期平稳维持已摸索好的方案,切忌随便换药或者“三天打鱼,两天晒网”式的不规范用药,并鼓励患者改变生活方式。

(2)部分基层医务工作者,特别在农村医务工作者对原发性高血压的相关知识掌握不足。农民患病后,首先找这些医生诊治,这些医生对原发性高血压有关知识掌握的程度和农民患原发性高血压后治疗用药、用药疗效息息相关,因此加强这些人员的培训是非常必要的。

(3)药品服用的方便性、价格的高低、副作用。患病后药品服用数量多、次数多、作用时间短导致服用不方便,价格高、经济负担过重,副作用大难以忍受,这些都是高血压患者不规范用药的原因。所以开发服用次数少、作用时间长、价格低、副作用小的复合型制剂也是非常必要的。

高血压患者用药的四大细节等 篇2

一般认为高血压病诊断最容易，治疗最简单。高血压患者服药不就是每次1～2片，每日1次或每日2～3次吗?难道这服药还有学问吗?是的，高血压患者服药学问大着呢。

是否服药，一字定终生

首先，要确认你是否需要服药。这是很重要的，一旦确认要服药，患者就得终生服药。大家知道，高血压分继发性和原发性，继发性高血压由各种原因引起，如肾病等，而原发性高血压则病因不明。对于前者，一旦病因去除，患者即不再有高血压，不需要终生服药。而对于后者，由于病因不明，无法根治，需要终生服药。有些患者经一段时间的治疗后，血压接近正常，于是就自动停药。一方面停药后血压可重新升高；另一方面，即使血压升得不是很高，我们不知道器官的损伤是否还在继续，血压高不过是高血压病的临床表现之一。因此高血压病需要终生治疗。那么，到底怎样决定是否服药呢?一般来说经不同日数次测压，血压≥150/95mmHg，即需要治疗。如果患者有以下危险因素中的1～2条，血压≥140/90mmHg，就要治疗。这些危险因素是：老年、吸烟、肥胖、血脂异常、缺少体力活动、糖尿病等。

何时服药，时辰有讲究

血压在一天24小时中不是恒定的，而是存在着自发性波动。当人在睡眠时，血压可大幅度下降。如果你在白天经常忘了服药，而在晚上临睡前服用降压药，则有可能使血压在夜间降得很低。特别是老年人，容易诱发脑缺血性中风。在致命的脑血管意外中，约40％与低血压有关。所以，老年高血压患者不宜睡前服药。

白天的血压升高与觉醒及活动有关。也就是说，睡觉醒后，血压逐渐升高。许多研究表明上午10:00(8:00～11:00]和下午3:00～5:00血压最高，脑溢血的好发时间是上午10:00。一般药物的作用是在服药后半小时出现，2～3小时达高峰。因此，上午7:00和下午2:00服药最为合适。我们还可将服药时间进一步简化，即起床后服药。如果中午不休息，则可在午饭后1小时左右服药。

服多少药，目标要认清

为使血压在一天24小时中处于稳定状态。提倡使用长效制剂。长效制剂每天服用1次，任何时间服用均可，特别是谷峰比值高的药物。但要每天在同一时间服用，最好是早晨起床后服药。

血压应该降到什么程度呢，或者说应达到的理想血压水平是多少呢?根据最新的一项研究结果，高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，更明确地说，目标血压是138/83mmHg。假如你的血压未达到这一目标，就应采取必要的措施。包括加大剂量、加用他药(联合用药)、换用他药等。总之，用多少药以达到目标血压为准。

如何服药，血压要稳定

使血压保持稳定很重要。血压不稳定可导致器官损伤，因此，在降压的同时必须稳定血压。使用能降低血压波动性的抗高血压药是最佳选择，但至今这方面的研究尚很欠缺。我们目前能做的就是避免人为地造成血压不稳定。应当提倡使用长效制剂，逐渐淘汰短效药，但长效制剂往往价格昂贵，目前普及有困难。一些价廉物美的中效药(每日服1～2次)值得推荐，如尼群地平、安替洛尔等。

吃药后不要马上睡觉木子

许多人有在晚上临睡前或卧床服药的习惯，认为服完药后立即休息，能帮助药物的吸收。其实，服完药马上就睡觉，特别是当饮水量又少的时候，往往会使药物粘在食管上而不易进入胃中。有些药物的腐蚀性较强，在食管溶解后，会腐蚀食管黏膜，导致食管溃疡。情况较轻者只是吞咽时感到疼痛，严重者可能伤及血管而引起出血。

高血压病合理用药的探讨 篇3

1 降压药物的合理选择

就目前为止, 能实现降压效果的药物有5种:利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB) 以及钙离子拮抗剂 (CCB) 。降低收缩压效果明显的有利尿剂、CCB以及ACEI, CCB和利尿剂与ACEI相比, 更有利于释放吲达帕胺。当血压为<140/90mm Hg时, 说明降压成功, 老年患者的收缩压要控制在低于150mm Hg的范围内, 同时患有糖尿病和肾病的高血压患者的血压目标是<130/80mm Hg[1]。在第一次使用降压药物的时候, 一定要切记, 不能使用过量, 只有逐渐增加计量才能有最好的治疗效果。

2 降压药物的结合使用

(1) 降压药物之间的有效结合使用:主要根据5种降压药物效果的差异进行有效的结合, 把长效和缓释制剂的使用视为重点。鼓励使用的组合有:利尿剂+A C E I、利尿剂+β-受体阻滞剂、CCB+ACEI还有β-受体阻滞剂+ARB等。这种结合性药物治疗的方法属于阶梯疗法。不仅能达到更好的治疗效果, 而且能使副作用降到最低。如果只使用6.25mg氢氯噻嗪或者2.5mg普奈洛尔, 降压效果就不会很明显, 但要把这两种降压药物以等剂量想结合, 就能实现最佳降压效果。ACEI和二氢吡啶以及卡托普利和硝苯地平的结合, 都是采用降低周边血管阻力的方法来实现降压的, 虽然它们的作用机制有差异, 但都能提高降压的效果, 原发性高血压的治疗尤为有效;氯沙坦与苯那普利的结合使用与单独使用相比, 非常适用于肾性高血压, 能够成功达到降低蛋白尿和血尿酸, 有足够的安全性和耐受性。 (2) 与没有降压作用的药物进行结合:并不是说抗高血压药物和没有降压效果的药物的结合是没有用的, 当抗高血压药物与他汀类降脂药物、阿司匹林等非降压药物结合使用的时候, 可以降低动脉硬化以及血管栓塞等高血压症状的出现率, 对高血压的治疗特别有效。

3 高血压合并其它心脑血管病用药选择

(1) 同时患有高血压和心力衰竭:利尿剂能有效的控制血容量;ACEI、血管扩张剂硝普钠和心痛定对于降低心脏前后负荷、完善心功能尤为有效。如果出收缩功能不完整的现象, 可以加大心肌收缩力药 (如洋地黄类制剂) 的剂量。针对舒张功能不好的患者, 对利尿剂和血管扩张药的使用要特别小心, 一定不能使用洋地黄类制剂, 采用β受体阻滞剂才能有效的降低心率, 它独特的负性肌力作用能有效的使心肌氧耗达到最低, 使心肌缺血更加完善, 大大提升心肌舒张功能[2]。CCB不会因为负性肌力的作用而影响到心肌收缩与舒张的协调, 采用扩张冠状动脉可实现心肌缺血降低的目的。 (2) 同时患有高血压和脑卒中:在我国范围内, 一旦患有高血压就很容易患脑卒中。中国患者能够很好的适应降压治疗, 能够很快的将脑卒中的危害降到最低。在高血压的早期使用CCB、ACEI以及亚宁定、硝普钠等有效扩张血管的药物, 才能有效的降低脑缺血的程度, 切记, 最好不要使用收缩性强的β受体阻滞剂。 (3) 同时患有高血压和糖尿病:治疗糖尿病高血压患者要把ACEI或ARB作为首选药物。ACEI能够在一定程度上延长严重糖尿病患者肾脏并发症的发病时间。ACEI和ARB能够延迟2型糖尿病患者蛋白尿的出现, 就同时患有蛋白尿和肾功能不全的2型糖尿病的患者而言, 首先要考虑使用ARB来实现降压。通过ARB和ACEI治疗的患者, 需有规律的对血钾和肾功能进行检查。 (4) 同时患有高血压和冠心病:冠心病的治疗大都使用β受体阻滞剂, 长效CCB能够有效的减少同时患冠心病和高血压的的发病率。ACEI对冠心病者的长期预后相当有效果, 在冠心病高血压患者的初期使用ACEI对急性心肌梗死患者相当有作用。研究表明[3], 血管事件降低的幅度远远超过了单纯血压下降的好处, 所以研究者开始把药物对血管壁的直接作用 (特指生物学作用) 视为重点。 (5) 同时患有高血压和肾功能不全:肾动脉不够宽、肾功能衰竭的患者最好使用能够提高肾血流量或者不阻碍肾血流的药物, 比如说血管扩张剂长压定和CCB等。针对单侧肾动脉不宽的患者可以根据具体情况来使用ACEI, 此方法还使用于轻微肾功能不全的患者, 并与CCB同时使用。

4 结语

高血压的治疗随着对高血压病病因的深入了解, 其目的从降低高血压转变为避免高血压的发生。为了达到更好的掌握血压并达到降压的效果, 许多有经验的工作者都能根据患者的个体化不同, 对抗高血压药物进行的科学选择, 把患者的并发症可能带来的危害都考虑在内, 时刻记住高血压在心血管病危害中占一定的比例

参考文献

[1]王欣雪, 陈元成.抗高血压药物联合应用的临床研究[J].现代中西医结合杂志, 2006, 15 (24) :3405～3406.

[2]黄岚, 赵晓辉.脑卒中伴高血压的合理用药[J].中国临床医生, 2005, 33 (8) :6.

高血压病个体化治疗的合理用药 篇4

1 高血压的个体化治疗

在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则, 患者合并的心血管危险因素不同, 存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异, 治疗药物自然有别, 因此提倡个体化治疗原则。

2 老年高血压患者

syst-eur、syst-china临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率。首选长效钙拮抗剂尼群地平。syst-eur试验数据表明, 钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。stop-2研究比较了b-受体阻滞剂、利尿剂、acei和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70~84岁高血压患者的疗效, 经4~6年随访, 没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。nordil试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样, 能够减少50~74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人是否要治疗仍有争论, 但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。

3 左室肥厚 (l v h)

lvh是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻lvmi的最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选acei或agi受体拮抗剂。life试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者, 氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点 (定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡) 。

4 心力衰竭

治疗措施宜合并使用利尿剂及acei或arb。利尿剂有效的改善临床症状, 剂量充足的acei和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。

5 冠心病

降压对冠心病病人肯定有好处, 但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活ras。此类病人首选b受体阻滞剂与acei。心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂, 可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。

6 脑血管病

高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中, 除非血压很高, 如>180/105mm Hg, 应暂停用降压药, 否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头24h要监测血压, 只有在sbp>180mm Hg, dbp>105mm Hg时, 才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高, 应先降颅内压, 若血压仍在200/120mm Hg也需降压治疗。

7 肾脏病变

已知acei、arb与ccb都有肾脏保护作用。著名aipri和prime试验结果表明贝那普利 (benazapril) 与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白, 延缓肾衰进程。血压应降至130/85mm Hg以下;若蛋白尿>1g/d, 目标血压为125/75mm Hg。

8 糖尿病

对于高血压合并糖尿病的患者, 治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下, hot研究表明, 将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平 (舒张压<80mm Hg) , 可明显减少心血管事件的危险性。ukpds试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低。美国肾脏基金会高血压和糖尿病执行委员会工作组回顾了近年来完成的一系列相关的大规模随机化临床试验, 就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共识:血压控制的目标值在130/80mm Hg或以下, 这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。insight研究发现高血压合并2型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎100%需要联合治疗。荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药物。acei、arb、a受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人;糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少chd病死率和总的心血管事件肯定有效。ukpds研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。hot研究结果和allhat试验中期结果, 均证实长效ccb在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展, 延长寿命。acei, arb、a-受体阻滞剂和利尿剂可使病人在蛋白尿出现之后10年生存率由30%增至80%。近来完成的renal、life临床试验突出了arb在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用, 它可使此类人群获得更大的治疗益处。一般要将血压降至最低水平, 维持主要脏器的灌注压即可, 这样可加强抗肾病的疗效。

摘要：在高血压病诊治过程中, 如何针对高血压患者的不同情况选择抗高血压药物, 综合干预高血压危险因素、严格控制血压、有效保护靶器官越来越受到关注。本文根据降压药物特点结合患者具体情况对高血压病床用药进行综述。

浅析高血压病合理用药 篇5

1 掌握服药时间

服药时间决定着药物是否能发挥最佳疗效。血压在早晨 (6～10点) 和下午 (4～8点) 各出现1次高峰, 为有效控制血压, 应掌握服药时间。如果每次只服1次的长效降压药如拜新同、波依定、乐息平等, 最好在早上7点左右服药。若每日服2次药物, 宜在早上7点与下午4点各服一次。

2 建议使用长效降压药

提倡使用一天1次的长效制剂, 因为这类药能够使血压持续平稳, 维持24h降压, 防止血压波动、保护靶器官, 可减少猝死的危险性。值得注意的是, 一天1次的长效降压药不可像其他降压药一样掰开服用, 因为这样做会加快释放药物的速度, 使血药浓度突然升高, 增加了药物的毒副作用。

3 合理的联合用药

治疗高血压的药物主要有六大类:利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。每一类降压药都有其特点和不良反应, 很多高血压患者都不愿意同时吃好几种高血压药物, 但是临床中发现, 单一降压药往往不能达到控制高血压的目的, 而小剂量的联合用药可以取得良好的疗效。

由于不同种类药物的协同降压作用, 不仅药物的剂量可减少, 增强降压效果, 而且还会降低不良反应的发生率, 但应注意同类药物一般不宜合用, 而且如果选择三种降压药联合用药时, 除非有禁忌症必须包含利尿药。

4 从小剂量开始

减少不良反应使用任何一种降压药都应该从小剂量开始, 以减少不良反应。一般来讲, 药物的剂量越大, 疗效越强, 但是高血压药物比较特殊, 比如利尿剂正常规格每片25mg, 而降压的小剂量为12.5mg, 也就是说患者要每天需要把一片利尿剂片均匀分成两瓣分两次服用, 如果一次吃25mg的利尿剂片, 不仅降压作用不明显, 反而毒副作用增加, 会发生低血钾、低钠、血脂高等。

5 选用药物的注意事项

目前临床上常用的治疗高血压药物有钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 、利尿剂、α受体阻滞剂等几大类, 均为一线用药。在选用药物时应注意以下几个方面:

5.1 基础降压药选择多数高血压患者需长期服药, 因此宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、使用方便的口服降压药 (如氢氯噻嗪、氨氯地平、美托洛尔等) 作为基础降压药, 再按不同病期选用其他降压药物。

5.2 药物剂量选择用药一般从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 达到降压目的后, 可改用维持量以巩固疗效, 尽可能用最小的维持量以减少副作用。

5.3 使用可引起明显直立位低血压的药物使用可引起明显直立位低血压的降压药物时, 宜向病人说明, 从坐位起立或从平卧位起立时, 动作应尽量缓慢, 特别是夜间起床小便时更要注意, 以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。

5.4 联合应用几种降压药物临床上常联合应用几种降压药物治疗, 其优点是:药物的协同作用可提高疗效;几种药物共同发挥作用, 可减少各药的单剂量;减少每种药物的副作用, 或使一些副作用互相抵消;使高血压患者的血压下降较为平稳。最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用, 利尿剂既可增强多种降压药疗效, 又可减轻引起水肿的副作用;利血平和肼屈嗪、β受体阻滞剂和米诺地尔合用时, 各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。

5.5 急进型高血压病的治疗措施如血压持续不降可考虑用冬眠疗法;如出现肾功能衰竭, 则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定为妥, 血压下降不宜太显著, 以免肾血流量减少加重肾功能衰竭。

5.6 长期高血压患者治疗对血压显著增高已多年的高血压患者, 不宜使血压下降过快、过多, 高血压患者往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适, 且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。

6 高血压并发症选药原则

6.1左心室肥厚

宜用能阻止或逆转左心室肥厚的药物, 如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂, 而血管扩张剂因其能增加心脏重量而不宜用。

6.2 心力衰竭

减少血容量可用利尿剂, 减轻心脏前后负荷;改善心功能可用血管紧张素转换酶抑制剂、α1受体阻滞剂哌唑嗪及血管扩张剂硝普钠、心痛定等。若收缩功能不全, 可加用增强心肌收缩力药如洋地黄类制剂。对舒张功能不全患者, 利尿剂、血管扩张药应慎用, 忌用洋地黄类制剂, 应选用β受体阻滞剂, 能减慢心率, 其负性肌力作用减低心肌氧耗, 改善心肌缺血, 改善心肌舒张功能。钙离子拮抗剂虽有负性肌力作用, 但可促进心肌收缩与舒张的协调, 通过扩张冠状动脉, 减轻心肌缺血。

6.3 心绞痛

可用β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂, 或β受体阻滞剂和硝酸酯类, 以减慢心率, 既能降低心肌耗氧, 又能扩张冠状动脉, 增加心肌供血, 不宜用加快心率的血管扩张剂。

6.4 心肌梗死

需应用能防止心肌梗死再发生或由心律异常引起猝死的药物, 如血管紧张素转换酶抑制剂、胺碘酮、硝酸酯类、β受体阻滞剂等均可选用。

6.5 肾功能不全

肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者宜用能增加肾血流量或对肾血流不影响的药物, 如血管扩张剂长压定等, 钙离子拮抗剂亦可选用。对单侧肾动脉狭窄无手术指征者可酌情用血管紧张素转换酶抑制剂, 对轻中度肾功能不全者亦可酌情选用, 同时加用钙离子拮抗剂。

6.6 脑卒中宜尽早应用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血

管扩张剂压宁定、硝普钠等以减轻脑缺血, 不宜用对脑血管有收缩作用的β受体阻滞剂。

6.7 糖尿病

哌唑嗪、血管紧张素转换酶抑制剂均可选用。

6.8 哮喘

可用钙离子拮抗剂扩张支气管, 降低肺动脉压, 禁用β受体阻滞剂。

6.9 高脂血症

宜用对脂质代谢有利或无影响的药物, 如钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂, 不宜单独使用β受体阻滞剂和利尿剂[1]。总之, 通过对高血压病患者的用药指导, 使高血压病患者病情稳定, 并且相当一部分高血压病患者的血压恢复到正常水平。规范、持之以恒的合理用药, 是高血压病患者治病的重要环节, 可降低心、脑、肾并发症的发生率, 延长高血压病患者的平均寿命, 提高生活质量。

除了以上合理用药的原则外, 高血压患者还应该注意非药物治疗, 如减轻体重、减少钠盐、脂肪的摄入, 保持心情舒畅、心理平衡等。

参考文献

高血压的临床用药研究 篇6

1 高血压的定义及分类

血压增高会导致心血管疾病的危险性增加, 血压越高, 卒中和冠状动脉疾病的危险性越大。正常血压与高血压的分界线并不确定, 可随年龄不同而变化, 现在将它定义为一个血压水平, 高于这个水平时, 只有给予干涉才能降低危险性。对于健康成年人来说, 正常范围血压应低于140/90mm Hg, 如≥于140/90mm Hg即为高血压。高血压可根据以下标准分类:

1.1 病原学

原发性高血压和继发性高血压。

1.2 严重性

根据WHO标准, 高血压分为3级, 高血压1级收缩压 (SP) :1 4 0~1 5 9 m m H g, 舒张压 (D P) :9 0~9 9 m m H g, 2级S P:160~179mm Hg, DP:100~109mm Hg, 3级SP≥180mm Hg, DP:≥110mm Hg。

1.3 类型

收缩压增高、舒张压增高或二者兼高。

1.4 靶器官

心、脑、眼、血管、肾受损的程度或进展的速度如急进性高血压。

2 高血压的临床用药及评价

血压的平稳决定着高血压病患者的生命安全与生活质量, 如何选择和配伍降压药, 安全、平稳的控制血压是高血压病患者终身都要面对的难题。临床常用的抗高血压药物如下:

2.1 利尿剂

利尿剂是近代高血压治疗的一线用药[1], 其降压作用温和持久, 疗效肯定, 与其他降压药物合用可减轻水钠潴留的症状, 对轻、中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭患者有比较好的效果。但在长期使用过程中应防止电解质紊乱和血糖血脂代谢异常, 故不适用于患糖尿病、高脂血症及痛风的患者。Myers等[2]通过试验发现利尿药不能降低后期心肌梗死发生率, 但增加猝死的可能。Choi等[3]认为单独使用利尿药 (氢氯噻嗪) 与β-受体阻滞药、钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 作用相仿。作为新型的强效、长效降压药, 吲达帕胺[4] (钠催离、寿比山) 通过抑制血管平滑肌细胞钙离子内流, 起到直接扩张血管的目的, 结合轻度的利尿作用发挥降压功效, 长期使用能减轻或逆转左心室肥厚, 不影响糖、脂代谢, 较少引起低血钾, 因不良反应较氢氯噻嗪稍小, 在一定程度上成为了噻嗪类利尿剂的替代药物。

2.2 β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂的降压机制主要与抑制交感活性, 同时降低心脏排血量有关。用于轻、中度高血压治疗, 尤其适合静息期心率较快 (≥80次/分) 的中青年患者或者高血压伴有心绞痛的患者服用, 是除了变异型心绞痛外的各类缺血性心脏病的基础性治疗药物[5,6], 但不适合慢性阻塞性肺病 (COPD) 哮喘、心率过缓或传导阻滞及重度心力衰竭的患者服用。β-受体阻滞药对糖代谢、脂代谢有一定的影响, 所以以往糖尿病患者不应使用。常用的β-受体阻滞药有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、奈必洛尔等。但值得注意的是β-受体阻滞剂可引发停药后的血压反跳现象, 对于高血压同时伴有缺血性心脏病的患者, 尤其是老年高血压病患者应在医生指导下谨慎停药。

2.3 钙拮抗剂 (CCB)

钙拮抗剂通过选择性抑制血管平滑肌细胞和心肌细胞的钙离子内流, 使心肌收缩力下降, 血管平滑肌松弛, 从而降低外周阻力, 进而发挥降压作用, 对糖代谢和脂代谢无不良影响。第2、3代CCB还具有扩张冠状动脉, 改善侧支血液循环的功效。CCB是较为广谱的抗高血压药, 主要用于高血压合并心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺心病、周围血管疾病的患者, 以及糖耐量异常或肾脏损害的特殊患者。由于不少钙拮抗剂在肝代谢, 经肾排出, 肝肾功能不全患者服用剂量不宜过大。现阶段国内最常用的钙拮抗剂为二氢吡啶类钙通道阻滞剂, 其常用药物的特点如下:尼卡地平静脉滴注, 用于原发性、急性重度高血压的治疗, 具有起效快, 疗效好, 降压平稳, 不良反应少, 耐受性好等优点[7]。不会引起使用后的持续低血压及停药后突然的血压上升[8]。氨氯地平是第三代CCB, 通过扩张血管, 增加心钠素分泌, 促进利尿, 起到降低血压的作用, 属于长效降压药[9], 因其具有扩张肾小球动脉, 减少尿蛋白, 增高肾小球滤过压的作用, 所以对肾脏具有保护功能, 尤其适用于肾性高血压的患者[10], 它不会引起心肌梗死, 但长期使用时要注意有无牙龈肿痛和足踝部水肿。硝苯地平属短效钙拮抗剂, 它吸收快, 血压下降迅速, 但会导致反射性心动过速, 诱发心肌缺血、急性血管扩张;又因排泄快, 需要每日多次服药, 不能抑制清晨心血管事件的发病高峰, 不宜长期服用。但长效及控释制剂的出现改善了这些缺点, 如长效硝苯地平 (长效心痛定) 其缓释片的不良反应较轻, 每日用药次数少, 血药浓度平稳, 在轻、中度高血压的治疗中能取得较为满意的疗效, 并且能够通过改善侧支循环起到缓解心肌缺血的作用, 长效缓释片前后患者心电图的ST段均有不同程度的改善, 适合高血压伴有心绞痛的患者服用。对于钙拮抗剂“有增加心脏病变的危险”一说, 主要是指心痛定。研究发现, 心痛定可能增加血压波动, 加快心率, 增加靶器官损害。因此, 若需长期服用心痛定应注意监测, 必要时应更换药物。

非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓。地尔硫卓对血管平滑肌具有选择性, 治疗剂量仅有轻微的负性肌力作用[11]。静脉滴注该药对于缓解高血压急症具有良好的疗效[12], 不良反应少, 患者易耐受, 不引起反射性心动过速[13]。地尔硫卓能改善血液流变, 降低血黏度, 从而减轻心脏前后负荷, 同时能够增加心肌供氧, 具有减轻心室肥大的作用, 在治疗高血压导致的左心室肥厚方面优于其他抗高血压药[14]。维拉帕米具有良好的降压作用, 不良反应有房室传导阻滞和抑制心功能。如患者有左束支传导阻滞, 应立即换药。可换血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 或钙拮抗剂氨氯地平。

2.4 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)

ACEI是重要的抗高血压药物之一, 具有逆转左心室肥厚, 不影响心率的优点, 能够改善心力衰竭患者的预后。降低血压的同时也不影响糖代谢和脂代谢, 对延缓糖尿病 (尤其伴有蛋白尿) 、高血压肾病的进展具有积极意义。适用于各级高血压的治疗, 尤其适用于高血压伴有左心室肥厚、左心室功能不全或左心室重构、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病伴微量蛋白尿以及合并抑郁的患者。ACEI还具有保护心脑血管的优点, 发挥降压作用的同时可以预防卒中的发生[15]。高血压伴有重度血容量减少、主动脉瓣、二尖瓣狭窄、重度充血性心力衰竭的患者慎用或禁用, 肾血管性高血压及肾功不全的患者慎用或禁用。与保钾利尿药合用时会引发高钾血症。ACEI分3类:第1类为有活性的化合物, 代表药物为卡托普利 (开搏通) 。第2类药物则由依那普利为原型的前体药物组成, 这些药物只在肝脏代谢中转为二酸时才具有活性, 其半衰期长, 起效慢, 如福辛普利 (蒙诺) 通过肝脏和肾脏双通道排泄, 偶有咳嗽的不良反应;苯那普利 (洛汀新) 适合高血压合并肾功能、心功能不全的患者服用;培哚普利 (雅施达) 具有改善心、脑、肾等靶器官供血的特点, 能够逆转高血压引起的左心室肥厚, 保护心血管。第3类药物为亲脂性化合物, 对组织亲和力强、不良反应少, 经肾脏原形排出。其代表药物为赖诺普利、雷米普利, 对轻、中度高血压及充血性心力衰竭有良好的疗效, 同时还具有改善肝糖代谢、减少糖尿病及高血压性肾损害, 尤适用于肥胖的高血压病和糖尿病患者[16]。

2.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)

血管紧张素 (Ang) 是体内主要的血管收缩因子, 能够刺激醛固酮的分泌, 引发水钠滞留现象, 导致总血管阻力上升、血压升高。ARB可选择性的与AngⅡ受体相结合, 拮抗的作用导致血压下降, 能有效地阻滞AngⅡ引起的血管收缩, 改善水钠潴留及抑制细胞增生。与ACEI相比, ARB在抗心力衰竭、保护肾功能、延缓肾病进展、逆转左室肥厚、抗血管重塑方面具有相仿或更强的作用, 但ARB无明显的不良反应。因此适用于高血压合并左室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化、心力衰竭的患者。ARB对肾脏病变、糖尿病或糖耐量降低及有胰岛素抵抗、血脂异常者和ACEI不良反应而不能耐受者也有一定的作用。此类药物适应证与禁忌证与ACEI相同, 与其他药配伍降压效果良好[17], 故此类药物日益成为抗高血压的主要药物, 但另一方面这类药物的价格较为昂贵。洛沙坦是第一个适用于临床的ARB, 降低左心室的充盈压和后负荷, 在减轻与改善充血性心力衰竭方面与ACEI相类似, 使尿酸排泄增多, 降低血浆尿酸水平。其降压效应良好, 不良反应轻微, 有良好的耐受性, 主要用于ACEI不能耐受的患者。临床常用的还有缬沙坦, 服用80~160mg/d的剂量可持续24h平稳降压, 不良反应较少, 能逆转左室肥厚并改善患者生命质量, 尤其适用于高血压伴有肾功能衰竭的患者[18]。但服用此类药物会导致血钾上升, 并伴有血尿酸一过性的排出增加, 且进入临床时间较短, 有待进一步临床观察和评价。

2.6 α-受体阻滞剂

α-受体阻滞药可选择性地作用于血管平滑肌突触后膜的α-受体, 扩张小动脉及静脉。长期应用具有改善脂代谢异常和糖耐量异常作用, 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。α-受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压治疗, 其不良反应是“首剂现象”, 在首次给药30~90min期间出现严重的体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等。这可能是由于药物抑制了内脏交感神经的功能, 使静脉扩张导致回心血量减少, 尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者, 故该类药物使用应注意首剂量减半, 入睡前服药, 避免人体过多活动引起的血压变化和服药后导致的危象。可根据血压变化及时调整给药的剂量。主要药物有特拉唑嗪 (Terazosin) 、哌唑嗪 (Prazosin) 、多沙唑嗪 (Doxazosin) 、曲马唑嗪 (Trimazosin) 等。

3 高血压的联合用药

3.1 联合用药的意义

以往高血压治疗以单一药物为基础, 单一药物治疗具有简便、花费少等优点, 但也有许多缺点[19,20,21]: (1) 单一用药对重度高血压效果差, 一般仅可控制40%~60%甚或更少患者的血压。 (2) 目前常用药物治疗窗过窄, 剂量效应增加不明显, 但不良反应却呈几何级数增加。 (3) 机体易产生代偿性的调节机制, 对降压作用负反馈, 降低甚或抵销降压效果。 (4) 无法改善患者并存疾病或针对危险因素, 从而降低的疗效。

针对单一用药的局限性, 美国JNCⅥ降压治疗方案建议, 2级以上高血压 (≥160mm Hg) 需两种以上降压药联合应用, 若监测血压比目标血压高20/10mm Hg以上时, 降压应两药联用[20,21,22]。WHO/ISH强调30%左右的高血压患者都需要3种或3种以上的降压药联合治疗, 才能取得令人满意的疗效。高血压联合用药是指2种或2种以上抗高血压药同时应用, 提高疗效的同时减少每类药的剂量, 从而减少药物的不良反应, 以达到控制血压的目的。其优势在于: (1) 不同降压药物联用, 其作用机制可以累加, 协同或互补; (2) 小剂量联合用药可降低单一用药的使用量, 从而减少不良反应; (3) 联合用药可改善单一药物诱导的不良代偿, 钝化机体的反调节; (4) 联用后简化治疗, 提高患者依从性; (5) 高血压治疗的策略逐渐由单纯降低血压向改善高血压并发症转变。联合用药有利于改善靶器官损伤, 兼顾患者存在的多种危险因素与疾病。

3.2 联合药物治疗的原则

联合降压应遵循以下原则: (1) 增强疗效, 减少不良反应, 这是联合降压的核心原则。 (2) 小剂量联合原则。小剂量联用, 降低剂量相关性不良反应, 不良反应最好小于两药单用或抵消。 (3) 量加倍、药加种——序贯原则。在低剂量两药联用后, 如血压未达标应继续用原两种药并加至最大量。如血压仍未达标, 考虑加用小剂量第3种药物。 (4) 其他因素同控原则。降压同时改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病, 及对某种疾病的禁忌。

3.3 联合用药治疗方案及临床评价

3.3.1 剑桥 (Cambridge) AB/CD法则

AB两类药抑制肾素系统的活性;CD两类药激发肾素的活性, 若选两药联合可选择A (或B) +C (或D) , 三药联合可选择A+C+D。

3.3.2 利尿剂与ACEI/ARB

欧洲心脏学会、欧洲高血压学会 (ESC/ESH) 2003年公布欧洲高血压治疗指南指出:利尿剂与ACEI/ARB是目前较好的组合, 一方面利尿剂可以减少血容量, 延长ACEI/ARB作用时间, 另一方面ACEI/ARB可以减轻或抵消利尿剂导致的RAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应。比较常用的组合有:噻嗪类利尿剂和ARB联合治疗高血压合并心力衰竭、左室肥厚以及单纯收缩期高血压;噻嗪类利尿剂联合ACE I则多用于老年人高血压。Luccione等[23]比较培多普利、卡托普利、伊拉普利与利尿剂联合使用的效果, 发现三者作用相似, 均优于单用 (合并安慰剂) 。但ACEI和ARB两药都能够阻断RAAS作用, 联合使用很少有协同作用, 鉴于其降压作用良好, 一般只作为重度高血压或高血压合并心力衰竭以及蛋白尿患者的最后选择。

3.3.3 利尿剂与β-受体阻滞剂

利尿剂与β-受体阻滞剂单独用药时都能够诱导机体产生反调节, 因而部分抵销其抗高血压效应。但二药联用时, 利尿剂通过活化肾素-血管紧张素系统 (RAS) , 增加交感外传作用可提高β-受体阻滞剂的降压效应, 而β-受体阻滞剂可以钝化利尿剂的反馈调节, 并能够减少剂量, 从而降低不良反应。主要用于治疗无并发症、无靶器官损害的高血压。这一方案的缺点在于对代谢影响较大, 因而伴有糖尿病、痛风及高脂血症的高血压患者不宜使用。小剂量的比索洛尔与HCTZ联用对收缩与舒张压均有累加的降低效应[24], 其降压作用与普通剂量的氨氯地平及依拉普利相当, 但能改善倦怠、失眠、性功障碍和代谢异常等不良反应。临床常联合使用的β-受体阻滞剂还有美托洛尔、萘羟心安、噻吗心安、心得安、阿替洛尔等。

3.3.4 CCB与ACE I/ARB

二者有协同降压作用, 联用有效控制率可达80%以上, 而且能够保护靶器官、逆转心室重构, 对合并心力衰竭、肾病、糖尿病、动脉粥样硬化、心绞痛等的高血压治疗具有积极意义, 是一组较佳的组合。ACEI还能够抑制CCB导致的心动过速和踝部水肿等不良反应。CCB与ACEI/ARB联合用药的选择包括CCB类的心痛定、异搏定、菲洛地平、尼群地平、络活喜、地尔硫卓等, ACEI类有卡托普利、培多普利、苯那普利、川多普利、雷米普利等。

3.3.5 CCB与β-受体阻滞剂

二者联用能够中和彼此触发的反馈调节, 如CCB可逆转β-受体阻滞剂引起的外周血管收缩, 防止心率过缓。而β-受体阻滞剂又可降低CCB引起的心率加快, 二者具有协同降压的作用, 尤其适用于高血压合并心绞痛的患者。此类药物的代表是非洛地平-美托洛尔缓释片, 血压控制率达70%以上。Dargie等[25]研究证实, β-受体阻滞剂与CCB的组合在治疗高血压合并劳力性心绞痛的患者时, 降压的同时有助于改善心性死亡、心绞痛, 提示联用短效的心痛定有增加安全性的可能。值得注意的是一般禁止β-受体阻滞剂与缓释异搏定联用, 尤其是针对合并心功能减退、房室传导阻滞或心动过缓的患者。

3.3.6 CCB (二氢吡啶类) 与利尿剂

二者均可兴奋交感神经系统, 利尿剂可能通过钠利尿及轻度血管扩张作用降压, 而CCB降压也与扩张血管及轻度钠利尿有关, 二者联用理论上无相加作用, 但临床试验联合应用较单药疗效增加, 且有助减少死亡与卒中, 适用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。

3.3.7 α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂

二者联用的优势在于抵消各自的副作用, β-受体阻滞剂降低α-受体阻滞剂引起的反射性心动过速, 而α-受体阻滞剂能改善β-受体阻滞剂所致的代谢异常。适用于急进性高血压, 合用降压作用协同放大。但药物耐受及缺乏大样本研究限制了该组合的应用。

3.3.8 3种药物以上联合

在两药联合不能获得满意的疗效时, 可采用3种及3种以上药物的联合治疗, 目前常用的联合方式有:CCB+ACEI+利尿剂、ACEI+利尿剂+β-受体阻滞剂、ARB+CCB+利尿剂、CCB+ACEI+利尿剂+α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂+CCB+利尿剂、β-受体阻滞剂+CCB+ARB等。抗高血压药物的组合有很多种, 搭配时应针对不同患者的临床情况而制定具体的个性化的联合用药方案, 同时还应综合考虑患者的用药史、合并症、基础血压水平、有无靶器官和危险因素。

4 高血压药物的新进展

随着高血压的诊治观念的更新, 循证医学已成为共识。传统认为高血压病仅是血液动力学异常的疾病, 该认识具有一定局限性和片面性。随着高血压病症研究的深入, 我们发现高血压病是一种综合性疾病, 血压的异常伴随着脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此新一代的抗高血压药物不仅要有明确的降压疗效, 还要具备改善高血压并发症的功效。如使心脏结构、血管结构正常化, 有效预防和改善动脉粥样硬化, 降低心脑血管等疾病的发病率, 从而提高患者的生活质量。未来的抗高血压药物还应具备长效的特点, 不仅通过缓释或控释达到长效, 而且应该寻找本身具有高亲和力的药物, 稳定持久的发挥药效, 从而获得最佳的治疗效果, 提高患者的生存质量。肾素抑制剂、中性内肽酶和血管紧张素转换酶 (ACE) 双重抑制剂[26]、咪唑啉受体激动剂、钾通道开放剂 (PCO3) [27]、多巴胺受体激动剂等多种新型抗高血压药物成为研究开发的热点, 在以后的抗高血压治疗中占据重要位置。也为联合用药降压, 保护靶器官提供了更多的选择。在药物控制血压的前提下, 结合改善生活方式、戒烟、限酒、减少高脂肪食物及食盐的摄入量、减轻体重降低心脏负担、加强体育运动和户外活动、培养保持良好的心理素质等非药物治疗的行为, 高血压的治疗将迎来崭新的明天。

摘要：高血压是造成心血管疾病最重要的可逆性危险因素之一, 虽然高血压治疗已有了巨大进步, 但控制率仍不理想。单一的药物治疗有一定局限性, 联合降压不仅是控制血压达标的主要手段, 而且是保护靶器官的重要措施。本文概述了高血压临床用药及联合用药的现状与发展趋势。

老年高血压用药的选择 篇7

老年人属与特殊人群, 药物在老年人体内过程不同于成年人, 特点有:吸收明显减少, 水溶性药物分布容积减少, 血药浓度增高, 脂溶性药物分布容积增大, 半衰期明显延长, 易发生蓄积, 从而药物作用延长。药物从机体内消除, 主要通过肾脏。老年人肾脏体积缩小、肾单位、肾小球表面积、肾小管长度均有不同程度下降, 肾血流量减少, 经肾排泄的药物半衰期延长一倍以上, 易引起蓄积。药物在体内过程与成年人不同。长期医疗实践对老年高血压的治疗有些体会, 在此抛砖引玉, 共同探讨、提高。

1 老年高血压特点

1.1 SBP、PP增高

大动脉因长期承受血液喷射和撞击而引起弹力纤维断裂, 细胞外层基质胶原增生, 钙质沉着等退行性变所造成的大动脉僵硬, 在临床上所出现的收缩压 (SBP) 和脉压 (PP) 升高的自然过程。可看做是一种继发性高血压, 随着年龄增长发生率增加, 同时脑卒中的发生率急剧升高。

1.2 血压波动大

血压晨峰现象增多, 高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多, 多年临床实践证明老年原发性高血压患者, 晨峰使心血管疾病发生增多。伴有糖尿病、低血容量的患者, 应用利尿剂、扩血管药等易发生体位性低血压。血压波动大, 影响治疗效果, 可显著增加发生心血管事件的危险。

1.3 常见血压昼夜节律异常

治疗的老年高血压病人中, 绝大多数血压节律均为异常表现为夜间血压下降幅度<10%或超过20%, 导致心脑肾等靶器官损害增加。

1.4 多发性合并症多

临床上老年高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病, 而糖尿病也较多的伴有高血压。高血压病也常与冠心病、脑卒中、心绞痛、心力衰竭等疾病并存。

2 治疗

高血压病诊断、治疗非常容易, 然而高血压常见的并发症:冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等, 造成各种严重的后果。在高血压的各种并发症中, 以心、脑、肾的损害最为显著。应用降压药不能解决高血压病的病因治疗问题, 但及时恰当地进行降压, 确能减轻因高血压引起的头痛、头昏、心悸、失眠等症, 并能减少由于持续性高血压引起的心、脑、肾等重要生命器官的功能障碍和器质性病变。据统计降压治疗可使脑卒中减少40%, 心血管事件减少30%[2]。

老年高血压应避免过快降压、过度降压;在能耐受降压治疗前提下, 逐步减压达标。当DBP<60 mmHg, 而SBP<150 mmHg, 可不用药物治疗。老年高血压不同于其他人群, 常伴有并发症、合并症以及其他心血管疾病, 治疗要考虑并发症等因素采取措施。

2.1 高血压脑卒中

对非致死性脑卒中后的高血压患者, 常用六种降压药治疗, 利尿药氢氯噻嗪, 苄氟噻嗪, 呋塞米等效果较好, 也可与拉贝洛尔、硝苯地平等联合应用。急性脑出血患者, 当SBP>200 mmHg或平均动脉压>150 mmHg, 可以持续静滴拉贝洛尔, 用量:25~100 mg/次, 用10%葡萄糖稀释至20~40 mL, 于10 min内缓慢静脉注射, 如无效可于15 min后重复注射1次, 或以1~2 mg/min的速度静脉滴注。积极平稳降压有预防脑卒中复发的效果。

2.2 冠心病的高血压

冠心病的高血压患者中, 常发生心绞痛, 临床常用β受体阻滞剂心得安、氨酰心安、美多心安等药物, 可改善症状, β受体阻滞剂对于伴有心绞痛, 心衰, 和近期发生的心梗, 高血压有关的重大并发症的患者是有益的。β受体阻滞剂仍是高血压治疗方案中初始治疗和维持治疗的一个首选药。不能使用β受体阻滞剂的患者, 可使用络活喜、非洛地平等缓释制剂, 效果较好。如果没有禁忌症, β受体阻滞剂类普萘洛尔、拉贝洛尔等与二氢吡啶类络活喜或非洛地平、硝苯地平合用抗心绞痛效果更佳。对于需要降压治疗的稳定性冠心病患者, 可以选用含钙拮抗剂的维拉帕米缓释剂 (CAS) 或不含钙拮抗剂的阿替洛尔 (NCAS) , 用以预防死亡、心肌梗死的发生。

2.3 高血压合并糖尿病

血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB) , 对高血压伴有糖尿病为首选药物, 卡托普利、依那普利、培多普利等和氯沙坦、缬沙坦对肾脏有保护作用, 且有改善糖代谢、脂代谢的益处。必要时可以联合应用利尿剂等药物。

3 药物选择

3.1 利尿剂

氢氯噻嗪, 苄氟噻嗪等。用于各种水肿、高血压治疗, 尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。氢氯噻嗪主要作用肾小管髓袢升支皮质部, 抑制Na1+、Cl-在该处的重吸收起到排纳利尿作用, 对立位、卧位收缩压、舒张压均可下降, 停药时应逐渐减量, 突然停药引起纳、氯和水的潴留。吲哒帕胺, 具有利尿和钙拮抗作用, 是强效、长效降压药, 每天早餐后服用1次即可, 不致引起体位性低血压[3], 降压作用可维持24 h。

3.2 钙内流阻止药

是一类能选择性地减少慢通道Ca2+内流, 降低细胞Ca2+浓度, 抑制Ca2+调节细胞功能。参与神经递质释放、肌肉收缩、腺体分泌, 主要对心血管、心脏;心肌和传导系统有不同的选择性作用, 对代谢和电解质没有不良影响, 如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、双氢吡啶类。现在有不少新的品种, 例如尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、拉西地平等。目前趋向是用长效制剂, 每日早餐后服1次, 即能控制24 h的血压, 服用方便, 降压平稳, 血压波动小, 不良反应少。

3.3 β受体阻滞剂

阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。都是长效药, 可日服1次, 同时对心绞痛有效。有少数患者会出现心动过缓的不良反应。应用β受体阻滞剂不利于呼吸道平滑肌的舒张, 有支气管哮喘、心动过缓或慢性阻塞性肺部疾病不能用。

3.4 血管紧张素转换酶抑制药 (ACEI) (AngII)

(ACEI) 品种多, 应用广泛, 对多种类型高血压均有明显降压作用, 并能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。对高肾素和正常肾素高血压患者降压效果最为显著。常用卡托普利、依那普利、培朵普利等。卡托普利口服起效迅速, 需日服3次, 依那普利降压作用是卡托普利10倍。大多数作用时间持续较长, 可每日服用1次。降压同时不伴有反射性心率加快;长期使用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。缺点是有少数患者发生持续性干咳, 有乏力、疲倦、瘙痒、味觉障碍等。ACEI治疗开始时要注意防止低血压, 老年患者中更易发生, 脱水或利尿过度, 故宜从小剂量开始, 逐渐增量。 (AngII) 受体拮抗剂是新一类的降压药。拮抗血管紧张素Ⅱ受体, 如氯沙坦, 降压疗效、不良反应和禁忌证都与血管紧张素转换酶抑制剂相仿。不同之处是它没有干咳的不良反应。

3.5 α1受体阻滞剂

它的优点是除降压作用外, 还能改善血脂异常, 对老年前列腺增生肥大也有治疗作用, 但它可引起低血压。主要品种有哌唑嗪、特拉唑嗪、多克唑嗪和乌拉地尔等。

老年高血压病是一组综合征, 抗老年高血压病治疗是否有效不仅在于控制高血压, 而对并发症等病情亦需控制。正确选择药物, 避免药物对并发症、多发病的不良反应尤为重要。高血压病亦是一种“生活方式病”, 除用药物治疗之外, 改变不良生活方式, 如限制盐、酒、脂肪的摄取、控制体重, 有利于预防和控制高血压。

摘要：高血压病是世界上流行最广, 危害最重而隐藏最深的一种疾病。高血压病是老年人常见病、多发病;是我国人群脑卒中及冠心病死亡的危险因素。老年高血压的特点有别于成年人, 常伴有合并症, 多发病, 正确选择治疗药物, 可以有效控制高血压, 并预防心脑血管疾病发病及死亡。

关键词：老年人,高血压,并发症,脑卒中,冠心病,降压药,利尿剂

参考文献

[1]沈宇.老年高血压的健康教育[J].中国老年保健医学, 2011 (6) :104-105

[2]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南[M].北京:人民卫生出版社, 2010:31.

浅谈高血压患者的临床用药 篇8

1降压药物治疗

根据病情合理使用降压药物, 使血压维持在正常或接近正常水平, 对减轻症状, 延缓病情进展以及防止脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭等并发症都有作用。降压药物种类很多, 各有其特点, 目前趋向于作用持久, 服用次数少的长效制剂或剂型, 以方便患者服用。常用的降压药物有:①利尿降压剂:氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等;②中枢神经和交感神经抑制剂:利血平、降压灵、盐酸可乐定;③肾上腺素能受体阻滞剂:β阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等;α阻滞剂如苯苄胺、α和β阻滞剂如柳氨苄心安;④酶抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等;⑤钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等;⑥血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压定、哌唑嗪、呱氰啶等;⑦神经节和节后交感神经抑制剂如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等;⑧5-羟色胺受体拮抗剂如酮色林等;⑨复方制剂如复方降压片、复方罗布麻片、安达血平片等。

降压药物选用的原则是:①应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药。因此, 宜选用降压作用温和、缓慢、持久、不良反应少、患者易于掌握而使用方便的口服降压药 (如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等) 作为基础降压药, 再按不同病期选用其他降压药物;②用降压药一般从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 达到降压目的后, 可改用维持量以巩固疗效, 尽可能用最小的维持量以减少不良反应;③使用可引起明显直立位低血压的降压药物时, 宜向患者说明, 从坐位起立或从平卧位起立时, 动作应尽量缓慢, 特别是夜间起床时更要注意, 以免血压突然降低引起昏厥而发生意外;④缓进型第一期患者, 症状不明显, 一般治疗 (包括镇静剂) 即能奏效, 可不必应用降压药物, 必要时用少量作用温和的降压药如利尿剂、萝芙木类或复方降压片即可。第二期患者多需采用两种或两种以上的降压药治疗, 如利血平、肼屈嗪和利尿药合用或再选加酶抑制剂、节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂等。第三期患者多需用降压作用强的药物如节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂, 如盐酸可乐定、长压定等治疗;⑤临床上常联合应用几种降压药物治疗, 其优点是:药物的协同作用可提高疗效;几种药物共同发挥作用, 可减少各药的单剂量;减少每种药物的不良反应, 或使一些不良反应互相抵消;使血压下降较为平稳。最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用, 利尿剂既可增强多种降压药疗效, 又可减轻引起浮肿的不良反应;利血平和肼屈嗪, β受体阻滞剂和米诺地尔合用时, 各自减慢和增快心率的不良反应互相抵消;⑥急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。如血压持续不降可考虑用冬眠疗法;如出现肾功能衰竭, 则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定为妥, 血压下降不宜太显著, 以免肾血流量减少加重肾功能衰竭;⑦对血压显著增高已多年的患者, 不宜使血压下降过快、过多, 患者往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适, 且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。

2镇静剂应用

服用少量镇静剂可减轻精神紧张和部分症状, 可选用:安定、溴化钾、苯巴比妥、利眠宁等。

3体会