乳癌化疗（共5篇）
乳癌化疗 篇1
陆德铭教授是中国著名的中医外科专家, 国家中医药管理局名老中医学术经验继承班指导老师, 上海市名老中医。陆师师从海派中医外科名家顾伯华先生, 得其真传, 尤精于中医药治疗乳腺癌。笔者有幸作为国家中医药管理局第五批全国老中医药专家学术经验继承人跟从陆师学习, 得其临证指导乳腺癌的治疗, 现将陆师运用中医药治疗乳腺癌术后放化疗及内分泌治疗不良反应的经验总结如下。
1 病证合参
陆师在临床实践中素重病证合参[1], 认为中医学辨病论治由来已久, 《伤寒杂病论》的行文格式是“辨某某病脉证并治”, 即先言病, 再言证, 后言治。中医的“病”包括了疾病的病因病机、疾病的发生发展和传变转归, 徐灵胎在《兰台轨范》中主张: “欲治病者, 必先识病之名, 能识病名而后其病之由生, 知其所由生又当辨其生之因各不同, 而病状所由异, 然后考其治之之法, 一病必有主方, 一方必有主病。”而中医的“证”是疾病在发展和传变过程中各个阶段的临床表现的总结, 辨证治疗的目标在于“谨察阴阳所在而调之, 以平为期”, 根据不同阶段的特点分型、分期、分阶段治疗[2]。虽然随着现代医学的发展以及对疾病的深入认识, 中医的病名已不能完全满足临床上所见的所有疾病, 部分中医病名涵盖的内容过于宽泛, 但中医的辨证论治原则仍能很好地指导临床实践, 因此辨病与辨证相结合, 病证合参充分体现了中西医两种医学的优势互补[3]。
乳腺癌是中国女性患者最常见的恶性肿瘤之一, 近年来发病率不断上升, 而且患者发病年龄也较国外患者年轻[4]。患者术后根据病情、年龄、激素受体、HER-2 基因表达、身体主要器官的耐受能力等情况会接受化学、放射、内分泌等综合治疗, 但这些治疗方案多会引起各种各样的不良反应, 在一定程度上影响了患者的生活质量, 也会影响患者的治疗依从性和耐受性。在乳腺癌术后的患者中, 化疗方案主要包括非含蒽环类、含蒽环类、含紫杉类, 以及最新的靶向治疗药物。由于使用的化疗方案不同, 发生的不良反应也各异, 但常见的包括胃肠道反应、骨髓抑制、对心肝肾等脏器的毒性等。陆师认为现代医学治疗引起的不良反应多变, 累及多个脏腑, 变证丛生, 看似复杂, 但也有迹可循, 大多数的不良反应均可对应中医和现代医学的疾病, 以中医理论为指导, 辨证和辨病相结合, 随证机变, 是可以取得较好疗效的。例如骨髓抑制反应是化疗后常见的不良反应, 其临床表现与“虚劳”一病也颇为相合, 陆师认为肾为先天之本, 主骨生髓, 肾精具有维持骨骼化生骨髓的作用, 肾精充足, 则髓化有源; 脾为后天之本, 气血生化之源, 故骨髓抑制病属“虚劳”, 证属脾肾两亏, 治疗上以脾肾双补为主, 补肾精以生骨髓, 健脾运以生气血。治疗时还需考虑疾病的具体情况而有所侧重, 例如: 骨髓抑制以白细胞降低为主者以补骨脂、黄精、鹿角片、淫羊藿等脾肾双补, 偏重于补肾; 以贫血为主者仿四物汤、当归补血汤方意以黄芪、当归、大熟地、大白芍等益气生血、补肾填精, 偏重于健脾。也有些不良反应很难对应具体的中医病名, 碰到这种情况陆师也不拘泥, 常常“舍病从证”。如放射治疗引起的不良反应, 患者常常表现为神疲乏力、面色不华、口干咽燥、舌红少苔、脉细数, 陆师认为放射治疗的射线携带大量热量, 是亢盛的火, 《素问·阴阳应象大论》云“壮火食气”, 火性燔灼, 易耗伤正气、劫伤阴液, 所以放疗的病人的这些表现应为气阴两虚之证, 以黄芪、党参、白术、茯苓等健脾益气, 沙参、石斛、生地黄、天麦冬、芦根等养阴生津治之。
2 时时顾护脾胃
脾胃为后天之本。脾主运化, 主升清, 为气血生化之源, 居中土而灌四旁; 胃主受纳腐熟, 主通降, 中医非常重视人体的胃气盛衰, 认为“人以胃气为本”“胃为五脏之本”。《素问·经脉别论篇》云: “饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾。脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱。水精四布, 五经并行, 合于四时五脏阴阳, 揆度以为常也。”因此脾胃功能对于维持机体的生命活动至关重要。脾失健运则饮食不化, 精微失布, 常见食少纳呆、饮食不化、神疲乏力、少气懒言、面色不华、脘腹胀满、肠鸣泄泻等症。“六腑以通为用”, 胃失和降则见食后饱胀、嗳气呃逆、泛酸呕吐、大便秘结等症。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提到: “元气之充足, 皆由脾胃之气无所伤, 而后能滋养元气。若元气之本弱, 饮食自倍, 则脾胃之气既伤, 而元气亦不能充, 而诸病之所由生也。”脾胃功能不仅与病家防病抗病能力、疾病的发生发展密切相关, 而且药物消化吸收并能起到治疗作用, 也与脾胃功能息息相关。陆徳铭教授临证时非常注重病家的脾胃虚实, 临证处方中根据病家的脾胃功能, 斡旋中气, 升清降浊, 以衡为期。
胃肠道反应是化疗常见的不良反应, 陆师以虚、实两分, 虚证以脾虚为主, 表现为神疲乏力、纳呆等, 仿四君子汤义, 以黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药等健脾益气; 伴有大便次数增多或溏泄, 用生薏苡仁、芡实、淮山药等健脾渗湿。实证多与气、热相关, 如化疗后恶心呕吐等, 陆师辨证以胃不受纳或胃失和降为主, 用温胆汤和旋覆花代赭石汤加减, 药如姜半夏、竹茹、川厚朴、旋覆花、代赭石等和胃降逆止呕; 胃脘作胀者则以八月札、莱菔子、枳壳、苏梗等宽中理气为主。泛酸、晨起口苦或有胃中嘈杂等多由胃热引起者, 加川黄连、知母等清中焦之热, 灼热较甚者加生石膏大清阳明里热。此外陆师也参考现代医学诊断和现代药理学研究的结果, 若患者素有胃窦炎加川厚朴、姜半夏、知母、川黄连、枳壳等; 萎缩性胃炎加川厚朴、八月札、铁树叶等; 幽门螺旋杆菌阳性者加川黄连、蒲公英清热杀虫; 肠腺化生加八月札、藤梨根清热解毒理气等。
3 内分泌治疗的不良反应不离冲任与肝肾
乳腺癌手术病理报告显示雌激素受体和孕激素受体阳性的患者在术后一般均需接受内分泌药物治疗, 可以明显降低复发和死亡的风险。近年来临床上最常用的内分泌治疗的药物包括他莫昔芬等抗雌激素药物, 以及雌激素合成的抑制剂如芳香化酶抑制剂。他莫昔芬等药物常常引起潮热出汗、外阴瘙痒、阴道流血等不良反应, 长期应用可引起子宫内膜增厚 ( 增加子宫内膜癌的发生机会) 、卵巢囊肿、白细胞降低、肝功能障碍等。而芳香化酶抑制剂的研发已历经三代药物, 常见不良反应如潮热、肌肉骨节疼痛、骨质疏松等[5]。
陆师认为内分泌药物治疗引起的不良反应主要可分为两大类: 一与胞宫、经带有关, 如潮热、月经紊乱、子宫内膜增厚等; 一与骨骼有关, 如骨痛, 骨质疏松、骨折等。二者均与肝肾及冲任二脉关系密切。盖冲为血海, 为全身气血要冲, 起于胞中, 循会阴, 与任脉会于咽喉, 女子发育成熟后, 脏腑气血俱盛, 血海充盈, 下行则为排经的物质基础, 上行则化为乳汁; 任主胞胎, 任脉亦起于胞中, 为妊养之本, 总司一身阴经, 病理上多表现为元气虚弱的病证, 如疝气、带下、少腹肿块、月经不调、不孕、流产等。冲任与肝肾关系密切, 而胞脉系于肾, 冲脉与肾脉并行。肾为先天之本, 主藏精, 为天癸之源, 肾气盛, 则天癸泌, 可激发冲任二脉通盛, 故《素问·上古天真论》云: “女子二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛。”肝主疏泄, 主藏血, 肝失疏泄, 则气血紊乱, 阴阳失调。此外, 肾主骨生髓, 肝主筋藏血。《素问·六节藏象论》曰: “肾者主蛰, 封藏之本, 精之处也。”肾精本于先天, 为生之来, 其充在骨, 主一身之骨髓; “肝者, 筋之合也”, “食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋”。肝肾同源, 肾精亏虚, 则骨髓空虚, 骨失髓养; 肝血不足, 则筋骨失于濡养, 均可引起骨质疏松。筋骨失于濡养, 气血不和, 气滞则血凝, 凝滞则不通, 不通则痛, 故见骨痛。故内分泌药物引起的骨质疏松、骨痛常责之于肝、肾[6]。
陆师治疗与胞宫、经带有关的不良反应以调冲任、理气血为主要治则治法, 对于月经量多者常加仙鹤草、旱莲草、阿胶等养血止血; 月经量少者可加当归、益母草、红花等养血活血调经; 痛经者加生蒲黄、五灵脂活血止痛; 有焮热汗出者酌加二仙汤调冲任, 补肝肾, 清虚热; 引起子宫内膜增厚者可加当归、益母草活血化瘀; 如果子宫内膜增厚超过10 mm, 应暂停内分泌药物治疗, 再加泽兰、红花、桃仁、水蛭、赤芍等活血破瘀; 有子宫肌瘤者以水蛭、鬼箭羽等破瘀散结。陆师在妇人血瘀证中尤喜用水蛭, 《神农本草经》云: “治恶血瘀血月闭, 破血瘕积聚”, 在临床上使用已超过两千年, 《本草经百种录》记载“水蛭最喜食人之血, 而性又迟缓善人, 迟缓则生血不伤, 善人则坚积易破, 借其力以攻积久之滞, 自有利而无害也”, 可见水蛭治血瘀之疾效宏且安全。此外, 陆师在治疗过程中还常常加入气分药, 如香附、八月札等, 起推动作用, 气帅血行, 俾血无瘀滞。
内分泌药物引起的骨质疏松陆师临证采用补肝肾、强筋骨、温养通络的治法, 药如补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、蛇床子等, 还可酌加煅龙骨、煅牡蛎等补钙强骨。药物引起的骨节疼痛在补养肝肾的基础上以徐长卿、威灵仙、片姜黄、制乳香、制没药、鸡血藤等理气活血定痛, 标本兼顾。
4 重视情志为病
陈无择在《三因极一病证方论》说: “七情, 人之常性, 动之则先自脏腑郁发, 外形于肢体, 为内所因也。”七情过度是肿瘤发生的重要原因, 也可影响肿瘤的全过程, 因此情志调节对于肿瘤的预防及康复是有益的[7]。放化疗和内分泌治疗期间患者常有失眠、抑郁等情志症状, 既可能是治疗的不良反应, 也可能是疾病引起的情绪异常。乳腺癌患者中有约三分之二存在抑郁或焦虑, 以及睡眠质量下降, 在年轻患者与合并用药多的患者中更明显[8,9]。有研究分析了不同疾病阶段影响乳腺癌患者情志的因素, 总结认为确诊期的影响因素主要为高学历、低年龄、病症严重;手术期主要由手术引起; 放化疗期多为药物不良反应引起; 康复期家庭和社会关系起了很重要的影响; 其他因素还包括: 内分泌治疗 ( 更年期综合症样表现) 、遗传等[10]。陆师认为乳腺癌情志内伤不外“郁证”范畴, 辨证总因肝、脾、心三脏受累, 气血失调引起。心主血其充在脉, 肝藏血主疏泄, 脾统血主运化, 心、肝、脾与情志活动的物质基础息息相关, 此外, 心为君主之官主神明, 肝主谋虑, 脾主思虑, 三者对精神活动和思维意识也起到非常重要的作用。故《灵枢·口问篇》云: “悲哀愁忧则心动, 心动则五脏六腑皆摇。”《景岳全书·郁证》: “至若情志之郁, 则总由乎心, 此因郁而病也。”陆师常用炒酸枣仁、合欢皮、首乌藤、灵芝、五味子等养心安神, 珍珠母、磁石、龙骨、牡蛎等重镇安神定志以治夜寐欠安; 伴有坐立不安、烦躁者加甘麦大枣汤; 重者尤其有惊悸时可加生铁落、灵磁石等重镇安神; 伴有焦虑的可仿百合汤义, 加百合、知母, 并可加炒酸枣仁、合欢皮、五味子、柴胡等疏肝解郁; 伴有梅核气的加四七汤 ( 川厚朴、苏梗、枳实、茯苓) 理气化痰。
5 体会
乳腺癌术后放化疗和内分泌治疗引起的不良反应牵涉的脏腑多, 变化多, 或单独出现, 或合而为病, 病情复杂, 但只要紧扣病和证两条主线, 多数问题皆能迎刃而解。治疗中顾护脾胃, 调摄情志, 调摄冲任不仅有利于不良反应的缓解, 也有利于乳腺癌的治疗, 应根据病情灵活应用。
参考文献
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8例男性乳癌诊治体会 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院20年共收治了8例男性乳癌, 40-50岁2例, 50-60岁4例, 60岁以上2例。
1.2 临床表现
7例是发现单侧乳房有肿块, 1例是低热顽固性咳嗽来诊;其中2人有肝硬化史, 3人家族内有恶性肿瘤病史, 5人较胖, 2人曾被诊断有乳房发育症, 1人有服用性保健品史。1人皮肤有橘皮样改变, 1人有乳头溢液。
1.3 诊断治疗
经查体超声等检查, 4人有或怀疑腋窝淋巴结肿大, 1人有肝脏转移, 1人有肺转移。5人CEA升高。8例均作了乳腺肿物切除并术中快速病理, 6例行改良乳癌根治术, 6例ER均阳性, 2例PR阳性, 1例C-erb-B2阳性。手术的6人中4人进行了术后辅助治疗, 2例未行辅助治疗。2例病理确诊后放弃了进一步治疗。
2 结果
1人生存10年以上, 5人生存4年以上, 2人生存不足1年。
3 讨论
3.1 病因
目前, 乳癌病因尚不明确, 只发现主要与雌激素水平增高有关。但雄激素在男性乳癌的发病及疾病的进展过程中作用, 尚不清楚。
3.1.1 遗传
大概20%的患乳癌的男性患者, 其家族中都有亲人患有类似的疾病, 可能与BRCA1和BRCA2等高穿透性癌基因突变有关[2,3,4]。故遗传因素是男性乳癌发生的重要原因。
3.1.2 雌性激素
在治疗如前列腺等男性疾病时, 都会服用一些含有一定的雌性激素的药物, 这可能会增加乳癌的患病机会, 成为男性患乳癌的一个重要诱发因素。但相对于治愈前列腺的疗效, 这种影响甚微。
3.1.3 肝脏病变
肝脏出问题也可能会致男性乳癌的发生, 这是因为肝脏疾病会影响血液中激素的代谢, 导致雌激素在体内大量蓄积, 而雄性激素水平相对较低。
3.1.4 缺乏活动和肥胖
体育活动能降低女性罹患乳癌的机会, 而中年肥胖会增加罹患乳癌概率。原因就在于脂肪细胞能将雄性激素转化成雌性激素。这意味着, 肥胖男子体内含有较高的雌性激素[5,6]。一些肥胖男子发现, 他们不如正常男子的胡须长得快, 且他们的生育能力常会受到限制, 所以常规的锻炼和保持体重能减少很多疾病和癌症的罹患机会。
3.1.5 辐射
如同其他癌症的诱发因素一样, 强辐射也是其中重要的一种。当一男性的胸部受到大量辐射时, 就可能会诱发乳癌的发生[7]。
3.2 临床特点
男性乳癌和女性乳癌其实在生物学、病理学、临床表现等方面存在很大的差异。据统计, 男性乳癌平均年龄65-67岁[1,2], 比女性乳癌平均发病年龄高, 分期晚, 淋巴结转移的阳性率高, 最常见的病理分型为导管癌, PR、ER阳性率更高。乳晕后肿块是男性乳癌最常见症状[2], 本组有7例以乳腺肿物为首发来诊。男性乳癌与乳腺发育表现很相似, 男性乳腺发育多见于青春期或肝病患者, 多为双侧, 有触痛。而乳癌患者年龄较大, 多为单侧, 肿块质硬, 无触痛。总结男性乳癌的表现如下:
3.2.1 肿块和肿胀感。
男性乳癌的主要症状是乳房内肿块常发生在乳晕周围[2], 质地较硬, 边界不清, 表面不光滑, 活动度较差。
3.2.2 乳房皮肤凹陷, 乳头内陷, 偶伴有乳头溢血。
疼痛有时候会不很明显, 但如发现乳头出现回缩且累及皮肤, 都应提高警惕。
3.2.3 淋巴结肿大。
乳腺肿瘤最大的特点就是易转移, 如果发现腋下淋巴结长时间肿大也要特别小心。
男性乳房菲薄, 当乳房出现肿物时, 是很容易被觉察的, 但有时出于心理和认识上的误区等, 患者重视程度不够, 往往贻误病情。而和女性乳癌比, 男性乳癌行高频超声、穿刺细胞学检查更容易, 对早期诊断意义重大。所以加强健康教育, 提高对男性乳癌的警惕性, 积极进行超声、穿刺细胞学等检查, 可提高男性乳癌的早期诊断率。
3.3 治疗
外科手术仍是男性乳癌的主要治疗手段, 术式多采用改良根治术。本组病例中75%采用此术式。对侵袭性男性乳癌, 应行腋窝淋巴结清扫术, 临床上常用前哨淋巴结活检来证实临床诊断为腋窝淋巴结阴性患者的真实情况, 这样可降低并发症率。前哨淋巴结活检术可能成为对于临床认为腋窝淋巴结阴性患者的标准检查方法[5]。术后据患者的肿瘤分期、淋慎重, 本病例中有2人因为自身原因放弃了辅助治疗。激素受体表达的高阳性率使内分泌治疗在男性乳癌辅助治疗中发挥了重要作用, 尤其对ER (+) 、PR (+) 的病例, 内分泌治疗的效果最好。针对病期较晚者, 可行双侧睾丸切除, 但目前已少用, 可首选内分泌治疗, 如三苯氧胺 (tamoxifen) [3,4]。
3.4 预后
年龄、临床分期和淋巴结转移情况是影响生存率的重要因素, 而种族、组织学类型、细胞分级也影响男性乳癌的生存率[1]。
摘要：目的 通过对8例男性乳癌的分析, 探讨男性乳癌的临床特征, 以提高对男性乳癌的认识和诊治水平。方法 通过对20年8例40-70岁的临床资料的回顾分析。结果 8例病理确诊后, 6例行改良乳癌根治术, 2例放弃手术。4人术后行辅助治疗。1人生存10年以上, 5人生存4年以上, 2人生存不足1年。结论 男性乳癌是罕见的疾病, 与女性乳癌比, 男性乳癌发现时较为晚期, 肿瘤较大, 也常伴随有淋巴结的转移。重视男性乳腺肿块并积极进行超声、细胞穿刺等检查, 首选手术并辅以放、化疗或内分泌治疗, 提高男性乳癌生存率。
关键词：男性,乳癌,治疗,预后
参考文献
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小乳癌超声图像特征分析及体会 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2009年12月-2013年12月住院手术病理证实的小乳癌患者46例, 患者均为女性, 年龄33~75岁, 平均54岁, 共检出小乳癌肿块55个, 最大径约1.0 cm, 最小径约0.5 cm。46例小乳癌患者中, 15例为多发性肿块, 其中5例为多发小乳癌, 10例伴有纤维腺瘤;46例中2例伴有乳头溢血, 余均无明显症状, 以上所有病例术前均在本院行高频彩色多普勒超声检查。
1.2 仪器
采用飞利浦IU22和m2540A彩色多普勒超声诊断仪, 超宽频线阵探头, 频率为7~10 MHz。
1.3 检查方法
患者采取仰卧位或侧卧位, 双臂外上举, 充分暴露乳房和腋窝, 采用直接扫查法, 以乳头为中心, 对乳房各象限及腋窝进行连续而全面地扫查。发现肿块后进行多角度、多切面扫查。重点观察肿块的形态, 周边有无“毛刺征”、纵横比、内部回声、后方回声及有无微钙化。然后用彩色多普勒观察肿块内部及周边血流信号丰富程度、分布规律。按Alder[2]半定量血流分析法对肿块内部血流分4级。0级, 病灶内无血流信号;1级, 少量血流信号, 病灶内可见1~2处点状血流信号;2级, 中量血流, 可见数条小血管或一条主要血管 (超过病灶的半径) ;3级, 丰富血流, 可见4条以上血管, 或血管相互连通、交织成网。血流分布规律分3型:Ⅰ型, 周边及内部未探及血流信号;Ⅱ型, 周边型, 血流环绕病灶周围;Ⅲ型, 穿入型, 血流伸入病灶内部或环绕血流向病灶内部发出分支。最后在病灶内血流信号明亮处进行多普勒取样, 测量动脉血流阻力指数 (RI) 。
2 结果
2.1 小乳癌术前超声与术后病理对照
46例小乳癌超声诊断符合率为82.6% (38/46) , 包括浸润性导管癌30例, 导管内癌6例、髓样癌3例、浸润性小叶癌4例、浸润性小管癌1例, 导管内乳头状瘤癌变2例。伴腋窝淋巴结肿大者5例。误诊8例, 其中误诊为纤维腺瘤4例, 病理结果为浸润性导管癌3例、髓样癌1例;误诊为囊肿2例, 病理结果为导管内癌1例、髓样癌1例;误诊为乳腺增生结节2例, 病理结果为浸润性导管癌。
2.2 二维超声表现
46例小乳癌中形态不规则的有32例, 其中14例形态规则, 但内部回声较低或回声不均匀。边界有“毛刺征”者有25例 (图1) 。纵横比>0.7者29例 (图2) 。后方回声衰减者19例 (图3) 。肿块内部回声不均匀或较低者30例。有微钙化者28例 (图4) 。
例
注:形态不规则, 边缘不清呈“毛刺征”
注:纵横比>0.7
注:边界不清, 后方伴回声衰减
2.3 CDFI及频谱多普勒
小乳癌46例中, 血流信号的检出率为82.6%。0级血流8例占17.4%, 1级血流12例占26.1%, 2级血流19例占41.3%, 3级血流7例占15.2%。血流形态Ⅰ型8例占17.4%, Ⅱ型10例占21.7%, Ⅲ型28例占60.9% (图3) 。高阻力指数 (RI≥0.7) 30例占65.2%。
3 讨论
小乳癌因为病灶小, 大多数患者就诊时可无任何症状, 且临床触诊多为阴性。因此利用超声及早对小乳癌做出正确的诊断意义重大。而随着超声仪器技术的迅猛发展, 其功能日臻完善。运用高分辨力探头使小乳癌的一些微细结构如毛刺状边缘、内部微小的钙化等得以清晰显示, 超声彩色多普勒技术可以提供癌瘤内部及周边血流状况, 这些均使小乳癌的声像图特征较以往能够更好地显示[3]。
注:可见穿支血流及微钙化
3.1 形态、边界和纵横比
乳癌因其浸润性生长的特点, 故形态多不规则, 边界常不清晰, 呈“毛刺征”, 早期即可表现出恶性特征。本组小乳癌中形态不规则者占69.6% (32/46) , 边缘存在“毛刺征”者占54.3% (25/46) , 肿块纵横比>0.7者占63.0% (29/46) 。乳腺肿块的形态边界具有重要诊断价值, 当发现形态不规则, 边界不清呈毛刺改变时应首先考虑恶性病变的可能;同时肿块的纵横比 (前后径与横径的比值) 也是不容忽视的, Rahbar等[4]将纵横比>0.7作为良、恶性乳腺肿块的重要鉴别诊断指标, 主要由于恶性肿块的生长常脱离正常腺体组织平面而使前后径增大[5], 这不同于良性肿块的横向生长, 因此纵横比>0.7是乳癌的另一重要特征。但有些小乳癌可以表现为形态规则, 边界清晰、横向生长, 这容易造成误诊, 本组中就有8例 (13.3%) 小乳癌因于此被误诊为纤维腺瘤、囊肿及增生结节等良性病变。因此必须结合其他特征, 综合分析, 避免误诊。
3.2 内部回声
乳腺癌内部病理结构较复杂, 易发生液化、坏死和钙化, 所以声像图早期即可表现为不均匀的低回声, 同时与良性病变内部的低回声相比, 乳癌内部回声会更低、更弱 (低于皮下脂肪组织回声) 。本组中不均匀低回声肿块有30例, 比例达65.2%, 笔者检查中发现这些肿块的低回声部分均比周围的脂肪组织回声更低。因此扫查时应适当关注肿块内部低回声与其周脂肪组织的回声对比情况, 但需要注意的是有些良性病变如囊肿合并感染、积乳囊肿、极少数纤维腺瘤等也会表现为内部回声较低, 应结合患者临床症状、病史、临床触诊等加以鉴别。
3.3 钙化
乳腺癌的微小钙化为肿瘤组织变性坏死和钙盐沉着所致, 被认为是重要的恶性特征[6], 多表现为癌肿内簇状分布的沙粒样钙化。本组微钙化多表现为癌肿内部1~2处沙粒样钙化, 可能与病灶较小有关。除此之外, 本组小乳癌中微钙化者占60.9% (28/46) , 低于肖莹等[7]报道的结果 (微钙化在乳腺癌组中占76%) , 考虑也与本组中病灶较小有关, 当然与超声仪器总增益的调节也不无关系, 因为低回声背景内的微钙化超声更容易发现[8]。所以对于病灶应多切面、多角度扫查, 一旦发现可疑的强光点, 应降低增益、聚焦并局部放大该区域, 以此提高微钙化的检出率。
3.4 后方回声
后方回声衰减曾一度被认为是乳癌的标志性特征, 但随着近年来对乳癌的深入研究后发现肿块后方回声的增强或衰减, 是由肿瘤内部纤维组织及腺体成分所占比例而决定的[9], 纤维成分越多, 后方回声衰减越明显, 反之亦然。本组46例小乳癌中, 后方回声衰减者仅占41.3% (19/46) , 其中30例浸润性导管癌中有仅12例有后方衰减;余18例表现为后方增强, 考虑为癌肿内部坏死或淋巴浸润所致[10];另2例髓样癌中均出现后方回声增强, 考虑因腺体成分多, 组织疏松导致。因此后方回声衰减可作为小乳癌诊断的参考指标之一, 但后方回声增强也不能排除恶性可能。笔者扫查中还应注意, 乳腺脂肪层内的Cooper韧带的后方也同样会发生回声衰减现象[11], 应注意鉴别诊断。
3.5 CDFI及脉冲多普勒
由于彩色超声诊断仪的血流信号敏感性不断提高, 使小乳癌的血流状况得以更好的显示。本组中血流信号的检出率为82.6%, 以1~2级血流为主, 占67.3%。其中穿入性血流占60.9%, 与Razas等[12]报告的相一致, 具有重要诊断价值。RI值≥0.7被公认为是诊断乳癌的一个重要的参考指标。本组中频谱多普勒30例 (65.2%) RI值≥0.7, 阻力指数的提高可能是恶性肿瘤细胞浸润破坏微血管导致静脉回流障碍所致[13]。需要注意的是, 在进行多普勒超声检查时, 探头必须保持适当压力, 既要确保清楚显示肿块, 又要避免探头过度施压, 影响到肿块的血流信号检测数据;同时适当地调节彩色血流增益及范围有助于提高细小血管的显示率。
值得注意的是, 有些患者乳晕较大, 皮下脂肪较厚松弛, 及Cooper韧带的遮挡等等因素, 易对小肿块的显示造成干扰, 因此在扫查过程中应注意多角度、多切面、全面而连续的扫查, 对厚且松弛的乳腺组织应适当加压, 适当调节焦距及增益, 以便能显示腺体组织深部的肿块, 避免漏诊。
综上所述, 利用高频彩色多普勒超声显示的小乳癌的声像图特征包括形态不规则、毛刺征、纵横比 (>0.7) 、内部回声不均/较低、微钙化、穿入型血流及高阻型的血流频谱。由于部分小乳癌仅表现为以上1~2型恶性指征, 对于此类肿块应建议患者行钼靶检查并密切随访[14], 必要时借助超声引导下穿刺活检予以早期明确诊断[15]。在实际工作中, 使用高频彩色多普勒, 并结合正确的扫查手法及技巧, 能获得较为全面、详细的图像信息, 综合分析其中的声像图特征对提高小乳癌超声诊断的准确率有重要且明确的价值。
摘要：目的:探讨总结小乳癌 (最大径≤1 cm) 的超声图像特征。方法:运用高频彩色多普勒, 回顾性分析经术后病理证实的46例小乳癌的二维声像图特征及彩色多普勒特征。结果:小乳癌的超声声像图特征包括形态不规则、毛刺征、纵横比 (>0.7) 、内部回声不均/较低、微钙化、穿入型血流及高阻型的血流频谱。结论:利用高频彩色多普勒超声, 结合正确的扫查手法及技巧, 能够更好地显示小乳癌超声图像特征, 有助于提高小乳癌超声诊断准确率。
乳癌根治术皮瓣坏死防治及护理 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
收集本院2000年4月至2007年6月乳腺癌根治术病例计183例, 均为女性, 年龄38-65岁。Auchin-closs根治术103例, Patey Dyson根治术62例, Halsted根治术18例, 发生皮瓣坏死43例占23.5%, 皮下积液32例占17.5%。其中皮下积液伴皮瓣坏死21例。
1.2 主要症状
皮瓣坏死为肉眼所见皮瓣呈灰黑色或黑色, 触之无痛觉, 43例皮瓣坏死中, 35例发生在距手术切口皮缘3 cm以内, 余8例发生在其它部位。皮下积液压之波动感和穿刺抽液证实, 皮下积液32例中, 发生在锁骨下16例, 胸骨旁7例, 腋窝8例, 有1例发生整个皮瓣下大量积液、积血。
2 术中技术
2.1 皮瓣设计及处理
皮瓣设计不当, 易发生组织缺血坏死。目前多采用梭性切口, 根据患者体形、肿瘤位置、乳房形态大小决定切口的方位。可选用Haslsted、Meyer、Greenough Koeher 、Warren等切口, 边缘3～5 cm处做标记, 再以肿瘤为中心做纵向或横向的切口[3]。边缘既要尽可能远离肿瘤以避免有肿瘤浸润, 也要考虑保留足够的皮瓣确保无张力或低张力缝合。切开皮肤后以电刀或锐性刀片在皮肤及浅筋膜浅层锐性解剖, 遇有出血尽可能压迫止血, 不能奏效者, 电刀“点击式”电凝止血, 切勿使用“涂擦式”, 避免破坏皮瓣的毛细血管层, 便于术后皮瓣与胸壁较易形成新生毛细血管。解剖腋窝遇有细小“管道”时, 均给予逐一结扎, 对于防止术后淋巴漏、皮下积液有重要意义。
2.2 放置引流
切除标本后, 检查创口内无活动性出血、清洗脱落的脂肪组织和残余血块, 在腋中线皮瓣底部背阔肌前缘处切一小口, 引入前端多侧孔的硬质硅乳胶引流管, 引流管应有合适的长度、良好的弹性 (我们惯用硅胶引流管, 长度120 cm, 过长影响负压形成, 短则管内液体容易反流) , 腋静脉下方并妥善固定。缝合切口后用吸引器吸引引流管并用纱布按压皮瓣, 务必使积液积气完全排出, 使皮瓣紧密贴附于胸壁和腋窝。
2.3 妥善包扎
扎紧引流管外口使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态, 上臂外展90度, 然后用柔软纱布填充于腋窝和皮瓣上以弹力绷带适当加压。其方法是:患者取坐位, 第一卷绷带绕胸壁水平加压包扎, 然后术者和助手各拿一卷绷带, 助手绷带由胸前壁绕患侧肩至胸后壁, 术者则水平缠绕绷带并固定助手绷带, 助手绷带再由胸后壁绕患侧肩部至胸前壁, 术者仍水平缠绕。如此反复, 从而牢固、均匀地加压包扎创面。我们谓之“三卷绷带法”。我们的体会是:①绕肩绷带不易滑脱;②绕肩绷带加强了对患侧的压力;③弹力绷带具有一定的伸缩性, 既能达到局部的压迫作用, 又不影响胸廓的呼吸运动;④对一些传统方法包扎形成的“死角”如锁骨下也能加压。
3 术后观察与护理
手术后观察引流是否通畅、有效, 皮瓣是否紧贴于胸壁是防治皮瓣坏死的重要护理环节。在护理过程中, 除常规固定、挤压引流管, 防扭曲、堵塞, 保持通畅和无菌外, 还应注意以下几点。
3.1 保持引流管持续、平衡的负压
使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态, 有利于创面渗液的排出, 防止引流液的反流, 污染创面引起感染和皮瓣坏死, 也有利于皮瓣均匀附着于胸壁, 便于新生毛细血管形成, 建立新的血液循坏, 避免再渗出, 亦起到加压包扎的作用。
3.2 观察引流液的量和性状
观察引流液的量和性状除可判断创面愈合情况, 还可为拔管提供重要依据, 一般至术后3～5 d, 每日引流量<15 ml且为清亮血浆样液体时拔除引流管。 (笔者曾有1例发生整个皮瓣下积液就是拔管过早所致, 后经重新缝合和置管而痊愈) 。
3.3 防止皮瓣滑动
①术后使患侧肩部制动, 上肢保持内收, 紧贴腋窝, 下床活动时应用吊带或健侧手掌托扶患肢, 他人扶持时只能扶健侧, 避免过于牵拉, 引起皮瓣滑动而影响创面愈合;②术后避免早期频繁观察皮瓣, 术后3 d内, 皮瓣与胸壁形成附着尚不牢固, 频繁观察皮瓣势必解开绷带, 导致上肢活动, 笔者的方法是在术后3 d再解开绷带观察皮瓣。此时, 即使有皮下积液也相对稳定和集中, 以针刺抽液, 或在皮瓣上戳数孔以排出液体, 重新加压包扎。
参考文献
[1]李建章.大片游离植皮在乳癌手术中的应用.实用外科杂志, 1991, 11 (2) :85.
[2]钱长柏.乳癌根治术后创面负压吸引107例分析.中国实用外科杂志, 1998, 18 (4) :213-214.
乳癌化疗 篇5
1临床资料
1.1 一般资料
本组均为女性, 年龄40～60岁, 首次术后按TNM分期:Ⅱ期11例, Ⅲ期1例, 其中外院7例。病理分类:腺癌4例, 浸润性导管癌8例。首次术式:全乳房切除术3例, 区段切除5例, 根治术4例。术后复发时间:≤2.5年4例;>3年8例。复发部位:胸壁复发4例, 腋淋巴复发8例, 复发肿块:大结节8例。小结节4例, 均无远处转移。
1.2 再手术方式
乳癌根治术8例, 局部切除2例;局部切除加游离皮瓣减张缝合2例;术中局部用20%温度38℃左右的5-FU局部冲洗, 适当保留冲洗4h后外接负压引流。
1.3 术后辅助治疗
全部病人均辅助化疗CMF方案, 对ER、PgR (+) 辅以三苯氧胺10mg, 每日2次, 至少3年。
1.4 术后生存情况
生存5年2例;3年3例;2年7例。
2讨论
2.1 复发因素、机制、特点
局部复发是指手术区域内的软组织、区域淋巴结复发, 乳癌术后局部复发率在2%左右[1], 复发标志乳癌治疗失败, 局部复发大多在术后5年内[2], 与文献报告相符。局部复发机制Donegen[3]认为可能为局部病灶侵犯皮下淋巴管, 手术未能切除干净或皮片过厚, 引起肿瘤残留;游离皮片时脂肪内淋巴管切断, 使癌细胞种植于创面;区域淋巴结清除后淋巴液瘀滞, 使淋巴管内残留的癌细胞逆行播散, 癌细胞全身性播散种植于创面组织。局部复发病灶常分为两种类型:一种局部孤立的大结节, 呈单发或多发性肿块, 直径一般大于1.0cm, 可能是局部肿瘤残留或癌细胞种植于创面复发所致。常见于胸壁肋间及腋淋巴的复发。另一种小结节成片状。呈多发性粟粒样结节, 直径多在0.5～1.0cm之间, 可能是术前癌细胞已存在于皮下浅淋巴管内, 术中皮片游离过厚所致, 常见于胸壁皮片的复发。本组4例胸壁复发中, 有3例呈小结节状。其余8例腋窝淋巴结复发者均为大结节状。在局部复发者均为大结节状。在局部复发再手术治疗时, 本人发现一些病例总是在腋静脉入第一肋弓根部下缘有复发淋巴结, 融合或与胸壁、腋静脉粘连, 很难分离。因此在做乳癌根治时应特别注意解剖该部, 常可找到1～2枚大小不等的淋巴结, 小者0.3～0.6cm3, 大者<1.0cm3。在腋部淋巴结病理检查时, 发现8例淋巴结已有癌转移。其中2例腋淋巴结2～4枚癌转移。若手术时未清除该腋部淋巴结是否就是日后腋淋巴结局部复发的因素, 应引起注意。
2.2 局部复发再手术原则及意义
乳癌术后局部复发治疗常采用放射治疗、化学药物和内分泌治疗。Kenndey[4]报告局部复发放射治疗有效率60%, 5年生存率20%～40%, 局部复发化学药物治疗及内分泌治疗有效率30%左右, 而局部复发再手术切除, 辅以放射治疗、化学药物治疗, 则复发率低。说明再手术治疗能得到有效局部控制, 延缓全身复发的时间。乳癌局部再手术的原则, 笔者认为是术前全面全身检查, 如超声、胸片、CT确认无远处转移, 估计可能切除的病灶, 局部切除后, 游离皮瓣能补救者。
笔者体会到腋淋巴结复发的疗效较胸壁复发者好。局部复发的腋淋巴结即使已融合或与胸壁腋静脉粘连, 只要细致分离都能切除, 术后再复发率低。本组有2例乳癌改良根治术后, 胸壁复发均行根治术。虽然乳癌局部复发是全身复发的先驱症状, 但再手术加术后放疗及化疗, 均能有效控制局部复发, 延缓全身复发的时间, 提高病人的生存质量。
参考文献
[1] Dahlstrom K K, et al.Widelocalexcsion of recurrent breast cancerin the thoracicwall (J) .Cancer, 1993, 72:774.
[2] Fentiman I S, et al.Survival, following local skin recurrent aftermastectomy (J) .Br J Surg, 1985, 72:14.
[3] Donegen W I.Major problem in clinical study (J) .Vo15, Cancer ofthe breast, 2d.WB saunders Company, 1979.484.