近距离治疗（精选8篇）
近距离治疗 篇1
前列腺癌近年来的患病率明显提高, 前列腺特异性抗原 (PSA) 是目前常用的前列腺癌筛查手段。对于早期前列腺癌的治疗方式主要有根治性前列腺切除术、外照射治疗 (EBRT) 、永久性前列腺近距离放疗 (PPB) 、雄激素阻断治疗 (ADT) 和等待观察。随着粒子植入治疗的计划系统不断提高和完善, 植入治疗设备的不断改进, P P B已逐步成为早期前列腺癌的主要治疗手段。现综述如下:
1 PPB的历史概述
1911年, Pasteau在导尿管内插入放射性镭来近距离放射治疗前列腺癌。从上世纪60-80年代, 开放的耻骨后125I粒子植入开始流行, 但是由于粒子的放置不均匀导致的放射剂量覆盖不充分, 使该方式的效果不佳, 甚至比根治性前列腺切除术和EBRT的效果还要差[1,2]。然后到上世纪80年代中叶开始使用经直肠前列腺超声 (TRUS) 和模板协作经会阴植入粒子, 而到上世纪80年代后期开放的耻骨后粒子植入基本被放弃。随着过去10余年来B超成像技术发展, TRUS可以获得清晰的前列腺图像, 通过TRUS引导粒子植入, 使PPB更加精确和微创。前列腺内充分的粒子分布和放射剂量覆盖使PPB取得了很好的临床效果, PPB在上世纪90年代以后就成为美国治疗局限性前列腺癌的主要治疗方式之一。
目前, 临床上P P B最常用的同位素为1 2 5I, 半衰期59.4天, 另外还有103Pb, 半衰期为17天, 它们已经被证实了有长期疗效。而131Cs从2004年被引入PPB, 半衰期为9.7天, 并且已经做了多中心的临床实验[3], 但是由于它在近年来才引入和随访时间短的原因, 并没有被推荐使用。另外, 198Au是以前在PPB中使用的一种同位素, 目前常规已经不再使用。无论是125I或者103Pb, 每粒粒子发射的放射剂量仅仅对很小的组织容积起作用。因此, 在前列腺中植入50～90枚放射性粒子可以对靶容积的一个高度适形的剂量释放, 减少了对周围组织如直肠、膀胱、尿道、阴茎等的损害。同时由于仅极微小的射线溢出体外, PPB术后患者并不需要特别防护, 仅仅需要在术后的两个月内避免长时间直接接触孕妇和儿童。
2 PPB的适应证及禁忌证
患者的选择对PPB至关重要, 一种治疗方式只是对于某一类患者是最正确的。术前患者的准备至少需要如下条件: (1) 活检明确前列腺腺癌的12个月内进行P P B治疗, 包括患者Gleason评分和阳性标本占活检标本的百分比。 (2) 术前血清PSA。 (3) 根据MRI和肛门指诊评估的肿瘤分期。 (4) 根据TRUS估测前列腺的体积。 (5) 其他, 如患者能够保持高膀胱截石位以及耐受全身麻醉和腰麻的情况。除此之外, 一般选择术前评估为局限性前列腺癌患者。同时需要考虑患者许多禁忌情况。PPB的绝对禁忌证: (1) 有限的预期寿命<10年, 虽然目前已经弱化了低龄和高龄的年龄限制, 但是患者的可操作状态和有2 (或3) 个中危因素或者有高危因素的患者来说, 评价远处转移的全身骨扫描、腹部和盆腔的CT检查是必要的; (2) 患者不能耐受手术和肿瘤远处转移; (3) 直肠缺如导致T R U S引导障碍; (4) 巨大的TURP后前列腺缺损, 可以妨碍粒子放置和可接受的放射剂量学; (5) 毛细血管扩张性共济失调症患者。另外, 肥胖患者不是PPB的禁忌证, 相反的, 肥胖患者选择PPB相对于其他方式更加合适。相对禁忌证: (1) 国际前列腺症状 (IPSS) 评分>20, 高IPSS评分容易导致术后尿潴留。 (2) 先前的盆腔放疗病史。 (3) TURP术后前列腺缺损。 (4) 中叶巨大。 (5) 手术时前列腺容积>60ml, 当前列腺太大时, 耻骨弓的干扰就成为了一个因素。通常一个短疗程3～4个月的ADT可以缩小前列腺体积约30%, 因此, 前列腺体积的上限就不作为一种绝对的禁忌证。 (6) 炎症性肠病患者。
3 PPB的操作及流程
3.1 操作步骤
一般来说所有患者在粒子植入前需要制定放射剂量计划, 可以作为独立步骤术前完成或者作为手术的一部分在手术室中完成。TRUS是作为制定计划的标准影像学方式, 当然也可以通过MR或者CT来完成。TRUS获取图像层厚3～5mm, 从前列腺底部到尖部顺序采集。将图像传送到安装有治疗计划系统 (TPS) 的计算机内, 计算机可以形成三维的粒子位置和剂量分布图。这个治疗计划系统需要包括每针在模版上的位置、针的数量和每针在连续的前列腺横断面上的粒子分布。耻骨弓的干扰可以通过术中超声探头角度的调整来克服, 进针时略有倾斜。腺体的钙化可能会影响超声图像, 手术时应该注意。靶区勾画由超声医师和放射治疗师共同决定, 靶区的多层横断扫描图可以在三维空间上重新构建整个前列腺和周围正常组织。计算机技术的引入, 保证了粒子剂量在靶体积内均匀三维分布, 使肿瘤剂量计算变得简单, 目前单一放射源的剂量分布计算式是根据蒙特卡罗数学模型创立的。
3.2 手术过程
目前标准的流程是经会阴途径, 通过TRUS和模板的引导来完成PPB。患者半麻或者全麻下取截石位, T R U S探头固定于步进器上, 根据先前的计划安放粒子, 这种个体化的治疗计划可以根据患者的临床实际作出调整。安放粒子方式包括使用Mick枪、预先装载针 (根据事先剂量计划装载好后直接使用) 和后装针。但是所有都是TRUS和电透镜引导下, 通过模板根据计划一枚一枚地植入。一般认为高清晰度的双平面超声系统和专用的PPB软件是必须的。而电透镜通常是作为TRUS的补充图像方式监控粒子的安放位置的[4]。事前需要留置导尿, 术后膀胱镜检查, 术后数天可以拔除尿管。
4 粒子治疗剂量标准及治疗质量评估
单纯的125I粒子治疗剂量为140～160Gy, 单纯的103Pb为110～125Gy。125I粒子治疗联合外照射时剂量为108～110Gy, 103Pb粒子治疗联合外照射时剂量为90～100Gy。外照射剂量为4 0.1～5 0.4 G y, 1.8 G y/f。一般粒子植入在外照射后1个月进行。在粒子植入手术中, 由于患者体位变化, 操作误差及粒子位置迁移等可以影响手术治疗质量。目前在粒子治疗后4周左右, 对前列腺行3～5mmCT扫描, 将图像传送到TPS进行验证, 所得计量学参数为前列腺实际接受的真实剂量。目前要求靶体积90%的剂量 (D90) 不低于130Gy[5], 因为这可能增加治疗失败和复发的风险。
5 PPB的疗效及副反应
5.1 低、中、高危前列腺癌患者选择PPB治疗的效果
PPB一般选择局限性前列腺癌, 这其中根据活检的Gleason评分、治疗前的PSA水平和临床肿瘤分期三个预后因素来决定低危、中危和高危。低危:Gleason≤6, PSA<10ng/ml, 临床肿瘤分期T1, T 2 a;中危:Gleason:7, 或PSA>10～20ng/ml, 或临床肿瘤分期T2b, T2c;高危:Gleason:8～1 0, 或PSA>20ng/m l, 或临床肿瘤分期T3a;有精囊腺侵犯的同样认为是临床高危患者。
一般认为低危的前列腺癌患者选择单一的PPB治疗是最合适的, 同时, 它的中长期的疗效是相当出色的[6,7,8], 它们的5年和10年生化局部控制率可以达到90%左右。美国近距离放疗协会一般不推荐在低危患者中P P B联合EBRT, 或者PPB联合ADT, 除非为术前缩小前列腺。表1和表2说明低危的患者粒子联合外照射和单纯粒子治疗在10年生化控制率未见明显差异[6,9]。但是, 初次接受PPB的低危前列腺癌患者在未达到最佳的放射剂量时, 在不超过周围组织耐受基础上补充EBRT是合适的。见表1、2。
中危患者含一个或者更多的中危因素往往有病理上的前列腺外侵犯、精囊侵犯和隐蔽的淋巴结转移, 然而, 也有一些中危患者仅仅有一个中危因素和包含低危病理特征:病灶体积小或者Gleason评分中3的形态占优势。因此, 由于中危的因素多样化, 可能导致一些研究结果差异性较大。单纯粒子治疗的中危患者5年和10年生化控制率分别为90%和66%[6,8]。但是, 也有报道生物控制率为70%[11]。然而最近的一项研究显示144例中危的前列腺癌患者单一的PPB治疗后, 12年的疾病特异性生存率和生化无进展生存率分别为100%和96%[12]。然而尽管如此, 由于缺少长期的大样本的随机临床对照试验证实, ABS建议对于中危的前列腺癌患者谨慎采用单一的PPB治疗。
对于高危患者来说, 早期的PPB单一治疗高危前列腺癌患者的效果是比较差的[10], 根据Battermann显示5年的生化控制率只有57%, 而粒子治疗结合EBRT的10年生化控制率可以达到63%[7]。因此, 一般认为高危前列腺癌的患者治疗需要E B R T结合P P B, 一些明显的多中心或单中心的回顾性研究表明, 通过PPB补充照射来增加放射剂量结合EBRT对局限性前列腺癌的控制和无转移生存率有益。EBRT结合ADT目前认为对治疗高危前列腺癌也是有效果的[1,2,3], 但是和PPB结合EBRT相比较, 前者并没有较大的优势[14]。综上所述, 尽管需要更进一步的证据, 但是PPB结合EBRT和ADT是治疗高危前列腺癌的一种适当的方式。
5.2 PPB的副反应
术后数个月内的下尿路症状 (LUTS) 是普遍的, 但是随着时间可以慢慢改善[15]。有少数患者出现慢性尿潴留的情况, TURP必须要在P P B术后6个月才能进行, 手术时需要仔细避开前列腺尖部和膀胱颈口, 以防止尿失禁[16]。术后勃起功能障碍的发生率各个报道有明显差异, 这可能跟患者年龄、术前勃起功能、评价方式以及随访时间有关。总的来说, 大约半数的患者在PPB后1～3年内能够保留勃起功能[17,18]。单一PPB治疗后的长期直肠副反应很少, 仅仅极少部分人有轻到中度的直肠副反应发生[15]。如果发生直肠炎, 避免进行前位直肠活检以免发生瘘管形成, 另外严重的直肠-尿道瘘和严重的尿潴留也有报道。
P P B术后需定期肛门指诊检查和PSA复查。尽管目前还不明确最佳的随访间隔, 但是至少需要每隔6～12个月随访一次, 对于高危患者的随访应该更加频繁。一般认为在PPB后PSA在最低点上升2ng/ml以上, 认为治疗失败[19]。还需要和PSA反跳相鉴别。PSA反跳是在PSA达到一个最低点时, 17%～46%的患者在12～24个月内有PSA一个短暂的上升, 一般上升的幅度<0.5 n g/m l, 但是10%～20%的患者比较高, 甚至有达到10ng/ml的个例[20]。虽然这种现象的机制目前仍然不清楚, 但是可以肯定这种反跳和疾病的复发无关。
我与名家近距离 篇2
2011版新课标指出：“要重视写作教学与阅读教学之间的联系，善于将读与写有机结合，互相促进。积极合理利用信息技术与网络的优势，丰富写作形式，激发写作兴趣，增加学生创造性表达、展示交流与互相评改的机会。”利用信息技术与网络，拓宽语文学习的渠道，增加学生间的交流平台，让语文学习不再是个人的小事，而成为集体共同的大事，这是语文学习的必然发展之路。你学我学，大家一起学，让学生利用网络促进语文学习。因此，我决定成立班级读写共生QQ群。当我把这个想法告诉学生时，他们沸腾了，教室里一片欢呼。围绕“网络”“读写”“共生”，笔者带着学生们做了以下一些探索。
一、搭建网络读写平台
一般的读写教学活动，需要教师提前打印好文章，下发给学生。当堂写作，在老师的监督下，集体氛围的影响中，学生的习作质量较高。但是，学生只能在小组交流时看到一小部分同学的练笔；有些学生在课后的写作中，会产生懈怠心理。尤其是作品得不到分享和认可的同学，就会更加缺乏写作的积极性。在班级读写QQ群中，每一位同学的习作片段都发在群里，平时不认真写作的同学也不再怠慢。大家都很认真地阅读、写作。自己的文章能够让同伴阅读，得到同学夸赞，这极大地调动了学生写作的积极性。写作已经不是老师要“我”写，而是“我”要写，“我”要写好。读写群给学生提供了很好的平台，帮助学生获得认可、获得自信。以下的文字是学生感受的真情流淌。
生一：QQ读写作业群以一种创新的方式激起了同学们写作的兴趣。通常，我们并不能欣赏到所有同学写的作品，但在这个平台上，我们可以互相交流，去发现每个人不一样的一面。或许，在平常的交往中，我们并不能感受到她（他）的细腻，但在QQ群一个又一个的对话框中，我们能发现每个人都有着自己独特的思想，有着不一样的见解，不一样的感受。
生二：网络读写作业使我们能静下心来写作文，以作家的角度坦诚地表达情感，发表意见，在忙碌的学习中常常会迸发出思维的火花。通过阅读作家的文章和同学的习作，可以找到自己和别人的差距，积累词句，汲取优秀的写作方法使我们的写作更加优秀。
生三：班级读写群能让同学们在作文方面互相学习，能让每位同学了解他人写作的优点并取长补短，提升自己的作文水平。读写群还能让大家共同进步，从而提升整个班级的写作水平。同时，读写群也让我受益颇多，我在其他同学的作文中学到了写作的方法，积累了好词好句；我意识到自己与一些同学还是很有差距的；我明白自己的阅读量还是不够，还应该多读书，并在读写群中认真练笔。这样才能使自己的作文质量有所提高。
以上文字学生写出了真实的心声。美国人本主义心理学家马斯洛提出：“人的动机是人的需要。自我实现的需要是人的潜能和创造力的发挥。”中学生的学习动机是由他们的需要决定的。学习动机是学习者学习的核心因素，是学习者与学习内容、学习环境、学习者自身交互作用的结果，它不能脱离具体学习过程和环境。动机的原初动力是个体因某种原因被唤醒。这种唤醒状态可能是内部原因，如兴趣、好奇心；也可能是外部原因引起，如某件事。在QQ群里交流，获得认同和欣赏，相互鼓励与成才，渐渐地成为激发学生写作的原初动力，于是写作动机也就被激活了。每到周五，学生们都很期待周末的读写作业。上课时就询问，这一周写什么。学生不再把阅读和写作当成是痛苦的事。通过网络这个平台，我看见了学生们的写作水平正在逐步提高。每个孩子都有成功的愿望，都有成功的潜能。他们得到尊重与赏识，动力有了，离成功也就近了。
二、读写交流活动展示
2011版新课标指出：“阅读是运用语言文字发展思维的重要途径。”阅读滋养人的灵魂，培养对文字的热爱，激发内心的真善美。热爱阅读的人，大多善于思考，有了思考就会产生交流的需要，写作就是必然之事。阅读的缺失，会使学生“营养不良”。阅读对于写作有重要的启示作用，写作没有阅读的指引，会信马由缰，没有章法。在读写活动中，读写表现出来的是相融互促、共生共长的关系。很多孩子觉得作家离自己太遥远，为了增强孩子们的自信心，笔者设计了几项走近名家的读写交流活动，取得了很好的效果。下面重点介绍两项活动。
丁立梅的作品通俗易懂又不乏诗意与美感。我选择了她的《那个被你伤得最深的人》，隐去了作者，选取了第一节和第四、五节内容贴进了读写群。
那个被你伤得最深的人
见过一个父亲的泪。他蹲在一堵墙外，满身疲惫的风尘。先是呆呆地看着街景，后来，他手捂住脸呜咽。双肩耸动，单薄的身影，像极深秋时，枝上一枚欲抖落的叶。眼泪从他指缝处，不住地溢出来，成小溪流。午后的阳光，照在上面，反射着惨痛的晶莹。他的头上，霜花点点。墙内，是看守所。他20岁的儿子，因跟人合伙抢劫，被关在了里面。
见过一个丈夫的泪。他寻找离家出走的妻，持了妻的照片，问每个过路人：“你见过她吗？”问得嘴唇皲裂。一年之中，他走遍大半个中国，妻的音信还是杳无。他把他的信息发到他能发到的角落，拜托每个好心的人，帮他留意。半夜三更，电话一响，他就奔过去查询，看是不是妻。一次，得了消息，某个大山沟里一户人家买来的媳妇，很像他的妻。他立马去寻，饿得头晕眼花，差点一脚摔下山崖。
后来的后来，妻还真的被他寻着了。其时，她已再度嫁人，养得珠圆玉润，坚决不肯跟他回家。五大三粗一男人，没法可想了，蹲在马路边，哭得号啕。
阅读父亲的泪，仿写母亲的泪。
生四：见过一个母亲的泪。她头发零散着，以往神采四溢的脸庞也变得消瘦蜡黄，一个人孤寂地坐在电视前，有声有色的电视在她眼中也不过是黑白的闪影，而她现在心中唯一思念牵挂着的便是已经离家出走多日的儿子。回想起几天前，她终是没有忍住儿子青春的叛逆，手指向大门，大脑发热气冲冲地对儿子说：“你走，有本事就不要回来。”儿子似乎又想说什么，终究还是摔门离去。一天，两天，几天过去了，她打遍了家中所有亲戚朋友的电话，却依然没有儿子的消息，他到底到哪儿去了？她的心一点点冷却，恐惧与不安一点点放大，她习惯性地走向阳台，望着回家的必经之路，心里自责着，近乎虔诚的祈祷着，祈祷儿子能够平安归来。微风拂过她的脸颊，细雨飘落窗台，思念担忧的泪水悄然流下。
这一段文字，描写了母亲的外貌、神态和动作。母亲面对儿子的叛逆，内心涌现出悲痛与祈祷。语言生动，文笔流畅。
阅读丈夫的泪，仿写妻子的泪。
生五：见过一个妻子的泪。她与他自幼青梅竹马，之后又成为夫妻。她与他相敬如宾，恩爱无比。可突然有一天，他突然不辞而别，她发了疯一样地寻找，拿着他的照片挨家挨户寻找着，一天，两天……终于在半个月后，在她不知道敲了多少扇大门后，她终于找到了他。门内，一个西装革履的男人，身旁站着一个极其美艳的女子。他是他，可他身边的却不是她。她无法接受眼前的事实，拉着他的手问着为什么，可他一把甩开她，并将她推倒在地，说道：“我从来就没有爱过你！”她不敢相信地退了几步，泪如雨下，转头跑开。大雨倾盆而下，她一个人站在马路的中央，失了魂似的，呆呆的，像个破碎的瓷娃娃，喃喃道：“原来你爱的终究不是我。”此时她的脸上，已分不清是泪水还是雨水。
学生在阅读中学习写作，为了完成写作而高效地阅读，阅读思维和写作思维都得到了发展。本段生动地描写了妻子在遭到丈夫无情的拒绝后内心的绝望。景物描写有力地烘托了妻子失落的心情。这段文字一贴出，立即获得其他同学的称赞。
隐去《那个被你伤得最深的人》的结尾段，学生阅读，感知作家是如何写作的，同自己的文字比较，最后给文章补写一个议论性的结尾。
生六：有些人，为你倾尽所有的爱，他们为你付出，不求回报。可有时候，你的一念，便会给他们带来常人所不能懂的伤害，但他们从无任何怨言，他们承受你带给的伤，他们默默地流泪。他们的眼泪，对你没有恨意，只有难受和无奈。所以，请珍惜为你真心付出的人，不论是父亲、母亲、丈夫还是妻子，当然，不要在无意间给他们伤痛，不要让他们为你的过失流泪。
这段文字看出小作者深刻的思考。人世间的大爱，就是亲人间无私的爱。那个被你伤得最深的人，就是最爱你的人。珍惜亲情，从现在开始。
最后，我将原文完整地贴在群里，学生一片惊呼，立即发表感言。我抓住时机，对他们大加赞赏，并建议群主，将群名称更为“10班小作家群”，学生们话语激动，情绪高昂，一个个兴奋得好像自己就是大作家一样。精神上受到引导，学生为生活在10班这个优秀的群体感到自豪。有了强烈的归属感，学生都不甘落后，努力提高自己的写作水平。
学习了《从百草园到三味书屋》和《阿长与<山海经>》之后，我向学生们推荐阅读鲁迅的《朝花夕拾》。学生们普遍觉得鲁迅的文章不好懂，产生了畏难情绪。于是，在学习鲁迅的散文诗《雪》之前，我先让学生写《雪人》的文章。
生七：今年南京的雪下得很大，埋没膝盖，到处有胖乎乎的雪人。我们家门口不知何时竟也坐立着一个矮矮胖胖的小雪人。
不知大家是不是约好的，一个个都跑来与雪人合影。有的小孩子甚至从家里拿件小衣服、小帽子、小手套给这个雪地中的小精灵戴。这样一来，小雪人显得更加可爱了！
第二天，直到8点多我才睁开眼，第一件事就是看那个小雪人。我透过窗户向外看去，心中一紧，雪人怎么不见了？我连忙穿上外套跑到门外，发现昨天那小雪人待过的地方已化为一滩水了！我失落地蹲下来，望着天上的烈日，突然有一丝惊叹掠过心房：这是多么美丽啊！
后来，陆陆续续又来了许多孩子，他们也发现雪人不见了，满脸都是惆怅。我拉住一个快哭出来的小孩，说：“小雪人飞到太阳上啦！别伤心哦！”他们闻言，个个都绽开了笑容，像雪一样纯洁而灿烂。
这个雪人是由无数片雪花堆积起来，由人们双手塑成，它的形成是多么不易！它的存在换来了孩子们无比的欢乐！我想，小雪人为了美丽这一天，闪耀这一天，为孩子们带来欢乐，牺牲生命也没什么关系吧？它消失时或许没有留下任何痕迹，却给人们留下回忆！正因如此，我们每个人都应该努力活出精彩，活出价值。尽管一个人在世上只是一颗微不足道的尘土，但每个人都希望留下自己存在的价值。而作为学生，我们更应为自己生命中那刹那芳华而加倍努力！
我捡起雪人身上的树枝，又轻轻放在了湿地上。至少，它曾活过，它曾被爱过，它曾闪耀在这白得惊人的雪地之中！
记叙文最重要的特点，是写出特别之处。本文的小作者，写了雪人融化，飞到太阳上，留给孩子们快乐和幸福。文字里流淌着学生独特的思想。
学习《雪》时，学生们觉得鲁迅描写的江南雪景，很贴近自己的生活。原来大作家也跟我们普通人一样，有着朴实的生活，并没有想象中的那样不可捉摸。没有了畏难情绪，课堂也变得轻松了。我趁势要求学生们仔细观察校园的景物，并仿写《雪》的第一段。
生八：校园的春，向来没有开过艳丽、多彩的鲜花。活泼的同学们觉得它单调，他自己也以为不幸否耶？操场上的梧桐树，可是高大挺拔之至了，那是还在隐藏着的蓬勃的朝气，是青少年旺盛的活力。校园里有冰清玉洁的白玉兰，红中透紫的宝珠山茶，蜿蜒粗壮的藤蔓；树下面还有碧绿旺盛的含笑。小燕子确实没有，布谷鸟是否在这里唱歌，我可记不真切了。但我的眼前仿佛看到了枝繁叶茂的梧桐树下，同学们安静得上着课，也听见他们朗朗的读书声。
这个同学观察细致，连隐藏在树下的含笑也发现了。这一段贴出后，学生纷纷发来“强”的手势，能得到同伴的认可与称赞，这是生生共生的力量。还有同学询问“含笑”是什么花，位置在哪里。第二天语文下课后，笔者带着学生寻找含笑，认识含笑。读写群丰富了学生的生活，也连通了语文学科与其他学科的学习，更重要的是，让学生更真切地感受到语文的丰富多彩和无处不在。
这一环节，学生先写作《雪人》，后阅读鲁迅笔下江南的雪景，再学习鲁迅江南雪景的描写，观察校园的景色，学着仿作。由浅而深的阶梯式学习和训练，进一步拉近了学生与作品的距离。学生普遍认识到，了解了写作背景，理解鲁迅的作品，不难；有了仔细观察，认真写作，成为作家，也不难。班级里，愿意读，喜欢写，越读越写越有兴趣的风气越来越浓。
三、与作家作品共生
叶圣陶先生认为，把学生放到学习环境中，给他们自由的时间和展示的平台，让他们自学、互学、交流、研讨、尝试、实践、总结、创新，他们就会长出一片丰收的庄稼，就会长成各种不同风貌的参天大树或道旁风景树。每个学生都是一片独特的语文风景。教师有效性地指导学生阅读，引导他们感悟，学生吸收得多，才能进步。学生初一时，纯朴简单，我推荐他们阅读丁立梅的作品，清新淡雅的文字，浓浓的生活气息。初二时，读读鲁迅、林清玄的作品，增强学生的思辨性，引导学生的思维走向深入。通过之前的“我”与作家近距离接触，学生感觉作家离自己并没有想象中的那么遥远了，写作也没有以前害怕的那么高深了，与作家拉近了距离，增强了语文学习的自信，正如下面两位同学的心声。
生九：从前，我非常敬佩作家，他们像魔术师，赋予平凡的文字非凡的意义。一串串犀利的句子如钢刀，如利剑，深深震撼着我的心灵。鲁迅，以文字做武器，与反动派激烈的斗争，想唤醒群众麻木的思想。丁立梅，用真情的泪水，勾起我爱的回忆，晶莹的露珠，悄悄涌进我的心扉。林清玄，更是一针见血地抨击了当代死气沉沉的教育制度。
现在，我也在漫天的文字世界里找到了属于自己的一角，探索文字的奥秘。大量的书籍充实了我的思想，使我偶然能碰撞出智慧的火花。这些作家是我们的榜样，我要一步一个脚印，跟上他们的步伐。
生十：丁立梅，在真淳中发现美；鲁迅，在斗争中树立魂；林清玄，在菩提中凝坚韧。之前的我，总会虔诚地捧着书，十分崇拜这些作家，崇拜他们优美的语言，崇拜他们丰富的经历，崇拜他们淡然的心境。随着我渐渐成长，我发现，其实我也可以用文字书写这大千世界的真善美。在阅读写作中，这一惊喜的发现让我感觉我与这些作家们之间的距离拉近了。他们为什么会写出如此美妙的文字？这不仅仅是因为他们有着丰富的人生经历，最重要的是因为他们有着一双善于发现的眼睛。为什么我们写作时会发现没有素材，不知道要写什么？其实，在生活中有着许多的素材，只要我们努力，试着去学习，我们也能书写出不一般的精彩文章。
这两位同学，原先的写作水平一般。平时的课堂练笔，选材老套，没有深刻的思想。经过读写群阅读与写作的训练，他们的进步是明显的。
语文教学有共性，但是，语文教育，更多的是需要有个性的教师。学生在应试教育的背景下，大多在进行着没有兴趣的写作。没有兴趣的写作只能是无病呻吟。教师要尽可能采用学生喜欢的读写方式，增加学生的兴趣。“网络环境下初中语文读写共生教学”应运而生，读写相长，让学生的阅读能力和写作能力互相促进，同步提高，让学生与作家拉近距离。学生的留言，洋溢着他们对网络读写活动的热爱。
生十一：随着科技的发展，越来越多的东西开启了网络化，就连我们的读写作业也跟上了时代。作为一名资深手机党，我非常赞同这种新的学习语文的方法。把作文换成这种方式真的让我没有一点压力！觉得写作文其实也是一件很轻松的事情呀。看着别人的文章，跟大家在一起评论，心情也变得十分好。通过这种方式的读写作业，我发现原来每个人都能当作家，重点是在于你自己乐不乐意，有没有兴趣。而读写作业偏偏抓住了我们对于网络的热爱，让我们产生了更浓的写作兴趣。
黄厚江老师提出：“读写共生的写作教学，是把读的过程和写的过程紧密融合起来培养写作能力的教学方法。必须以写为主，读是为了写。读为写提供了写作的话题，为写提供了典型的借鉴。”在新的形式下，根据学生的需要，开展网络环境下初中语文读写共生教学研究活动，将课堂延伸至课外，更能优化写作过程，激发学生的表达欲望和写作激情。教师在感受到学生成长的同时，也促进了自己的专业成长，不断完善自我。在这一过程中，师生互动、生生互动，在互动中互助，促进个体生命的不断发展和完善，我们体验到生命的充实与愉悦，都获得了进步和提高。
（此文为江苏省教育科学“十二五”规划课题（B-b/2015/02/071）、南京市教研室第十期课题《网络环境下初中语文读写共生教学研究》阶段性成果。）
近距离治疗 篇3
近距离放射疗法(brachytherapy, BT)是肿瘤包绕正常组织区域进行小范围高剂量的放射线治疗,针对早期头颈部恶性肿瘤有着很好的治疗效果,与外科治疗的疗效比较无明显差异[6,7,8,9,10]。研究表明,尽管通过引入间隔期和计算机精确剂量测定可以明显降低近距离放射疗法的并发症的发生率,但是还有4%～15%的患者会出现严重的舌及口底软组织和下颌骨损伤[6,7,8,9,11,12,13]。诸多报道显示BT是口腔恶性肿瘤一种有效的、可以替代外科手术和放-化疗的治疗方法,所导致的并发症也是能够被临床所接受的[4,14]。
1 针对舌癌的BT
BT被用于治疗舌癌的主要目的是避免外部照射治疗引起的口腔功能紊乱,以及可以得到与外科治疗相同的生存率。在日本有一半的舌癌患者都处于早期,并愿意接受BT[6]。根据文献报道,接受BT的患者5 年的局部控制率为79%～93%(一期舌癌),70%～83%(二期舌癌)[6,11,12,15,16]。因为针对T1期舌癌的手术治疗可以得到很好的疗效和功能,因此目前T1期患者使用短期放射疗法的比率不断减少。
在日本,低剂量源(192Ir,137Ce或者198Au)和高剂量源(192Ir)都被广泛用于近距离放射治疗。Inoue等[16]报道,在14 名患有I～II期舌癌的患者中使用高剂量-BT疗法可以得到和低剂量-BT疗法相同的效果。但是也有报道[17,18],高剂量-BT疗法与低剂量-BT和外科疗法相比,其局部控制和患者生存率较低,同时建议要小心使用高剂量-BT疗法治疗舌癌患者,在治疗的同时需要建立最佳的长期疗效评估手段并密切监测。在2007 年,大约有2/3的舌癌患者都是使用低剂量-BT疗法。最近的研究显示[19],高剂量-BT疗法的优势是能够在目标区域集中高剂量的射线,通过计算机断层扫描信息对放射区域的优化选择就能够减少对正常组织的损害。
关于影响接受BT的舌癌患者的预后因素的文献报道相对较少,因此目前仍没有关于其预后影响因素的一致性报道。通常情况下,年龄被认为是最重要的决定性因素[20,21,22,23],但是目前仍未发现年龄对舌癌局部复发率的影响,而仅仅发现接受治疗的老年患者有一定概率过早死亡[24]。
早期口腔癌原发病损在接受治疗后1/3的患者会出现颈部淋巴结转移,80%的患者在BT治疗后18 个月内会出现颈部淋巴结转移。此外,研究也发现,舌癌的颈部高转移率和高死亡率与其外生性生长方式密切相关,外生性生长方式对其局部复发有着重要影响[25,26]。
2 BT治疗其他头颈部恶性肿瘤
在日本,舌癌以外的其他口腔癌发生率占口腔癌的50%。来源于口底和颊黏膜处的早期癌变可以通过永久植入198Au的小颗粒进行治疗[7,8],来源于咽后壁和侧壁的口腔癌也可以通过永久植入198Au颗粒治疗[9,10],有报道表明,使用198Au颗粒治疗这些肿瘤可以达到很好的生活质量,5 年存活率近90%[7,8,9,10]。手术治疗常常会造成组织缺损,高剂量的外放射治疗后常出现的并发症包括下颌骨放射性骨坏死,口干症以及味觉损伤,这些并发症常常降低患者的治疗后生活质量。BT治疗这些部位的癌症后出现放射性骨坏死和/或口干症的发病率相对较低[7,8,10]。
3 BT与头颈部恶性肿瘤治疗后患者生活质量的关系
Schliephake等[2]对手术治疗后口底癌症患者的生活质量进行评估,他们发现在治疗3 个月后患者的机体功能明显下降,同时口腔功能、体型和社会交往能力及意愿也同样减低。de Graeff等[14]使用外科配合外放射治疗和单纯使用外科治疗方法,对患有口腔咽部癌症患者的生活质量进行评估,研究发现患者躯体功能明显恶化并且出现疲劳,但同时也发现他们的心理功能好转,头颈部区域的疼痛减轻;同时发现手术配合外放射治疗的疗法会引起更多的并发症和功能减低。也有研究报道,口腔癌使用损伤性更大的治疗方法后辅助放化疗,患者保存的躯体和心理功能比手术治疗配合持续放射疗法的效果更差[4,14]。Kessler等[4]推断手术配合辅助放化疗治疗后3 个月出现患者生存质量减低的原因可能是由于放化疗严重的副作用;使用低剂量-BT治疗后患者得到的生存质量不同于使用辅助化疗的效果[4,5,14]。使用低剂量-BT治疗后1 年内患者可以获得较高的生存质量,仅仅会出现黏膜炎症,没有其他严重的并发症[5]。Yoshimura等[5]研究发现年纪较大和较小的患者接受低剂量-BT治疗后可以获得较高的生活质量;同时也发现,即使在肿瘤阶段没有受到任何功能性损害,全球T2～3期癌症患者的生存质量要低于T1期患者。
4 BT治疗头颈部恶性肿瘤后的预后
颌面部血运丰富和特殊的解剖位置促使口腔恶性肿瘤常常发生早期颈淋巴结转移、血行转移及部分远处转移,因此使用BT治疗头颈部恶性肿瘤后,内科医生需要预防的主要问题是头颈部肿瘤的转移、上呼吸道/消化道的继发肿瘤,以及放疗诱发的癌变。
有研究发现[25,26,27],目前约90%早期舌癌患者的原发灶都可以成功治愈,颈部淋巴结转移是导致患者死亡的最主要原因,死亡率可达45%;原发病灶治疗18 个月后约37%的患者会出现颈部淋巴结转移;使用颈部手术清扫可以控制65%的颈部淋巴结转移,它的治疗效果是外照射放疗的2倍。因此,除了躯体和/或心理存在缺陷的患者,当BT治疗后出现颈部转移时,建议患者使用颈部淋巴结清扫。到现在为止,没有任何研究报道进行关于预防性颈部清扫或者预防性颈部放疗的疗效对比。
在成功治疗头颈部肿瘤原发病灶后若干年内,常常出现呼吸道或者上消化道部位的继发性癌,有研究报道其发生率为2.3%,是头颈部治疗后第二常见的患者死亡原因,头颈部肿瘤患者最常见的继发性癌分别是食道癌和肺癌[28]。
在过去的数十年内,使用BT治疗头颈部癌症可以明显延长患者的寿命,明显降低辐射导致继发性癌的数量,其十年内继发性癌的发生率为1.6%,辐射导致的继发性癌变不能使用放疗进行治疗,只能通过手术方法进行治疗[29]。
5 结 语
BT可以有效控制头颈部区域的早期癌症病变,并且不影响患者的生活质量。目前针对头颈部区域的早期癌症病变,是否能够使用高剂量-BT疗法替代低剂量-BT疗法,其疗效正在评估。目前在成功控制原发性病灶后针对颈部淋巴结转移和上消化道、呼吸道继发性癌变的控制是BT面临的主要问题,需要通过对受治患者长时间的随诊观察进行解决。
摘要：近距离放射疗法(brachytherapy,BT)是指当癌变组织包绕正常组织的时候,在目的区域局部施放大剂量放射线的治疗方法。在头颈部恶性肿瘤治疗中,通过计算机计算放射剂量治疗后,可以明显减少下颌部硬组织和软组织损伤。为了有效治疗头颈部恶性肿瘤,不仅要根据肿瘤的部位也同样要根据患者的身体和心理情况进行近距离放射疗法的选择。血运丰富和解剖位置原因促使口腔恶性肿瘤常常发生早期颈淋巴结转移、血行转移及部分远处转移,因此使用BT治疗头颈部恶性肿瘤后,医生需要注意的是预防头颈部肿瘤的转移和上呼吸道或者消化道的继发肿瘤,以及放射诱发的癌变。
近距离治疗 篇4
近距离治疗是放射治疗的重要手段之一, 是将放射源直接插入瘤体内部, 或者通过人体的体腔和管道把放射源置于瘤体附近来杀死肿瘤组织细胞。近距离治疗具有远距离放疗不能替代的优点, 但在治疗过程中, 对放疗设计、放射剂量分布和放疗时间的掌握的要求都特别高, 稍有不慎, 就会给患者带来严重的后果。
1 自动控制式近距离治疗后装设备
目前近距离放射治疗通常采用后装技术。后装设备是应用历史较长、应用范围较广的近距离治疗设备。主要用于食管、直肠、子宫等人体自然腔道内的肿瘤的治疗。
这种后装设备的基本特点如下: (1) 一般包括后装治疗机、必要的施源器、操作控制系统、治疗计划系统 (可选) 。 (2) 放射源是指含有且仅使用 β 射线、γ 射线或中子密封放射源; (3) 自动控制式是指能自动将密封放射源从贮源器送至施源器内的治疗位置和从治疗位置返回贮源器; (4) 源驱动机构应按预置程序由控制计时器或定时装置控制; (5) 施源器与患者有接触。
针对以上特点和结构, 后装设备是风险等级和管理类别较高的放疗设备, 医疗器械标准和法规正是其安全性与有效性的重要技术保障, 它们从多方面对后装设备进行规范, 其中随机文件是提供关于医疗器械适当信息、指导使用者、操作者、安装者或装配者正确操作、准确理解和合理应用医疗器械的重要技术性文件, 标准与法规也必然应对随机文件的编写提出相应的要求。
2 自动控制式近距离治疗后装设备相关法规与标准
2.1 医疗器械随机文件的作用
对于医疗器械随机文件, 在各个国家和地区的医疗器械法规和医疗器械质量体系法规中, 都给出了明确的管理规定, 包括随机文件的格式、内容和控制要求, 承载了产品标识、制造日期、批号、序列号、预期用途、使用方法、禁忌、试验方法、对试验结果的解释、注意事项等重要信息。医疗器械随机文件, 既是指导使用者正确使用医疗器械最根本、有效的具有法律保护的资料, 对正确使用有着非常重要的作用, 也是医疗器械生产企业对产品使用风险告知进行自我保护的一种法律依据。
2.2 相关法规与标准中有关医疗器械随机文件的内容
随机文件可以通称为产品说明书、使用指南、用户手册等。
我国目前涉及医疗器械随机文件的法规主要有《医疗器械监督管理条例》《医疗器械说明书和标签管理规定》和《体外诊断试剂说明书编写指导原则》等。《医疗器械说明书和标签管理规定》给出了医疗器械说明书的定义和相关规定。“第三条医疗器械说明书是指由医疗器械注册人或者备案人制作, 随产品提供给用户, 涵盖该产品安全有效的基本信息, 用以指导正确安装、调试、操作、使用、维护、保养的技术文件。”
GB9706.1-2007《医用电气设备第1 部分:安全通用要求》适用于医用电气设备的安全, 目的是规定医用电气设备的通用安全要求, 是所有专用安全要求的基础。并对“医用电气设备的随机文件”给出了基础和通用的定义:“随设备或附件所附带的文件, 其内容包含对设备的使用者、操作者、安装者或装配者来说是全部重要的资料, 特别是有关安全的资料。”
随机文件是提供关于医疗器械适当信息、指导使用者正确操作、准确理解和合理应用医疗器械的重要技术性文件。在医疗器械的设计阶段, 就应该着重关注, 并按照法规的要求规范编写医疗器械随机文件。
2.3 自动控制式近距离治疗后装设备相关标准的规定
目前国内的标准也只是都对医疗器械随机文件的编写给出一些的通用要求, 除了GB9706.1-2007 外, 根据适用性参考的GB 9706.15-2008《医用电气设备第1-1 部分:安全通用要求并列标准:医用电气系统安全要求》、YY0637-2013《医用电气设备放射治疗计划系统的安全要求》、YY0721-2009《医用电气设备放射治疗记录与验证系统的安全》也只有通用性规定。美国物理师年会AAPM报告也只介绍了当时的后装设备技术和应用的现状, 并没有给出全面、详细、具体的技术指标要求和相应的试验方法。
只有在GB 9706.13-2008《医用电气设备第2 部分:自动控制式近距离治疗后装设备安全专用要求》中有关于安全性对随机文件的要求, 在GB 9706.1-2007 通用标准的基础上做了进一步修改和补充, 例如对于与患者接触部件的清洗、消毒和灭菌部分进行了补充, 因为施源器有可能在内腔残留液体并带到其他部件中。
3 自动控制式近距离治疗后装设备的临床需求和现有产品现状
3.1 从临床需求考虑随机文件的编写问题
任何医疗器械技术的研发、设计、生产以及选择、配置、应用过程, 围绕着的关键就是临床需求, 如何对临床后装设备需求进行全面、深入、科学的分析, 是相关人员和要求编写都必须了解的。
后装设备的腔内放疗技术是利用人体组织中的天然管腔, 将放射源步进式输送到治疗部位。为了提高设备性能, 保障治疗安全, 除了上述法规和标准中规定的技术内容, 哪些设备信息是需要使用者或操作者明确的呢?例如治疗时, 有些患者需要多个通道同时治疗, 这时就需要知道该设备有几个通道可以使用;再如放射源从贮存器至施源器的最大传输时间, 能够让操作者了解治疗的时间尺度;机头的升降范围, 能够让操作者判断将患者在治疗床上摆放的高度;最大送源距离, 能够让操作者判断治疗范围是否能够肿瘤位置。
3.2 从现有产品现状考虑随机文件的编写问题
目前后装设备仍在不断的发展, 并且持续不断的有新的后装设备安装在医疗机构, 每年有大量的患者接受相应的治疗。通过对国内外后装设备和随机文件的调研, 发现市场现有的各类后装设备, 技术原理和产品型号不同, 它们之间的差异也是各有优缺点的, 技术特点的不同造成技术特长的差异。从后装设备编制的随机文件情况看, 编制格式、版面各异, 存在着编写内容简单、不全面, 缺少安全警示性内容 ( 尤其是涉及人身安全内容) , 用语不通俗易懂等问题。通过比较分析, 可以找到随机文件之间要求的共同点和差异点, 再通过与调研的临床需求进行对比分析, 可以归纳总结出重要安全和性能指标要求。
3.3 自动控制式近距离治疗后装设备随机文件编写要点
结合对临床需求和市场现状的调研工作, 可以从以下几个方面提出关于安全和性能的要求, 建议在相关的随机文件中编写清楚。
对辐射危险的防护。例如, 放射源强度、最大源强、放射源的放射性泄漏;放射源自贮源器传送到治疗位置及其返回途中传送剂量;贮源器的辐射泄漏;放射源至源驱动机构、通道至施源器的连接器密合性和封闭性;设置治疗时间、放射源驻留时间。
确保设备治疗的有效性。例如, 施源器的内径及通道的最小弯曲半径;放射源传送时间;通道数;机头升降范围等。
对后装机的损害的防护。例如, 施源器清洗消毒残留液等。
非正常运行和故障状态的应急。例如, 放射源位置精确度、源移动故障;源驱动故障;阻碍放射源或放射源链自由运动的通道和施源器的任何障碍物的特性等。
目前后装设备仍在不断的发展, 逐步向多通道、多放射源、更小的可通过曲率半径等方向发展。对于后装设备的安全和性能方面的要求, 特别是随机文件中关于放射源定位准确性、辐射泄露等方面的内容, 目前国内还没有统一和完整的标准和法规, 如果定位不准确, 可能会损害肿瘤周围的正常组织和器官。因此, 对于自动控制式近距离治疗后装设备的性能要求, 需要在随机文件中进一步明确。总之, 随机文件所包含的信息越全面准确, 就越能够降低使用中出现偏差和风险。
摘要：目的:自动控制式近距离治疗后装设备是应用历史较长、应用范围较广的近距离放射治疗设备, 主要用于食管、直肠、子宫等人体自然腔道内的肿瘤的治疗。后装设备定位的准确性和治疗时间的准确性影响着肿瘤的治疗效果, 医疗器械标准和法规正是其安全性与有效性的重要技术保障。本文在了解后装设备产品结构和技术指标、国内标准和法规情况的基础上, 通过调研临床需求和现有产品现状, 对规范产品说明书等随机文件的编写提出建议, 并建议增加后装设备相关的安全和性能要求和规定。
近距离治疗 篇5
1 高剂量率治疗
安全有效高剂量率后装治疗在美国尚未很广泛应用, MDAndeson医院的研究结果显示, 在1996年至1999年期间, 美国妇科肿瘤的近距离治疗77.8%为低剂量率, 仅13.3%应用高剂量率高剂量率应用少的原因之一是对其并发症发生率是否更高存在争议。最近的一些研究结果均肯定了高剂量率的临床应用价值。来自美国的Wahab等回顾性分析了217例患者的资料, 按照ICRU38号报告的参考剂量点要求, 对高剂量率和低剂量率进行了比较。等效剂量计算的结果显示, 2次低剂量率和6次高剂量率应用的A点、膀胱和直肠剂量点均很相近, 高剂量率并发症发生率并不高, 且有应用方便、时间短等优势, 所以方便了患者, 同时提高了单位时间内治疗患者的数量, 因而特别受发展中国家欢迎。我国目前多采用高剂量率治疗, 放射源多采用易于防护、短半衰期的同位素。此外, 放射源的微型化使得近距离治疗特别是组织间插植治疗更为方便。可以在临床广泛开展。高剂量率应用的分次多为5~9次, 分次剂量一般是A点500~600CGy。韩国Shin等报道, 对于局部晚期的宫颈癌每周3次高剂量率近距离治疗比2次更有效且安全, 可以缩短总治疗时间。
2 影像学技术的应用
如何将先进的影像学和治疗计划手段引入近距离后装治疗, 也有报告。Lin等对15例宫颈癌患者采用PET进行近距离治疗计划的设计。在置入施源器后进行PET扫描, 用CMSFocus治疗计划设计, 随访24个月。结果显示, PET显示病灶体积较大者和100%覆盖肿瘤的等剂量曲线剂量小者复发率较高。虽然该研究的病例数较少, 随访时间也较短。但研究仍表明, 应用PET进行近距离治疗计划的设计是一种很好的方法, 根据PET确定的肿瘤体积, 可以较准确地进行放射源分布的修改和计划的优化。国内也有单位做了宫颈癌放射治疗疗效用MRI进行评价, 结论是MRI成像可反映肿瘤对放射治疗的疗效。
3 逆向治疗设计的应用
美国的Huang等对34例患者经直肠超声引导对局部晚期或腔内照射无法达到的病灶进行组织间插植治疗, 应用逆向治疗计划进行设计, 分析剂量体积直方图, 90%的靶体积接受95%的处方剂量, 接受100%处方剂量的靶体积为88%, 接受150%处方剂量的靶体积是43%。结果显示, 靶体积接受内外照射85Gy剂量者预后较好。研究者认为, 应用逆向计划设计高剂量率治疗有较高价值, 推荐对局部晚期宫颈癌放疗剂量最好在85Gy以上。
4 内外融合调强后装
是指同时行腔内, 外照射调强合成计划, 完善靶区计量分布。国内四川省肿瘤医院用内外融合调强后装与二维传统后装治疗宫颈癌进行了初步临床观察。患者带三管施源器行CT定位, 无金属异物者同时行MRI定位并进行图像融合;勾画靶区。治疗结果显示内外融合调强后装组与二维传统后装组病灶完全缓解率分别为93.8% (15例) 和88.4% (15例) ;2组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级膀胱急性反应分别为6.3%和11.8%, 肠道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级急性反应分别为12.5%和29.4%。内外融合调强后装能有效的治疗宫颈癌, 并有提高近期疗效的趋势;可以减少膀胱急性反应, 明显降低直肠急性反应。
5 宫颈癌单纯放疗中应注意的几个问题
现在, 我国各医院放疗科室所用的机器不同, 采用的放疗方法也不尽相同, 他们均积累了自己的经验, 但是在宫颈癌单纯放疗中有如下5个共同的原则和应注意问题。
5.1 消除量
消除量是指对外生型、体积大的肿瘤给予一定剂量, 使患者宫颈大致恢复至正常外形的剂量。一般在开始放疗时, 施行阴道治疗或组织间插植。消除量可以在源旁10mm处作剂量参照点, 一般消除量为10~20Gy。但在放疗时应注意的是, 肿瘤消除需要的时间。换句话说, 就是当治疗开始之初, 在全盆腔照射时给予消除量, 当全盆腔照射结束时, 宫颈外形才能得以恢复。
5.2 注意宫腔剂量
现在对于宫颈癌的临床分期, 虽然已不依宫腔侵犯与否作为条件, 但据国外报道, 宫体受累者还是常见的。国外有研究者报道, 宫腔受侵的宫颈癌患者在Ⅰb期为7.8%、Ⅱa期为25.5%、Ⅱb期为38.2%, 总受累率为21.6%。而当宫颈癌患者的宫体受累时, 又常伴淋巴及周围组织的转移, 所以不应忽视宫体因素, 应注意宫体在放疗中的接受剂量。若仅考虑宫颈及宫旁的剂量, 而忽视宫体接受剂量, 可能易致宫体复发。
5.3 子宫移位
由于某些原因所致子宫移位, 在临床非常多见。例如, 炎症、肿瘤、盆腔手术等经常导致子宫位置不在盆腔中间, 而是侧向移位。此时, 应考虑宫腔治疗对宫旁剂量的影响, 即远离侧剂量降低、移位侧剂量增加。所以, 应仔细分析造成移位的原因, 并对体外放疗剂量加以调整, 以弥补对宫旁剂量的影响。
5.4 注意宫腔、阴道的解剖位置
正常的子宫宫体前倾, 子宫与阴道成一定角度, 治疗时应考虑此因素对剂量及分布的影响。宫腔和阴道分别治疗, 可减少这种影响, 并减少宫口水平部位及直肠、膀胱部位的剂量, 对减少并发症有益。
5.5 个体化治疗
一种放疗方案不一定适合每个具体的病例, 应根据患者的具体情况、治疗设备以及医生的经验等, 在上述的原则基础上进行调整。例如, 宫颈早期浸润癌, 单纯体腔内放疗即可;阴道侵犯多且狭窄, 宫颈呈空洞合并炎症, 治疗应从全盆腔照射开始, 并可增加全盆腔照射剂量, 相应减少体腔内治疗剂量;明显阴道浸润肿物或孤立转移可用阴道塞子或模子进行治疗;对于宫颈残端癌应适当增加体外剂量, 体腔内剂量因患者无宫体所以剂量应减少, 具体剂量根据残端宫颈管的长度、阴道弹性、病变情况及体外照射方式与剂量综合考虑。此外, 合并卵巢肿瘤或炎性包块者, 可考虑行手术切除。
6 近距离后装治疗的展望
近距离放疗随着放射肿瘤学的发展也在不断完善和发展。现代影像学技术推动了体外放疗的发展, 同样促进了近距离放疗的发展。依靠影像学资料设计近距离治疗计划是目前近距离放射治疗领域最热门的研究之一。应用现代影像重建靶区三维信息, 选择辐射源的种植和分布, 减少对正常组织的影像。随着近距离治疗计划系统如逆向治疗计划系统等进一步完善, 可与体外三维治疗计划系统一样对靶区和正常组织、器官剂量体积进行评估。此外, 随着高科技电子技术的快速发展, 生物工程技术的开拓, 在基础研究和理论验证的配合下, 大大促进了新技术、新方法应用于临床, 扩大了近距离治疗的适应证。252Cf中子近距离治疗机的问世将为肿瘤临床治疗提供新的技术和手段, 252Cf中子为高LEF射线, 它具有独特的生物学特点。该治疗机适应证广、疗效高、使用安全, 它将有望成为现代近距离放疗设备种的生力军。
参考文献
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近距离看彭老师 篇6
楚剧团安排彭老师给孩子们上唱腔课, 彭老师答应了。因为剧院处在搬迁过渡阶段, 排练厅和练功房环境不好且不说, 还极少。仅有的几个排练厅要让给排戏的剧组, 所以唱腔课就只能到处“打游击”。每个星期总有那么几天, 会在院子里看见彭老师带着几个孩子到处找教室的身影。
找到教室后, 彭老师会挨个地要求学生都来上一段, 然后根据孩子们的个体情况因材施教。每个孩子轮流地唱, 彭老师就轮流地细心地教。可想而知, 课堂上最累的是谁了。尽管累, 可是只要孩子们稍有一点儿进步, 彭老师就高兴得什么都忘了。
关于她的“忘性大”, 还有个小故事呢。孩子们还小, 爱玩是天性, 有几回都是老师到了, 孩子们才陆陆续续地走进教室, 温柔的彭老师发脾气了, 跟孩子们说:“下次如果我来了, 你们还没到的话, 我就走人的啊。”话虽如此, 可彭老师没有哪一回是真走了的。
我跟彭老师学习《逼休》时, 在院里找到排练厅就在院里学, 在院里找不到排练厅彭老师就会让我去她家学戏。学完戏后, 彭老师还会留我吃饭。那次院里要进行专业考核, 我准备的就是《逼休》的片段, 第二天就要考核了, 下午下班后彭老师主动给我打电话:“你吃完饭过来一趟, 我晚上突击给你说说戏。”武汉的夏天超热, 彭老师带我在楼下花园里找了个地方就给我说戏了, 汗流浃背, 蚊虫叮咬, 老师毫不在意!真的, 那样的画面想想都让人感动!
作为国家一级演员, 彭老师没有教学的责任和义务, 最为关键的是, 在目前这个物欲横流、万事以物质为前提的时代, 彭老师所做的这些都是义务的, 没有一丁点报酬。她就那么平实地、心无旁骛地做着这些她认为该做的、有意义的事。
让教师近距离接触书香 篇7
然而,在我欣喜于学生乐于阅读之时,却发现另外一个窘况,那就是教师阅读资源的匮乏。在我走访的诸多学校,几乎在教师办公室见不到书橱,而教师办公桌上除了教材、教辅资料、学生作业之外,再无其他,办公室的报架上,除了一些晚报之类报纸之外,也鲜见教育杂志。在这些学校中,教师是极少读书的。
这确实是一个可怕的问题:让学生读书,教师自己却不读书。试问:教育者不读书,又如何更好地教育学生?一群不读书的教师,会引领他们的学生全身心地投入课外阅读吗?而在这样的学校,即使学生的阅读资源再丰富,我们又能够指望他们燃起阅读的欲望,做到手不释卷,醉心阅读吗?
学高为师,身正为范。教师是学生的标杆与榜样,什么样的教师就会带出什么样的学生。只有充分感受到书籍魅力的教师,才能感觉到书籍对人精神成长的重要,才能花大力气助推学生的阅读行为。只有自己投身阅读的教师,才能与学生一同阅读,才能指导学生阅读,与学生分享彼此读书的感受与心得,才能使师生的阅读引向深入。
特级教师高子阳,每节语文课都会先用十分钟的时间给学生阅读书籍,哪怕是公开课,坚持读整本书,高老师整整做了十年,他读过的图画书、桥梁书、纯文字的童书达260余本,这些书犹如种子,埋在孩子们稚嫩的心灵中,可以想见其对孩子成长的重要意义,更可以想见,教师的带读对孩子们阅读习惯养成的重要作用。
让书香溢满校园。书籍不仅是学生成长的精神食粮,更是教师专业发展的教材。阅读是教师专业发展不可或缺的关键环节,书籍是教师专业成长的助推器。广义上讲,阅读是教师更高层次的备课行为,可以增长教师的见识,开阔教师的视野,丰富教师的知识储备,完善教师的知识结构,提高教师的文化素养。长期的阅读才能让教师拥有教书的底气,教师只有做个读书人才能有资格成为教育者,才能在自己的课堂上游刃有余,如鱼得水。
纵观每一位教育家、特级教师成长的过程,无不伴随着苦心阅读,他们对书籍的挚爱,对知识的渴望,对文化的追求,成就了他们的事业,也让他们在教师的岗位上做出了杰出的贡献。在苏霍姆林斯基的帕夫雷什中学,读书是教师最基本的教研方式,他们集体阅读规定的书目,并定期展开专题讨论,也正是因为书籍的滋养,他们的教学水平才达到了至高的境界。一位历史教师在学区内上了一节公开课,听课者被其高超的教学技艺所感染,便问他:“你备这节课用了多长时间?”这位教师说:“准确地说,这节课我备了一辈子,但是至于这节课课前的准备仅仅用了十五分钟。”这就是阅读的力量,这就是教师专业发展最有力的注解。可见阅读成就教师,书籍成就教育。
近距离煤层回采巷道支护探究 篇8
德顺矿东西宽1.5 km,南北长3.0 km,井田面积4.5 km2,回采深度350 m~400 m。矿井现主采5#煤层群,整体存在分层数目多、层间距离近或极近、层间泥岩或泥质砂岩强度不高,且煤岩体整体完整性较差,内部节理裂隙发育等特点。对此,针对南一采区工作面巷道原本的工字钢架棚支护提出全新的锚杆锚索联合支护方案,并结合工程实践分析其支护效果。
1 锚杆锚索联合支护机理分析
1.1 锚网组合支护作用机理分析
在顶板破碎岩石自重和上部围岩应力的作用下,金属网发生弯曲变形,形成弧形网兜。由于锚杆和金属网的受力、变形近似对称,可取锚杆一侧端点为中心进行研究,则内力方程为:
式(1)中,q1为作用在钢筋上的均布载荷,即钢筋对围岩的作用力,N;σ为钢筋的内力,N;y为金属网网弧高度,mm;l为2根锚杆的间距,mm。
刚筋的最大内力为钢筋的极限强度,即:
式(2)中,d为钢筋直径,mm;[σ]为钢筋的许用应力,N。
钢筋对围岩单位面积的作用力为:
式(4)中,n为在4根锚杆控制的围岩面积l2中的钢筋数,根。
则:
由上式可知,金属网对破碎围岩的作用力取决于网的刚度、网的挠度、锚杆间排距、网锚匹配程度,及网的张紧程度和固定程度。必要的情况下,可加设钢带,来提高其支护强度[1]。
1.2 锚杆—锚索协调支护原理
巷道顶板在单向水平应力的作用下形成垂直约束小、单向水平挤压的拱形区。锚杆支护作用下,巷道顶板被锚固围岩形成锚固平衡拱,改变了被锚固区内围岩的受力状态,其强度和自承能力得到增强。同时,锚杆的成拱作用大小取决于锚杆支护形式和支护参数。
与锚杆的支护作用相同,锚索既可加固围岩,又能悬吊下部松动岩石。锚索弥补了锚杆长度较短、锚固范围小的缺点,对于围岩破碎范围较大、稳定岩层处于深部的顶板条件,锚索能很好地发挥其悬吊支护作用。锚杆支护使锚固围岩形成锚固平衡拱,锚索将平衡拱结构悬吊在深部稳定岩层中,使锚固体整体稳定性得到强化。锚杆索联合发挥作用,能更好地加固围岩,提高围岩的承载能力[2]。
由图1中曲线3可知,随着围岩变形量的增加,锚岩支护体的支护载荷逐渐降低,锚固体稳定性降低。曲线1反映了围岩变形与支护强度之间的关系。曲线3、曲线4与曲线1均不相交,说明对于顶板岩层稳定性较差的巷道,单独采用锚杆支护或锚索支护,均不能很好地控制围岩的变形,使其处于稳定状态。曲线2与曲线1相交于A点,说明锚杆—锚索联合支护可提高支护体的承载
2 巷道支护方案设计
德顺矿南一采区,巷道顶板可分为两大类:一为不稳定顶板,有两种情况:a)巷道顶板较厚h>4 m,围岩受二次采动影响较微弱,巷道围岩岩石较破碎,深部岩石节理裂隙发育,尚可形成结构,岩石物理性质指标较差;b)巷道顶板较厚,围岩物理性质指标较好,附近受地质构造和上分层煤柱产生的集中应力的影响较微弱。此种顶板条件下,尽管浅部围岩松散破碎,但深部有适合锚杆(索)锚固的较稳定岩层或可形成结构的岩块。针对此种情况,采用锚网索联合支护的方法。
支护参数如下所述:a)锚索。锚索材质为钢绞线,规格为Φ15.24 mm×4 200 mm、Φ15.24 mm×7 200mm。锚索孔深4 m,孔径28 mm,固定锚索用1支MSCK+Z2575和1支MSZ2560药卷,锚固长度1 529 mm,张拉强度不小于30 MPa,间排距1 200 mm×1 600mm;b)锚杆。锚杆材质为左旋无纵筋螺纹钢筋,规格为Φ20 mm×2 000 mm、Φ22 mm×2 400 mm、Φ20mm×1 000 mm。锚杆孔径30 mm,固定锚杆用1支MSCK+Z2575和1支MSZ2560药卷,锚固长度为1 688mm,Φ20 mm×2 200 mm初锚力为105 k N,预紧力矩为200 N·m。Φ22 mm×2 400 mm初锚力为125 k N,预紧力矩为400 N·m;c)托盘。托盘由铁板制成,锚杆托盘规格为150 mm×150 mm×10 mm,锚索托盘规格为300 mm×300 mm×16 mm;d)钢筋网。钢筋网由Φ6mm圆钢点焊编织而成,网孔100 mm×100 mm,规格为900 mm×900 mm和4 500 mm×900 mm。钢筋网必须紧贴煤壁,钢筋网与钢筋网之间由钢筋盘钩连接,钢筋钩盘回角度不小于180°;e)铁丝网。铁丝网由10#铁线编织而成,网孔71 mm×71 mm,为菱形网,规格为0.83m×2.5 m、0.83 m×2.2 m。
3 支护效果分析
3.1 观测方案
在巷道顶板围岩不同深度中布置深基点进行离层破坏区域位移监测;在巷道两帮围岩不同深度中布置深基点进行两帮围岩松动圈位移监测,分析松动圈的形成过程和形态特征,综合评价巷道支护效果,并为锚杆支护参数优化和围岩应力分析获得现场实测数据。
南一采区掘进工作面巷道测点布在煤柱帮腰线处,孔径为32 mm,钻孔深度4 m,两孔间隔50 m,5个测点。根据煤帮变形破坏剧烈程度预计,设计煤柱帮腰线采用1.0 m、2.5 m、4.0 m三基点式,分为0 m~1 m、1 m~2.5 m和2.5 m~4 m 3个监测范围。
3.2 数据分析
根据现场所监测的数据,整理得出表1,作为矿山压力显现研究的基础数据,最后为巷道支护优化方案提供重要理论设计依据和资料。
4 结语
结合德顺矿南一采区工作面巷道支护,设计了适用于近距离煤层回采巷道的锚网索联合支护方案并通过现场的深基点位移监测对其支护效果进行了分析,结果表明通过锚网索联合支护巷道的围岩变形量较小、变形速率不大,该支护方案对围岩变形的控制具有良好效果。
参考文献
[1]史晓瑞,崔千里,王永平,等.浅埋深近距离煤层回采巷道支护技术研究[J].中州煤炭,2014(11):8-10.